Download - Buerger Disease edit full.doc
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
1/67
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik
perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek
dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti
alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan
dan gambaran klinis yang berariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.
Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati
setelah !eli"oba"ter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran "erna bagian atas
setelah ruptur arises oesophagus.# $enurut data dari $oskow Ilmiah %embaga
&enelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut
dalam #'' kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. %esi erosif
gastrointestinal teradi pada *'+' pasien, yang menerima se"ara teratur NSAID.
Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung NSAID
menyatakan di #*+-', dan ulkus duodenum + di *+#.
&enyakit /uerger merupakan penyakit pembuluh darah non+aterosklerotik
yang ditandai oleh fenomena oklusi pembuluh darah, inflamasi segmental pembuluh
darah arteri dan ena berukuran ke"il dan sedang yang dapat melibatkan ekstremitas
atas maupun ekstremitas bawah. &enderita penyakit /uerger biasanya datang dengan
keluhan yang sangat mirip dengan penyakit trombosis dan radang pembuluh darah
(askulitis) lain. &enyakit ini dapat menimbulkan ke"a"atan akibat oklusi pembuluh
darah yang mengakibatkan gangren atau kerusakan aringan sehingga perlu
diamputasi, oleh karena itu sangat diperlukan diagnosis dini dan akurat. *,,0
1ematian yang diakibatkan oleh &enyakit /uerger masih arang, tetapi pada
pasien penyakit ini yang terus merokok, - dari penderita harus melakukan satu
1
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
2/67
atau lebih amputasi pada 2+3 tahun kemudian. Data pada bulan Desember tahun *''
yang dikeluarkan oleh 4D4 publi"ation, sebanyak *''* kematian dilaporkan di
Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan enis kelamin
(International 4lassifi"ation of Diseases, 5enth 6eision, #*), telah dilaporkan total
dari kematian berhubungkan dengan 5romboangitis 7bliterans, dengan
perbandingan laki+laki dan perempuan adalah *8# dan etnis putih dan hitam adalah
98#.-,2,#'
2
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
3/67
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 GASTROPATI
2.1.1. Epie!i"l"gi
&enyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan preelensi berbeda tergantung
pada sosial ekonomi,demografi dan diumpai lebih banyak pada pria usia lanut
dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan pun"ak pada dekade keenam. Di
Amerika Serikat, diperkirakan #- uta orang menggunakan NSAID se"ara teratur.
Sekitar 3' uta resep ditulis setiap tahun, dan -' miliar NSAID diual setiap tahun.
Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah mengakibatkan peningkatanprealensi teradi gastropati NSAID.
2.1.2. #akt"r ri$ik"
/eberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi8
+ usia lanut :2' tahun+ 6iwayat pernah menderita tukak+ 6iwayat perdarahan saluran "erna+ Digunakan bersama+sama dengan steroid+ Dosis tinggi atau menggunakan * enis NSAID
+ $enderita penyakit sistemik yang berat+ /ersama+sama dengan infeksi !eli"oba"ter pylory+ $erokok + $eminum alkohol
2.1.%.#i$i"l"gi La!&'ng
%ambung adalah organ berbentuk ;, terletak pada bagian superior kiri rongga
abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, ke"uali sebagian ke"il, terletak sebelah
kiri garis tengah.
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
4/67
*. 1elenar fundus+korpus terdiri dari sel utama ("hief "ell) mensekresi
pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (!4l) dan faktor intrinsik,
serta sel leher mukosa mensekresi mukus.
-. 1elenar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.
5ahap+tahap fisiologi sekresi !4l lambung, terdiri dari - tahap 8
#. 5ahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan
makan, yang dimediasi oleh aktiitas agal. !al ini mengakibatkan kelenar
gastrik menyekresi !4%, pepsinogen, dan menambah mukus.**. 5ahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan
dimediasi oleh impuls agal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di
kelenar+kelenar antral. Sekresi Gastrin dipi"u oleh asam amino dan peptidadi lumen dan mungkin distimulasi agal.
-. 5ahap intestinal teradi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki
pro>imal usus halus yang memi"u faktor dan hormon. Sekresi lambung
distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuu lambung.
