Download - Fmea v Indonesia Rev 2014
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Strategi Kualitas Lanjutan:
FMEA
(Analisa Moda dan Efek Kegagalan) Cegah cedera dgn implementasi
keselamatan pasien menggunakan
redisain proses dgn FMEA
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Perspektif Sejarah
– Hingga saat ini, pencegahan kesalahan
medis belum menjadi fokus utama
bidang kedokteran
– Sebagian besar sistem Pelayanan
kesehatan tidak di disain utk mencegah
atau mengatasi ―error‖
– Redesain Proses dgn Analisa Proaktif
(FMEA ) 2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.
1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen
risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Risk Manajemen
2.Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA
3.Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang
ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Re-design 3
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
PMKP 11 EP 2 DAN 3
1. Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG
BERISIKO TINGGI
2. Identifikasi POTENSI „ MODUS KEGAGALAN‟
3. Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI „DAMPAK‟
YANG MUNGKIN TERJADI
4. Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN
„ANALISIS AKAR MASALAH‟.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
PMKP 11 EP 2 DAN 3
1. REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko modus
kegagalan atau mencegah dampaknya pada pasien
2. UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN PROSES
3. IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS IMPLEMENTASI
4. IMPLEMENTASIKAN STRATEGI untuk efektivitas maintanance
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 6
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
6
Analisa Moda dan Efek
Kegagalan (FMEA)
– FMEA adalah alat brainstorming kelompok dan metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain utk meningkatkan keselamatan pasien
– FMEA mengidentifikasi potensi kegagalan dalam proses (Proses Proaktif).
– FMEA tidak memperbaiki kegagalan.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 7
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
7
Apa yang akan FMEA berikan?
– FMEA bisa dilkukan pada :
– Proses yg telah dilakukan saat ini
– Proses yang belum dilakukan atau Baru akan
dilakukan mis:
– Implementasi Elektronik rekam Medis
– Pembelian Alat Baru
– Redisain Ruangan, kamar operasi dll
– Daftar Prioritas membantu peningkatan fokus
pada masalah yang paling mendesak.
– Terbaik untuk analisis sistem bukan insiden
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 8
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
8
JCI Hospital Std QPS.10
– Program berkelanjutan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi efek
samping tak terduga dan risiko
keselamatan pasien dan staf
didefinisikan dan diimplementasikan.
– Mengidentifikasi proses beresiko tinggi
– Prioritaskan resiko per-tahun
– Pengurangan risiko proaktif setiap
tahunnya
– Disain ulang, berdasarkan aktifitas
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
• Proaktif
– Proses spesifik
• Reaktif
– Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada potensi
kegagalan proses suatu
sistem
• Fokus pada kegagalan
sistem
• Mencegah kegagalan
sebelum terjadi
• Mencegah kegagalan
muncul kembali
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Definisi: Bagaimana
kegagalan ini bisa
berdampak pada
pelanggan kita?
Moda Kegagalan, Efek, dan
Penyebab
10
Efek Potensial
dari Kegagalan Moda Kegagalan
Definisi: Apa yang kita
amati yang
menunjukkan bahwa
kegagalan bisa terjadi
Penyebab Potensial
dari Kegagalan
Definisi: Unsur yang
menimbulkan/
memungkinkan
kegagalan
Perb
aik
an
Le
da
ka
n
Terlam
bat Lampu peringatan tak berfungsi
Katup bensin hilang
Bahan bakar habis
Penyumbatan penyaring udara
menyebabkan mesin mogok
Saluran bensin yang kotor
mengakibatkan mesin tersedak
Mengganti bahan bakar
dengan diesel
Dan lain-lain...
Lampu peringatan tak berfungsi
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
11
Sebuah Kegagalan?
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
12
Kegagalan menara Pisa
–Moda Kegagalan:
–Efek:
•Bangunan didirikan diatas tanah
yang kondisinya tidak mendukung.
•Bangunan condong ke satu
sisi.
•Pengunjung harus berhati-hati
ketika menaiki tangga.
•Bangunan tidak aman.
•Bangunan harus diperkuat.
•Harus merekrut banyak staff
untuk mengakomodasi
bertambahnya pengunjung .
