FORMULIR PENDAFTARAN FORTIFIKASI

FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Sekretariat : Gedung 4 Lt. 2 Kampus Unpad Jatinangor

E-mail : fortifikasifpikunpad@gmail.com

I. DATA DIRI

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

NPM / Jurusan :

Tempat, tanggal lahir : Agama

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Acara TV Favorit : Hobi

E-mail : Mobile-phone

Satu kata yang menggambarkan diri saya : Motto Hidup

Alamat Rumah :

Alamat Kost :

Penyakit yang pernah/sedang diderita :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA INSTANSI TEMPAT TAHUN

III. RIWAYAT ORGANISASI

NAMA LEMBAGA JABATAN TAHUN

Foto 3x4

FORMULIR PENDAFTARAN FORTIFIKASI

FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Sekretariat : Gedung 4 Lt. 2 Kampus Unpad Jatinangor

E-mail : fortifikasifpikunpad@gmail.com

IV. RIWAYAT KEPANITIAAN

NAMA KEGIATAN JABATAN TAHUN

V. ESSAY

Membuat essay Jika Aku Menjadi Anggta Fortifikasi (minimal 400 kata)

FORMULIR PENDAFTARAN FORTIFIKASI

FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Sekretariat : Gedung 4 Lt. 2 Kampus Unpad Jatinangor

E-mail : fortifikasifpikunpad@gmail.com

VI. PERNYATAAN

Saya, ________ telah mengisi formulir pendaftaran untuk mengikuti seleksi calon anggota Fortifikasi 2015 dengan

informasi yang sebenar-benarnya dan lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan. Saya menyatakan bahwa:

I) Jika saya dinyatakan lolos seleksi, maka saya akan mengikuti seluruh ketentuan yang ada dalam kepengurusan dan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

Jatinangor, Februari 2015

______________________ NPM: