Download - Fe, Aplastik, Megaloblastik, Hemolitik
Definisi
• Penurunan volume sel darah merah atau kadar Hb dibawah nilai normal sesuai umur
“Kriteria Anemia WHO”Usia Kadar Hb (gr/dl)
6bln- <5 tahun <11
≥5-14 tahun <12
Perempuan Sehat <12
Perempuan hamil <11
Lelaki dewasa <13
Anemia
HemoglobinReticulocyteMorfologi
MacrocyticReticulocyte count
NormocyticReticulocyte count
Microcytic Reticulocyte count
• Iron deficiency• Thalasemia
trait• Chronic disease
/inflammation• Lead poisoning• Sideroblastic
anemia• Copper
deficiency
• Thalasemia syndromes
• Hemoglobin C and E disorders
• pyropoikilocytosis
• Chronic disease/ inflamation
• RBC (TEC, infection, drugs)
• Malignancy• Endocrinopathies• renal failure• Acute bleeding• Hypersplenism• Anemia II• Hemophagocytic
syndrome
• Antibody mediated hemolysis
• Hypersplenism• Microangiopathy
(HUS, TTP, DIC, kasabach merritt)
• Membranopathies (spherocytosis, eliptocytosis, ovalocytosis)
• Enzymopathies (G6PD, PK, Deficiencies)
• Hemoglobinopathies (HBSS, SC)
• Folate deficiency• Vitamin B12
deficiency• Acquired aplastic
anemia (diamond-blackfan, fanconi anemia, peason syndrome)
• Drug induced• Trisomy 21• Hypothyroidism• Oroticaciduria
• Dyserythopoietic anemia I, III
• Active hemolysis with very elevated reticulocyte count
Low/inadequate High Low/inadequate Low/inadequateHigh High
NORMAL MEAN AND LOWER LIMITES OF NORMAL FOR HEMOGLOBIN, HEMATOCRIT, AND MEAN CORPUSCULAR VOLUME
Age (yr) HEMOGLOBIN (G/DL)
HEMATOCRIT (%) MEAN CORPUSCULAR VOLUME (µm3)
Mean Lower llimit
mean Lower limit
Mean Lower limit
0,5-1,9 12,5 11.0 37 33 77 70
2-4 12,5 11.0 38 34 79 73
5-7 13.0 11.5 39 35 81 75
8-11 13.5 12.0 40 36 83 76
12-14 femle 13.5 12.0 41 36 85 78
12-14 male 14.0 12.5 43 37 84 77
15-17 female 14.0 12.0 41 36 87 79
15-17 male 15.0 13.0 46 38 86 78
18-49 female 14.0 12.0 42 37 90 80
18-49 male 16.0 14.0 47 40 90 80
Hemoglobin concentration
Reticulocyte count
Coombs test
Normal or highLow
MCV
negative positive
Infection
Peripheral blood smear
Normal
Normal or high
Low
Abnormal
Immune hemolytic anemia• ABO• Rh• Minor blood group (e.g., Kell)
• Congenital hypoplastic anemias
• Congenital infections• Congenital leukemia
• Chronic intrauterine blood loss• -Thalassemia syndromes
Rare misc causes (e.g.,hexokinase
deficiency)
Blood lossa) Latrogenic (sampling)b) Fetomaternal/fetoplacental Twin to twin Internal hemorrhagec) Plecental hemorraghed) Umbilical cord hemorrarghe
• Hereditary spherocytosis• Hereditary eliptocytosis• Stomatocytosis• Pyropoikilocytosis• Pyruvate kinase deficiency• G6PD deficiency• DIC
NORMAL RED BLOOD CELL VALUE
AGE HEMOGLOBIN (g/dl) HEMATOCRIT (%) MCV (µ³) RETICULOCYTE (%)
POSTNATAL (DAYS)
1 19.0±2.2 61±7 119±94 3.2±1.4
2 19.0±1.9 60±6 115±7.0 3.2±1.3
3 18.7±3.4 62±9 116±5.3 2.8±1.7