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
13
Analisis Akar Masalah v. FMEA
FMEA adalah
bagian awal
dari
peningkatan
proses
RCA
menguji
mengapa
kegagalan
tertentu
terjadi
FMEA juga
dapat
digunakan
untuk
memperbaiki
sistem yang
sudah ada
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 15
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
15
Tahapan Proses FMEA
1. Memilih sebuah proses
2. Membentuk sebuah tim
3. Merancang proses tersebut
4. Cari ilham
5. Melengkapi formulir FMEA
6. Mendesain ulang proses/mengontrol
desain
7. Menganalisa dan menguji proses baru
tersebut
8. Melaksanakan dan memantau proses
yang telah didesain ulang
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 16
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
16
Tahap 1: Memilih sebuah proses – Proses beresiko tinggi (Proses Baru, Proses yg sdg
berjalan, proses dalam Klinis dan proses non klinis )
– Redisain Proses
– High Risk process FMEA Low Risk Process
• Variable input
• Complex
• Non standarized
• Tightly Couple
• Dependent on human
intervention
• Time constraints
• Hierarchical culture
• Decreasing variablelity
• Simplify
• Standardizing
• Loosen coupling of process
• Use technology
• Optimise redundancy
• Build in fail safe mechanism
• Documentation
• Establising a culture of
team work
Proses beresiko tinggi Resiko rendah
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 17
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
17
Tahap 2: Membentuk sebuah Tim – 4 hingga 8 anggota
– Expertise FMEA (bertindak sebagai fasilitator)
– Pimpinan RS yang berwenang untuk membuat
keputusan
– Expert / memiliki pengetahuan ttg proses yg akan
dianalisi dalam pengujian proses
– Sedikitnya satu orang yang tidak familiar dengan
proses yang akan diuji
– Mewakili Bidang yg akan dianalisis
– Tim anda harus memiliki: – Dukungan kepemimpinan
– Individu yang dihormati
– Kejujuran
– Kreativitas
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 18
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Time line & Team Activities
– Pra meeting
– 1st team meeting
– 2rd team meeting
– 3rd team meeting
– 4rd team meeting
– 5th team meeting
– 6th,7th,8th…team
meeting plus 1
– Team meeting
plus 2
– Team meeting
plus 3 dst
– Identifikasi topik dan beri motivasi team
– Gambarkan proses,identifikasisubproses,verifikasi
ruang lingkup
– Kunjungi unit kerja utk obv proses,verifikasi semua langkah
proses & sub proses sdh benar
– Brainstorming modus kegagalan, tugaskan agg tim utk
berdiskusi dgn petugas pd unit yg terlibat
– Identifikasi pbb modus kegagalan, tugaskan agg timutk
berdiskusi dgn petugas unit utk masukan tambahan
– Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pd lembar
kerja FMEA lakukan analisa hazard
– Tugaskan team menindaklanjuti PIC utk setiap tindakan
perbaikan
– Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
– Uji Perubahan yg diajukan
– Pertemuan pimpinan utk persetujuan semua tindakan
perbaikan dst.
18
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 19
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
19
Tahap 3: Merancang Proses ,buat alur
proses & brainstorming modus kegagalan
– Menggunakan banyak cara untuk merancang proses atau sub proses apapun buat diagramnya dgn cara : – Pemetaan Arus Nilai
– Alur grafik
– Atau buat flow chart utk diagram proses ( Bila Proses Baru bgm seharusnya , Proses lama bagaimana saat ini .
– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang terlibat dalam proses
– Mengalokasikan banyak waktu untuk tahapan ini
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 20
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
20
Contoh Peta Arus Nilai
Pabrik Cola
Cola dibongkar di
Pusat Pertemuan Dibawa ke
ruang
pertemuan
Menunggu
program
dimulai
Cola dibawa
ke ruang
penyimpanan
Pelanggan
Menunggu
Cola
dipesan
Cola
didinginkan
Cola
diletakkan
diatas es
120 menit 30 menit
30 menit
17,280 menit
30 menit
120 menit 60 menit
Pertambahan Nilai
Tanpa Nilai
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 21
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
21
Alur Grafik Dokter memeriksa pasien
Dokter menulis pesanan obat
Pesanan obat ditarik dari kartu
Pesanan dicatat di Administrasi
Rekam Medis (ARM)
Permintaan obat dibawa ke Apotik
Obat diantar ke unit
Bagaimana proses membawa
obat-obatan ke unit?
• Lima sampai delapan
tahap
• Menempati level atas
• Sebisa mungkin
berada dalam satu
garis.
