Download - Case Gabby
PRESENTASI KASUS
Presentasi Kasus Gerontologi Medik Gabriele 406148065_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRESENTASI KASUS GERONTOLOGI MEDIK
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha YKBRP CibuburPembimbing : Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJIDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Djoko SusantoUmur
: 68 tahun
Status Perkawinan: Duda ( istri meninggal)Pendidikan
: SMAAlamat: Jl. Pulo Kenanga II/10 RT 006 RW 015 Grogol Utara, Kebayoran LamaJenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: IndonesiaAgama
: IslamTanggal Masuk STW: 04 April 2015
ANAMNESA ( AUTOANAMNESA )
Tanggal Pemeriksaan: 14-15 April 2015 dan 11-12 Mei 2015Keluhan Utama: Nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri.Keluhan Tambahan: Penurunan pendengaran pada telinga kiri, mata buram, terkadang sulit tidur, sulit BAB.Riwayat Penyakit Sekarang:
Opa Djoko mengeluh nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri, keluhan ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir. Awalnya Opa merasa nyeri pada lutut kiri yang terutama dirasakan saat bangun tidur di pagi hari dan ketika duduk atau berbaring terlalu lama. Opa juga beberapa kali merasa ada bunyi di lutut bila digerak-gerakkan. Keluhan ini semakin lama semakin berat dan mulai menjalar ke pinggul dan jari tangan kiri. Biasanya setelah duduk atau berbaring lama, Opa tidak dapat langsung bangun dan terkadang jatuh terduduk di kursi atau tempat tidur. Selain itu Opa beberapa kali menjatuhkan peralatan makan karena jari tangan kiri terasa sulit untuk digerakkan. Opa sudah mendapatkan pengobatan berupa Viostin DS 1x1 pagi hari. Saat ini sudah terasa lebih baik pada bagian lutut namun pada pinggul masih terasa nyeri.
Opa juga mengeluh adanya penurunan pendengaran terutama pada telinga sebelah kiri sejak beberapa bulan terakhir. Pada telinga kiri terasa seperti terisi air dengan penuh. Pendengaran terasa lebih jelas saat daun telinga kiri dilipat ke arah depan. Pasien menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras dalam waktu lama, riwayat keluar cairan dari telinga sebelum timbul keluhan, riwayat demam tinggi sebelum keluhan, namun Opa sering meniup sambil menutup hidung saat sedang flu. Opa belum pernah berobat ke dokter spesialis THT namun sudah pernah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes telinga.
Keluhan mata buram baru disampaikan ketika gagang kacamata Opa patah. Apabila tidak menggunakan kacamata, Opa tidak dapat melihat jauh, bahkan untuk menonton TV di kamar, Opa harus memicingkan mata terlebih dahulu. Opa menyampaikan bahwa kacamata yang digunakan adalah kacamata untuk mata minus dan plus. Saat ini Opa masih belum menggunakan kacamata karena masih belum mendapat kacamata yang baru namun masih dapat melihat dengan memicingkan mata.
Opa juga mengeluh terkadang sulit tidur. Biasanya Opa menonton TV terlebih dulu hingga mengantuk baru bisa tertidur. Selain itu terkadang Opa mengkonsumsi obat Chlorpromazine 100mg 1x1/2 tab untuk membantu tidur. Opa menyampaikan bahwa banyak hal yang dipikirkan saat akan tidur terutama pikiran tentang masa lalu. Opa mengaku pernah mengalami depresi berat pada tahun 1988 karena berhenti dari pekerjaan dan ekonominya menjadi berantakan. Opa sebelumnya pernah bekerja di PT. Coca Cola selama 16 tahun hingga tahun 1988 dan diminta berhenti oleh ibunya untuk membantu berdagang. Tetapi saat sudah berhenti dan ingin membantu ibunya, kakak ipar dari Opa Djoko merasa iri, dan karena Opa tidak ingin berselisih jadi Opa memilih untuk mengalah dan kembali ke Jakarta. Sejak saat itu, Opa bekerja seadaanya sebagai supir di blue bird selama 2 tahun kemudian bekerja menjadi supir pribadi untuk orang Jepang selama 14 tahun hingga tahun 2005 dan menganggur sampai sekarang. Opa merasa mengambil keputusan yang salah saat berhenti bekerja dari PT. Coca Cola setelah 16 tahun bekerja karena jika bekerja selama 25 tahun akan mendapatkan fasilitas seperti rumah dinas. Sejak berhenti dari PT. Coca Cola ekonomi keluarga Opa menjadi berantakan dan Opa sempat menderita depresi dan masih merasa menyesal hingga sekarang.
