BAB IPENDAHULUAN

Plasenta previa merupakan komplikasi obstetri yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan.1 Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.2 Kondisi ini merupakan salah satu penyebab perdarahan dari vagina pada periode trimester kedua dan ketiga kehamilan. Plasenta previa dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang serius baik untuk janin dan juga ibunya.1

Kejadian paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak nyeri, yang biasanya belum terjadi sampai menjelang akhir trimester kedua atau sesudahnya.3 Perdarahan awal umumnya jarang terjadi sangat hebat sehingga tidak fatal. Perdarahan ini biasanya berhenti spontan, tetapi kemudian dapat berulang. Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal.2

Insiden plasenta previa dilaporkan berkisar 1,7-2,9% pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah. Insiden pada negara maju lebih rendah yakni kurang dari 1%.2 Amerika Serikat, contohnya, insidennya hanya 0,30,5% dari semua kehamilan.1 Kejadian ini meningkat pada kehamilan dengan paritas tinggi, usia di atas 30 tahun, kehamilan ganda, dan wanita dengan riwayat operasi sesar.1,2 Pada laporan kasus ini akan dipaparkan mengenai wanita hamil yang datang dengan perdarahan pada trimester ketiga yang disebabkan oleh plasenta previa.BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IdentifikasiNama

: Ny. S

Rekam Medik/Register: 0000832550

Usia

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTAPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nama Suami

: Tn. HPekerjaan Suami

: Buruh Alamat

: Lingukngan III No. 16 Betung, Banyuasin

MRS

: 13 Juli 20132.2 Anamnesis Keluhan Utama:Hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit+ 1 hari SMRS, parturient mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah segar (+), banyaknya 3x ganti pembalut. Riwayat perut mulas yang yang menjalar ke pinggang (-). Riwayat keluar darah lendir (-). Riwayat keluar air-air (-). Riwayat perut diurut-urut (-), minum jamu-jamuan (-), post coital (-), trauma (-). Riwayat demam (-). Parturient mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan. Parturient kemudian memeriksakan diri ke spesialis obstetri dan ginekologi dan kemudian di rujuk ke Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang.Riwayat Penyakit DahuluParturient mengaku pertama kali keluar darah dari kemaluan saat usia kandungan + 4 bulan, warna merah segar, banyaknya 1x ganti celana dalam. Keluhan yang sama juga dirasakan saat usia kandungan + 6 bulan, warna merah segar, banyaknya 2x ganti pembalut. Sejak perdarahan pertama, parturient rutin memeriksakan diri ke spesialis obstetri dan ginekologi.Riwayat Perkawinan: 1 x lamanya 12 tahun

Riwayat Reproduksi: Menarch umur 15 tahun, haid teratur, lamanya 4-5 hari,

siklus 28 hari, nyeri saat haid (-)

Riwayat Obstetri:G4P2A1

NoTempat

BersalinTahunHasil

KehamilanJenis

PersalinanPenyulitNifasAnak

SexBBKU

1.

2.3.

4.BidanBidan SpOG

Hamil ini2002

2005

20111 orang hidup1 orang hidup

Abortus, usia kandungan + 3 bulan

NormalNormal

KuretaseTidak adaTidak ada

-BaikBaik -Laki-lakiLaki-laki

-3000 kg3500 kg

-Baik Baik

-

Haid pertama hari terakhir: 5 Desember 2013Taksiran persalinan : 12 September 2014Riwayat kontrol kehamilan: 1x dengan bidan, 5x dengan Sp.OGRiwayat sosial ekonomi : Sedang Riwayat gizi: BaikRiwayat penyakit yang pernah diderita:

R/ Diabetes melitus disangkal

R/ Hipertensi disangkal

R/ Penyakit jantung disangkal2.3 Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Berat badan: 64 kg

Tinggi badan: 155 cm

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi

: 89 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu

: 36,5C

Anemia

: -/-

Gizi

: Sedang

Jantung

: Murmur (-); Gallop (-)

Paru

: Vesikuler (+) N; Wheezing (-/-); Ronkhi (-/-)Hati/limfa : Sulit dinilai

Refleks fisiologis: Biseps (N/N), Triseps (N/N), Patella (N/N), Achilles

(N/N)

Refleks patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)

BAK

: Biasa

BAB

: Biasa

Turgor kulit : Biasa

Mata cekung : -/-

Edema pretibial : -/-Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri pada pertengahan prosesus xiphoideus-pusat (28 cm), detak jantung janin 140 kali/menit, teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 3/5, his 2x/10'/10", taksiran berat janin 2325 gram.