• Hindari pemisahan
"Jika X, maka Y"
• Setiap tahap
menggambarkan
sesuatu yang sedang
dilakukan.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 22
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
22
Latihan 1: Alur Grafik
– Bagaimana proses
pemesanan obat?
– Bagaimana proses
membersihkan peralatan
makan?
– Bagaimana proses
pengaturan perjalanan?
– Minimum 5 tahap
– Maksimum 8 tahap
– Pilih sesuatu yang
dimengerti oleh
semua orang
dalam group
Contoh Instruksi
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
23
Riwayat Peta Arus Nilai
Arus Info
Elektronik
Tarik Memasok hanya
ketika dikonsumsi
Dorong Memasok tanpa
menghiraukan apakah
dikonsumsi atau tidak
Pelanggan/Pemasok
Eksternal
Darah diambil
oleh teknisi
Tahap Proses
Kita benar-benar telah
melakukan sesuatu
Arus Info Hard
Copy
Tunggu Sesuatu sedang
"duduk"
Pengangkutan Seseorang
memindahkan
sesuatu
Mengerjakan kembali
Sesuatu dilakukan
lagi
Pengiriman Sesuatu
diposkan/dikirimkan
keluar
Customer
Wait for Cola order
Cola refrigerated
Cola put on
ice
Pabrik Cola
Cola dibongkar
di pusat
pertemuan
Dibawa ke
ruang
pertemuan
Menunggu
program
dimulai
Cola dibawa
ke ruang
penyimpan
Customer Pelanggan
Wait for Cola order
Menunggu
Cola
dipesan
Cola refrigerated
Cola
didinginkan
Cola put on
ice
Cola
diletakkan
di atas es
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
25
Tahap 4: Brainstorming FMEA
– FMEA mencari poin-poin kegagalan
potensial dalam proses yang kita
lakukan
– Intinya, FMEA adalah proyek
brainstorming yang sangat besar
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
FMEA ―yang sebenarnya"
– Brainstorm hingga
Anda kehabisan ide
– Buat spreadsheet di
komputer (excel) agar
Anda dapat
memasukkan ide-ide
baru dan duplikat
berulang kali ide-ide
tersebut secepatnya.
– Brainstorm hingga
Anda mendapatkan
beberapa ide
– Demonstrasikan di atas
kertas bagaimana
proses FMEA
26
FMEA yang sebenarnya Latihan hari ini
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
27
Brainstorm Moda Kegagalan
– Brainstorm moda kegagalan potensial
dalam proses yang Anda lakukan
– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati ketika kegagalan terjadi.
Pesanan
obat Pesanan ditarik
dari kartu
Dokter
menulis resep Pesanan dicatat
di Administrasi
Rekam Medik
(ARM)
Pesanan dicatat
di sistim Apotik
Copy resep
dikirim ke
Apotik
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 28
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
28
Brainstorm Moda Kegagalan
– Brainstorm moda kegagalan potensial
dalam proses yang Anda lakukan
– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati ketika kegagalan terjadi.
Customer
Wait for Cola order
Cola refrigerated
Cola put on
ice
Pabrik Cola
Cola dibongkar
di pusat
pertemuan
Dibawa ke
ruang
pertemuan
Menunggu
program
dimulai
Cola dibawa
ke ruang
penyimpan
Customer Pelanggan
Wait for Cola order
Menunggu
Cola
dipesan
Cola refrigerated
Cola
didinginkan
Cola put on
ice
Cola
diletakkan
di atas es
Pesanan
obat Pesanan ditarik
dari kartu
Dokter
menulis resep Pesanan dicatat
di Administrasi
Rekam Medik
(ARM)
Pesanan
dicatat di
sistim Apotik
Copy resep
dikirim ke
Apotik
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 29
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
29
Latihan 2: Brainstorm Moda
Kegagalan – Brainstorm moda kegagalan
potensial dalam proses yang Anda lakukan – Moda Kegagalan: Apa yang
anda amati ketika terjadi kegagalan.
– Jangan daftarkan penyebab, efek, atau alasan pada poin ini.
– Brainstorm sedikitnya 3 kegagalan potensial dalam proses yang Anda lakukan.
– Dalam FMEA "yang sebenarnya", brainstorm hingga Anda kehabisan ide.
– Tinggalkan banyak ruang pada halaman Anda!