Sekresi dihambat oleh hormon+hormon polipeptida yang dihasilkan
duodenum ika &! di bawah * dan ika ada makanan berlemak. !ormon+
hormon ini meliputi gastri" inhibitory polipeptide (GI&), sekretin,
kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.
4
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
5/67
Gambar #. $ekanisme sekresi asam lambung dan faktor+faktor yang mempengaruhi
Semua signal yang menyebabkan aktiasi pompa proton pada sel parietal
meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen "hepali"+agal atau agal lambung,
menstimulasi sel+sel parietal melalui reseptor - kolinergik+muskarinik menghasilkan
peningkatan 4a*? sitoplasma dan berakibat aktiasi pompa proton. Gastrin
mengaktiasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan 4a*? sitoplasma dalam sel
parietal. sel+sel @ntero"hromaffin+like (@4=) memainkan peranan sentral, gastrin dan
aferen agal menginduksi pelepasan histamin dari sel+sel @4%, yang mana histamin
akan menstimulasi reseptor !* pada sel+sel parietal. 4ara ini dianggap paling penting
untuk aktiasi pompa proton. Aktiasi beberapa reseptor pada permukaan sel parietal
menghambat produksi asam. 6eseptor tersebut meliputi reseptor somatostatin,prostaglandin seri @, dan faktor pertubuhan epidermal.
Si$te! Perta(anan )'k"$a
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
6/67
1e"epatan perbaikan mukosa yang rusak dimana teradi migrasi sel+sel yang
sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan &ertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara ele"tri"al gradient
dan men"egah pengasaman sel 1emampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam
lapisan mukus dan aringan subepitel dan untuk mendorong asam keluar
aringan. &rostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan
menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi asodilatasi dari
prostaglandin @ dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. 7bat+obat
yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan
menurunkan sitoproteksi dan memi"u perlukaan mukosa lambung danulserasi.
=aktor pertumbuhan 8/eberapa faktor pertumbuhan memegang peran
seperti 8 @G=, =G=, 5G=B dalam membantu proses pemulihan.+ %apisan sub+epitel 8
Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen
dan bikarbonat ke epitel sel. @kstraasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi aringan.
Gambar *. 1omponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal
6
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
7/67
2.1.*. Pat"+i$i"l"gi Ga$tr"pati NSAID
$ekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya
dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui *
mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. 1erusakan mukosa se"ara tropikal teradi
karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion
hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. @fek sistemik NSAID lebih
penting yaitu kerusakan mukosa teradi akibat produksi prostaglandin menurun se"ara
bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang
amat penting bagi mukosa lambung. @fek sitoproteksi itu dilakukan dengan "ara
menaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan
meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenumdengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas
permukaan mukosa, dengan demikian men"egahCmengurangi difusi balik ion
hidrogen. Selain itu, prostaglandin uga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung
duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanang daur hidup
sel+sel epitel yang sehat (terutama sel+sel di permukaan yang memproduksi mukus),
tanpa meningkatkan aktiitas proliferasi.
@lemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan
prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian
atas. 47 (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi
prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk 47, yakni 47+# dan 47+
*. 47+# ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginal,endotelin,otak dan
trombosit 8 dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam
arakidonat. 47+* pula ditemukan dalam otak dan ginal yag uga bertanggungawab
dalam respon inflamasi. @ndotel askular se"ara terus+menerus menghasilkan
asodilator prostaglandin @ dan I yang apabila teradi gangguan atau hambatan(47+#) akan timbul asokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan
menyebabkan nekrosis epitel.
7
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
8/67
Gambar -. $ekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung
&enghambatan 47 oleh NSAID ini lebih lanut dikaitkan dengan perubahan
produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan 47+*, teradi
sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat teradi oleh shunting metabolisme asam
arakidonat terhadap+lipo>ygenase alur 0. %eukotrien yang memberikan kontribusi
terhadap "edera mukosa lambung dengan mendorong iskemia aringan dan
peradangan. &eningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel+#
oleh mediator pro+inflamasi seperti tumor ne"rosis fa"tor+B mengarah ke peningkatan
adheren dan aktiasi neutrofil+endotel. Ealla"e mendalilkan bahwa pengaruh NSAID
terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakanmukosa lambung melalui dua mekanisme utama8 (i) oklusi mi"roessels lambung
oleh mi"rothrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel
iskemik, (ii) meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasaloksigen.
7ksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak enuh dari mukosa
8
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
9/67
menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan aringan. NSAID tidak hanya merusak
perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pen"ernaan seluruh dan dapat
menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginal
sampai gagal ginal akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan
"airan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal antung.
Gambar . =ungsi fisiologis dan patofisiologi dari 47 (siklooksigenase)
2.1.,. Ge-ala klini$
Gastropati NSAID ditandai dengan inbalan"e antara gambaran endoskopi dan
keluhan klinis. $isalnya pada pasien dengan berbagai geala, seperti
ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki
lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada
ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ul"erating. &erkembangan
penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi
mematikan.
-'+' dari pasien yang menggunakan NSAID se"ara angka panang (: 2
minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi
endoskopi. !ampir ' dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah
mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 0' dari pasien dengan keluhan GI
memiliki integritas mukosa normal.
9
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
10/67
Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi uga
dengan geala sakit, uga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab
mematikan seperti u"ler perforasi dan perdarahan.
2.1.. Diagn"$i$
Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang berariasi
sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal dis"ontrol.
Se"ara endoskopi akan diumpai kongesti mukosa, erosi+erosi ke"il kadang+kadang
disertai perdarahan ke"il+ke"il. %esi seperti ini dapat sembuh sendiri. 1emampuan
mukosa mengatasi lesi+lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi
mukosa. %esi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luasdan perforasi saluran "erna.
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
11/67
Selain itu, adanya !. &ylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology
melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes
serologis terhadap antibody pada antigen !. &ylori.
2.1./. Diagn"$i$ Baning.
Dengan tanda+tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun
dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan8
#. arises esofagus*. 1arsinoma lambung-. Hollinger+@llison Syndrome.
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
12/67
. &ada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saa selama *+9am untuk
memberikan istirahat pada lambung.
@aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat
sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor !*
(A6!*) atau &&I dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. &asien yang dapat
menghentikan NSAID, obat+obat tukak seperti golongan sitoproteksi, A6!* dan
&&I dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak
mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya
menggunakan &&I. $ereka yang mempunyai faktor risiko untuk mendapat
komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pen"egahan mengunakan &&I atau
analog prostaglandin
Gambar 0. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan
terdapat geala GastroIntestinal.
5iga strategi saat ini diikuti se"ara rutin klinis untuk men"egah kerusakan
yang disebabkan gastropati NSAID8 (i) "opres"ription agen gastroprotektif, (ii)
penggunaan inhibitor selektif 47+*, dan (iii) pemberantasan !. pylori.
1 Ga$tr"pr"tekti+
12
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
13/67
a. $isoprostol
$isoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan
se"ara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. $enurut
analisis+meta dilakukan oleh 1o"h, misoprostol men"egah kerusakan GI8 ulserasi
lambung ditemukan dikurangi se"ara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID,
kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang se"ara signifikan hanya
dalam pengobatan kronis. Dalam studi+"o aplikasi mukosa misoprostol *'' mg empat
kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID sekitar '.
Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek samping terhadap
GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan
geala dispepsia.
b. Sukralfat C antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel
pelindung (su"ralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua
regimen telah ditunukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.
Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih
dapat digunakan pada pen"egahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif.
1arena diaktiasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambungkosong. @fek samping yang paling banyak teradi yaitu konstipasi.
Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan &!
"ukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri
mereda. &reparat antasida yang paling banyak digunakan adalah "ampuran dari
alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. @fek samping yang sering
teradi adalah konstipasi dan diare
". !*+reseptor antagonis
! * reseptor antagonis (!*6A) merupakan standar pengobatan ulkus sampai
pengembangan &&I. $ereka adalah obat pertama yang efektif untuk menyembuhkan
esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pen"egahan Gastropati
13
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
14/67
NSAID, !*6A pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi uga dapat
meningkatkan risiko ulkus pendarahan. $enggandakan dosis standar (famotidin '
mg dua kali sehari) se"ara signifikan menurunkan keadian 2 bulan ulkus lambung.
