Download - Kasus Keloloaan KDM PKU Jadi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
DI RUANG MULTAZAM RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Disusun untuk memenuhi syaratStase Kebutuhan Dasar Manusia
Disusun Oleh :
1. Nurul Istiqomah J230145047
2. Khoiri Fury H J230145062
3. Rian Adhitya P J230145077
4. Desy Sulistyowati J230145095
5. Nika Enik S J230145097
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
A. PENGERTIAN
Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Iqbal, 2008)
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. (Potter&Perry, 2005)
Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial atau
gambaran adanya kerusakan. (NANDA, 2005)
Dari berbagai teori diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri merupakan
perasaan tidak nyaman yang disebabkan oleh stimulus tertentu atau karena injury.
B. KLASIFIKASI NYERI
Menurut Alimul (2006), klasifikasi nyeri menurut bentuknya :
a. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan, serangan
mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah
diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot, cemas yang keduanya
akan meningkatkan persepsi nyeri.
b. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri
tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan
timbul pada periode tertentu nyeri menetap.
C. FISIOLOGI
Menurut Tamsuri (2007), nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan
perilaku. Nyeri memiliki 3 komponen penting yaitu resepsi, persepsi dan reaksi.
1
1. Resepsi
Resepsi merupakan proses perjalanan nyeri. Semua kerusakan seluler, yang
disebabkan oleh stimulus termal, mekaniuk, kimiawi atau stimulus listrik
menyebabkan pelepasan substansi (seperti histamine, bradikin dan kalium) akan
bergabung dengan lokasi reseptor dinosiseptor (reseptor yang berespon terhadap
stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi neural yang akan
menghasilkan nyeri. Kemudian impuls saraf yang dihasilkan oleh stimulus
nyeri, menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf
perifer mengonduksi stimulus nyeri: serabut A-delta.
2. Persepsi
Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu
menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yangkompleks.
Stimulus nyeri ditransmisikan naik ke medulla spinalis kemudian ke thalamus
dan ke otak tengah. Dari thalamus, serabut mentransmisikan pesan nyeri ke
berbagai areal otak, termasuk kortekssensori dan korteks asosiasi (di kedua lobus
parietalis), lobus frontalisdan system limbic. Ada sel-sel di dalam system limbic
yang diyakini mengontrol emosi khususnya ansietas. Dengan demikian,
systemlimbic berperan aktif dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri.
Setelah transmisi saraf berakhir di dalam pusat otak yang lebih tinggi,maka
individu akan mempersepsikan sensasi nyeri.
3. Reaksi
Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisiologis dan peilaku yang terjadi
setelah mempersepsikan nyeri.
2
D. PATHWAY
(Aru W Sudoyo, dkk. 2009)
3
Trauma jaringan, infeksi
Suhu ekstrim, tekanan mekanis,
deformasi
Kerusakan sel
Pelepasan mediator nyeri(histamine, bradikini, prostaglandin)
Dihantarkan ; Serabut A delta dan C
TalamusHipotalamus
Otak(korteks somatosensorik)
Persepsi Nyeri
Nyeri
Area Grisea Periakueduktus
Sistem aktivasi retikular
Merangsang Nosiseptor
E. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab timbulnya nyeri, yaitu sebagai berikut :
1. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
2. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsiorgan atau
jaringan tubuh
3. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan
organic, neurosistraumatic, skizofrenia
4. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.
(Iqbal, W. 2008)
F. PENGUKURAN ITENSITAS NYERI
Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbedaoleh dua
orang yang berbeda (Tamsuri, 2007).
1. Face Pain Rating ScaleMenurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri
untuk anak usia prasekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan
Face Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang
tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri
berat”.
4
2. Skala intensitas nyeri numeric
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
Menurut Alimul (2006), ada beberapa tindakan dasar keperawatan untuk
mengatasi rasa nyeri, yaitu sebagai berikut :
1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan
2. Non farmakologi (mandiri)
a. Sentuhan terapeutik
5
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan
energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada
ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien,
diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
b. Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri.
c. Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,
tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi
dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan.
Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang
nyeri akut.
d. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai
sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio
(mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan),
distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur).
e. Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat
memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan
begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.
f. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
g. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter
terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
6
H. PENGKAJIAN
1. Kaji karakteristik nyeri (PQRST)
P (provoked) : hal yang mencetuskan / memperberat nyeri
Q (quality) : kualitas nyeri, misalnya : seperti ditusuk benda
tajam/tumpul, terbakar.
R (region) : daerah/bagian tubuh yang mengalami nyeri /
penjalararan nyeri.
S (severity) : intensitas atau beratnya nyeri.
T (time) : waktu
2. Kaji riwayat nyeri
a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya
b. Intensitas nyeri
c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk.
d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval
nyeri
e. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.
h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri
i. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan durasi
nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor
3. Kaji tanda-tanda vital tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu tubuh.
4. Kaji respon perilaku dan fisiologis
a. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat atau
membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah.