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 30
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
30
Latihan 3: Efek Brainstorm
– Brainstorm efek potensial untuk setiap moda kegagalan – Efek: Bagaimana kegagalan
berdampak pada pelanggan.
– Jangan daftarkan penyebab atau alasan pada poin ini.
– Brainstorm sedikitnya 3 efek untuk setiap moda kegagalan.
– Dalam FMEA "yang sebenarnya", brainstorm hingga Anda kehabisan ide.
– Tinggalkan banyak ruang pada halaman Anda!
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
31
Latihan 4: Brainstorm
Penyebab – Brainstorm penyebab
yang wajar untuk setiap efek – Penyebab: elemen yang
menciptakan atau memperkenankan kegagalan.
– Cobalah untuk menemukan sedikitnya 3 penyebab untuk setiap moda kegagalan.
– Dalam FMEA "yang sebenarnya", brainstorm hingga Anda kehabisan ide.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
33
Mengisi FMEA
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 34
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
34
Bagaimana Formulir FMEA
membantu kita?
– Formulir FMEA memandu kita
melalui dua pertanyaan:
– 1. Apa elemen-elemen penting dari
kegagalan potensial?
– 2. Kegagalan potensial apa yang harus
dikerjakan terlebih dahulu?
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 35
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Mengisi Formulir FMEA
35
Koper tidak sampai di Klaim Bagasi
Perlu membeli pakaian baru
Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan
Tidak pernah menerima koper
Stiker pelacakan lepas
Tidak membawa pakaian di tas
jinjing Berpakaian seadanya di pesawat
Stiker pelacakan lepas
Tidak menyimpan tiket kantong
Berpakaian seadanya di pesawat
Koper dikirim ke tempat yang salah Koper diambil orang lain
Tak ada alamat dalam koper.
Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek.
Perlu membeli koper baru
Perlu mencuci pakaian
Perlu mengganti barang-barang yang hilang
Retsleting rusak
Koper tua
Koper dicari oleh sekurity
Tidak di-pak di penyimpanan
Ban berjalan kotor
Berpakaian seadanya di pesawat
Kaus kaki mudah lepas
Tidak di-pak di penyimpanan
Tidak dapat mendaur ulang lemari pakaian
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 36
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
36
Elemen Kegagalan Potensial
– Apa yang akan kita amati ketika sesuatu gagal?
– Bagaimana kegagalan akan berdampak pada "pelanggan" kita?
– Menurut kita apa yang mungkin menyebabkan kegagalan ini?
3
1
2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 37
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
37 37
Koper tidak ada di klaim bagasi
Perlu membeli pakaian baru
Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan
Tidak pernah menerima koper
Stiker pelacak lepas
Tidak mengepak pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya di pesawat
Tidak menyimpan nomor bagasi
Berpakaian seadanya di pesawat
Koper dikirim ke tempat lain
Koper diambil oleh orang lain
Di koper tak ada alamat
Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek
Perlu membeli koper baru
Retsleting rusak
Stiker pelacak lepas
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 38
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
38 38 Bag arrived ripped open.
Need to buy new luggage
Faulty zipper failed
Koper tidak tiba di klaim bagasi
Perlu membeli pakaian baru
Mengisi form klaim – terlambat menghadiri pertemuan
Tidak pernah menerima koper
Stiker pelacak lepas
Tidak mengepak pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya di pesawat
Tidak menyimpan nomor bagasi
Berpakaian seadanya di pesawat
Koper dikirim ke tempat lain
Koper diambil oleh orang lain
Di koper tak ada alamat
Stiker pelacak lepas
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Kombinasi
39
Koper tidak ada di klaim bagasi.
Perlu membeli pakaian baru
Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan
Tidak pernah menerima koper
Stiker pelacak lepas
Tidak mengepak pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya di pesawat
Tidak menyimpan nomor bagasi
Berpakaian seadanya di pesawat
Koper dikirim ke tempat lain
Koper diambil oleh orang lain
Di koper tak ada alamat
Stiker pelacak lepas
Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek
Perlu membeli koper baru
Retsleting rusak
• Kita perlu
memahami
kombinasi
penyebab, efek,
dan moda apa
yang paling
beresiko.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Koper tidak ada di klaim bagasi.