Opa juga sulit BAB, biasanya Opa dapat BAB setiap 2 hari sekali tapi 1 minggu terakhir ini, Opa baru bisa BAB setelah 3-4 hari dan ada darah yang menetes saat Opa mengedan keras, tetapi Opa menyangkal adanya rasa sakit saat BAB. Opa mengaku untuk BAB perlu dibantu dengan jari atau sabun sebelumnya dan terasa keras belakangan ini. Opa merasa takut untuk BAB karena takut bila ada darah ketika BAB. Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup.
Riwayat BAK
: Lancar, tidak sakit, darah (-), lendir (-).
Riwayat BAB : Tidak lancar, tidak sakit, darah (+) bila mengedan, lendir (-).Riwayat Penyakit Dahulu :1. Episode depresif berat dengan gejala psikotik tahun 1988
2. Gejala typhoid dan asma tahun 2008Riwayat Operasi : -Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :Menurut Opa, di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan termasuk DM, Hipertensi dan penyakit jantung. Tidak ada juga yang menderita gangguan mental. Saat ini di dalam keluarga dalam kondisi kesehatan yang baik.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADII. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOpa Djoko Susanto berusia 68 tahun, lahir di Purworejo, 27 Juni 1947. Opa merupakan 7 bersaudara. Menurut Opa, tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa kanak-kanak Opa terasa cukup bahagia.II. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Opa menjalani pendidikan SD, SMP, STM dan melanjutkan kuliah walau tidak selesai di Purworejo.b. Riwayat pekerjaan
Pada tahun 1968, Opa pindah ke Jakarta dan mulai bekerja di PT. Coca Cola tahun 1972 hingga tahun 1988 sebagai salesman merangkap juga sebagai supir. Pada tahun 1988, Opa bekerja sebagai supir di PT DEKCI (perakitan kabel) selama 1 tahun kemudian berhenti dan bekerja di blue bird selama 2 tahun lalu bekerja sebagai supir pribadi selama 14 tahun hingga tahun 2005.c. Riwayat perkawinan
Opa menikah dengan Ibu Sumiarsih pada 4 Januari 1974 dan dikaruniai 3 orang anak. 1 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Istri Opa Djoko meninggal pada tahun 2007 karena sirosis hati. Sejak istri meninggal, Opa tinggal bersama anak perempuan tertua yang belum menikah. Sedangkan anak laki-lakinya sudah meninggal saat remaja.d. Riwayat kehidupan sosial
Opa dikenal sebagai orang yang mudah beradaptasi, mandiri, tidak suka bergantung dengan orang lain dan suka mengobrol. Sekarang Opa bergaul dengan teman-teman STW terutama saat kegiatan-kegiatan di STW berlangsung. Opa juga sering mengikuti senam pagi.e. Riwayat agamaOpa beragama Islam, namun kurang menjalankan ibadahnya dengan benar khususnya sholat lima waktu. Opa sebelumnya beragama Kristen Protestan, kemudian menjadi Muslim saat menikah dengan alm. Istri.f. Situasi kehidupan sekarang
Saat ini Opa tinggal di kamar Bungur Sasana Tresna Werda bersama dengan werda-werda lainnya. Opa masuk ke STW atas keinginan sendiri karena Opa merasa ingin hidup mandiri dan tidak ingin merepotkan anak-anaknya. Opa merasa nyaman tinggal di STW karena dapat bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Opa juga masih melakukan aktifitas kesehariannya sendiri tanpa bantuan orang lain. Opa juga dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang lain dan juga aktif mengikuti kegiatan yang diadakan oleh STW.g. Persepsi klien tentang diri dan kehidupannya
Opa merasa nyaman dengan kehidupan sekarang dan merasa bersyukur dapat ditempatkan di STW sehingga tidak perlu merepotkan anak-anaknya. Selain itu Opa juga ingin hidup tenang dan sehat di masa tuanya bersama dengan teman sebayanya.STATUS INTERNIS
KEADAAN UMUM
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 50 kg
IMT
: 19,53 kg/m2 Tekanan Darah: 110/70 mm Hg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 19x/menitStatus gizi
: Baik
Kesan umum : Tampak sakit ringanUsia klinik : Sesuai
Kesadaran : Compos mentis
KEADAAN REGIONALKulit: Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (-).