7
b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh di atas
kasur, dll.
c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah, nadi, dan
pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf
simpatis.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik, biologis, dan psikologi)
2. Cemas b.d perubahan status kesehatan.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri.
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Tujuan : nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil :
- Skala nyeri berkurang
- Pasian tampak rileks
- Tanda-tanda vital normal
Intervensi :
a. Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab nyeri yang terjadi.
R/ Klien dan keluarga dapat lebih kooperatif terhadap tindakan keperawatan
yang dilakukan.
b. Minta pada klien untuk mengukur skala nyeri klien antara 0-10.
R/ Skala nyeri digunakan untuk memudahkan menilai tingkatan nyeri klien.
c. Observasi TTV dan tanda-tanda nyeri.
R/ Perubahan tingkatan nyeri klien dapat dilihat dari tanda-tanda vital
d. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi pada klien.
R/ Tekhnik distraksi dan relaksasi adalah tekhnik untuk mengalihkan
perhatian dan merilekskan klien sehingga mekanisme koping klien terhadap
nyeri meningkat.
8
e. Kolaborasi pemberian obat-obatan analgesik.
R/ Analgesik dapat mengontrol pusat rangsang nyeri, sehingga nyeri dapat
berkurang atau terkontrol
2. Cemas b.d perubahan status kesehatan
Tujuan : cemas pasien hilang atau berkurang
Kriteri Hasil :
- Pasien mengerti tentang proses penyakit yang dialami
- Pasien mampu mengungkapkan cara mengatasi cemas
Intervensi :
a. Bina hubungan. saling percaya.
R/ Mempermudah melakukan intervensi.
b. Libatkan keluarga dalam proses tindakan.
R/ dengan melibatksn keluarga dapat mengurangi kecemasan.
c. Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan.
R/ dengan mengetahui prosedur tindakan maka dapat mengurangi
kecemasan.
d. Anjurkan pasien mengungkapkan kecemasannya.
R/ mengetahui sebab dan tingkat kecemasan yang dialami pasien.
e. Berikan motivasi pada pasien.
R/ motivasi akan mengurangi kecemasan.
3. Gangguan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri
Tujuan : pasien mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan
ekstremitas.
Kriteria Hasil :
- aktifitas fisik meningkat
- ROM normal
- Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak
9
- Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu
Intervensi :
a. Kaji faktor prnyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit.
b. R/ mengetahui sebab pasien mengalami kerusakan mobilitas sehingga dapat
diketahui cara penanganan yang sesuai.
c. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal.
d. R/ immobilitas yang lama dan gangguan fungsi neurosensorik dapat
menyebebkan kontraktur permanen.
e. Lakukan latihan ROM yang sesuai untuk pasien (pasif, aktif, aktif asistif,
aktif resistif)
f. R/ ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan. ROM pasif meningkatkan
mobilitas sendi dan sirkulasi
g. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi.
h. R/ untuk mencegah terjadinya dikubitus.
i. Lakukan mobilitas yang progresif.
j. R/ latihan fisik meningkatkan kemandirian seseorang.
10
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. L
Tempat/ tgl lahir : Solo/ 4 November 1963
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
St. perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
No.CM : -
Tgl masuk : 11 September 2014
Jam : 07.00
Pengkajian : 11 September 2014
Jam pengkajian : 09.00
2. Status Keehatan Saat Ini
1. Keluhan utama: Nyeri perut
2. Alasan Kunjungan:
11
“ Klien mengatakan mengalami nyeri perut hebat, klien mengatakan yang
pertama kali dirasakan saat datang ke rumah sakit adalah nyeri pada perut
sebelah kiri rasanya seperti tertusuk-tusuk ”
3. Faktor Pencetus
“Klien mengatakan setelah kelelahan yaitu memotong pohon bambu timbul
nyeri pada perut bagian kiri”
4. Lama Keluhan
“ Klien mengatakan 4 hari yang lalu yaitu pada tanggal 7 September 2014
mengalami sakit perut yang hebat, klien mengira hanya sakit maag biasa
sehingga hanya membeli obat promag di apotek, namun nyeri perut tidak
berkurang” .