Perlu membeli pakaian baru
Mengisi form klaim - terlambat menghadiri pertemuan
Never received bags
Stiker pelacak lepas
Tidak mengepak pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya di pesawat
Tidak menyimpan tiket di kantong
Berpakaian seadanya di pesawat
Bags sent to wrong place
Bags claimed by another
No address in bag.
Stiker pelacak lepas
Bag arrived ripped open.
Need to buy new luggage
Faulty zipper failed
Kombinasi •Sangat membantu
untuk memikirkan
kombinasi ini
sebagai sebuah
kalimat:
Dalam tahap proses “Mengambil koper di klaim bagasi," Saya tahu saya akan menemui kegagalan jika...
Koper saya tidak ada di klaim bagasi.
Saya perlu membeli pakaian baru
Itu berarti bahwa…
Sebab…
Stiker pelacak lepas
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 41
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
Koper tidak tiba di klaim bagasi
Perlu membeli pakaian baru
Mengisi form klaim – terlambat menghadiri pertemuan
Tidak pernah menerima koper
Stiker pelacak lepas
Tidk mengepak pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya di pesawat
Tidak menyimpan nomor bagasi
Berpakaian seadanya di pesawat
Koper dikirim ke tempat lain
Koper diambil oleh orang lain
Di koper tak ada alamat
Stiker pelacak lepas
Koper tiba dalam keadaan terbuka dan sobek
Perlu membeli koper baru
Retsleting rusak
Kombinasi
•FMEA membantu
kita untuk
memahami
kombinasi moda,
efek dan
penyebab mana
yang paling
beresiko.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
42
Daftar Efek Potensial dari Setiap
Moda Kegagalan
– Menentukan "efek" terakhir dari setiap
kemungkinan "kegagalan" pada "pelanggan"
Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika
kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak
pada "pelanggan" terakhir
Menggunakan spidol pada form X Copy resep tidak terbaca - salah
beri obat ke pasien
Memesan obat non-formularium Pasien membayar lebih mahal
Pelanggan meminum soda "hambar" Soda terbuka dan ditinggalkan
Memesan nama obat yang mirip Salah beri obat ke pasien
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 43
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
43
Apa Moda Kegagalan pertama
Anda?
– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati
ketika sebuah kegagalan terjadi
1
Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika
sebuah kegagalan terjadi
Soda terbuka dan ditinggalkan
1
5 4
3 2
1
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 44
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
44
Apa efek pertama dari Moda
Kegagalan pertama Anda?
– Menentukan efek pada pelanggan
Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika
kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak
pada "pelanggan" terakhir
Pelanggan meminum soda "hambar" Soda terbuka dan ditinggalkan
2
2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 45
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
45
Keparahan
– Menentukan keparahan efek pada
pelanggan
– Ini adalah tahap 4, jadi dilewati dulu.
Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati
ketika kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak
pada "pelanggan" terakhir
Pelanggan meminum soda
"hambar" Soda terbuka dan
ditinggalkan
4
Keparahan
10 5 1
4
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 46
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
46
Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika
kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak
pada "pelanggan" terakhir
Menggunakan spidol pada form X
Memesan obat non-formularium
Pelanggan meminum soda "hambar" Soda terbuka dan ditinggalkan
Memesan nama obat yang mirip
Keparahan
10 5 1
Keparahan
– Menentukan keparahan efek pada
pelanggan
– Ini adalah tahap 4, jadi dilewati dulu
4
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
47
Penyebab Potensial
– Menentukan penyebab yang sangat mirip
dari setiap Moda/Efek Kegagalan
– Daftarkan sebanyak yang bisa diterapkan
Moda Kegagalan Efek Apa yang Anda amati ketika
kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan berdampak
pada “pelanggan” terakhir
Menggunakan spidol pada form X Tidak bisa
Memesan obat non-formularium Pasien
Pelangga meminum soda “hambar” Soda terbuka dan ditinggalkan
Memesan nama obat yang mirip Salah
Severity
10 5 1
Penyebab Potensial Penyebab paling mirip dari
kegagalan
Petugas sibuk
Waktu pertemuan yang tidak tepat
Soda dibuka terlalu awal
Soda mengalami dekarbonasi
3
3Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika
sebuah kegagalan terjadi
Soda terbuka dan ditinggalkan
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 48
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
48
Ulangi Tahap , ,
– Apakah Anda memiliki semua Penyebab Potensial dari suatu Efek?
– Sekarang, kembali lagi dan brainstorm Efek lain dari Moda Kegagalan yang Anda uji.
– Apa Penyebab Potensial dari Efek tersebut?
– Kuras semua penyebab sebelum berpindah ke suatu efek baru. Kuras semua efek sebelum berpindah ke sebuah moda kegagalan baru.
31 2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 49
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
49
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda, masih haus
Apa moda
kegagalan
pertama?
Ya Tidak
Ya
Tidak Apakah ada
moda
kegagalan
lainnya?
Ya
Tidak
Soda dingin ditinggalkan terlalu lama
Pelanggan meninggalkan tempat pertemuan untuk mencari soda
Apakah ada
efek lain dari
moda
kegagalan?
Soda disajikan hangatm
Apa efek
pertama dari
moda kegagalan
tersebut?
Apa penyebab
paling
memungkinkan
dari efek
tersebut?
Mesin pendingin rusak
Apakah ada
kemungkinan
lain penyebab
efek?
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 50
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
50
Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka
Distributor tidak mengirim soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda masih terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantarkan soda
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda
Soda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 51
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
51
Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda masih terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantar soda
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda ”hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda
Soda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat pertemuan untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Beberapa efek mempunyai
kumpulan penyebab yang
sama
Mode kegagalan yang
berbeda mungkin
memiliki efek yang sama
Efek mungkin
memiliki satu atau
beberapa penyebab
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 52
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
52
Latihan: Brainstorming FMEA
– Isi , , & saja
– Dalam FMEA yang sebenarnya, brainstorm hingga Anda kehabisan ide.
– Gunakan brainstorming yang Anda selesaikan sebelumnya untuk mengisi form ini.
– Untuk latihan ini, harap batasi pada tiga penyebab, tiga efek, dan dua moda kegagalan.
– Ingat: – Banyak baris akan tetap kosong
– Tidak tahu adalah ide yang buruk
31 2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 53
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
53
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
1 2 34 5
Soda terbuka dan ditinggalkan
Soda disajikan hangat
Soda tidak disajikan
Pelanggan menghindari soda – tetap haus
Pelanggan menghindari soda – masih haus
Pelanggan masih haus
Soda mengalami dekarbonasi
Soda mengalami dekarbonasi
Soda mengalami dekarbonasi
Lemari pendingin rusak
Tidak tersedia es batu
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan sesudah diantar
Distributor tidak mengantar soda
Soda diantar ke ruangan lain
Staff lupa mengantar
Soda ditinggalkan terlalu lama
Distributor tidak mengantar Soda diantar ke ruangan lain
Staff lupa mengantar
Tidak bisa minum minuman lain
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 54
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
54
Bagaimana Formulir FMEA
membantu kita? – FMEA membantu kita menjawab dua pertanyaan:
– 1. Apa elemen penting dari sebuah kegagalan potensial?
– Apa yang akan kita temui ketika sesuatu gagal?
– Bagaimana kegagalan tersebut berdampak pada ―pelanggan‖ kita?
– Menurut kita apa kemungkinan penyebab kegagalan ini?
– 2. Kegagalan potensial mana yang harus kita kerjakan terlebih dahulu?
– Kegagalan apa yang palih parah?
– Kegagalan apa yang sering terjadi?
– Kegagalan apa yang sulit dideteksi sebelum itu berdampak pada pelanggan kita?
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 55
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
55
Membuat Score FMEA
– Untuk menentukan kombinasi moda,
efek, dan penyebab mana yang
paling penting, kita harus
menghitung score FMEA kita
– Pada tahap , & , Anda akan
menetapkan satu set nilai numerik
untuk efek dan penyebab.
4 65
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 56
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
56
Keparahan
– Tentukan keparahan efek pada pelanggan
– 10 = Tertinggi (kematian)
– 1 = Pelanggan tidak peduli (bukan berarti pelanggan senang)
4Keparahan
10 5 1
4
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 57
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
57
Keparahan
– Tentukan keparahan efek pada pelanggan
– 10 = Tertinggi (kematian)
– 1 = Pelanggan tidak peduli (bukan berarti pelanggan senang)
4Keparahan
10 5 1
4
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
81 2 34 5 6 7
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
81 2 34 5 6 7 81 2 34 5 6 7
4
7
2
4
8
2
7
7
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “ flat ” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda - remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda - remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
8 1 2 3 4 5 6 7
Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka
Distributor tidak mengantar soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantar soda
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus - Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda
Soda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain
Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum dibuka
Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda - - masih haus Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 58
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
58
Kejadian
– Seberapa sering penyebab terjadi?