Kepala: Bentuk bulat, tidak teraba benjolan.
Rambut
: Rambut putih, terdistribusi tidak merata, mudah dicabut.
Mata : ODOS
PalpebraEdema -
Xantelasma -Edema -
Xantelasma -
KonjungtivaAnemis -Hiperemis Anemis -Hiperemis
SkleraIkterik Ikterik
KorneaJernih
Arcus senilis +JernihArcus senilis +
PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +
LensaKeruh tak merata, leukokoria +, shadow test +Keruh tak merata, leukokoria +, shadow test +
RetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan
VisusVOD = 6/30VOS = 6/15
TIO (palpasi)NormalNormal
Lapang pandangBaik Baik
Telinga
: ADAS
BentukNormotiaNormotia
Daun telingaFistel preaurikuler
Fistel retroaurikuler
Abses mastoiditis
Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik aurikuler Fistel preaurikuler
Fistel retroaurikuler
Abses mastoiditis
Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik aurikuler
Liang telingaSerumen +Lapang
Hiperemis
Sekret
Corpus alienum -Serumen -
Lapang
Hiperemis
Sekret
Corpus alienum -
Membran timpaniUtuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperemis, reflek cahaya +Tidak utuh, warna suram, tidak hiperemis, reflek cahaya -
Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, detritus -/-Leher
: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Kelenjar Getah Bening :Submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.Anus: Terdapat benjolan ke arah luar kira-kira 0,5cm.Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +, arcus senilis +/+, lensa ODS keruh tak merata, leukokoria (+), shadow test (+), VOD : 6/30, VOS : 6/15. Pada pemeriksaan telinga ditemukan serumen pada liang telinga kanan, pada membran timpani kiri tidak utuh, warna suram, tidak hiperemis, reflek cahaya -. Pada anus terdapat benjolan ke arah luar kira-kira 0,5cm. THORAX
Pulmo
Inspeksi: Simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.
CorInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS V sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak terdapat murmur dan gallop.ABDOMENInspeksi : Tampak buncit, tidak tampak gambaran vena dan usus.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normalKesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.EXTREMITASEkstremitas superior: Edema (-), krepitasi (-)Ekstremitas inferior: Edema (-), krepitasi (+) pada lutut kiri.MUSKULOSKELETAL
Tidak tampak adanya kelainan.
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15
2. Tanda-tanda perangsangan meningeal: (-)
3. Tanda-tanda peningkatan TIK
: (-)
4. Pupil: Bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung kanan (+) / kiri (+)
5. Nn. Craniales
: Baik 6. Sistem motorik
: Baik7. Sistem sensorik
: Baik
8. Sistem otonom
: Baik
9. Fungsi cerebellum dan koordinasi
: Baik
10. Fungsi luhur
: Baik
11. Refleks fisiologis
: +/+
12. Refleks patologis
: -/-
13. Tanda-tanda redresi dan demensia: Tidak ada
Kesimpulan : tidak ada gangguan neurologis. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. Penampilan
Seorang pria berusia 68 tahun, rambut putih, berjalan dengan alat bantu tongkat, penampilan cukup rapi.b. Pembicaraan
Opa Djoko berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan Opa Djoko tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan. c. Sikap terhadap pemeriksa
Opa Djoko kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.d. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Opa Djoko saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Sehari-hari Opa mengikuti kegiatan yang diadakan di STW, terutama kegiatan senam pagi. Opa Djoko mudah akrab dan terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak mengobrol dengan penghuni STW yang lain. Opa Djoko masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.2. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian
a.) Mood
: euthymicb.) Afek
: luasc.) Keserasian
: serasi3. Gangguan Persepsi Dan Kognitif
a.) Halusinasi auditorik: tidak adab.) Halusinasi visual: tidak adac.) Ilusi
: tidak adad.) Depersonalisasi: tidak adae.) Apraksia
: tidak adaf.) Agnosia
: tidak ada4. Pikiran
a. Arus Pikir
1.) Produktivitas
: baik2.) Kontinuitas Pikiran: baik3.) Hendaya Bahasa: tidak adab. Bentuk Pikir
1.) Asosiasi Longgar: tidak ada2.) Ambivalensi
: tidak ada3.) Flights of Ideas: tidak ada4.) Inkoherensi
: tidak ada5.) Verbigrasi
: tidak ada6.) Persevarasi
: tidak adac. Isi Pikir
1.) Fobia
: tidak ada2.) Obsesi
: tidak ada3.) Kompulsi
: tidak ada4.) Ideas of Preferance: tidak ada5.) Waham
: tidak ada5. Pengendalian Impuls
Opa Djoko duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.
