Download - contoh maju kasus
-
8/15/2019 contoh maju kasus
1/15
BAB I
DESKRIPSI KASUS
Nama Peserta : dr. Aditya Kafi Amrullah
Nama Wahana : RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Topi : Taiaritmia !T "onomorfi dengan nadi
Tanggal Kasus : #$ "aret %$&'
Nama Pasien : Tn. "ustofa
Usia : '& Tahun
(enis Kelamin : )ai * )ai
Alamat : Sidamulya +,&
Pendamping : dr. )ayali
-
8/15/2019 contoh maju kasus
2/15
BAB II
KASUS
A. Identitas Pasien Nama : Tn. "ustofa
Usia : '& Tahun
(enis elamin : )ai * )ai
Alamat : Sidamulya +,&
Watu datang e -D : #$ "aret %$&'
B. Hasil pembelajaran
&. SU/01KT-2Anamnesis
• Keluhan utama : Dada /erdebar
• Keluhan tambahan : Nyeri ulu 3ati4 pusing4 mual dan muntah
• Ri5ayat penyait searang:
Pasien datang e -D RSUD Suradadi 6am $'..#$ dengan tida
memba5a surat ru6uan dengan eluhan dada berdebar. Saat datang e
-D pasien dalam eadaan 7omposmentis tetapi lemas. Pasien
mengeluh Dada berdebar selama & hari4 dengan tida didahului
atifitas yang berat. Dada berdebar tida menghilang dengan istirahat.
Semain lama semain tambah berdebar. Pasien merasa lemas tapi
masih bisa berbi8ara bai dengan tampa sesa nafas dan tida ada
esusahan berbi8ara Pasien sediit merasa dada nyeri seperti terbaar.
Pasien 6uga merasaan nyeri ulu hati % hari S"RS disertai pusing
8eot*8eot dan muntah lebih dari &$9. Pasien merasa yain bah5a
sait yang dideritanya berasal dari ri5ayat gastritis yang selama ini
dimilii pasien. Pasien merasa eringat dingin terus menerus
ber8u8uran. Aral hangat4 7RT %s. Tida terdapat penurunan
esadaran. Pasien tida terdapat demam. Pasien mengau mual dan
muntah ;
-
8/15/2019 contoh maju kasus
3/15
• Ri5ayat Penyait Dahulu
Ri5ayat "asu RS ;
-
8/15/2019 contoh maju kasus
4/15
o "ulut : /ibir ering ;*=4 sianosis ;*=4stomatitis
angularis ;*= 8aries dentis ;*=4 lidah otor;*=
o faring : hiperemis ;*= tonsil dbn
o Kulit : Dalam batas normal
•
Thora9o Paru
• -nspesi : pergeraan dada simetris dalam
eadaan statis dan dinamis4 tida
terdapat retrasi inter8ostae dan suprasternal
• Palpasi : tida ada nyeri tean dan tida ada
elainan
• Perusi : sonor pada edua lapang
paru batas paru*
• Ausultasi : suara pernapasan Besiuler
;*=4 ronhi *,* 4 5heeCing *,*
o (antung
• -nspesi : itus ordis tida tampa
• Palpasi : itus ordis teraba di sela
iga ! midlaBiula iri.
• Perusi : redup
• Ausultasi : B* I dan II takikardia m#rm#r +,-!
all/p +,-
•Abdomen
o -nspesi : 8embung4
o Ausultasi : /ising usus ;edem * , * * , *
7app. Refill % %
-
8/15/2019 contoh maju kasus
5/15
Kesimpulan :
&. KU : )emas
%. Terdapat Taiardia %%%9 , menit
#. Tida terdapat tanda etida stabilan dan syo
E. Terdapat fa8tor resio P(K
PE3ERIKSAA4 PE4U4*A4
A. HE3A56L6ITanggal #$ "aret %$&' puul %&:$$ =
Pemeriksaan
Hasil 4ilai 4/rmal
3emoglobin &%4@ g,dl &%*&E g,dl
3ematorit #F4E #@*E#
Trombosit &%$$$$ &+$$$$*E+$$$$Le#k/sit 72.8(( 9(((,77(((
1ritrosit E4+# 6uta E*+ 6uta,mm#
Diff8ount
G"HD F4F *&E
GNetrofil %:!; < #@*@E
G)imfosit &+4E %$*E$
"7! FE4F 2- @'*?' 2-