– 10 = Sangat sering
– 1= Sangat jarang
5Kejadian
Langka Umum
10 5 1
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
81 2 34 5 6 7
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
81 2 34 5 6 7 81 2 34 5 6 7
4
4
1
4
4
2
8
3
4
3
2
7
2
7
8
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 59
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
59 No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
81 2 34 5 6 7
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
81 2 34 5 6 7 81 2 34 5 6 7
4
4
1
4
4
2
8
3
4
3
2
7
2
7
8
6 Pendeteksian
– Berapa besar kemungkinan kita mendeteksi masalah sebelum itu memberi efek pada pelanggan?
– 10 = Tidak mungkin
– 1 = Pasti
Pendeteksian
5 1
Mungkin Tidak
mungkin
10
3
3
9
3
3
9
7
5
3
5
2
3
2
3
7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 60
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
60
Petunjuk membuat Skor
– Angka besar = hasil memburuk
– Ketelitian tidak terlalu dipentingkan
– Jangan buang waktu mendiskusikan apakah
sesuatu harus diberi nilai tiga atau empat.
– Simpan sisa FMEA dalam pikiran saat
Anda memberi skor
– Item pertama mungkin tampak seperti 10,
tetapi apakah itu 10 dibandingkan dengan item
lainnya pada daftar?
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 61
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
61
Latihan: Membuat Skor FMEA
– Buat skor pada kolom , & .
– Ingat:
– Buat skor yang terkait pada setiap item
dalam daftar Anda.
– Ketelitian tidak terlalu penting –
perbedaan antara skor 2, 3, atau 4
sangat kecil.
– Angka besar = hasil yang buruk
4 65
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 62
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
62
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda Distributor did not deliver soda
Soda not ordered from distributor
Soda sent to the wrong room
Soda too warm to serve
Staff forgot to deliver soda
Soda opened and left out Customer drinks “flat” soda Soda decarbonation
Customer avoids soda-remains thirsty Soda decarbonation
Customer bumps table and spills open soda Soda decarbonation
Shaky table
Customer thinks open sodas belong to others Soda decarbonation
Customer leaves venue to find unopened soda Soda decarbonation
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
Customer leaves venue to find cold soda Refrigerator broken
Not enough time to cool soda post delivery
Cold soda left out too long
No ice available
5
5
5
5
7
7
7
7
4
5
8
8
4
7
7
7
7
7
7
1
4
6
3
1
4
6
3
8
8
8
3
8
8
1
3
7
2
4
9
8
3
8
9
8
3
8
9
9
9
3
9
9
10
1
2
7
9
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 63
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
63
Angka Prioritas Risiko (APR)
– Angka Prioritas Risiko menentukan
dimana letak bahaya terbesar kita
– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian
5
7
Pendeteksian
5 1
Mungkin Tidak
mungkin
10
8
8
Kejadian Jarang Sering
10 5 1
9
3
Keparahan
10 5 1
360
168
APR
6
7
1
5
9
6
54
210
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 64
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
64
Angka Prioritas Risiko
– Angka Prioritas Risiko menentukan
dimana letak bahaya terbesar kita
– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian
360
168
APR
5
7
Pendeteksian
5 1
Mungkin Tidak
mungkin
10
8
8
Kejadian Jarang Sering
10 5 1
9
3
Keparahan
10 5 1
6
7
1
5
9
6
54
210
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 65
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
65
Peringkat APR
– Setelah Anda menentukan APR,
tentukan peringkat tersebut.
– Angka tertinggi berarti risiko terbesar.
Moda Kegagalan Apa yang Anda amati ketika
kegagalan terjadi
Menggunakan spidol pada form X
Memewsan obat non-formularium
Soda terbuka dan ditinggalkan
Memesan nama obat yang mirip 360
168
APR
54
210
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 66
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
66
Peringkat APR
– Gunakan APR untuk menentukan
kemana harus memfokuskan sumber daya Anda yang terbatas
– Kita mencari kegagalan yang paling parah, paling sering terjadi, dan sulit dideteksi.
360
168
APR
54
210
1
3
Peringkat
4
2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 67
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
67
Latihan: APR dan Peringkat
– Gunakan skor yang anda buat untuk
menentukan Angka Prioritas Risiko
(APR).