5. Timbul Keluhan
“Klien mengatakan timbul keluhan nyeri yang dirasakan secara bertahap
mulai dari hari Minggu tanggal 7 September 2014 klien nyeri sedang dan
sampai hari rabu 10 September 2014 nyeri bertambah semakin berat”
6. Faktor yang memperberat
“Klien mengatakan nyeri semakin bertambah berat saat menarik nafas,duduk
dan berjalan”
7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit berkurang
Keluarga klien memutuskan membawa klien berobat di Klinik Mojosongo
sekitar jam 09.00 WIB pada hari Senin tanggal 8 September 2014 untuk
mendapatkan perawatan dari dokter. Setelah dari klinik klien mendapatkan
obat, klien lupa nama obat yang diberikan. Nyeri masih tidak berkurang dan
semakin tambah berat akhirnya hari Rabu tanggal 10 September 2014 jam
21.00 klien dibawa keluarga masuk RS. PKU. Muhammadiyah Surakarta,
klien meminta dirawat jalan dulu dan diberi obat untuk mengurangi nyeri
perut. Setelah sampai dirumah, obat diminum tetapi sakit tidak berkurang,.
Kemudian kamis pagi jam 07.00 klien kembali nyeri dan tidak dapat
12
menahan rasa nyeri tersebut, keluarga memutuskan membawa ke IGD RS
PKU Muhammadiyah Surakarta.
Di IGD RS PKU Muhammadiyah surakarta klien mendapatkan tindakan
pemeriksaan fisik perut dan TTV dengan TD: 160/104 mmHg ,N:71x/m,
RR: 24x/m,S: 36,9 oC.
Terapi obat Injeksi Ranitidin 50 mg dan injeksi Ketorolac 50 mg.
Terapi oxigen nasal canul 3 ml.
Klien terpasang IV line dengan infus RL 20 tpm pada tangan kiri.
Dipindah ke bangsal multazam pada jam 09.00 WIB. Klien terlihat lemah,
merintih kesakitan, keadaan umum sedang.
TTV di bangsal Multazam dengan TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR:
24 X/menit S: 380C
8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Foto thorax
c. EKG
d. USG abdomen
(Hasil baru jadi pada tanggal 11 September 2014) jam 12.00 saat sudah di
bangsal Multazam.
I. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Anak-anak: “klien mengatakan pada saat kanak-kanak klien tidak pernah
mengalami penyakit serupa ataupun penyakit serius lainnya”
b. Kecelakaan: ‘ klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
semasa kecil hingga sekarang”
c. Pernah dirawat: “klien mengatakan ini adalah pertama kalinya dirawat
dirumah sakit”
d. Operasi:” klien mengatakan tidak pernah dioperasi”
13
2. Alergi: “ klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan,
obat-obatan maupun lingkungan”
3. Imunisasi: “ klien mengatakan sudah lupa pernah diimunisasi atau belum”
4. Kebiasaan: “ klien mempnyai kebiasaan setiap pagi dan sore minum teh dan
kopi sehari satu kali serta merokok dalam sehari bisa habis satu sampai dua
bungkus”
5. Obat-obatan: “klien mengatakan mengkonsumsi promaag saat perut terasa
sakit dan sebelum dibawa ke rumah sakit”.
II. Riwayat Keluarga
1. Genogram
14
Keterangan:
Laki-laki :
Perempuan :
Garis keturunan :
Garis serumah :
Meninggal :
Pasien :
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
“klien mengatakan tidak ada keluraga yang mengalami penyakit keturunan
seperti Asma, DM, Hipertensi, TBC serta tidak ada yang memiliki penyakit
serupa”
III. Basic promoting Physiologi of health
1. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit:
“ Klien mengatakan setiap hari bekerja memotong bambu bersama anaknya,
klien tidak pernah melakukan olah raga rutin karena menurut klien
pekerjaan sudah termasuk olah raga. Untuk aktivitas sehari-hari klien tidak
menggunakan alat bantu seperti walker, kruk, kursi roda, ataupun tongkat ”
Saat sakit:
“ Klien mengatakan tidak boleh bekerja oleh keluarganya dan diminta untuk
istirahat. Untuk aktivitas sehari-hari klien tidak menggunakan alat bantu
seperti walker, kruk, kursi roda, ataupun tongkat. Untuk mobilisasi klien
15
dibantu oleh keluarga dan perawat dalam hal makan, minum, BAB, BAK,
dan mandi ”.
2. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit:
“ Klien mengatakan tidur ± 7-8 jam dalam sehari dank lien tidak pernah
tidur siang karena sibuk bekerja.
Saat sakit:
“ Klien mengatakan kesulitan dalam tidur, dalam sehari klien hanya tidur ±
2-3 jam dan sering terbangun karena menahan nyeri perut yang dirasakan,
lingkungan yang terlalu ramai, dan pengalaman pertama di rumah sakit.
Klien lebih nyaman dengan posisi miring sambil membungkung untuk
menahan neyrinya sambil memegangi perut yang sakit”.
3. Kenyamanana dan Nyeri
Ds : “klien mengatakan nyeri skala 9”
P: bekerja terlalu berat yaitu sebagai pemotong bambu
Q: tertusuk-tusuk jarum
R: pada perut khususnya bagian perut kiri.