4 18.6±2.1 57±8 114±7.5 1.8±1.1
5 17.6±1.1 57±7 114±8.9 1.2±0.2
6 17.4±2.2 54±7 113±10.0 0.6±0.2
7 17.9±2.5 56±9 118±11.2 0.5±0.4
POSTNATAL (WEEK)
1-2 17.3±2.3 54±8 112±19.0 0.5±0.3
2-3 15.6±2.6 46±7 111±8.2 0.8±0.6
3-4 14.2±2.1 43±6 105±7.5 0.6±0.3
4-5 12.7±1.6 36±5 101±8.1 0.9±0.8
5-6 11.9±1.5 36±6 102±10.2 1.0±0.7
6-7 12.0±1.5 36±5 105±12.0 1.2±0.7
7-8 11.1±1.1 33±4 100±13.0 1.5±0.7
8-9 10.7±0.9 31±3 93±12.0 1.8±1.0
9-10 11.2±0.9 32±3 91±9.3 1.2±0.6
10-11 11.4±0.9 34±2 91±7.7 1.2±0.7
11-12 11.3±0.9 33±3 88±7.9 0.7±0.3
12-14 11.9 37 86.8 0.9
• Anemia mikrositik• 30 % penduduk dunia• Survey rumah tangga 2001• Prevalensi:
-Wanita hamil 40,1%-Balita 48%-Bayi <1 tahun 55%-Bayi 0-6 bulan 61,3%
Metabolisme Besi
• Penyerapan melalui mukosa usus halus terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum
• Penyerapan: bentuk non Hem dan bentuk Hem• Penyerapan meningkat:- Asam askorbat- Daging- Ikan - Unggas- Vitamin A, B1 - Folat, niasin
• Penyerapan berkurang:- Asam tanat (teh dan kopi)- Kalsium, beras, kuning telur- Oksalat (bayam), Zn, magnesium, timah,
vitamin B2, vitamin B5, vitamin B12, vitamin E, kedelai
• RDA (kebutuhan besi) anak dan remaja
• Keseimbangan besi positif : ± 1mg besi diabsorbsi / hari
• Absorbsi besi dari diet diasumsi ± 10%
Usia Kebutuhan
0-6 bulan 10 mg
6-12 bulan 15 mg
1-10 tahun 10-15 mg
11-18 tahun 10-18 mg
Peranan besi di tubuh
• Pembentukan Hb• Metabolisme oksidatif• Sintesis DNA• Neurotransmiter• Proses katabolisme
Dampak pada SSP:
• Kecerdasan anak rendah• Rendahnya prestasi sekolah• Keterampilan pemecahan masalah yang
rendah• Gangguan menerima dan memproses
informasi• Gangguan memusatkan perhatian• Gangguan memori• Gangguan prilaku
Etiologi:• Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis
- pertumbuhan- menstruasi
• Kurangnya besi yang diserap• Perdarahan• Trasfusi feto-maternal• Hemoglobinuria• Iatrogenic blood loss• Idiopatic pulmonary hemosiderosis• Latihan yang berlebihan
Stage of iron deficiency
• Stage 1 stage 2 stage 3Depletion decreased decreased Hb
Transport production• Low serum Feritin (<10ng/ml) Low transferin Saturation <10% High EP >35 mcg of WB High RDW Low MCV <70 µm³ (70 fL) Low hb<11gr/dl
Status besi bayi baru lahir:
• Bayi cukup bulan mengandung besi 65-90 mg/kgBB, 50 mg/kgBB massa Hb, 25 mg/kgBB cadangan besi dan 5mg/kgBB sebagai mioglobin dan besi dalam jaringan
• BBL dengan berat 4000 gram, 320 mg besi• Sedangkan kurang bulan <50 mg• Hb pembuluh darah tali pusat bayi cukup bulan 13,5-20,1
gr/dl• Kontraksi uterus 3 menit selama persalinan menyebabkan
darah plasenta yang melalui tali pusat kejanin 87%• Perpindahan itu menambah volume darah ±20 mg/kgBB
• Pemotongan tali pusat yang terlalu cepat setelah persalinan akan mengurangi kandungan besi 15-30%, sedangkan bila ditunda selama 3 menit dapat menambah volume sel darah merah sekitar 58%