d. &roton+pump inhibitor
Supressi asam oleh &&I lebih efektif dibandingkan dengan !*6A dan sekarang
terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro+esofageal
penyakit (G@6D). ;ika diberikan dalam dosis yang "ukup, produksi asam harian
dapat dikurangi hingga lebih dari 0. Sekresi asam akan kembali normal setelah
molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. 7mepraol uga
se"ara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinanturut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. &roton &ump Inhibitor yang lain
diantaranya lanopraol, esomepraol, rabepraol dan &antopraol. 1elemahan dari
&&I mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap "edera
mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di"olonopathy NSAID). Namun,
dalam ringkasan, &&I menyaikan "omedi"ation pilihan untuk men"egah NSAID+
indu"ed gastropathy.
14
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
15/67
Gambar 2. &erbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID
5indakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi
medikamentosa. Indikasi operasi terbagi - yaitu 8
+ @lektip (tukakak refrakterCgagal pengobatan)+ Darurat ( komplikasi 8 perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)+ 5ukak gaster dengan sangkutan keganasan.
2.1..K"!plika$i
&ada gastropati NSAID, dapat teradi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi
yakni8
#. !emoragi+gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum
adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.*. &erforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke
dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.-. &enetrasi atau 7bstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke
dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilier atau omentum hepatik.. 7bstruksi pilorik teradi bila area distal pada sfingter pilorik menadi aringan
parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena aringan parut yang
terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.
15
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
16/67
2.2 Sep$i$
2.2.1 De+ini$i
SI6S adalah suatu bentuk respon inflamasi terhadap infeksi atau non+infeksi yang
ditandai oleh geala 8
5abel #. 1riteria SI6S
Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang
disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi organ,
hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria
maupun perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis adalah sepsis dengan
hipotensi yang ditandai dengan penurunan 5DSJ ' mm!g atau penurunan :'
16
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
17/67
mm!g dari tekanan darah awal tanpa adanya obat+obatan yang dapat menurunkan
tekanan darah.
2.2.2 Eti"l"gi
&enyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negatie dengan presentase
2'+3' kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun
yang terpa"u untuk melepaskan mediator inflamasi.
Gambar *. @tiologi Sepsis
17
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
18/67
Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menabarkan menadi dasar
predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat
menadi &I67 (predisposing fa"tors, insult, response and organ dysfun"tion) seperti
pada tabel -
5abel -. =aktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis.
2.2.% Pat"gene$i$
18
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
19/67
Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intraaskular yang berat.
Dikatakan intraaskular karena proses ini menggambarkan penyebaran infeksi
melalui pembuluh darah dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis
adalah perluasan dari peradangan biasa.
1etika aringan terinfeksi, teradi stimulasi perlepasan mediator+mediator
inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan
antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti 5N=, I%+#,interferon K yang
bekera membantu sel untuk menghan"urkan mikroorganisme yang menyebabkan
infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu I%+#+reseptor antagonis (I%+#ra), I%+,
I%+#' yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang
berlebihan. 1eseimbangan dari kedua respon ini bertuuan untuk melindungi dan
memperbaiki aringan yang rusak dan teradi proses penyembuhan. Namun ketika
keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menadi respon
sistemik. 6espon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi
mikroaskuler dan kerusakan aringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan
organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon
antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. 1edua proses ini dapat
mengganggu satu sama lain sehingga men"iptakan kondisi ketidak harmonisanimunologi yang merusak.
Gambar . 1etidakseimbangan homeostasis pada sepsis
19
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
20/67
&enyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. 1etika bakteri
gram negatif menginfeksi suatu aringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan
lipopolisakarida (%&S) yang se"ara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum
darah penderita sehingga membentuk lipo+polisakarida antibody (%&Sab). %&Sab
yang beredar didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor 4D #? dan
akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.
;ika penyebabnya adalah bakteri gram positif, irus atau parasit. $ereka dapat
berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang
berperan sebagai antigen processing cellyang kemudian ditampilkan sebagai A&4
(Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang
berasal dari $!4 (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan
$!4 akan berikatan dengan 4D ? (%imfosit 5h# dan %imfosit 5h*) dengan
perantara !cell Reseptor.