S: skala 9 dengan skala numeric
T: hilang timbul
Do : klien tampak memegang perutnya sambil merintih dan
mengeluarkan air mata karena kesakitan. Posisi klien miring dan
membungkuk Klien tampak gelisah.
4. Nutrisi
Sebelum sakit:
“Klien mengatakan makan 2-3 kali perhari dengan porsi 1 piring menu nasi,
lauk pauk, dan sayur. Makanan kesukaan klien adalah makanan pedas, klien
tidak mempunyai makanan pantangan dan alergi terhadap makanan. BB =
16
63 kg, TB= 165 cm. klien tidak pernah operasi pada perut”. IMT: 23,16,
tergolong gizi baik atau normal.
Selama sakit:
“ Klien mengatakan makan dari rumah sakit habis ½ porsi dengan diet bubur
nasi “
5. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit:
frekuensi minum air putih, kopi dan teh setiap hari sekitar ± 8-10 gelas/ hari.
Selama sakit:
frekuensi minum klien saat dirumah sakit sedikit berkurang dari biasanya di
rumah, di rumah sakit klien hanya minum 5-6 gelas/ hari.
Turgor kulit bagus kembali 1 detik, terpasang infus RL pada
tangan kiri pasien dengan dosis 20 tpm.
6. Oksigenasi
Sebelum sakit:
“ Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas, tidak mengalami batuk
dan nyeri dada”.
Selama sakit:
“ Klien mengatakan saat sakit juga tidak mengalami sesak nafas, batuk,
nyeri dada dan terpasang nasal canul oksigen 3L”
7. Eliminasi Bowel
Sebelum sakit:
“ Klien mengatakan BAB satu kali sehari saat pagi hari, konsistensi lembek,
warna kuning tidak ada darah dan tidak menggunakan obat pencahar”
Selama sakit:
“ Klien mengatakan belum bisa BAB dan tidak menggunakan pencahar”
8. Eliminasi Bladder
Sebelum sakit:
17
“ Klien mengatakan saat dirumah BAK ± 3-4 kali per hari, warna kuning
jernih, bau khas”
Selama sakit:
“ Klien mengatakan saat dirumah sakit BAK ± 2-3 kali per hari, warna
kuning jernih dan tidak ada darah, bau khas, klien tidak
terpasang kateter. Untuk ADL bladder pasien menggunakan
bantuan keluarga.
9. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas dan klien dapat mengatakan
jumlah jari yang ditunjukan perawat dengan benar.
Pendengaran : klien dapat mendengar dengan jelas suara gesekan kertas
yang dilakukan oleh perawat.
Penciuman : klien dapat membedakan bau seperti minyak kayu putih,
balsam, dan kopi.
Sensasi taktil : klien dapat mengatakan dan menunjukkan jari mana yang
disentuh dengan tisu
Pengecapan : klien dapat membedakan rasa asin, manis, pahit.
IV. PengkajianFisik
Keadaan umum : Sedang
Tanda – tanda vital : TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR: 24
X/menit S:380C
1. Kepala
Bentuk mesoshepal, rambut bersih beruban , tidak rontok.
2. Mata
a. Ukuran pupil : 3mm
b. Reaksi cahaya : Miosis
c. Bentuk : Simetris
d. Konjungtiva : Anemis (warna pucat)
18
e. Sklera : Tidak ikterik
f. Fungsi penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan, tidak
menggunakan alat bantu
g. Tanda-tanda radang : Tidak ada
h. Operasi :Klien mengatakan belum pernah
mengalami tindakan operasi.
3. Hidung
Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada reaksi alergi
Terpasang nasal kanul O2 3 Lpm.
4. Mulut
a. Bersih, tidak ada luka, ada karies gigi, lidah berwarna merah muda, tidak
sariawan, mukosa lembab.
b. Tidak ada kesulitan bicara dan kesulitan menelan
5. Dada
Paru-Paru:
a. RR : 22 x/mnt
I : Tidak ada luka, dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi dan
penggunaan otot bantu nafas.
P : Vremitus vocal sama kanan dan kiri
P : Resonan pada titik anterior dan posterior paru
A : suara vesikuler posterior dan anterior paru
Jantung:
I : Ictus Cordis terlihat
P : mengalami pergeseran antara ictus cordis V dan VI, titik denyut
tidak tepat pada intercostal ke V
P : Batas atas : IC 2
Batas bawah : diantara IC V dan IC VI
Batas kanan : linea midsternalis dextra
19
Batas kiri : sedikit bergeser dari midclavikularis
sinistra
Terjadi pembesaran jantung
A : BJ 1: Lup
BJ II: dup
BJ III: tidak terdengar
BJ jantung tambahan tidak terdengar
6. Sirkulasi
- Capilery refill kembali 1 detik
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada clubbing finger
7. Keadaan ekstremitas :
Ektremitas kanan atas: Tidak terdapat edema, tidak ada kontraktur sendi,
tetapi pada ekstrimitas kanan atas terpasang IV line RL 20 tpm dan stesolid
drop.