• Mengurangi insiden defisiensi besi
Klinis
• Tanda anemia• Pagophagia• Koilonikia• Atropi papila lidah• Perubahan mukosa lambung dan usus halus• Penurunan aktifitas kerja dan daya tahan tubuh• Tidak mampu mempertahankan suhu ketika udara
dingin• Kesulitan belajar
Diagnosis
WHO• 1. kadar Hb kurang dari normal sesuai usia• 2. konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% (normal 32- 35%)• 3. Kadar fe serum <50µg/dl
(normal 80-180 µg/dl)• 4. saturasi transferin <15 %
(normal 20-50%)
Cook dan Monsen
• 1. anemia hipokrom mikrositik• 2. Saturasi transferin < 16 %• 3. Nilai FEP > 100 µg/dl eritrosit• 4. Kadar feritin serum < 12 µg/dl
• Untuk kepentingan diagnosis: minimal 2 dari 3 kriteria (ST, feritin dan FEP) harus dipenuhi
Diagnosis banding
• 1. Talasemia minor• 2. Anemia penyakit kronis• 3. Keracunan timbal• 4. Anemia sideroblastik
Laboratory Studies Differentiating The Most Common Microcytic Anemias
STUDY IRON DEFICIENCY ANEMIA
α OR ß THALASEMIA
ANEMIA OF CRONIC DISEASE
Hemoglobin Decreased Decreased Decreased
MCV Decreased Decreased Normal-Decreased
RDW Increased Normal Normal-Increased
RBC Decreased Normal-increased Normal-Decreased
Serum ferritin Decreased Normal Increased
Total Fe binding capacity
Increased Normal Decreased
Transferrin saturation
Decreased Normal Decreased
FEP Increased Normal Increased
Transferin receptor Increased Normal Increased
Reticulocyte hemoglobin concentration
Decreased Normal Normal-Decreased
Tatalaksana
• Pemberian preparat besi (ferous sulfat/ferous glukonat/ferous
fumarat/ferous suksinat) dosis 4-6 mg besi elemental/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Preparat besi diberikan sampai kadar feritin normal, bila tidak ada biaya pemberian besi hingga kadar Hb normal yang kemudian dilanjutkan 2 bulan berikutnya
• Transfusi darah bila kadar Hb <4g/dl, di IKA FK UI RSCM bila kadar Hb <6 g/dl
Pencegahan
• Meningkatkan penggunaan ASI eksklusif, minimal 6 bulan
• Menunda pemberian PASI sampai 1 tahun• Memberikan makanan pendamping ASI yang
mengandung besi serta kaya asam askorbat (jus buah)
• Suplementasi besi pada bayi dan anak• Pemakaian PASI yang mengandung besi
Rekomendasi suplemen besi
Usia (tahun) Dosis besi elemental Lama pemberian
Bayi BBLR(<2500 g)
3 mg/kgBB/hari Usia 1 bulan sampai 2 thn
Cukup bulan 2 mg/kgBB/hari Usia 4 bln sampai 2 thn
2-5 (balita) 1 mg/kgBB/hari 2x/minggu selama 3 bln berturut-turut setiap tahun
>5-12 (usia sekolah) 1 mg/kgBB/hari 2x/minggu selama 3 bln berturut-turut setiap tahun
12-18 (remaja) 60 mg/ hari 2x/minggu selama 3 bln berturut-turut setiap tahun
ANEMIA HEMOLITIK
• Definisi: kerusakan sel eritrosit yang lebih awal• Umur eritrosit: 110-120 hari• Anemia hemolitik menurut faktor penyebab:A. Anemia hemolitik defek imun
