Download - Gemelli Case Ndith Yuga
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dimana terdapat lebih dari satu janin yang
berkembang secara simultan di dalam rahim. Berdasarkan jumlah janin yang berkembang, maka
dapat dibedakan menjadi kehamilan kembar, kehamilan triplet, quadruplet, ataupun kehamilan
quintuplet, dan seterusnya. Mekanisme perkembangan kehamilan multiple merupakan salah satu
etiologi yang paling menarik dalam perkembangan kehidupan manusia.
Insiden dari kehamilan multiple telah meningkat dengan pasti selama lebih dari 30 tahun.
Alasan untuk hal ini adalah kemajuan dalam bidang obat-obatan reproduksi serta sejumlah besar
ibu hamil berusia lanjut yang memiliki insiden kehamilan multiple yang lebih tinggi. Kehamilan
kembar merupakan populasi non-medis yang meliputi 1% dari semua kehamilan, namun
mencakup setidaknya 10% dari mortalitas prenatal. Berat b;adan lahir rendah dan prematuritas
adalah penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas prenatal pada kehamilan
kembar. Untuk alasan tersebut, kehamilan kembar dianggap sebagai kehamilan yang beresiko
tinggi.
Menurut Hukum Hellin, perbandingan frekuensi antara kehamilan multiple dan tunggal
adalah: Gemelly (kembar) 1:89; Triplet (3) 1:89; Quadruplet (4) 1:89; Quintuplet (5) 1:89;
Sextuplet (6) 1:89.
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi, maka dari laporan-laporan dari seluruh
pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung meningkat.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama Ny. E Tn. P
Umur 38 tahun 42 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Swasta
Alamat Sukatani 01/04, Pinayu
tean, Teluk Jambe Timur,
Karawang
Sukatani 01/04, Pinayu tean,
Teluk Jambe Timur,
Karawang
Tanggal Masuk RS 7 Mei 2013 ( pk 14.00)
No. RM 493979
II. ANAMNESA
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 7 Mei 2013, pk 14.10
A. Keluhan Utama
OS Dirujuk oleh bidan rini dengan Gemelli letak lintang + PEB
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G4P3A0 datang dirujuk oleh bidan dengan Gemelli letak lintang +
PEB. OS mengetahui bayi yang dikandungnya kembar sejak usia kehamilan 3
bulan dari pemeriksaan USG. OS mengaku kakinya bengkak sejak usia kehamilan
2
8 bulan. Kemudian memiliki darah tinggi yang diketahui pada usia kehamilan 7
bulan sampai sekarang. Sebelum hamil OS tidak memiliki darah tinggi. OS
menyangkal adanya keluar air-air, lendir darah, maupun merasakan mules yang
teratur sekarang. OS merasa hamil 9 bulan. ANC teratur di bidan setiap bulan
sebanyak 9x di bidan dan puskesmas, USG dilakukan 4 kali. Pada usia 3 bulan,
dikatakan bayi dalam kandungan kembar. Pada usia 8 bulan dari USG, dokter
mengatakan bayi kembar letak lintak. Dua USG lainnya OS tidak ingat. TT 1 kali.
C. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : teratur (28 hari)
Lama haid : 7 hari
Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut sehari
HPHT : 8 Agustus 2012
Taksiran persalinan: 15 Mei 2013
Usia Kehamilan : 39 - 40 minggu
D. Riwayat Pernikahan
Menikah satu kali saat usia 15 tahun.
E. Riwayat Obstetri
G4P3(AH2)A0
I. Laki-laki, 3000 gram, lahir di paraji, lahir spontan, meninggal 1 hari
setelah lahir (ibu tidak tahu penyebabnya)
II. Perempuan 15 tahun, 3100 gram, lahir di bidan, lahir spontan
III. Perempuan 10 tahun, 3300 gram, lahir di bidan, lahir spontan
IV. Hamil ini
3
F. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis(-),
TB paru (-), Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-)
G. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit jantung (-), Hepatitis(-),
TB paru (-), Riwayat kembar dalam keluarga (-)
H. Riwayat Operasi
Tidak pernah
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 100x/menit, reguler, isi cukup
Suhu : 36,5oC (diukur di axilla)
Pernapasan : 24x/menit
Keadaan gizi : lebih
4
Kepala
Mata :
o Konjungtiva anemis -/-
o Sklera ikterik -/-
THT : dalam batas normal
Leher : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB di leher, tiroid tidak
membesar
Thoraks
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris statis/dinamis simetris statis/dinamis
Kanan simetris statis/dinamis simetris statis/dinamis
Palpasi Kiri vokal fremitus sama kuat, vokal fremitus sama kuat
nyeri tekan - nyeri tekan -
Kanan vokal fremitus sama kuat, vokal fremitus sama kuat
nyeri tekan - nyeri tekan -
Perkusi Kiri sonor, nyeri ketuk - sonor, nyeri ketuk -
Kanan sonor, nyeri ketuk - sonor, nyeri ketuk -
Auskultasi Kiri ronkhi - wheezing -
Kanan ronkhi - wheezing -
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga V garis aksilaris anterior sinistra
Perkusi : batas jantung kanan: sela iga III garis midklavikularis dextra
batas jantung kiri: sela iga V garis aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I – II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Lihat status obstetrics
Ekstremitas
o Akral hangat +/+
o Edema ekstrimitas atas +/+, bawah +/+
5
Status Obstetrik
1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Vulva vagina tenang, tidak terlihat adanya perdarahan dari genitalia eksterna
Palpasi
Pemeriksaan Leopold :
o L. I : TFU 41 cm, teraba bagian keras memanjang, tidak
teraba bagian-
bagian kecil
o L II : kanan : teraba bagian bagian kecil
kiri : teraba 2 bagian keras, melenting, bulat
o L III : teraba bagian keras memanjang, tidak teraba bagian kecil-kecil
o L IV : tidak ada bagian masuk PAP
HIS 2-3 kali dalam 10 menit, lama 30 detik
Taksiran Berat Janin : gram
Auskultasi
DJJ (+) Bayi 1 : 142 dpm via doppler
Bayi 2 : 132 dpm via doppler
I. Pemeriksaan Dalam
a) Inspekulo
Portio livid, ostium terbuka, fl (-), flx (-), valsava (-)
b) Colok vagina (Vaginal toucher)
Portio kenyal, axial, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm.
IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Labolatorium Ibu tanggal 7 Mei 2013
6
Darah:
Hb : 11,2 g/dLsx
Leukosit : 19.900
Trombosit : 210.000
HT : 37 %
BT/CT : 2’/11’
HBsAg : (-)
Protein urin: +2
Ureum : 12 mg/dL
Kreatinin : 0,8 mg/dL
SGOT : 6 U/L
SGPT : 13 U/L
GDS : 93 mg/dl
Golongan darah O+
V. KARDIOTOPOGRAFI
VI. ULTRASONOGRAFI
VII. RESUME
Ibu G4P3A0 datang dirujuk oleh bidan dengan Gemelli letak lintang + PEB. OS
mengetahui bayi yang dikandungnya kembar sejak usia kehamilan 3 bulan dari pemeriksaan
USG. OS mengaku kakinya bengkak sejak usia kehamilan 8 bulan. Kemudian memiliki darah
tinggi yang diketahui pada usia kehamilan 7 bulan sampai sekarang. Sebelum hamil OS tidak
memiliki darah tinggi. OS menyangkal adanya keluar air-air, lendir darah, maupun merasakan
mules yang teratur sekarang. OS merasa hamil 9 bulan. ANC teratur di bidan setiap bulan
sebanyak 9x di bidan dan puskesmas, USG dilakukan 4 kali. Pada usia 3 bulan, dikatakan bayi
dalam kandungan kembar. Pada usia 8 bulan dari USG, dokter mengatakan bayi kembar letak
lintak. Dua USG lainnya OS tidak ingat. TT 1 kali.
7
Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan obstetrik, pada pemeriksaan luar
tampak perut membuncit, pada palpasi TFU 36 cm, teraba bagian bulat dan keras pada
pemeriksaan Leopold Hijau, HIS 4 kali dalam 10 menit, lama 30 detik. Pada pemeriksaan
Leopold II teraba pada sebelah kanan bagian keras memanjang, pada sebelah kiri teraba bagian
kecil janin. Pada bagian bawah teraba bagian bulat lunak, tidak melenting, dan bokong sudah
masuk PAP.
Pada pemeriksaan VT didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, selaput
ketuban (-), bokong di Hodge III.
VIII. DIAGNOSIS KERJA
G4P3(AH2)A0 hamil aterm janin gemelli lintang-lintang hidup keduanya dan PEB
V. SIKAP
1. Rdx/
- Obs TTV, HIS,DJJ
- bservasi perburukan PEB
- DPL, UL, GDS, BT,CT, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
- HbsAg
- Kardiotokografi
- Ultrasonografi
- Milk Test
2. Rencana Terapi
- Sectio Caesarea CITO
- MgSO4 4 gram bolus 1gram/ jam
- Nifedipin 4 x 10 mg p.o
- NAC 3 X 600 mg p.o
- Vit C 3 x 400 mg p.o
Proses dan Hasil SC:
8
Laporan Operasi :
1. Pasien terlentang dalam spinal anestesi
2. A dan antisepsis daerah operasi
3. Incisi mediana pada abdomen
4. Abdomen dibuka lapis-demi lapis
5. Tampak uterus gravid
6. SBU di incisi secara tajam, ditembus tumpul, dilebarkan secara tumpul
7. Dengan menarik kaki, lahir bayi I (Laki-laki, 2270 gr, A/S 9/10)
8. Dengan menarik kaki, lahir bayi II (Laki-laki, 2700gr, A/S 9/10)
9. Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap monokorion diamnion.\
10.SBU dijahit hemostasis di kedua ujung dijahit satu lapis
11.Dilakukan fimbriektomi , kedua tuba dan ovaruim dalam batas normal.
