Download - Lampiran Informed Consent Naufal contoh
40
LAMPIRAN
INFORMED CONSENT
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember,
Nama : Naufal Difa Khanza
NIM : 1211011092
Alamat : Fakultas Ilmu Kesehatan (lt. 4)
Universitas Muhammadiyah Jember
Jln. Karimata No. 49 Jember Telp (03331) 334420
Akan melaksanakan penelitian yang berjudul “ Hubungan Kondisi Fisik Rumah
Dengan Kejadian Tb Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Sumberjambe Kabupaten
Jember”. Tujuan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kondisi fisik
rumah terhadap kejadian TB paru di wilayah kerja puskesmas sumber jambe.
Peneliti menjamin kerahasiaan identitas saudara dan tidak ada sanksi jika saudara
bersedia maupun mengundurkan diri menjadi responden dalam penelitian ini.
Peneliti
Naufal Difa Khanza
41
LAMPIRAN 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (inisial) :
Jenis kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar
permohonan menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember,
yaitu:
Nama : Naufal Difa Khanza
NIM : 1211011092
Judul : Hubungan Kondisi Fisik Rumah Dengan Kejadian Tb
Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Sumberjambe
Kabupaten Jember
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan
saya, sehingga saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Jember, 21 Maret 2016
Responden
42
LAMPIRAN 2
OBSERVASI PENELITIAN
Hubungan Kondisi Fisik Rumah Dengan Kejadian Tb Paru Di Wilayah
Kerja Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember
1. Nomor : ............................................
2. Tanggal penelitian : ............................................
PETUNJUK PENGISIAN
1. Diisi oleh peneliti2. Observasi oleh peneliti
A. Lembar Penilaian Observasi Kondisi Lingkungan Fisik Rumah
Komponen rumah
yang dinilaiKeadaan di lapangan kriteria
a. Ventilasi a. Baik, apabila ada dan luas
ventilasi permanen >10%
dari luas lantai
b. Kurang, apabila tidak ada atau
ada dan luas ventilasi
permanen <10% dari luas
lantai
b. Pencahayaan a. Baik, apabila hasil angka
pengukuran dari alat lux
meter > 60 lux.
b. Kurang, apabila hasil angka
pengukuran dari alat lux
meter < 60 lux
c. Suhu a. Baik, apabila Thermometer
ruangan menunjukkan angka
43
LAMPIRAN 3
20-300C
b. Kurang, apabila Thermometer
ruangan menunjukkan angka <
200C dan > 300C
d. Kepadatan huniam
a. (padat) Tidak memenuhi syarat
apabila rasio 1 orang <9m2
b. (tidak padat) memenuhi syarat
jika rasio 1 orang >9m2
e. Kelembapan a. Baik, apabila hasil angka
pengukuran dari alat
higrometer 40 – 70%
b. Kurang, apabila hasil angka
pengukuran dari alat
higrometer < 40% dan > 70%
f. Jenis lantai a. Baik, jika lantai kedap air
b. Kurang, jika lantai tidak kedap
air
44
45
LAMPIRAN 4
46
47
LAMPIRAN 5
48
LAMPIRAN 6
49
LAMPIRAN 7
50
LAMPIRAN 8