- 1. anemia hemolitik “warm antibody”- 2. anemia hemolitik “cold antibody”
B. Anemia hemolitik defek membran- 1. sferositosis herediter- 2. eliptositosis herediter- 3. stomatosis herediter- 4. paroksismal nokturnal hemoglobinuria
Anemia Hemolitik Auto Imun (AHAI)
• AHAI type Warm: antibody klas IgG antibodi-antibodi ini aktif pada
temperatur 35-40°C• AHAI type Cold: antibody klas IgM
aktif pada temperatur yang lebih rendah
Gambaran klinis:• Mudah lelah, malaise, demam, ikterus dan perubahan
warna urin• Nyeri abdomen, gangguan pernafasan• Hepatomegali dan splenomegali
Laboratorium
• Proses hemolitik: sferositosis polikromasi, poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopeni
• Kadar Hb 3 g/dl – 9 g/dl• Jumlah leukosit bervariasi disertai gambar sel
muda ( metamielosit, mielosit, dan promielosit)
• Kadang disertai trombositopeni• Bilirubin indirek meningkat• Sumsum tulang: hiperplasi sel eritropoitik,
normoblastik• Tes coombs: positif
Pengobatan
Warm type• Kortikosteroid: metil prednisolon 1-2 mg/kgBB/hari per oral atau
hidrokortison 8-40 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 2 minggu• Kemudian tapp off selama 3-4 minggu• Bila selama 3 minggu tidak respons:Alternatif:
- immunoglobulin intravena- azatioprin- sklosporin- danazol- sitostatika
• Splenektomi: mungkin bermanfaat, tapi
beresiko tinggi infeksi terutama usia <5 tahun
• Rituximab (antibodi monoklonal spesifik),
respon pemberian pengobatan 87%
• Transfusi bila Hb < 5 g/dl (PRC cuci)
Cold type• Hindari terpapar dengan dingin• Pengobatan penyakit primer• Transfusi darah harus dalam keadaan hangat
untuk mencegah timbulnya reaksi antobodi• Bila terjadi anemia berat– Sitostatika: siklofosfamid dan klorambusil– Plasmafaresis/ transfusi tukar
• Kortikosteroid tidak respon• Splenektomi tidak berguna
• Ggn hematopoisis ditandai penurunan produksi eritroid, mieloid, megakariosit pd sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia (anemia, leukopeni dan trombositopenia) pada darah tepi
• Tidak dijumpai keganasan sistem hematopoitik atau kanker metastatik yang menekan sumsum tulang
The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS)
Anemia aplastik:• Kadar Hb ≤10 gr/dl atau Ht ≤30• Hitung trombosit ≤50.000/mm³• Hitung leukosit ≤3500/mm³ atau granulosit
≤1,5 x 10⁹/L
Etiologi
• 1. faktor kongenital: sindroma fanconi• 2. faktor didapat:– Idiopatik– Bahan kimia: benzene, insektisida– Obat: kloramfenikol, antirematik, anti tiroid– Infeksi: hepatitis, TB milier– Radiasi: radioaktif, sinar rontgen– Transfusion associated graft-versus-host disease
• Gejala klinis
Pucat, anoreksia, lemah, palpitasi, sesak oleh
karena gagal jantung
Panas, perdarahan
Tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa, hepar
maupun kelenjar getah bening.