– Gunakan APR untuk menentukan
peringkat
APR=
Keparahan x Kejadian x Pendeteksian
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 68
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
68
Soda tidak disajikan Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum terbuka
Distributor tidak mengantar soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda terlalu hangat untuk disajikan
Staff lupa mengantar soda
Soda terbuka dan ditinggalkan
Pelanggan meminum soda “hambar” Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan soda
Soda mengalami dekarbonasi
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda yang belum terbuka
Soda mengalami dekarbonasi
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu
5
5
5
5
7
7
7
7
4
5
8
8
4
7
7
7
7
7
7
1
4
6
3
1
4
6
3
8
8
8
3
8
8
1
3
7
2
4
9
8
3
8
9
8
3
8
9
9
9
3
9
9
10
1
2
7
9
45
160
90
120
63
224
126
168
288
360
576
72
288
504
70
21
98
98
252
18
9
14
11
17
7
10
8
4
3
1
15
4
2
16
19
12
12
6
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
69
Tahap 6: Mendisain ulang
kontrol proses/disain
– Brainstorm tindakan yang bisa
mengatasi moda kegagalan dengan
Angka Prioritas Risiko (APR)
tertinggi
– Eliminasi risiko jika memungkinkan
– Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak
bisa dieliminasi
– Cari peluang untuk ―bukti kegagalan‖
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 70
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
70
Memprioritaskan Angka-angka
Risiko
0
100
200
300
400
500
600
700
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
– Semua angka risiko
adalah penting
– Beberapa angka risiko
akan menjadi target
yang jelas
An
gka P
rio
rita
s R
isik
o
Angka risiko
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 71
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
71
Bagaimana kita dapat
Mengurangi Risiko? – Satu cara untuk mengurangi risiko
adalah mengurangi Angka Prioritas
Risiko
– Bisakah saya buat kegagalan ini kurang
parah?
– Bisakah saya buat kegagalan ini tidak
sering terjadi?
– Bisakah saya buat kegagalan ini mudah
dideteksi?
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 72
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
72
7. Analisa dan Uji Proses
Baru – Setelah proses yang baru
dikembangkan, lakukan FMEA
lainnya, periksa risiko-risiko
potensial.
– Untuk moda kegagalan dengan APR
tinggi, cari cara tambahan untuk
mengeliminasi atau memitigasi risiko.
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 73
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
73
8. Melakukan dan Memantau
Proses Baru – Ulangi beberapa kali, sesudah
eliminasi masing-masing Moda
Kegagalan
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 74
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
74
Rangkuman
– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)
adalah sebuah teknik pengurangan
risiko proaktif yang efektif
– Melakukan dengan benar – memerlukan sebuah tim yang berfungsi
dengan baik
– memerlukan sumber daya dalam waktu dan
bakat
– hasil dalam mengurangi bahaya pasien dan
meningkatkan hasil pasien
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 75
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
75
Mengisi sebuah FMEA: Kata
pertama
Apa Moda
Kegagalan
pertama?
1 Apa efek pertama
dari Moda
Kegagalan tersebut?
2 Apa penyebab paling
mungkin dari kegagalan
tersebut yang
menghasilkan efek ini?
3
Apa penyebab paling
mungkin berikutnya dari
kegagalan tersebut?
Masukkan sebab-sebab
hingga Anda kehabisan ide
4
Jika Anda kehabisan
penyebab untuk
efek yang Anda
kerjakan, pindah ke
efek yang lain.
5
Masukkan penyebab
untuk efek ini hingga
Anda kehabisan ide.
6
Jika Anda kehabisan
efek, pindah ke
Moda Kegagalan
yang lain.
7
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 76
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
76
Mengisi sebuah FMEA: Angka
terakhir
8
Isi semua
penilaian
keparahan 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Kemudian, isi
semua penilaian
kejadian
Selanjutnya, isi
semua penilaian
pendeteksian
81 2 34 5 6 7
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 77
© C
op
yri
gh
t, J
oin
t C
om
mis
sio
n I
nte
rna
tio
na
l
77
Tips untuk Mengisi sebuah
FMEA – Kata-kata pertama (Moda Kegagalan,
Efek, Penyebab)
– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,
Pendeteksian)
– Angka-angka adalah nilai relatif—itu
hanya berarti suatu peringkat terhadap
satu sama lain