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit 5 akan
mengeluarkan substansi dari 5h# dan 5h*. 5h# yang berfungsi sebagai immodulator
akan mengeluarkan I=N+K, I%* dan $+4S= (Macrop"age Colony Stim#lating
$actor), sedangkan 5h* akan mengekspresikan I%+, I%+0, I%+2, I%+#', I=N+g, I=N
#L dan 5N= B yang merupakan sitokin proinflamantori. I%+#L yang merupakan
sebagai imuno regulator utama uga memiliki efek pada sel endothelial termasuk
didalamnya teradi pembentukkan prostaglandin @* (&G+@*) dan merangsang ekspresi
intercell#lar ad"esion molec#le!% (I4A$+#) yang menyebabkan neutrofil
tersensitisasi oleh G$+4S= mudah mengadakan adhesi.#' Neutrofil yang beradhesi
akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel
akan terbuka dan menyebabkan kebo"oran kapiler. Neutrofil uga membawa
superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehinggamempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menadi nekrosis dan
teradilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel pembuluh
darah menyebabkan gangguan askuler dan hipoperfusi aringan sehingga teradi
kerusakan organ multipel.
20
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
21/67
!ipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan 5N=+B, I%+9, I%+2
menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah teradi reperfusi pada
aringan iskemik, terbentuklah 67S (Spesifik 7ksigen 6eaktif) sebagai hasil
metabolisme >antin dan hipo>antin oleh >antin oksidase, dan hasil metabolisme asam
amino yang turut menyebabkan kerusakan aringan. 67S penting artinya bagi
kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh
bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan
melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi
sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan aringan dan bisa menadi disfungsi
organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardioaskuler, respirasi, hati,
ginal dan hematologi.
Gambar 0. &atogenesis sepsis
21
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
22/67
Gambar 2. &engaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis
H'&'ngan in+la!a$i engan k"ag'la$i
Sepsis akan mengaktifkan iss#e $actor yang memproduksi trombin yang
merupakan suatu substansi proinflamasi. 5rombin akhirnya menghasilkan suatugumpalan fibrin di dalam mikroaskular. Sepsis selain mengaktifkan tiss#e factor, dia
uga menggangu proses fibrinolisis melalui pengaktifan I%+# dan 5N=B dan
memproduksi suatu plasminogen acti&ator in"ibitor!% yang kuat mengahambat
fibrinolisis. Sitokin proinflamasi uga mengaktifkan a"tiated protein 4 (A&4) dan
antitrombin. &rotein 4 sebenarnya bersirkulasi sebagai imogen yang inaktif tetapi
karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah menadi en'yme!acti&ated
protein C. Sedangkan A&4 dan kofaktor protein S mematikan produksi trombin
dengan menghan"urkan kaskade faktor a dan IIIa sehingga tidak teradi suatu
koagulasi. A&4 uga menghambat kera plasminogen acti&ator in"ibitor!% yang
menghambat pembentukkan plasminogen menadi plasmin yang sangat penting
dalam mengubah fibrinogen menadi fibrin. Semua proses ini menyebabkan kelainan
22
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
23/67
faktor koagulasi yang bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi
intraaskular diseminata yang merupakan salah satu kegawatan dari sepsis yang
mengan"am iwa.
Gambar. 3. Sepsis menyebabkan suatu kematian organ
Gambar 9. Sepsis menyebabkan gangguan koagulasi
23
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
24/67
2.2.* Ge-ala Klini$
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
25/67
5abel . Sepsis menurut So"iety of 4riti"al 4are $edi"ine 3
Data La&"rat"ri'!
25
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
26/67
5abel. 0. Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis
2.2. Penatalak$anaan
&enatalaksanaan sepsis yang optimal men"angkup stabilisasi pasien
langsung (perbaikan hemodinamik), pemberian antibiotik, pengobatan fokus
infeksi dan resusitasi serta terapi suportif apabila telah teradi disfungsi organ.
&erbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti airay breat"ing
circ#lation
- kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu 8
+ 5erapi "airan
1arena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam, enadilatasi dan
diff#se capillary leac*age inade+#ate preload sehingga terapi "airan
merupakan tindakan utama
+ 5erapi asopresor
/ila "airan tidak dapat mengatasi cardiac o#tp#t(arterial pressure dan perfusi
organ tidak adekuat) dapat diberikan asopresor potensial seperti norepinefrin,
dopamine, epinefrin dan phenylephrine
26
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
27/67
+ 5erapi inotropik
/ila resusitasi "airan adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih mengalami
gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami "ardia" output yang
turun sehingga diperlukan inotropik seperti dobutamin, dopamine dan
epinefrin.
+ Antibiotik
Sesuai enis kuman atau tergantung suspek tempak infeksinya
27
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
28/67
28
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
29/67
5abel 2. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sep$i$ B'nle3 Anti&i"ti4
Sele4ti"n 5lini4al Pat(6a7 from the Nebraska $edi"al 4entre)
+ =okus infeksi awal harus diobati
!ilangkan benda asing yang menadi sumber infeksi. Angkat organ yang
terinfeksi, hilangkan atau potong aringan yang menadi gangrene, bila perlu
dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah, 5!5 dll.
+ 5erapi suportif, men"angkup 8
o &emberian elektrolit dan nutrisi
o 5erapi suportif untuk koreksi fungsi ginal
o 1oreksi albumin apabila teradi hipoalbumin
o 6egulasi ketat gula darah
o !eparin sesuai indikasi
o &roteksi mukosa lambung dengan A!+* atau &&I
o 5ransfuse komponen darah bila diperlukan
o 1ortikosteroid dosis rendah (masih kontroersial)
29
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
30/67
o 6e"ombinant !uman A"tited &rotein 4 8
$erupakan antikoagulan yang menurut hasil ui klinis &hase III
menunukkan drotre"ogin alfa yang dapat menurunkan resiko relatie
kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ akut yang terkait sebesar
#, yang dikenal dengan nama oant.
2.2./ K"!plika$i
$7DS (disfungsi organ multipel)
&enyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan
perfusi aringan yang mengalami hipoksia sehingga teradi nekrosis dan
gangguan fungsi ginal dimana pembuluh darah memiliki andil yang "ukup
besar dalam pathogenesis ini.
30
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
31/67
Gambar #'. $7DS karena sepsis
1ID (1oagulasi Intraaskular Diseminata)
&atogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intraaskuler diseminata
disebabkan oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang
sudah dielaskan pada patogenesis sepsis diatas.
Disungsi hati dan antung, neurologi
A6DS1erusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada
aliran darah kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat
mengakibatkan edema interstitial dan aleolar. Neutrofil yang
terperangkap dalam mirosirkulasi paru menyebabkan kerusakan pada
membran kapiler aleoli. @dema pulmonal akan mengakibatkan suatu
31
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
32/67
hipo>ia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan A"ute 6espiratory
Distress Syndrome.
Gambar ##. &atofisiologi sepsis menyebabkan A6DS
Gastrointestinal 8&ada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan
terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan
berkembang dalam saluran pen"ernaan dan mungkin uga dapat
menyebabkan suatu pneumonia nosokomial akibat aspirasi.
Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat menyebabkan penekanan
pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan bakteri dalam
usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran limfe). Gagal ginal akut
&ada hipoksiaCiskemi di ginal teradi kerusakan epitel tubulus ginal.askular
dan sel endotel ginal sehingga memi"u teradinya proses inflamasi yang
menyebabkan gangguan fungsi organ ginal.
32
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
33/67
Syok septik
Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap asodilatasi perifersehingga olume darah yang bersirkulasi se"ara efektif tidak memadai untuk
perfusi aringan sehingga teradi hipoelemia relatif.
!ipotensidisebabkan karena @ndotoksin dan sitokin (khususnya I%+#, I=N+K, dan 5N=+
B) menyebabkan aktiasi reseptor endotel yang menginduksi influ> kalsium
ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian berinteraksi dengan kalmodulin
membentuk N7 dan melepaskan @ndothelium Deried !yperpolariing
=a"tor (@D!=) yang meyebabkan hiperpolarisasi, relaksasi dan asodilatasi
otot polos yang diduga menyebabkan hipotensi.