12.Abdomen di jahit lapis demi lapis.
13.Perdarahan 400 cc, urin 300cc
14.Luka operasi ditutup, operasi selesai.
Bayi I : 16.50 Lahir hidup bayi laki-laki perabdominam, AS 5/7, Berat Badan 2275 gr,
panjang 46 cm, anus +, meconium +, cacat -, ketuban jernih.
Hb: 19,8 g/dl, leukosit 16.500 uL, trombosit 209.000 uL ,hematokrit 53%
Bayi II : 16.51 Lahir hidup bayi laki-laki perabdominam, A/S 5/7, Berat badan 2750 gr,
panjang 47 cm, anus +, meconium +, cacat -, ketuban jernih.
Hb: 17,6 g/dl, leukosit:16.320 uL, trombosit 266.000 uL,hematokrit 48 %
Dari pemeriksaan plasenta, selaput ketuban membagi sama rata placenta menjadi dua
bagian, insersi tali pusat berada di lateral, diameter dan panjang ke dua tali pusat sama
panjang. Kemudian dilakukan Milk test, dan dipatkan hasil pemeriksaan milk test negative.
9
3. Rencana terapi post op SC
a.
4.
FOLLOW UP
Tanggal 07 Mei 2013
Telah berlangsung SCTPP lahir bayi perempuan 2270 gram A/S 9/10 dan bayi perempuan 2750
gram A/S 9/10, air ketuban jernih, placenta korpus belakang monokorion diamnion. Intruksi Post
OP:
10
1. Observasi TTV, kontraksi, perdarahan tiap 15 menit pada jam I, tiap 30 menit
pada jam II
2. Cek DPL post OP, transfuse bila Hb<8 g/dl.
3. Mobilisasi bertahap.
4. Diet langsung padat 1800 kkal/hari
5. Higiene Luka operasi GV hari ke 3
6. FC 1x24 jam
7. Medikamentosa : Tramal 3x1 amp i.v
Ceftriaxone 2x 1 gr iv
8. Rawat ruangan
Jam 20.00
S: Dilaporkan TD tinggi, mual (+), muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-)
O: KU/Kes : Tampak sakit sedang , CM
TD : 180/113mmHg, HR: 127 x / menit, RR: 20x / menit, Suhu : 36,3 C
Status generalis : CA -/-, SI -/-
Status Obstetri : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik.
I: V/v Tenang, perdarahan aktif (-)
Jam 22.00
S : OS kiriman dari RR dengan diagnosis post SC dengan PEB
O: KU/ Kes : Lemah/ cm
TD : 160/100 mmHg,HR: 100x/menit, RR: 20x/menit, Suhu : 36,2 C
Rdx: 1. RL + Oxytocin
Tanggal 08 Mei 2013
Tanggal 09 Mei 2013
Tanggal 10 Mei 2013
Tanggal 11 Mei 2013
S : Nyeri luka operasi, VAS 2, pusing (+), perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK
(+), BAB (-) selama 5 hari, mobilisasi (+), menyusui (-), ASI (+), nyeri payudara (-)
O : Tanda – tanda vital:
11
KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM
TD: 165/90 mmHg Nadi:92x/menit RR:22x/menit Suhu:37,2°C
Status generalis:
Mata: Conjunctiva anemis/skelera tidak ikterik
THT: dalam batas normal
Thoraks: Cor : BJ I – II regular, murmur -, gallop –
Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen:Lihat status obstetrik
Ekstremitas: Akral hangat, odem –
Status obstetrik:
1. Mammae : ASI +/+, BE -/-
2. Abdomen : buncit, supel, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
3. Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-)
4. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)
A : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB ,NH4
P :Rdx/
Observasi TTV,Kontraksi, Perdarahan
Lab PEB ulang
RTh/
NaCl 0,9% / 6 jam
Adalat Oros 2x 30 mg p.o
Metildopa 3x 500mg p.o
NAC 3x600 mg p.o
Vit C 2x 400 mg p.o
Bisoprolol 1x 5 mg p.o
Cefadroxil 2x500 mg p.o
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Tanggal 12 Mei 2013
12
S : Nyeri luka operasi, VAS 2,perdarahan jalan lahir (+), mobilisasi (+),BAK (+), BAB (+),
mobilisasi (+), menyusui (+), ASI (+), nyeri payudara (-)
O : Tanda – tanda vital:
KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM
TD: 160/100 mmHg Nadi:84x/menit RR:20x/menit Suhu:36,4°C
Status generalis:
Mata: Conjunctiva tidak anemis/skelera tidak ikterik
THT: dalam batas normal
Thoraks: Cor : BJ I – II regular, murmur -, gallop –
Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen:Lihat status obstetrik
Ekstremitas: Akral hangat, odem –
Status obstetrik:
5. Mammae : ASI +/+, BE -/-
6. Abdomen : buncit, supel, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
7. Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-)
8. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia sanguinolenta (+)
A : P4A0 post SCTPP + TP a/I janin gemelli letak lintang , PEB NH5
P : Cefadroxil 2x 500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
SF 1x1
NAC 3x 600 mg
Vit C 2x 400 mg
Tanggal 13 Mei 2013
S : Nyeri luka operasi, VAS 2, mobilisasi (+),BAK (+), BAB (+), mobilisasi (+), menyusui
(+)
O : Tanda – tanda vital:
KU/Kes: Tampak sakit sedang, CM
TD: 180/110 mmHg Nadi:100x/menit RR:20x/menit Suhu:36,2°C
Status generalis:
13
Mata: Conjunctiva tidak anemis/skelera tidak ikterik
THT: dalam batas normal
Thoraks: Cor : BJ I – II regular, murmur -, gallop –
Pulmo: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen:Lihat status obstetrik
Ekstremitas: Akral hangat, odem –
Status obstetrik:
9. Mammae : ASI +/+, BE -/-
10. Abdomen : buncit, supel, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
11. Luka operasi baik, rembesan darah (-), pus (-)
12. V/U : tenang, perdarahan aktif (-), lochia sanguinolenta (+)
A : P4A0 post SCTPP + TP a/I Gemelli letak lintang,PEB NH 6
P :
Cefadroxil tab 3x500mg
Asam Mefenamat tab 3x500mg
SF tab 1x1
NAC tab 3x 600mg
Vit C tab 2x 400 mg
Nifedipine tab 4x 10 mg
OS boleh pulang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
14
A. Definisi Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ),
kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita
itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami
peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.3