Ektremitas kiri atas : tidak ada kontraktur sendi, dapat bergerak secara
bebas.
Ekstremitas kanan bawah: tidak ada kontraktur sendi, dapat bergerak secara
bebas.
Ekstremitas kanan bawah : tidak ada kontraktur sendi, dapat bergerak secara
bebas.
8. Abdomen
I : Tidak ada jaringan parut , Umbilikus tidak mengalami hernia, simetris
ka//ki
A : peristaltik dalam 17 kali per menit
P : hypertympani pada kuadran kiri atas dan kiri bawah
P : Kuadran kanan atas : tidak teraba hepar (hepatomegali), tidak ada nyeri
tekan.
20
Kuadran kiri atas : terdapat nyei tekan pada daerah gaster dam
limpa.
Kuadran kanan bawah : Tidak terdapat nyeri tekan.
Kuadran kiri bawah : Terdapat nyeri tekan.
9. Neurosis
a. Tingkat kesadaran Composmentis, GCS: E4M6V5
b. Pasien tidak memiliki riwayat Kejang, Parkinson.
10. Musculoskeletal
a. Klien ROM aktif, tidak ada nyeri pada musculoskeletal
b. Tidak terdapat edema pada ektrimitas.
c. Kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan:
0= tidak ada gerakan
1= kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2= otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
3= gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa melawan
tahanan pemeriksa
4= gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan
gaya berat
5= gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa.
11. Kulit
Warna : Coklat
Intregitas kulit : baik
Terapi
Tanggal 11 September 2014
a. Infus RL 20 tpm
b. Novalgin 1ampul (500mg)/ 8 jam
21
c. Stesolid 1 ampul (10mg) drip infus/ hari
d. ceftriaxone 2 gram / hari
e. omeprazol 40 mg / 12 jam
f. oksigen 3Lpm
Tanggal 12 September 2014
a. Infus RL 20 tpm
b. Novalgin 1ampul (500mg)/ 8 jam
c. Stesolid 1 ampul drip infus (10mg)/ hari
d. ceftriaxone 2 gram / hari
e. omeprazol 40 mg / 12 jam
f. oksigen 3Lpm
Tanggal 13 September 2014
a. Infus RL 20 tpm
b. Novalgin 1ampul (500mg)
c. Stesolid 1 ampul (10mg) drip infus jika perlu
d. ceftriaxone 2 gram
e. omeprazol 40 mg
f. oksigen 3Lpm
V. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
a. Darah rutin ( 11 september 2014)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal KeteranganLekositEritrositHemoglobinHematokritTrombositNetrofilLimfositMonositMCV
15,804,1413,037,725575,917,66,591,0
10^3/ulJt/ulg/dl%
10^3/ul%%%Fl
4,0-12,04,5-5,9
14,0-18,040-52
100-40050-7025-402-8
79,0-99,0
TinggiRendahRendahRendah
TinggiRendah
22
MCHMCHCGolongan DarahRhesusGolongan darahRhesusKimia KlinikSGOTSGPTUreumKreatininGlukosa sewaktu
31,034,5
O+
2019
64,01,80122,9
Pgg/dl
u/Lu/L
mg/dlmg/dlmg/dl
27,0-31,033,0-37,0
< 35< 41
10-500,9-1,370-115
TinggiTinggiTinggi
b. Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 11 September 2014
- Pemeriksaan Torak, Hasil : Apex tenang, Corakan pulmo normal. Cor
membesar; curiga ada LVH da nada aorta prominens. Lain-lain baik.
Kesan: cardiomegaly (hypertensi), pulmo normal
1. USG Abdomen
Hepar : tidak membesar. Echo struktur homogen. Tak tampat
massa pelebaran sistem bilier atau ascites.
Vesica fellea : Dinding reguler. Tak tampak batu atau massa.
Pankreas : Echo struktur normal. Tak tampak batu/massa.
Para Aorta : Echo struktur normal. Tak tampak batu/massa.
Lien : Echo struktur normal. Tak tampak batu/massa.
Ginjal : Echo struktur kedua ginjal baik. Tak tampak pelebaran
SPC batu/massa.
Bladder : Terisi cukup, dinding reguler, tak tampak batu atau
massa.
Ms. Burney : Appendiks non visualized
Prostat : Tidak membesar, Echo struktur homogen.
Distribusi udara dalam usus meningkat
Kesan meteorismus.
23
12. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien selalu menanyakan tentang penyebab nyeri di perutnya terkait
kondisinya saat ini, pasien mengatakan takut tindakan medis dan merepotkan
keluarga.