6. Fungsi Intelektual
a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
b. Orientasi
1.) Waktu : baik, Opa mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.2.) Tempat : baik, Opa mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.3.) Orang : baik, Opa mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama-nama teman di STW.c. Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.d. Memori
1.) Jangka Panjang: baik, ingat masa mudanya.2.) Jangka Sedang: baik, ingat kapan masuk ke STW.3.) Jangka Pendek: baik, ingat menu makan siangnya.4.) Jangka Segera: baik, dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.e. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali. f. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.g. Kemampuan Visospasial : baik, dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.h. Pikiran Abstrak : baik, dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.i. Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.j. Bahasa: cukupk. Agnosia: tidak ditemukan7. Uji Daya Nilai
a.) Daya Nilai Sosial
: baikb.) Discriminative Insight
: baikc.) Discriminative Judgement: baikd.) Kesadaran
: compos mentis8. Tilikan
: baik9. Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesan: status mental baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )
1. Tanggal berapa hari ini ?
Jawaban : Benar
2. Hari apa sekarang ?
Jawaban : Benar
3. Apa nama tempat ini ?
Jawaban : Benar
4. Kapan anda lahir ?
Jawaban : Benar
5. Di mana tempat anda lahir ?
Jawaban : Benar
6. Berapa umur anda ?
Jawaban : Benar7. Berapa saudara yang anda miliki ?
Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Jawaban : Benar9. Siapa nama kakak anda ?
Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?
Jawaban : BenarKesimpulan : Benar semua ( Fungsi intelektual utuh
Interpretasi hasil :
Salah 0-3: Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5: Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )
ItemTestNilai MaxNilai
1.ORIENTASI
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?5 5
2.Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), ( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?55
3.REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, kursi, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan33
4.ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )5 5
5. MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas3 3
6.BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, buku )2 2
7.Klien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila.1 1
8.Klien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai3 3
9.Klien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata anda1 1
10.Klien disuruh menulis dengan spontan1 1
11.Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini
1 1
JUMLAH30 30
Skor
: Nilai 24 30 : normal
Nilai 17 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif
Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif.
CLOCK DRAWING TEST ( CDT )
Komponen yang dinilaiNilai
Menggambar lingkaran yang tertutup1
Meletakan angka angka dalam posisi yang benar1
Ke 12 angka komplit1
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat1
Total nilai4
Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitifDETEKSI TERHADAP DEPRESI
GERIATRIC DEPRESSION SCALENo.PERTANYAANYATIDAKScore
1Apakah anda puas dengan kehidupan anda?011
2Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan / minat kesenangan anda?100
3Apakah anda merasa hidup anda kosong?100
4Apakah anda sering merasa bosan?100
5Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari?010
6Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?101
7Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?011
8Apakah anda sering merasa tidak berdaya?100
9Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?100
10Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan sengan kebanyakan orang?100
11Apakahanda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?011
12Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?100
13Apakah anda merasa penuh semangat?010
14Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?100
15Apakah anda berpikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?100
Penilaian GDS versi Indonesia
1.) Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
2.) Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
3.) Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan
bila TIDAK mendapat skor 0
4.) Skor 10: depresi
Total score :4 (tidak depresi)NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )
SymptomFrekuensi ( F )Keparahan ( X )Total ( FX )Distress
1. Delusi0000
2. Halusinasi0000
3. Agitasi0000
4. Depresi0000
5. Ansietas0000
6. Euforia0000
7. Apatis0000
8. Disinhibisi0000
9. Iritabilitas0000
10. Perilaku motorik yang menyimpang0000
11. Perilaku di malam hari0000
12. Gangguan makan dan selera makan0000
Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.STATUS FUNGSIONAL
A. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz
1. Bathing
: Mandiri
2. Dressing
: Mandiri
3. Toiletting
: Mandiri
4. Transfering
: Mandiri
5. Continence
: Mandiri
6. Feeding
: Mandiri
Kesimpulan
: Termasuk Indeks Katz A
B. Aktivitas Sehari hari / ADL
MandiriMemerlukan bantuan orang lainBergantung pada orang lain
Mandi+
Transfer+
Berpakaian+
Kebersihan+
Ke toilet+
Makan+
Menyiapkan makanan+
Mengatur keuangan+
Mengatur pengobatan+
Menggunakan telepon+
Apakah pasien inkontinensia ?