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, di antaranya adalah kebutuhan akan zat-
zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya terhadap
janin, yaitu usia kehamilan bertambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar: 25% pada kehamilan gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang
akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur juga akan
tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan
dengan janin satu atau tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin
tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.3
Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibandingkan
dengan kehamilan tunggal akibat:
- Persalinan prematur
- Perdarahan
- Infeksi traktur urinarius
- Hipertensi dalam kehamilan
15
2/3 dari kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio
lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu). Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih
tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena:
-kelainan kromosom
-prematuritas
-kelainan congenital
-hipoksia
-trauma4
B. Diagnosis Kehamilan Kembar
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan
dugaan kehamilan kembar:
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat
adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya
uterus yang cepat membesar, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat
badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh obesitas atau edema
b. Pemeriksaan gejala dan tanda-tanda klinis
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan
satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis kehamilan ganda,
perlu dipikirkan lebih lanjut bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya
uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,
16
banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta
terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2
kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan
diagnosis akurat mengenai jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang
terlihat.
d. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda
karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua
kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan
kembar menurut Bobak (2004):
1).Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya
untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.
2) Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).
3) Riwayat bayi kembar dalam keluarga.
4) Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau
menotropins (Pergonal).
5) Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang
akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.
17
6) Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda
satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung
ibu).
Adapun diagnosis diferensial dari kehamilan kembar adalah:
-Kehamilan tunggal dengan janin besar
-Hidroamnion
-Molahidatidosa
-Kehamilan dengan tumor.3
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar adalah:
1. Bangsa
Bangsa Afrika memiliki frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi dari kulit putih.
2. Keturunan
3. Umur
4. Paritas
Frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai dengan paritas ibu
5. Waktu
Kemungkinan kehamilan kembar meningkat sesaat setelah penghentian pil kontrasepsi
6. Terapi infertilitas
Baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro Fertilization (IVF [bayi
tabung]). Sekitar 25%-30% kehamilan dari IVF adalah kembar, 5% triplet (kembar 3),
dan <1% adalah kuadriplet (kembar 4 ) atau lebih.5
C.Perubahan Fisiologis dalam Kehamilan Kembar
Perubahan Anatomis
18
Perubahan anatomis pada kehamilan multiple utamanya dikaitkan dengan jumlah janin
dalam kavitas uterus dan ukuran uterus dalam kavitas abdomen. Ukuran uterus hampir sama
dengan kehamilan tunggal hingga trimester kedua kehamilan; setelah 18 minggu, uterus akan
berukuran dua kali lebih besar dari kehamilan tunggal, dan pada minggu ke 25, ukuran uterus
akan sama dengan ukuran uterus pada kehamilan tunggal yang cukup bulan. Perubahan anatomis
lain yang penting dikaitkan dengan panjang serviks, yang merupakan hal yang penting dalam
durasi kehamilan. Selama kehamilan kembar, panjang serviks memendek sekitar 0.8 mm dalam
satu minggu, suatu keadaan yang tidak hanya menjadi faktor resiko namun juga membuat
kehamilan ini menjadi lebih rentan terhadap kelahiran premature. Lebih lanjut, volume cairan
amniotik lebih besar dibandingkan pada kehamilan tunggal. Volume ini akan semakin meningkat
hingga trimester kedua dan kemudian menjadi stabil selama permulaan trimester ketiga, menurun
antara minggu ke 33 dan 36.1
Perubahan Fisiologis
-Sistem Sirkulasi
Perubahan dalam sistem sirkulasi utamanya dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan
oksigen. Hal ini tampak secara dini (5 minggu setelah periode menstruasi terakhir) dan lebih
intensif dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena adanya peningkatan kebutuhan
oksigen, cardiac output meningkat sekitar 35%-40% pada akhir trimester pertama, hingga
menjadi 50% lebih besar dari wanita yang tidak hamil. Fenomena ini utamanya dikaitkan dengan
peningkatan volume darah yang bersirkulasi, yaitu sekitar 35% lebih besar pada kehamilan
multiple dibandingkan pada kehamilan tunggal. Etiologi dari proses ini masih kontroversial,
namun dianggap berhubungan dengan aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan
peningkatan kadar hormon plasenta.