13. Aspek spiritual dan dukungan social :
Klien mengatakan selama sehat ibadah sholat 5 waktu terjaga dengan baik
tetapi setelah sakit pola ibadah klien terganggu karena semua kebutuhan
ADL dengan bantuan.
14. Dukungan keluarga terhadap klien :
Klien mendukung proses kesembuhan klien, terlihat dari keluarga yang
menunggu dan menjaga klien selama sakit.
ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS:“pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu mengalami nyeri perut”
P: bekerja terlalu berat yaitu sebagai pemotong bambu
Q: tertusuk-tusuk jarumR: pada perut khususnya bagian perut sebelah
kiri. S: 9 dengan skala numericT: hilang timbul
“pasien mengatakan dalam sehari klien hanya tidur ± 2-3 jam, klien mengatakan sering terbangun menahan nyeri perut yang dirasakan serta lingkungan yang terlalu ramai dan pengalaman pertama di rumah sakit”
DO:
Agen injury fisik (peningkatan distribusi udara dalam usus)
Nyeri akut
24
-klien tampak memegangi perutnya sambil merintih dan mengeluarkan air mata karena kesakitan
-klien terlihat tidur miring sambil membungkung memegangi perutnya.
- klien tampak gelisah .- Vital Sign:
TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR: 24 X/menit S: 380C
- Hasil USG abdomen: Distribusi udara dalam
usus meningkat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan peningkatan distribusi udara dalam usus dengan ditandai
dengan klien tampak memegangi perutnya sambil merintih dan mengeluarkan air mata
karena kesakitan, klien terlihat tidur miring sambil membungkung memegangi perutnya,
klien tampak gelisah. Vital Sign: TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR: 24 X/menit
S: 380C.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN & KH INTERVENSI
1 Nyeri akut b.d agen
injury fisik
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam nyeri
berkurang dengan
Kriteria Hasil:
Tidak menunjukkan
respon non verbal
dan verbal adanya
nyeri.
Melaporkan gejala
1.Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
R/merupakan indikator atau
derajat nyeri yang tidak langsung
yang dialami
2. Observasi nyeri klien
(P,Q,R,S,T)
R/ untuk mengetahui tingkat nyeri
klien sebagai penentu terapi yang
akan dilakukan
25
terkontrol: skala
turun 5, klien
tenang.
Mengenali faktor
yang menyebabkan
nyeri (posisi tidur,
aktivitas yang
menambah nyeri
seperti toileting)
Menunjukkan
penggunaan
keterampilan
relaksasi sesuai
indikasi
3. Ukur vital sign (tekanan darah,
nadi, pernafasan dan suhu)
R/ Monitor TD, suhu, nadi, RR,
mencatat fluktuasi tekanan darah,
identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4. Ajarkan penggunaan teknik nor
farmakologis seperti nafas dalam
dan relaksasi progresif
R/ meningkatkan rasa kontrol dan
dapat meningkatkan kemampuan
koping dalam management nyeri
yang mungkin menetap untuk
periode lebih lama
5.Anjurkan kepada klien untuk
meningkatkan istirahat
R/tirah baring dipertahankan
selama fase akut, untuk
menurunkan kebutuhan metabolik
, menghemat energi untuk
penyembuhan.
6.Bantu klien mengidentifikasi
posisi yang dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan dan
memberikan posisi yang nyaman
untuk mengurangi nyeri.
R/ Memberikan posisi yang
nyaman untuk istirahat
7.Kontrol lingkungan yang dapat
26
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
R/ menurunkan stress dan
rangsangan yang berlebihan dan
meningkatkan kwalitas istirahat
8.Berikan pendidikan kesehatan
kepada klien dan keluarga tentang
penggunaan obat yang diberikan.
R/ Menurunkan kecemasan klien
dan menambah pengetahuan klien
tentang pengobatan yang diberikan
dirumah sakit.
9.Lanjutkan advis dokter
(kolaborasi) pemberian analgetik.
R/ mempertahankan kadar
analgesik darah adekuat,
mencegah fluktuasi dalam
penghilangan nyeri sehubungan
dengan tegangan otot atau
spasme.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tangga
ljam Implementasi Respon Ttd.
Kamis,
11-09-
09.00 Observasi keadaan nyeri
secara menyeluruh
S: pasien mengatakan nyeri pada perut
kiri
O: klien tampak lemah dan
27
2014 memegangi perut yang sakit.
09.30 Mengukur vital sign S: pasien mengatakan bersedia untuk
diperiksa
O: TD: 130/70 mmHgN:90x/mRR: 22x/mS: 37,6oC
10.00 Mengobservasi nyeri klien S: klien mengatakan nyeri pada perut kiriP: nyeri saat bergerakQ: seperti ditusuk-tusuk jarumR: pada perut khusunya bagian perut sebelah kiri S: 9 dengn skala numericT: hilang timbulO: klien tampak memegangi perutnya
sambil merintih dan mengeluarkan air
mata karena kesakitan
11.00 Membantu klien
mengidentifikasi posisi
yang dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan
S: klien mengatakan apabila nyeri
timbul klien lebih nyaman dengan
posisi tidur miring
O: klien tampak terlihat tidur miring
sambil membungkuk dan memegangi
perutnya
13.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
(500mg)
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
-Novalgin (500mg)
13.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik.