Pemeriksaan Dalam Vagina :

Inspekulo : Porsio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+), darah tak aktif, E/L/P (-).2.4 Pemeriksaan Penunjang

USG Tampak Janin Tunggal Hidup presentasi kepala

Biparietal Diameter

: 84Head Circumference

: 325Abdominal Circumference: 248Femur Length

: 65Estimated Fetal Weight

: 2310 g

Plasenta di korpus anterior meluas menutupi seluruh ostium uteri internumKetuban cukup Kesan: Hamil 34 minggu, janin tunggal hidup, presentasi kepala dengan

plasenta previa totalis2.5 Diagnosis Kerja

G4P2A1 hamil 34 minggu belum inpartu dengan hemmorhagic antepartum e.c plasenta previa totalis janin tunggal hidup presentasi kepala

2.6 Prognosis

Ibu dan Janin: Dubia2.7 Penatalaksanaan

Rencana terminasi perabdominam

Observasi tanda vital, his, perdarahan, dan denyut jantung janinIVFD Ringer Laktat gtt XX/m

Injeksi Seftriakson 2x1 gr IV

Injeksi Deksametason 2x6 gr IV

Kosongkan kandung kemihPemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, kimia darah dan cross match2.8 Laporan Operasi

Tanggal: 14 Juli 2014

Pukul 05.55 WIB: Operasi dimulai

Parturient dalam posisi terlentang dengan anestesi spinal

Dilakukan insisi pfannenstiel 2 jari diatas simfisis

Pukul 06.00 WIB: Lahir janin neonatus hidup, jenis kelamin laki-laki, BB

2600 gr, PB 46 cm, AS 8/9Pukul 06.03 WIB: Plasenta lahir lengkap, BP: 450 gram, PTP: 50 cm, ukuran: 19x20 cm.

Pukul 06.55 WIB: Operasi selesai.

2.9 Evaluasi14 Juli 2014 pukul 07.00Instruksi Post Operatif

1. Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

- tiap 15 s/d 1 jam post op

- tiap 30 s/d 4 jam post op

- tiap 60 s/d 24 jam post op2. IVFD RL + Oksitosin 2 ampul gtt XX/menit3. Cek hemoglobin post op -> jika Hb 35 tahun, paritas yaitu pada multipara, endometrium yang cacat seperti: bekas operasi, bekas kuretase atau manual plasenta, perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas persalinan berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan 2 tahun.

Faktor faktor predisposisi plasenta previa yaitu: 1) Umur dan paritas. Pada paritas tinggi lebih sering dari paritas rendah. 2) Endometrium yang cacat. Endometrium yang hipoplastis pada hamil muda, endometrium bekas persalinan berulang ulang dengan jarak yang pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta, dan korpus luteum bereaksi lambat, karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Hipoplasia endometrium : bila menikah dan hamil pada umur muda.

Etiologi2,4

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui secara pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang yang mungkin. Teori lain mengemukakan salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kuret, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok dijumpai insiden plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.Patofisiologi2

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

Gambaran Klinik2,3Kejadian paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak nyeri, yang biasanya belum terjadi sampai menjelang akhir trimester kedua atau sesudahnya. Perdarahan awal umumnya jarang terjadi sangat hebat sehingga tidak fatal. Perdarahan ini biasanya berhenti spontan, tetapi kemudian dapat berulang. Darah berwarna merah segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya, timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak oleh karena letak plasenta previa berada di bawah janin.

Diagnosis2,4Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan sebagai berikut : a. Anamnesis plasenta previa, antara lain: terjadinya perdarahan pada kehamilan 28 minggu berlangsung tanpa nyeri, dapat berulang, tanpa alasan terutama pada multigravida.

b. Pada inspeksi dijumpai, antara lain: perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal dan pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

c. Pemeriksaan fisik ibu, antara lain dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tekanan darah, nadi dan pernafasan dalam batas normal, tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat, dan daerah ujung menjadi dingin, serta tampak anemis. d. Pemeriksaan Khusus Kebidanan : i) Pemeriksaan palpasi abdomen, antara lain: janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil, karena letak plasenta di segmen bawah lahir, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi. ii) Denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim. ii). Pemeriksaan dalam, yaitu pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk menegakkan diagnosa pasti, mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan, hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar ostium uteri internum.

Komplikasi3,4Plasenta previa dapat menyebabkan resiko pada ibu dan janin. Komplikasi-komplikasi yang terjadi yaitu:a. Komplikasi pada ibuPerdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan inersio di depan., infeksi karena anemia, robekan implantasi plasenta di bagian belakang segmen bawah rahim, terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit diketahui.b. Komplikasi pada janinPrematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi, mudah infeksi karena anemia disertai daya tahan rendah, asfiksia intrauterin sampai dengan kematian. Ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan janin antara lain: 1) Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap terjadilah pelepasan tapak plasenta dari insersi sehingga terjadilah perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali, penderita anemia dan syok. 2) Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim tipis sehingga dengan mudah jaringan trpoblas infasi menerobos ke dalam miometrium bahkan ke parametrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta dan mungkin inkerta. 3) Servik dan segmen bawah raim yang rapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal.