19
Aliran darah pada rahim meningkat 20 hingga 40 kali lebih banyak dibandingkan pada
kehamilan tunggal. Konsentrasi progestagen yang tinggi dalam kehamilan multiple
menyebabkan penurunan pada resistensi vaskular sistemik, yang dikaitkan dengan penurunan
tekanan darah diastolic. Semakin besar massa janin, maka cairan amniotic dan plasenta akan
semakin menekan pembuluh darah di dekatnya seperti aorta dan vena cava inferior sehingga
menyebabkan terjadinya sindrom hipotensif supine.1
-Sistem Respirasi
Ada sejumlah perubahan dalam sistem respirasi maternal selama kehamilan. Perubahan
ini awalnya disebabkan oleh perubahan endokrin saat hamil, dan selanjutnya disebabkan oleh
perubahan fisik dan mekanis akibat pembesaran uterus. Saat uterus yang membesar memasuki
kavitas abdomen, maka uterus akan menekan vena dan menyebabkan peningkatan tekanan vena
pada anggota tubuh bagian bawah, yang terjadi seiring dengan penurunan tekanan onkotik,
sehingga menyebabkan pasien mengalami edema di sekitar pergelangan kaki.
Meskipun literature masih kekurangan informasi mengenai perubaha adaptif yang
berkaitan dengan kehamilan multiple, tampaknya beralasan untuk menganggap bahwa selain
elevasi diafragma yang lebih besar, tidak ada perubahan mekanisme respirasi lain yang dapat
membedakan kehamilan multiple dengan kehamilan tunggal.1
-Sistem Gastrointestinal
Frekuensi pengosongan lambung mengalami peningkatan pada kehamilan multiple.
Penampakannya dapat menjadi suatu karakteristik sehingga dengan sendirinya dapat
menunjukkan keberadaan kehamilan multiple. Pengosongan lambung utamanya dikaitkan
dengan peningkatan kadar hormone gonadotropin chorionic. Bagaimanapun juga, peningkatan
hormon progesterone dalam darah pada kehamilan multiple jauh lebih besar dibandingkan pada
20
kehamilan tunggal, sehingga menyebabkan intensifikasi perubahan yang fungsi sistem
gastrointestinal.1
-Fisiologi Ginjal
Selama kehamilan, laju filtrasi glomerulus (LFG) meningkat hingga 50% pada akhir
trimester pertama dan mencapai sekitar 180 ml/menit. Hal ini menyebabkan penurunan kadar
serum nitrogen urea darah dan kadar kreatinin selama kehamilan, dimana nilai serum kreatinin
yang lebih besar dari 0.8 mg/dl dapat menjadi indikator yang mendasari disfungsi ginjal. Efek
tambahan dari peningkatan LFG adalah peningkatan ektraksi protein urin. Karena itu, kehilangan
protein urin hingga 260 mg per hari dianggap normal selama kehamilan. Perubahan fungsional
ini tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara kehamilan tunggal dan kehamilan kembar.1
-Sistem Hematologi
Volume darah yang bersirkulasi meningkat selama kehamilan untuk menjaga cardiac
output. Terdapat peningkatan massa sel darah merah yang hampir sama namun kurang jelas pada
kehamilan tunggal dan kehamilan ganda. Perbedaan waktu antara peningkatan massa sel darah
merah dengan ekspansi volume plasma menyebabkan penurunan fisiologis hematokrit pada
trimester pertama meskipun terdapat penyimpanan zat besi yang cukup, yang akan terus bertahan
hingga akhir trimester kedua. Jumlah eritrosit mengalami peningkatan sekitar 25% lebih besar
jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal.1
D.Tipe Kehamilan Kembar
Terdapat dua jenis kehamilan kembar yaitu kehamilan kembar dizigotik dan kehamilan
kembar monozigotik, dan etiologinya sangat berbeda.
- Kembar Dizigotik
21
Sekitar 2/3 dari kehamilan kembar pada populasi Kaukasia adalah dizigotik atau
fraternal. Insidennya 7-11/1000 kelahiran dan meningkat seiring dengan peningkatan usia
maternal. Kembar dizigotik disebabkan oleh ovulasi simultan dari dua sel telur dan fertilisasi dari
dua spermatozoa yang berbeda. Kedua zigot memiliki konstitusi genetik yang sangat berbeda,
dan masing-masing terimplant secara individu dalam uterus dan masing-masing memiliki
plasenta, amnion dan chorionic sac tersendiri.1
Kembar fraternal atau yang juga disebut dengan kembar dizigotik yaitu kehamilan
kembar yang berasal dari dua sel telur yang dibuahi secara terpisah oleh dua sperma yang
berbeda. Hal ini biasa terjadi saat ibu menghasilkan lebih dari satu sel telur pada saat ovulasi.