"73 %F4$ pg %@*#% pg
"737 ##4& g,dl #%*#' g,dl
Kesimpulan:
Terdapat )euositosis diiuti dengan Netrofil meningat membuat esimpulan
terdapat infesi yang mungin diaibatan oleh infesi
B. ELEK5R6KARDI6RA=I
-
8/15/2019 contoh maju kasus
6/15
-
8/15/2019 contoh maju kasus
7/15
Pemba8aan 1K
&. I-rama : Taiaritmia
%. 2reuensi : ;hitung JRS dalam ' deti= 9 &$ : %#9&$ : %#$9,m
#. el P : tida terlihat
E. -nterBal PR : tida bs dinilai
+. Komples JRS : $4%F s ; normal $4$'*$4&%=
'. -nterfal ST : tida bisa dinilai
@. elombang T : tida bisa dinilai
F. elombang J patologis : tida ada
?. Kesimpulan : !T monomorfi
1K PU)AN
-
8/15/2019 contoh maju kasus
8/15
-
8/15/2019 contoh maju kasus
9/15
ASSESS3E45
Taiaritmia !T monomorfi dengan nadi
DD : 732
1ndoarditis
Dispepsia
Diagnosis Ker6a : Taiaritmia !T monomorfi stabil dengan nadi
-nitial Plan T9
&. "ediamentosa
* R) F tpm
* Pengobatan ">NA7>
o >sigen anool #lpm
o Nitrat, -SDN +mg diulang %9
o Aspilet &'$mgo 7lopidogrel #$$mg
o "ST %9% tab bila nyeri dada
* KardioBersi tersingronisasi &$$6oule bila terdapat Taiardia disertai
eadaan tida stabil ;3ipotensi4 Syo4 Nyeri dada isemi4 agal 6antung4
3ipotermia=
* Pengobatan aritmia tai ardia menggunaan amiodaron
o & ampul amiodaron ;8ordarone= dalam d+ &$ 88 selama &$ menit
o /ila nadi masi &+$ maa
& ampul 8ordarone dalam d+ +$$ 88 selama ' 6am
Dan & ampul 8ordarone dalam d+ +$$ 88 selama &F 6am
* Pera5atan -ntensiBe -7U dengan monitor
* Saat TD @$ masuan Noreepineprine $4&+ mirogram,menit Bia Syringe
Pump
%. Non "ediamentosa
* /edrest total
* (angan banya berbi8ara
* (angan banya pengun6ung
-nitial Plan "9 : Keadaan umum4 tanda Bital4 Tanda etida stabilan4 tanda*tanda
syo4 perdarahan4 3b4 3t4 trombosit4 leuosit
PR>R1SS N>T1 -7U
;#&,#,%$&'= ;&,E,%$&'= ;%,E,%$&'= ;#,E,%$&'= ;E,E,%$&'=
Keluhan Panas ;*=
40eri dada
+1-! jant#n)berdebar +1-
Sesak nafas
Panas ;*=
40eri dada
+1-! jant#n)berdebar +1-
Sesak nafas
Panas ;*=
40eri
dada+berjk#ra
n)-!
Panas ;*=
40eri
dada +,-! jant#n)
berdebar
Panas ;*=
40eri
dada +,-! jant#n)
berdebar
-
8/15/2019 contoh maju kasus
10/15
+1-Pusing ;*=
"ual ;*=
"untah ;*=
40eri per#t
+1-epi)astrik /atu ;*=
Pile ;*=
"aan,minum
bai
/A/ Normal
/AK normal4
banya
+1-Pusing ;*=
"ual ;*=
"untah ;*=
40eri per#t
+1-epi)astrik /atu ;*=
Pile ;*=
"aan,minu
m bai
/A/ Normal
/AK
normal4
banya
jant#n)
berdebar+s)t
berk#ran
)-
Sesak nafas +,-Pusing ;*=
"ual ;*=
"untah ;*=
40eri
per#t+1-epi)ast
rik /atu ;*=
Pile ;*=
"aan,minum bai
/A/
Normal
/AK
normal4
banya
+,-
Sesak nafas +,-
Pusing ;*=
"ual ;*=
"untah ;*=40eriper#t
+1-epi)ast
rik /atu ;*=
Pile ;*=
"aan,mi
num bai
/A/
Normal
/AK normal4
banya
+,-
Sesak nafas +,-
Pusing ;*=
"ual ;*=
"untah ;*=40eriper#t
+1-epi)ast
rik /atu ;*=
Pile ;*=
"aan,mi
num bai
/A/
Normal
/AK normal4
banya
KU Sadar4 lemas KU lemah4
apatis4 gelisah
KU sediit
lemas4
8omposme
ntis
KU sediit
lemas4
8omposme
ntis
KU sediit
lemas4
8omposme
ntis
Tanda
!ital
3RL%%% 9,mnt
RR L &+ 9,mnt
T L #@ M 7
TD : ?+,@%
Sp$% : ?'