Penatalaksanaan4Terdapat 2 macam terapi, yaitu :

Terapi Ekspektatif

Kalau janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Syarat bagi terapi ini adalah keadaan ibu masih baik (Hb-normal) dan perdarahan tidak banyak, besarnya pembukaan, dan tingkat plasenta previa.

Terapi Aktif

Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan, adapun caranya: 1) Cara vaginal Untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh pembuluh darah yang terbuka (tamponade plasenta). 2) Cara Sectio caesarea dengan maksud untuk mengosongkan rahim sehingga dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan dan juga untuk mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering dengan usaha persalinan pervaginam pada plasenta previa. Prinsip dasar penanganan plasenta previa yaitu, setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya, jangan sekali kali melakukan pemeriksaan dalam keadaan siap operasi. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan janin (yang masih hidup) dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janindapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi (Penanganan Pasif) sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan atau janinnya, kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram, atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi.BAB IV

ANALISIS KASUS

Seorang wanita, 34 tahun, G4P2A1 datang dengan keluhan hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan. Darah yang keluar berwarna merah segar sebanyak 3x ganti pembalut. Riwayat perut mulas yang menjalar ke pinggang, keluar darah lendir, dan keluar air-air tidak ditemui. Perturient juga mengaku tidak ada riwayat perut diurut-urut, minum jamu, post koitus, dan trauma sebelumnya. Parturient mengaku pernah mengalami keluhan yang sama saat usia kandungan 4 dan 6 bulan, meskipun darah yang keluar saat itu lebih sedikit. Parturient pernah melahirkan sebanyak 2 kali dan abortus sebanyak 1x yang dilakukan tindakan kuretase oleh spesialis obstetri dan ginekologi.

Salah satu penyebab perdarahan pada ibu hamil trimester kedua dan ketiga adalah plasenta previa. Dari hasil anamnesis diatas dapat dipikirkan bahwa ibu tersebut mengalami plasenta previa dilihat dari keluhan utama yang dirasakan yakni keluar darah pada usia kehamilan kurang bulan. Keluar darah tidak nyeri dan tidak adanya riwayat trauma juga mendukung diagnosa tersebut. Pada plasenta previa, keluar darah mulai terjadi pada akhir trimester kedua dan seterusnya dan semakin lama semakin banyak, hal ini juga yang dirasakan pada ibu ini. Dari usia dapat dilihat bahwa ibu ini berusia 34 tahun yang juga merupakan faktor risiko terjadinya plasenta previa, yakni pada ibu dengan usia diatas 30 tahun. Ibu ini juga merupakan multipara dan terdapat riwayat kuretase sebelumnya. Keduanya merupakan faktor risiko terjadinya plasenta previa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri pada pertengahan prosesus xiphoideus dan pusat, setinggi 28 cm, sehingga dapat diperkirakan berat janin sebesar 2325 gram, yang berarti janin masih belum aterm. Dari pemeriksaan leopold dapat diambil kesimpulan bahwa letak janin memanjang dengan punggung disebelah kanan ibu dan presentasi kepala. His masih belum adekuat dan janin juga baru masuk sepenuhnya ke dalam pintu atas panggul. Dari pemeriksaan dalam ditemukan portio livide yang berarti ibu dalam keadaan hamil, terdapat fluxus berupa darah, tetapi tidak aktif yang mendukung diagnosis plasenta previa. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kesan ibu tersebut hamil 34 minggu, janin tunggal hidup, presentasi kepala dengan plasenta previa totalis.Untuk penatalaksanaan pada parturient ini dilakukan terminasi secara perabdominam dengan sebelumnya diberikan antibiotik berupa seftriakson dan deksametason untuk pematangan paru bayi. Penatalaksaan ini dapat dikatakan tepat karena kemungkinan perdarahan ibu, jika berlanjut, dapat membahayakan nyawa ibu dan juga janinnya. Tatalaksana juga dipilih perabdominam karena plasenta sudah menutupi seluruh jalan lahir sehingga risiko perdarahan lebih besar jika dilakukan secara pervaginam. Deksametason diberikan sebagai pematangan paru karena pada kasus ini janin masih belum cukup bulan untuk dilahirkan.

Penyebab dari terjadinya plasenta previa secara umum masih belum diketahui secara pasti. Akan tetapi, pada kasus ini terdapat beberapa risiko yang meningkatkan kejadian plasenta previa tersebut, yakni diantaranya usia ibu diatas 30 tahun, multiparitas, dan juga adanya riwayat pernah dikuretase sebelumnya.DAFTAR PUSTAKA

1. Joy, Saju. 2014. Placenta Previa. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview#showall2. Chalik, T.M.A., Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam : Prawirohardjo, Sarwono., 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan I. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.3. Leveno, Kenneth J, Cunningham, F. Gary, et al. 2003. Obstetri Williams. Jakarta: EGC.4. Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri, Jilid I & II Edisi 2. EGC, Jakarta.

17