Kedua sel telur yang dibuahi secara berbeda memiliki gen masing-masing. Kembar dizigotik
mungkin memiliki jenis kelamin yang sama atau mungkin juga tidak sama. Kemungkinan
mengalami kehamilan kembar dapat diperoleh secara menurun dalam keluarga; dipengaruhi oleh
ras, usia maternal, dan jumlah anak yang lahir sebelumnya. Dipercaya bahwa kembar dizigotik
disebabkan oleh kadar hormone FSH yang lebih tinggi pada ibu. Hormon ini menstimulasi
pertumbuhan dan pematangan sel-sel telur.6
Kehamilan kembar dizigotik terjadi saat dua sel telur yang terpisah dilepaskan selama
siklus menstruasi yang sama dan difertilisasi oleh dua sperma. Karena itu, kembar dizigotik
memiliki hubungan genetik yang sama seperti saudara dan berbagi 50% dari gen mereka.7
- Kembar Monozigotik
Jenis kehamilan kembar yang kedua berasal dari satu ovum tunggal dan dikenal dengan
sebutan kembar monozigotik atau kembar identik. Fenomena ini merupakan kejadian genetik
yang jarang, dengan frekuensi 1 dari 250 kehamilan. Berdasarkan pembelahan zigot primer pada
22
berbagai tahap perkembangan menjadi dua struktur embrio yang identik secara genetic, terdapat
tiga tipe kehamilan kembar monozigotik:
-Dichorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi sebelum 4 hari setelah pembuahan, terdapat
dua embrio, dua amnion, dan dua chorionic sac.
-Monochorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan hari ke 7 setelah
pembuahan.
-Monochorionic monoamniotik; jika pembelahan terjadi lebih dari 7 hari setelah pembuahan.
Kehamilan kembar monozigot terjadi secara independen atau tidak tergantung pada etnis,
usia maternal, paritas, status nutrisi dan faktor lingkungan, namun tingkat kejadian mungkin
berlipat ganda setelah induksi ovulasi dan meningkat dengan fertilisasi in vitro. Plasentasi
monochorionic meningkatkan resiko kehilangan kehamilan dini (sebelum 24 minggu) dan dapat
menyebabkan komplikasi kehamilan yang serius seperti sindrom twin to twin transfusion.
Monochronic dan monozigot dikaitkan dengan peningkatan resiko kelahiran premature serta
peningkatan resiko anomali congenital, keterbatasan pertumbuhan dan kematian prenatal.1
Kehamilan kembar monozigot atau identik adalah kehamilan kembar yang berasal dari
satu sel telur yang mengalami pembuahan. Sel telur ini terbagi menjadi dua individu yang akan
berbagi semua gen mereka. Tidak diketahui apa yang menyebabkan sel telur ini terbagi. Kembar
monozigot ini memiliki kesamaan genetic, dengan kromosom dan karakteristik fisik yang sama.
Mereka memiliki jenis kelamin yang sama, serta golongan darah, rambut dan warna mata yang
sama. Sidik tangan dan sidik kaki mereka hampir sama, namun sidik jari mereka berbeda. Tidak
diketahui dengan jelas bagaimana kehamilan kembar identik ini dapat terjadi, namun salah satu
teori menyatakan bahwa kemungkinan hal ini dikaitkan dengan usia sel telur setelah ovulasi (sel
telur yang sangat matang). Teori lain menyatakan bahwa karena tingkat kehamilan kembar
23
identik lebih tinggi pada ibu yang berusia sangat muda atau sangat tua, kehamilan kembar
identik kemungkinan disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal pada usia tersebut.6
E.Komplikasi pada Kehamilan Kembar
Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar:
-Kelahiran Prematur
Kelahiran premature terjadi pada 7% hingga 12% dari semua kelahiran, namun mencakup
hingga lebih dari 85% dari semua morbiditas dan mortalitas perinatal. Kelahiran prematur
spontan merupakan diagnosis klinis yang dikarakterisasi dengan peningkatan intensitas dan
frekuensi kontraksi uterin. Sekitar 57% dari kehamilan kembar lahir sebelum 37 minggu usia
kehamilan meskipun tidak semua kelahiran premature terjadi secara spontan.1
-Keterbatasan Pertumbuhan Intra Uterin (IUGR)
Keterbatasan pertumbuhan intrauterine lebih sering terjadi pada kehamilan kembar
dibandingkan pada kehamilan tunggal dan merupakan penyebab signifikan dari peningkatan
morbiditas dan mortalitas neonatal.1
-Prematur Ruptur dari Membran (PROM)
PROM merupakan rupturnya membran janin sebelum waktu melahirkan atau sebelum
usia 37 minggu kehamilan. PROM terjadi pada 2-4% pada kehamilan tungga dan mencapai 7%
hingga 10% dari kehamilan kembar. Hal ini dikaitkan dengan 30%-40% kelahiran premature dan
mencakup 10% dari semua mortalitas perinatal.1
-Kelainan hipertensi pada kehamilan
Kelainan hipertensi pada kehamilan merupakan salah satu komplikasi utama pada
kehamilan multiple; yaitu meliputi hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan dan pre
24
eklampsia. Menurut Newman dan Luke, hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan pada
kehamilan kembar mencakup hingga 14%, pada kehamilan triplet 21%, dan quadruplet 41%.