S : klien mengatakan nyeri. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 8 T: hilang timbul
28
13.45 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian kiri.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 8T : hilang timbul
O :- pasien tampak memegangi
perutnya sambil merintih dan mengeluarkan air mata.
- TD : 130/70 mmHg, N : 90 x/m, RR : 22 x/m, S : 37,6 ºC
A : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
14.00 Operan jaga
14.30 Mengukur Vital sign S: klien mengatakan bersedia untuk
diperiksa
O: keadaan umum lemah
TD: 120/80 mmHg
N: 86x/m
RR:22x/m
S: 37,7oC
15.00 Mengakaji nyeri klien dan
mengobservasi reaksi non
verbal
S: klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
P: saat menarik nafas nyeri semakin
bertambah dan apabila digunakan
29
untuk bergerak
Q: tertusuk-tusuk jarum
R: pada perut kiri
S: skala 8
T: hilang timbul
O: klien tampak memegangi perut
sambil merintih kesakitan
19.00 Menganjurkan kepada
klien untuk meningkatkan
istirahat dan tidur
S: klien mengatakan tidak bisa tidur
O: klien tampak kesakitan
19.30 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan nyeri belum berkurang pada perut bagian kiri.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 8T : hilang timbul
O :- Keadaan umum pasien lemah.- TD : 120/80 mmHg, N : 86 x/m,
RR : 22 x/m, S : 37,7 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
20.00 Operan jaga
21.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
30
(500mg) -Novalgin (500mg)
21.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik.
S : klien mengatakan nyeri. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 8 T: hilang timbul
22.00 Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri
S: pasien mengatakan lingkungan
terlalu ramai
O: pasien tampak gelisah tidak bisa
tidur
Jum’at,
12-09-
2014
05.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
(500mg)
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
-Novalgin (500mg)
05.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik.
S : klien mengatakan nyeri. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 8 T: hilang timbul
06.00 Mengukur Vital sign S: klien mengatakan semalam tidak
bisa tidur, nyeri masih terasa berat
O: keadaan umum klien tampak lemah
TD: 120/80 mmHg
N: 88x/m
RR: 22x/m
S: 37,8oC
06.30 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan merasa nyeri dan belum bisa tidur.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke
31
atasS : 8T : hilang timbul
O :- Keadaan umum pasien lemah.- Klien tampak gelisah tidak bisa
tidur.- TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/m,
RR : 22 x/m, S : 37,8 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 -6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
07.00 Operan jaga
08.00 Mengoservasi keadaan
umum klien reaksi non
verbal dan
ketidaknyamanan
S: klien mengatakan masih merasa
nyeri
O: keadaan umum pasien tampak
lemah,dan merintih kesakitan
10.00 Mengoservasi nyeri S: klien mengatakan nyeri masih terasa P: nyeri bertambah saat bergerakQ: seperti ditusuk-tusuk jarumR: perut bagian kiriS: skala 7T: hilang timbul
11.00 Mengukur vital sign S: klien mengatakan nyeri masih
terasa dan sedikit berkurang.
O: TD : 110/60 mmHg
N: 103X/m
RR: 24X/m
S: 37,60C
32
13.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
(500mg)
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
-Novalgin (500mg)
13.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik.
S : klien mengatakan nyeri. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 6 T: hilang timbul
13.45 Evaluasi perkembangan
Operan jaga
S : klien mengatakan merasa nyeri berkurang.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 6T : hilang timbul
O :- Keadaan umum pasien lemah.- TD : 110/60 mmHg, N : 103
x/m, RR : 24 x/m, S : 37,6 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
14.00 Operan jaga
14.30 mengobservasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
S: klien mengatakan nyeri masih
terasa
O: klien tamapak memegangi perut
33
dan tidur miring
15.00 Mengukur vital sign S: klien mengatakan bersedia untuk
diperiksa
O: TD: 110/70 mmHg
N: 104x/m
RR: 24x/m
S: 37,50C
16.00 Mengajarkan teknik
relaksasi progresif
S : klien mengatakn bersedia diajari
relaksasi progresif
O : klien tampak mengikuti bimbingan
dari perawat.