Urin: tidak Alvi: tidakC. Indeks ADL Barthel
FungsiNilaiKeterangan
1. Mengontrol BAB0
1
2Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur
2. Mengontrol BAK0
1
2Incontinence
Kadang-kadang incontinenceContinence teratur
3. Membersihkan diri
( lapmuka, sisir rambut,
sikat gigi )0
1Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
4. Toiletting0
1
2Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri
Mandiri
5. Makan0
1
2Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
6. Berpindah tempat dari kursi
ke tempat tidur0
1
2
3Tidak mampu
Perlu pertolongan untuk bisa duduk
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
7. Mobilisasi / berjalan0
1
2
3Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang lain
Mandiri
8. Berpakaian0
1
2Tergantung pertolongan orang lain
Sebagian dibantu
Mandiri
9. Naik turun tangga0
1
2Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
10. Mandi0
1Tergantung pertolongan orang lain
Mandiri
Total Nilai20Mandiri
Nilai ADL :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
D. Indeks Barthel yang dimodifikasi
1. Makan
: 10
2. Minum
: 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya: 15
4. Personal toilet
: 5
5. Keluar masuk toilet
: 10
6. Mandi
: 15
7. Jalan di permukaan datar
: 5
8. Naik turun tangga
: 10
9. Mengenakan pakaian
: 10
10. Kontrol Bowel (BAB )
: 10
11. Kontrol Bladder ( BAK )
: 10
12. OR / latihan
: 10
13. Rekreasi
: 10
Kesimpulan :Indeks Barthel yang dimodifikasi = 130 (Mandiri)
Penilaian : 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium (11 Februari 2015) PemeriksaanHasilNilai Acuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin12,9 g/dL13,2-17,3 g/dL
Hematokrit39,2 %40-52 %
Eritrosit4,98 jt4,4 5,9 jt
Trombosit318.000150.000 - 440.000
Leukosit75403800 10.600
Hitung Jenis
Basofil00-1 %
Eosinofil222-4 %
Neutrofil 4550-70 %
Limfosit2625-40 %
Monosit72-8 %
LED ( Westergreen )27 mm/jam0-20 mm/jam
II. Pemeriksaan radiologi (11 Februari 2015)
X-Foto Thorax Proyeksi PA
Temuan Radiologi : Paru tidak ada infiltrat.Corakan bronchovaskuler di hili baik.
Cor normal, mediastinum tidak melebar.
Sinus dan diafragma baik.
Tidak tampak pleural effusion.
Kesan
: Cor-pulmo tidak tampak kelainan.
III. EKG (11 Februari 2015)
Interpretasi: 1. Irama
: Sinus
2. Heart Rate
: 100 x/menit
3. Regularitas: Reguler
4. Axis
: Normal
5. P Wave
: Normal
6. PR Interval: Normal
7. QRS Kompleks: Normal
8. QRS Interval: Normal
9. ST Segmen: Normal
10. T Wave
: Normal
Kesan : EKG normalRESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 68 tahun dengan keluhan utama nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir. Awalnya Opa merasa nyeri pada lutut kiri yang terutama dirasakan saat bangun tidur di pagi hari dan ketika duduk atau berbaring terlalu lama. Opa juga beberapa kali merasa ada bunyi di lutut bila digerak-gerakkan. Keluhan ini semakin lama semakin berat dan mulai menjalar ke pinggul dan jari tangan kiri. Biasanya setelah duduk atau berbaring lama, Opa tidak dapat langsung bangun dan terkadang jatuh terduduk di kursi atau tempat tidur. Selain itu Opa beberapa kali menjatuhkan peralatan makan karena jari tangan kiri terasa sulit untuk digerakkan. Opa sudah mendapatkan pengobatan berupa Viostin DS 1x1 pagi hari. Saat ini sudah terasa lebih baik pada bagian lutut namun pada pinggul masih terasa nyeri.
Opa juga mengeluh adanya penurunan pendengaran terutama pada telinga sebelah kiri sejak beberapa bulan terakhir. Pada telinga kiri terasa seperti terisi air dengan penuh. Pendengaran terasa lebih jelas saat daun telinga kiri dilipat ke arah depan. Pasien menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras dalam waktu lama, riwayat keluar cairan dari telinga sebelum timbul keluhan, riwayat demam tinggi sebelum keluhan, namun Opa sering meniup sambil menutup hidung saat sedang flu. Opa belum pernah berobat ke dokter spesialis THT namun sudah pernah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes telinga.
Keluhan mata buram baru disampaikan ketika gagang kacamata Opa patah. Apabila tidak menggunakan kacamata, Opa tidak dapat melihat jauh, bahkan untuk menonton TV di kamar, Opa harus memicingkan mata terlebih dahulu. Opa menyampaikan bahwa kacamata yang digunakan adalah kacamata untuk mata minus dan plus. Saat ini Opa masih belum menggunakan kacamata karena masih belum mendapat kacamata yang baru namun masih dapat melihat dengan memicingkan mata.
Opa juga mengeluh terkadang sulit tidur. Biasanya Opa menonton TV terlebih dulu hingga mengantuk baru bisa tertidur. Selain itu terkadang Opa mengkonsumsi obat Chlorpromazine 100mg 1x1/2 tab untuk membantu tidur. Opa menyampaikan bahwa banyak hal yang dipikirkan saat akan tidur terutama pikiran tentang masa lalu. Opa mengaku pernah mengalami depresi berat pada tahun 1988 karena berhenti dari pekerjaan dan ekonominya menjadi berantakan. Opa sebelumnya pernah bekerja di PT. Coca Cola selama 16 tahun hingga tahun 1988 dan diminta berhenti oleh ibunya untuk membantu berdagang. Tetapi saat sudah berhenti dan ingin membantu ibunya, kakak ipar dari Opa Djoko merasa iri, dan karena Opa tidak ingin berselisih jadi Opa memilih untuk mengalah dan kembali ke Jakarta. Sejak saat itu, Opa bekerja seadaanya sebagai supir di blue bird selama 2 tahun kemudian bekerja menjadi supir pribadi untuk orang Jepang selama 14 tahun hingga tahun 2005 dan menganggur sampai sekarang. Opa merasa mengambil keputusan yang salah saat berhenti bekerja dari PT. Coca Cola setelah 16 tahun bekerja karena jika bekerja selama 25 tahun akan mendapatkan fasilitas seperti rumah dinas. Sejak berhenti dari PT. Coca Cola ekonomi keluarga Opa menjadi berantakan dan Opa sempat menderita depresi dan masih merasa menyesal hingga sekarang.
Opa juga sulit BAB, biasanya Opa dapat BAB setiap 2 hari sekali tapi 1 minggu terakhir ini, Opa baru bisa BAB setelah 3-4 hari dan ada darah yang menetes saat Opa mengedan keras, tetapi Opa menyangkal adanya rasa sakit saat BAB. Opa mengaku untuk BAB perlu dibantu dengan jari atau sabun sebelumnya dan terasa keras belakangan ini. Opa merasa takut untuk BAB karena takut bila ada darah ketika BAB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
- Keadaan umum: Tampak sakit ringan, Compos Mentis.