3R L &F&
9,mnt
RR L &'
9,mnt
T L #F M 7
TD : ?E,'+
Sp$% : FE
3R L ?F
9,mnt
RR L %F
9,mnt
T L #@ M
7
TD :
&&&,F@
Sp$% :
&$$
3R L '@
9,mnt
RR L %#
9,mnt
T L #'4#
M 7
TD :
&+%,''
Sp$% :
&$$
3R L @@
9,mnt
RR L %$
9,mnt
T L #'4#
M 7
TD :
$,@$
Sp$% :
&$$
P9.2isi "ata:Kon6ungtiBa
Anemis ;*,*=4
in6esi
on6ungtiBa
;*,*=4 slera
iteri ;*,*=4
edem ;*=
"ulut : bibir
ering ;*=4
lidah
hiperemis ;*=4lidah otor ;*=
"ata:Kon6ungtiBa
Anemis ;*,*=4
in6esi
on6ungtiBa
;*,*=4 slera
iteri ;*,*=4
edem ;*=
"ulut : bibir
ering ;*=4
lidah
hiperemis ;*=4lidah otor ;*=
"ata:Kon6ungti
Ba Anemis
;*,*=4
in6esi
on6ungtiB
a ;*,*=4
slera
iteri
;*,*=4 edem
;*=
"ulut : bibir
"ata:Kon6ungti
Ba Anemis
;*,*=4
in6esi
on6ungtiB
a ;*,*=4
slera
iteri
;*,*=4 edem
;*=
"ulut : bibir
"ata:Kon6ungti
Ba Anemis
;*,*=4
in6esi
on6ungtiB
a ;*,*=4
slera
iteri
;*,*=4 edem
;*=
"ulut : bibir
-
8/15/2019 contoh maju kasus
11/15
Thoras :
Simetris ;
-
8/15/2019 contoh maju kasus
12/15
dengan
Nadi
dengan
Nadi
dengan
Nadi
Terapi ">NA7>
>sigen
anool #lpm
* Nitrat, -SDN+mg diulang
%9
Aspilet &'$mg
7lopidogrel
#$$mg
"ST %9% tab
bila nyeri dada
R) F TP"
*& ampul
amiodaron
;8ordarone=
dalam d+ &$
88 selama &$
menit
* Karena Nadi
masi&+$
dilan6utan &
ampul
amiodaron
;8ordarone=
dalam d++$$88 selama
' 6am
* Dilan6utan &
ampul
amiodaron
dalam d+
+$$88 selama
&F 6am
*Rl F TP"
*>sigen
anool # lpm
* aspilet &9&* 8lopidogrel
&9&
* 8ordarone
&9%$$
-n6 8eftaCidim
%9& gr
- Sanmol
#9+$$
*Rl F TP"
*>sigen
anool #
lpm* aspilet
&9&
*
8lopidogre
l &9&
*
8ordarone
&9%$$
-n6
8eftaCidim
%9& gr
Sanmol
#9+$$
Su8ralfat
#9&$88
*Rl F TP"
*>sigen
anool #
lpm* aspilet
&9&
*
8lopidogre
l &9&
*
8ordarone
&9%$$
-n6
8eftaCidim
%9& gr
Sanmol
#9+$$
Su8ralfat
#9&$88
*Rl F TP"
*>sigen
anool #
lpm* aspilet
&9&
*
8lopidogre
l &9&
*
8ordarone
&9%$$
-n6
8eftaCidim
%9& gr
Sanmol
#9+$$
Su8ralfat
#9&$88
Program -A5asi KU4
tanda Bital4tanda syo4
tanda
etida
stabilan
A5asi KU4
tanda Bital4tanda syo4
tanda etida
stabilan
A5asi
KU4 tandaBital4
tanda
syo4
tanda
etida
stabilan
A5asi
KU4 tandaBital4
tanda
syo4
tanda
etida
stabilan
A5asi
KU4 tandaBital4
tanda
syo4
tanda
etida
stabilan
Pinda>R#an)an
Prognosi
s
-Juo ad Bitam :
dubia ad bonam
-Juo ad Bitam
: dubia ad bonam
-Juo ad
Bitam :dubia ad
-Juo ad
Bitam :dubia ad
-Juo ad
Bitam :dubia ad
-
8/15/2019 contoh maju kasus
13/15
-
8/15/2019 contoh maju kasus
14/15
Abdomen : s#pel! n0eri
tekan +,- epi)astrik!bisin) #s#s +1- n/rmal
1stremitas :
Akral din)in +1-! 7RT%
gallop*4 murmur *
Abdomen : s#pel!
n0eri tekan +,-
epi)astrik! bisin)
#s#s +1- n/rmal
1stremitas :
Akral din)in +1-!7RT %
P9. Penun*6ang Tida ada P9 penun6ang
tambahan
Tida ada P9
penun6ang
tambahan
Ass. !T monomorfi
dengan Nadi
!T monomorfi
dengan Nadi
Terapi *Rl F TP"
*>sigen anool # lpm
* aspilet &9&
* 8lopidogrel &9&
* 8ordarone &9%$$
-n6 8eftaCidim %9& gr
Sanmol #9+$$
Su8ralfat #9&$88
*Rl F TP"
* digo9in & tab
* aspilet F$ mg
*8lopidogrel @+mg
* 8efi9ime %9&$$
Program A5asi KU4 tanda Bital4
tanda syo4 tanda
etida stabilan
B/le> P#lan)
Prognosis -Juo ad Bitam : dubia ad
bonam
-Juo ad sanam: dubia ad
malam
-Juo ad fungsional :
dubia ad malam
-Juo ad Bitam :
dubia ad bonam
-Juo ad sanam:
dubia ad malam
-Juo ad fungsional :
dubia ad malam
PR646SIS
Juo Ad !itam : dubia ad bonam
Juo Ad 2ungtionam : dubia ad malam
-
8/15/2019 contoh maju kasus
15/15
Juo Ad Sanationam : dubia ad malam