Kelainan hipertensi merupakan penyebab umum kedua dari kematian maternal di Amerika
Serikat (setelah tromboembolisme), mencakup hingga 15-20% dari semua kematian maternal.1
Sebagian besar kejadian merugikan terjadi pada keadaan pre eklampsia. Pre eklampsia
merupakan suatu kelainan multisystem idiopatik yang terjadi pada 6%-8% dari semua
kehamilan. Hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan dan pre eklampsia lebih umum terjadi
pada wanita yang mengalami kehamilan kembar. Tingkat hipertensi kehamilan dan pre
eklampsia dua kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan kehamilan tungga (13% vs 5-6%).
Sebagai tambahan, pre eklampsia dini dan sindrom HELLP juga lebih sering terjadi pada
kehamilan multiple.1
Tabel 1. Resiko signifikan yang dikaitkan dengan kehamilan kembar
Komplikasi obstetric Resiko*
Anemia x 2
Pre eklampsia x 3
Eklampsia x 4
Perdarahan antepartum x 2
Perdarahan postpartum x 2
Keterbatasan pertumbuhan janin x 3
Kelahiran prematur x 6
C-section x 2
*dibandingkan dengan kehamilan tunggal1
Tabel 2. Komplikasi yang dikaitkan dengan kehamilan kembar1
Komplikasi uteroplacental Komplikasi janin-Abrupsi plasenta
-Cord entanglement-Plasenta previa
-Keterbatasan pertumbuhan intrauterine-Anomali congenital
-Sindrom twin to twin transfusion
25
-Prematur rupture dari membrane-Perdarahan postpartum
-Fetal growth discordance-Kematian intrauterine satu atau dua
janin-Malpresentasi
-Sindrom Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP)
Tabel 3. Masalah perinatal yang dikaitkan dengan kehamilan multiple8
Maternal, Fisiologis
Anemia
Peningkatan tekanan jantung
Aspirasi
Hipotensi supine
Kesulitan pernapasan
Peningkatan lordosis lumbar, edema punggung
Maternal, Obstetrik
Pre eklampsia
Hipertensi kehamilan
Atonia uterus
Abrupsi
Plasenta previa
Polihidraamnion
Ruptur premature dari membran
Kelahiran prematur
Janin
Prematuritas
Perdarahan intracranial
Berat badan lahir rendah
Insiden malpresentasi yang tinggi
Malformasi kongenital
Prolaps umbilical cord
26
F. Persalinan Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar dengan presentasi vertex-vertex biasanya dilahirkan melalui vagina.
Jika kembar yang pertama dalam keadaan breech, operasi C-section biasanya menjadi pilihan.
Manajemen pun bervariasi jika presentasi kehamilan kembar yaitu vertex-non vertex.8
-Kembar A-vertex dengan Kembar B-vertex
Berdasarkan literature terbaru, kembar vertex/vertex sebaiknya dilahirkan melalui vagina.
Beberapa penelitian besar menunjukkan tidak ada peningkatan pada morbiditas dan mortalitas
neonatal saat kembar dibiarkan untuk dilahirkan melalui vagina. Sebagian besar penulis setuju
bahwa kelahiran melalui vagina lebih tepat untuk kembar vertex/vertex setelah 33 minggu atau
memiliki berat paling sedikit 1500 hingga 2000 gram. American College of Obstetricians and
Gynecologists dalam bulletin pendidikannya menyatakan bahwa kelahiran vagina lebih tepat
untuk kembar vertex/vertex kecuali terdapat kontraindikasi spesifik untuk kelahiran vagina.