Tekanan darah: 110 / 70 mm Hg
Nadi
: 80 x / menit
Pernapasan: 19 x / menit
- Pemeriksaan internis
Thorax
: Pulmo dan Cor dalam batas normal
Abdomen: Bising usus normal
Ekstremitas: Terdapat krepitasi pada ekstremitas inferior
Pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +, arcus senilis +/+, lensa ODS keruh tak merata, leukokoria (+), shadow test (+), VOD : 6/30, VOS : 6/15. Pada pemeriksaan telinga ditemukan serumen pada liang telinga kanan, pada membran timpani kiri tidak utuh, warna suram, tidak hiperemis, reflek cahaya -. Pada anus terdapat benjolan ke arah luar kira-kira 0,5cm.
- Status neurologis: tidak ada kelainan- Status mental
SPMSQ: Fungsi intelektual utuh
CDT
: Tidak ada kelainan
MMSE
: Tidak ada gangguan fungsi kognitifGDS
: Tidak ada depresi
NPI
: Tidak ada gangguan neuro-psikiatri
- Status fungsional
Aktivitas kehidupan sehari hari: Termasuk kategori Katz A
Indeks ADL Barthel
: Skor 20 (Mandiri)
Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (Mandiri)- Aspek sosial
Masalah psikososial: Tidak ada masalah psikososial
Masalah emosional: Tidak terdapat masalah emosional- Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium Terdapat peningkatan LED, penurunan hematokrit EKG Kesan : normalPERMASALAHAN Biologi
Nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri. Penurunan pendengaran pada telinga kiri. Mata buram. Terkadang sulit tidur. Sulit BAB. Psikososial
Tidak ada masalah
Lingkungan
Tidak ada masalah
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa utama : Suspect OsteoartritisDD : Artritis Gout sendi panggul dan jari tangan, Artritis reumatoid, fraktur kompresi, spondiloartritis Diagnosa tambahan : Perforasi perifer membran timpani sinistra.
Katarak senilis imatur ODS.
Hemoroid eksterna grade III.
Insomnia non-organik.PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN 1. Pemeriksaan ke dokter spesialis telinga hidung dan tenggorokan.2. Pemeriksaan rontgen genu sinistra, pinggul, digiti manus sinistra.3. Pemeriksaan laboratorium kimia darah.
4. Pemeriksaan ke dokter spesialis mata.
5. Pemeriksaan ke dokter spesialis kejiwaan.RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosis Farmakologi Non Farmakologi
Suspect osteoarthritis Viostin DS 1x1 tab pagi hari Usul : Osteoflam 1x1 capsVoltaren Gel s.u.e p.r.n nyeri Usul :Anjurkan melakukan pemeriksaan rontgen genu sinistra, pinggul, digiti manus sinistra. Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium darah (asam urat).
Perforasi perifer membran timpani sinistra - Usul :Anjurkan ke dokter spesialis THT untuk dilakukan pemeriksaan telinga lengkap.
Katarak senilis imatur ODS Usul: Pemberian Catarlent 3dd gtt 1 ODS Usul :Anjurkan melakukan kontrol ke dokter spesialis mata.
Hemoroid eksterna grade IIIUsul :Antihemoroid suppositoria 2mg 2x1
Usul :Makan makanan yang berserat. Tidak mengedan saat BAB.
Insomnia non-organikChlorpromazine 100mg 1x1/2 tab malam Usul :Tappering off dosis ChlorpromazineUsul :Anjurkan melakukan kontrol ke dokter spesialis kejiwaan untuk penyesuaian dosis obat.
KIE : Fisioterapi dan rehabilitasi untuk melatih persendian dan mengurangi rasa sakit Menghindari terjadinya obesitas
Mengurangi aktivitas yang merangsang sendi secara berlebihan karena dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri Anjuran untuk tidak mengkorek-korek telinga dengan alat apapun Segera kontrol bila ada keluhan Kontrol pemeriksaan laboratorium setiap 6 bulan PROGNOSIS
Suspect OsteoartritisAd vitam
: bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamPerforasi perifer membran timpani sinistra.Ad vitam
: bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamKatarak senilis imatur ODS.
Ad vitam
: bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamHemoroid eksterna grade III.Ad vitam
: dubia ad bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamInsomnia non-organik.Ad vitam
: dubia ad bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamPAGE 3Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan
Periode 13 April 16 Mei 2015