16.30 Reassesment nyeri setelah
diajarkan relaksasi
progresif
S : klien mengatakan masih merasa nyeri sedikit berkurang. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 6 T: hilang timbul
20.00 Evaluasi perkembangan
dan operan jaga
S : klien mengatakan masih merasa nyeri.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 6T : hilang timbul
O :- Keadaan umum pasien lemah.- TD : 110/70 mmHg, N : 104
x/m, RR : 24 x/m, S : 37,5 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
34
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
Sabtu,
13-09-
2014
07.00 Operan jaga
08.00 Mengoservasi keadaan
umum klien reaksi non
verbal dan
ketidaknyamanan
S: klien mengatakan masih merasa
nyeri hilang timbul dan belum hilang.
O: keadaan umum pasien tampak
lemah,dan menahan nyeri
11.00 Mengukur vital sign S : klien mengatakan belum bisa tidur
siang
O : TD: 130/80 mmHg
N: 94x/m
RR: 22x/m
S: 36,80C
13.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
(500mg)
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
-Novalgin (500mg)
13.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik dan
menganjurkan untuk
istirahat tidur.
S : klien mengatakan masih merasa
nyeri belum berkurang dan tidak bisa
tidur karena suasana ramai.
P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 6 T: hilang timbulO : klien tampak cemas
13.45 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan merasa nyeriP : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke
35
atasS : 6T : hilang timbul
O :- Keadaan umum pasien lemah.- Pasien tampak menahan nyeri.- TD : 130/80 mmHg, N : 94 x/m,
RR : 22 x/m, S : 36,8 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
14.00 Operan jaga
14.30 Mengoservasi keadaan
umum klien reaksi non
verbal dan
ketidaknyamanan
S: klien mengatakan masih merasa
nyeri hilang timbul dan belum hilang.
O: keadaan umum pasien tampak
lemah,dan menahan nyeri
15.30 Mengajarkan teknik nafas
dalam.
S : klien mengatakan bersedia
diajarkan nafas dalam.
O : klien tampak mengikuti bimbingan
dari perawat.
16.00 Mengobservasi nyeri dan
mengukur vital sign.
S : klien mengatakan masih merasa
nyeri.
P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 5 T: hilang timbulO : TD: 120/80 mmHg
N: 84x/m
36
RR: 21x/m
S: 36,60C
19.30 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan merasa nyeri sedikit berkurang.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 5T : hilang timbul
O :- Pasien tampak cemas.- Pasien tampak menahan nyeri.- TD : 120/70 mmHg, N : 84 x/m,
RR : 20 x/m, S : 36,6 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
20.00 Operan jaga
21.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
(500mg)
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
-Novalgin (500mg)
21.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik.
S : klien mengatakan nyeri. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 5 T: hilang timbul
37
22.00 Memotivasi pasien untuk
tidur
S: klien mengatakan belum bisa tidur
nyenyak.
O: klien tampak memejamkan mata
tapi masih belum bisa tidur.
Minggu,
14-09-
2014
05.00 Mengedukasi tentang obat
injeksi dan Memberikan
injeksi :
-Novalgin 1ampul
(500mg)
S: klien mengatakan mengerti tentang
efek samping obat dan nyeri saat obat
disuntikkan
O: obat masuk melalui IV
-Novalgin (500mg)
05.30 Reassesment nyeri setelah
diberikan analgesik.
S : klien mengatakan nyeri.
P: saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk jarum
R: pada perut
S: skala 5
T: hilang timbul
06.00 Mengukur Vital sign S: klien mengatakan semalam tidak
bisa tidur, nyeri masih terasa.
O: keadaan umum klien tampak lemah
TD: 120/80 mmHg
N: 82x/m
RR: 21x/m
S: 36,2oC
07.00 Evaluasi perkembangan
dan operan jaga
S : klien mengatakan merasa nyeri sedikit berkurang dan belum bisa tidur.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 5T : hilang timbul
38
O :- Pasien tampak memejamkan
mata tapi masih belum bisa tidur.
- Pasien tampak lemah.TD: 120/80 mmHg, N: 82x/m, RR: 21x/m, S: 36,2oC
A : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
EVALUASI
Hari/ Tanggal
jam Evaluasi Hasil Ttd.
Minggu,
14-09-
2014
07.00 S : klien mengatakan merasa nyeri sedikit berkurang dan belum bisa tidur.
P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 5T : hilang timbul
O :- Pasien tampak memejamkan mata tapi masih belum bisa
tidur.- Pasien tampak lemah.
TD: 120/80 mmHg, N: 82x/m, RR: 21x/m, S: 36,2oCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)
39
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).
DAFTAR PUSTAKA
Alimul A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika. Surabaya
Diagnosa Nanda NIC&NOC.
Aru W Sudoyo, Bambang Setyohadi, Idtus Alwi, Marcellus, Simadibrata, Siti Setiati.
2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : EGC
Iqbal, W. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC
Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Alih Bahasa Budi Santosa. Prima
Medika
Potter and Perry. 2005. Fundamental of Nursing. St. Louis Mosby
Tramsuri, Anas. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
40
41