Kelahiran dengan C-section sebaiknya dilakukan untuk indikasi sama yang diaplikasikan untuk
kehamilan tunggal.1
Kelahiran kembar melalui vagina membutuhkan:
-perlengkapan anastesi yang baik yang dapat memfasilitasi kelahiran atraumatik
-durasi minimal dari tahap kedua untuk kembar kedua
-menghindari faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya distress atau depresi pada janin.8
-Kembar A-vertex dengan Kembar B-non vertex
Presentasi ini mencakup sekitar 35% dari kehamilan kembar dan mewakili salah satu
bidang kontroversi di antara para ahli kandungan. Rekomendasi saat ini mengenai kelahiran
kembar dengan presentasi seperti ini masih belum jelas. Literatur sebagian besar terdiri dari
penelitian retrospektif dan satu penelitian random, namun semuanya gagal untuk mencapai
27
jawaban akhir dan tidak mengijinkan pembuatan aturan untuk kelahiran. Rabinovici, berdasarkan
penelitian random yang dia lakukan, menyatakan bahwa hasil neonatal dari kembar dengan
presentasi vertex-breech atau presentasi vertex transverse setelah minggu ke 35 kehamilan tidak
dipengaruhi secara signifikan oleh jalur kelahiran. Penulis lain menyatakan bahwa cukup
beralasan untuk membiarkan kelahiran melalui vagina, selama berat janin >1500 gram dan usia
kehamilan >32 minggu. Terpisah dari semua penelitian tersebut, tingkat C-section meningkat
secara signifikan dengan indikasi utama yaitu malpresentasi pada kehamilan kembar.
Disebabkan oleh fakta bahwa kembar kedua memiliki kekurangan yang signifikan, maka
sebagian besar ahli kandungan membuat keputusan untuk menghindari komplikasi. Dalam
pandangan banyak praktisi berpengalaman dalam manajemen kelahiran, sejumlah kembar
dengan presentasi ini akan mengalami masalah intrapartum akut yang serius setelah kelahiran
kembar A, termasuk prolaps cord, interval yang lama untuk kelahiran kembar B, trauma lahir,
resiko kegawatdaruratan C-section, kematian prenatal dan morbiditas neonatal. Dengan
mempertimbangkan resiko kematian maternal, yang merupakan resiko yang sangat tinggi jika
kelahiran dilakukan dengan kegawatdaruratan C-section, para ahli kandungan sebaiknya berpikir
untuk merencanakan kelahiran vaginal atau perencanaan C-section untuk menghindari
komplikasi yang kemungkinan terjadi selama proses kelahiran.1
-Kembar A-non vertex
Secara umum, C-section menjadi metode pilihan jika kembar pertama memiliki
presentasi non vertex, seperti breech atau presentasi transversal. Pada kehamilan yang lebih dari
24 minggu, sebagian besar penulis setuju dengan C-section sebagai pilihan jalur kelahiran,
dengan mendasarkan keputusan mereka pada peningkatan tingkat komplikasi yang dikaitkan
28
dengan kelahiran melalui vagina seperti interlocking twins yang terjadi 10 kali lebih sering pada
presentasi breech/vertex dibandingkan pada presentasi vertex/breech.1
-Morbiditas dan mortalitas janin dalam aspek tipe kelahiran
Literatur mengindikasikan bahwa peningkatan jumlah C-section yang dilakukan untuk
kembar dengan berat lahir rendah tidak menyebabkan perubahan yang signifikan pada frekuensi
cerebral palsy serta tidak meningkatkan resiko kematian janin dalam rahim.
-Interval antara kelahiran kembar
Di masa lalu, interval antara kembar yang lebih dari 30 menit dianggap sebagai faktor
yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada kembar kedua karena mengurangi sirkulasi
uterine-plasenta. Waktu optimal untuk interval ini adalah 10 hingga 20 menit. Kelahiran yang
<10 menit dikaitkan dengan peningkatan frekuensi trauma intrapartum dan diikuti dengan
peningkatan mortalitas kembar kedua. Sebagai tambahan, interval yang lebih lama dari 20 menit
tidak diindikasikan karena dapat menyebabkan hipoksia janin intrauterine.1
-Waktu kelahiran yang optimal
Waktu kelahiran yang optimal untuk kehamilan kembar adalah saat praktisi kesehatan
dan timnya dapat membantu kelahiran dua bayi yang sehat. Telah diketahui sejak lama bahwa
kehamilan multi janin mencapai maturitas lebih cepat dibandingkan janin pada kehamilan
tunggal. Berdasarkan pernyataan ini, diperoleh bukti dimana bayi premature dari kehamilan
multi janin memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan bayi premature dari kehamilan tunggal.1
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Dera, Anna. Breborowicz, Grzegorz H. Keith, Louis. Twin Pregnancy-physiology, complications, and the mode of delivery. Perinatal Medicine 13(3), 7-16, 2007.
2. Kehamilan Ganda. Accessed from www.khaidirmuhaj.blogspot.com. Accessed on August 26, 2012.
3. Hamil Kembar. Accessed from www.ekohartono.blogdetik.com. Accessed on August 26, 2012.
4. Kehamilan Kembar. Accessed from www.reproduksiumj.blogspot.com. Accessed on August 26, 2012.
5. Kehamilan Kembar. Accessed from www.adulgopar.files.wordpress.com. Accessed on August 26, 2012.
6. Stovall, G. Thomas. Twins. Women’s Health Specialist. Published on March 10, 2004
7. Hoekstra, Chantal. Zhao, Zhen Zhen. Dizygotic Twinning. Human Reproduction Update, Vol 14 No.1 pp 37-47, 2008.
8. Capogna, D. Celleno, D. Management of Multiple Pregnancy and Breech Delivery. Obstetrique, MAPAR 1997.
30