• Diagnosis
1. Gejala klinis
2. Darah tepi: pansitopenia
3. Diagnosa pasti: biopsi sumsum tulang aplasia
sistem eritropoitik, granulopoitik dan
trombopoitik
• Pengobatan A. Terapi definitif terutama yang berat adalah
transplantasi sumsum tulang, keberhasilan 90%. Donor yang terbaik adalah saudara sekandung dengan Human Leukocyte Antigen (HLA) nya cocok
B. Anti Thymocyte Globulin (ATG) dikombinasi dengan siklosporin dengan keberhasilan terapi 45-77 %
C. Terapi suportif• Menghindari penyebab (bila diketahui)• Transfusi• Kontrasepsi bagi wanita yang sudah menstruasi• Hindari infeksi
Anemia makrositik
• Peningkatan ukuran sel darah merah (MCV meninggi), bentuk selalu oval
• Abnormalitas hematopoisis dengan karakteristik dismaturasi nukleus dan sitoplasma mieloid dan eritroid akibat gangguan sintesa DNA
• Hipersegment netrofil dengan mempunyai lebih dari 5 lobus
• Defisiensi asam folat dan vitamin B12
ETIOLOGI
A. Defisiensi Asam Folat• Asupan kurang• Gangguan absorbsi• Kebutuhan meningkat• Gangguan metabolisme asam folat• Peningkatan ekskresi
B. Defisiensi vitamin B12• Asupan kurang • Gangguan absorbsi• Gangguan transport vitamin B12• Gangguan metabolisme vitamin B12
C. Lain-lain• Gangguan sintesis DNA kongenital• Gangguan sintesis DNA didapat
A. Defisiensi asam folat
• Sumber Asam folat
a) Sayur-sayuran hijau
b) Buah-buahan
c) Jeroan (hati dan ginjal)
• RDA (kebutuhan) asam folat
• Cadangan folat dalam tubuh terbatas• Anemia megaloblastik dapat terjadi setelah 2-
3 bulan diet bebas asam folat
USIA KEBUTUHAN (µg/hari)
1-3 tahun 150
4-8 tahun 200
9-13 tahun 300
14-18 tahun 400
> 19 tahun 400
• Gejala klinisTimbul perlahanPucat Mudah lelahAnoreksia Bayi : iritabel, gagal mencapai berat badan yang
cukup dan diare kronisAnak yang lebih besar berhubungan dengan tanda
anemia
Pada kasus berat : perdarahan oleh karena trombositopenia
Sering menyertai kwashiorkor dan marasmusPuncak insiden terjadi pada usia 4-7 bulan
pada bayi dengan nutrisi jelek
• Laboratorium :Anemia makrositik (MCV > 100 FL)Anisositosis Poikilositosis Hitung retikulosit rendahEritrosit berinti morfologi megaloblast Netropenia dan trombositopenia: Jarang
terutama defisiensi berat dan lamaNeutropil besar dengan nukleus
hipersegmentasi
Kadar serum asam folat turun < 3µg/ml (normal 5-20 µg/ml)
Level folat RBC: indikator defisiensi kronik (normal 150-600 µg/ml dari packed cell)
Level besi dan vitamin B12 normal atau meninggi
Kadar LDH meningkatSumsum tulang hiperseluler oleh karena
hiperplasia eritroid
• Tatalaksana
Koreksi defisiensi folatnya
Menghilangkan penyakit dasar
Meningkatkan asupan folat
Evaluasi untuk memantau keadaan klinis
Terapi awal 0,5-1 mg/hariOral atau parenteralLamanya 3-4 minggu sampai terjadi suatu
respon hematologis yang menetap Terapi rumatan dengan multivitamin yang
mengandung 0,2 mg asam folat
• RDA (kebutuhan) vitamin B12
• Anak dan dewasa simpanan B12 cukup 3-5 tahun
• Bayi yang lahir dari ibu dengan vitamin B12 rendah tanda klinis defisiensi Vit B12 muncul usia 6-8 bulan
USIA KEBUTUHAN (µg/hari)
1-3 tahun 0,9
4-8 tahun 1,2
9-13 tahun 1,8
14-18 tahun 2,4
> 19 tahun 2,4
• Gejala klinisTanda anemia: pucat, lemah, lelahGagal tumbuhIritabelMuntah, diareIkterusGejala neurologis: parestesia, defisit sensori,
hipotonia, kejangKeterlambatan perkembangan Perubahan neuropsikiatrik
• Laboratorium : Identik dengan defisiensi asam folatKonsentrasi besi atau asam folat normal atau
meningkatPeningkatan kadar bilirubin serumKadar LDH meningkatKadar vitamin B12 <100 pg/ml (menurun)Konsentrasi metil malonic acid dan homocystein
serum meningkatEksresi asam metil malonik dalam urine
meningkat merupakan indeks defisiensi Vit B12 yang sensitif dan dapat dipercaya
• Pengobatan Pemberian Vitamin B12 1mg parenteral
segera terjadi respon hematologis, yaitu retikulosis pada hari ke 2-4
Kebutuhan fisiologis vit B12 1-5 µg/hari. Respon hematologis telah terjadi dengan dosis rendah sebagai test terapeutik pada keadaan diagnosis defisiensi Vit B12 diragukan