A%G76I5$A &@NA5A%A1SANAAN 6@S
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
34/67
2.% B'erger Di$ea$e
34
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
35/67
2.%.1 Anat"!i Pe!&'l'( Dara(2
&embuluh darah terdiri atas - enis 8 arteri, ena, dan kapiler.
#. Arteri
Arteri membawa darah dari antung dan disebarkan ke berbagai aringan tubuh
melalui "abang+"abangnya. Arteri yang terke"il, diameternya kurang dari ',# mm,
dinamakan arteriol. &ersatuan "abang+"abang arteri dinamakan anastomosis. &ada
arteri tidak terdapat katup.
@nd arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang "abang+"abang terminalnya
mengadakan anastomosis dengan "abang+"abang terminal arteri yang berdekatan,
tetapi besarnya anastomosis tidak "ukup untuk mempertahankan aringan tetap hidup
bila salah satu arteri tersumbat.
*. ena
ena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke antng
banyak ena mempunyai kutub. ena yang terke"il dinamakan enula. ena yang
lebih ke"il atau "abang+"abangnya, bersatu membentuk ena yang lebih besar, yang
seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus ena. Arteri profunda tipe
sedang sering diikuti oleh dua ena masing+masing pada sisi+sisinya, dan dinamakan
enae "ominantes.
-. 1apiler
1apiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk alinan yang
menghubungkan arteriol dengan enula. &ada beberapa daerah tubuh, terutama pada
uung+uung ari dan ibu ari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan ena tanpadiperantai kapiler. 5empat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis
arterioenosa.
35
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
36/67
Gambar #8 Anatomi pembuluh darah
2.2 Hi$t"l"gi Str'kt'r Pe!&'l'( Dara(11
5uni"a intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah.
%apisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel. 5uni"a media. %apisan yang berada diantara tunika media dan adentitia,
disebut uga lapisan media. %apisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos
dan and aringan elasti". 5uni"a adentitia. $erupakan %apisan yang paling luar yang tersusun oleh
aringan ikat.
Gambar *8 !istologi pembuluh darah
36
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
37/67
2.% Tr"!&"angiti$ O&literan$
2.%.1 De+ini$i
&enyakit /uerger atau 5romboangitis 7bliterans (5A7) adalah penyakit
oklusi kronis pembuluh darah arteri dan ena yang berukuran ke"il dan sedang.
5erutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior.
&enyakit pembuluh darah arteri dan ena ini bersifat segmental pada anggota gerak
dan arang pada alat+alat dalam.#9
&enyakit 5romboangitis 7bliterans merupakan kelainan yang mengawali
teradinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. &embuluh darah
mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan
bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke aringan.#,*'
Gambar -. /uerger Disease
2.%.2 Epie!i"l"gi
&realensi penyakit /uerger paling banyak di negara+negara 5imur 5engah,
Asia Selatan, Asia 5enggara, Asia 5imur dan @ropa 5imur. Di Amerika
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
38/67
2.%.% Eti"l"gi
&enyebab penyakit /uerger belum diketahui dengan pasti. $erokok
merupakan faktor utama onset dan progresifitas penyakit ini. !ipersensitiitas seluler
penderita penyakit /uerger meningkat setelah pemberian ineksi ekstrak tembakau.
Selain itu dibandingkan dengan aterosklerosis teradi peninggian titer antibodi
terhadap kolagen tipe I dan tipe III, antibodi terhadap elastin pembuluh darah. *+3
Selain itu pada penyakit ini teradi aktiasi alur endotelin+# yang bersifat
asokonstriktor poten, peningkatan kadar molekul adhesi, dan sitokin yang berperan
terhadap proses inflamasi.,9
=aktor genetik merupakan faktor yang berpengaruh terhadap mun"ulnya
penyakit ini. /eberapa peneliti telah mendokumentasikan peningkatan antigen !%A+
A dan !%A+/w0 atau !%A+/9, /-0, dan /' pada penderita.
2.%.* Pat"gene$i$18
/eberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena
imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar
thrombus. &asien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitiitas pada ineksi
intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitie pada
kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel dan
merusak endothel terikat asorelaksasi pembuluh darah perifer. $eningkatkan
prealensi dari !%A+A, !%A+A0, dan !%A+/0 yang dipantau pada pasien ini,
yang diduga se"ara geneti" memiliki penyakit ini.
Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan teradi
perubahan patologis8 (a) otot menadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang
mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka teradi destruksi tulang yang
berkembang menadi osteomielitis, (") teradi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menadi
atrofi, (e) fibrosis perineural dan periaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai
dari uung ari.
38
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
39/67
Pat"+i$i"l"gi
39
Rokok
an!ungan ba"an kimia !alamrokok #$%R& nikotin&
karbonmonoksi!a'
()( meningkat& *)(
menurun
()(
teroksi!asi
+el en!otel
mati
Responprotekti,
$erbentuk lesi -brio,atty !an -brous plak
et"erosklerosis
Plak bertamba"
besar
Plak pembulu" !ara"
pe.a"
Pembentukan bekuan
!ara"
/enyumbat
arteri
/elukai !in!ing arteri
Pera!angan pa!a
arteri
olesterol !an lemak menja!i mu!a"
untuk menmepel pa!a pembulu" !ara"
yang terluka
$erja!i penumpukan plak !an !eposit lemak
#trombus'
mbolisasi #trombus lepas ke!alam aliran
!ara"'
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
40/67
40
%liran !ara" kejaringan
berkurang
Gangguan Perfusi
Jaringan
)enyut na!i
lema" susa"
teraba
klusi arteri
(umen arterimenyempit
Resistensi lumen
arteri meningkat
Penyumbatan arteri
yang lebi" ke.il
Buerger Disease
skemia
utri !an oksigen
!ijaringan kurang
skemia berlangsung
terlalu lama
+el ti!ak mampubera!aptasi
ekrosis
erusakan
sara,
Gangguan sensorik
maupum motorik
*ilangnyasensasi
/ati rasa
#aal'
/engalami trauma tanpa
terasa
eti!akseimbangan
kebutu"an oksigen
P* sel turun
Pro!uksi asam
laktat meningkat
Pembentukan ,os,atberenergi tinggi
menurun
/etabolisme aerob
menja!i anaerob
yeri
Gangguan Rasa
Nyaman
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
41/67
2.%., )ani+e$ta$i Klini$189119191928
Gambaran klinis 5romboangitis 7bliterans terutama disebabkan oleh iskemia.Geala yang paling sering dan utama adalah nyeri yang berma"am+ma"am tingkatnya.
Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila
ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri uga dapat bersifat paroksimal
dan sering mirip dengan gambaran penyakit 6aynaud. &ada keadaan lebih lanut,
ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.
$anifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat beralan) lengkung
kaki yang patognomonik untuk penyakit /uerger. 1laudikasi kaki merupakan "erminpenyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri
istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya ari kaki, tetapi uga
ari tangan dan ari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau
rubor, bila bergantung. Sering teradi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia.
41
$erja!i atropi pa!a otot
kaki
$erja!i ulkus pa!a kaki
(uka membusuk
#gangren'
aringan mati
Pembusukan ole"
bakteri
aringan yang mati
meng"itam
Gangguan IntregitasKulit
Peningkatan rasa
nyeri
yeri tak
terta"ankan$i!ur ti!ak
nyenyak
Gangguan Pola
Tidur
n,eksi karena
kuman bakteri
menyebar+epsis
Resiko
Penyebaran
Infeksi
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
42/67
Infark kulit ke"il bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanut
menadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.
5anda (sign) dan geala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal
dan bebal pada tungkai dan penomena 6aynaud (suatu kondisi dimana ekstremitas
distal 8 ari, tumit, tangan, kaki, menadi putih ika terkena suhu dingin).
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
43/67
tidak teradi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk
tromboangitis obliterans.
Geala klinis 5romboangitis 7bliterans sebenarnya "ukup beragam.
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
44/67
2.%. Diagn"$i$
a. Kriteria S(i"n"7a
Mang termasuk kriteria ini yaitu riwayat merokok, usia belum 0' tahun,
memiliki penyakit oklusi arteri infrapopliteal, flebitis migrans pada salah satu
ekstremitas atas dan tidak ada faktor risiko aterosklerosis selain merokok. Seluruh
kriteria ini harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis.#,0,2,#'
&. Kriteria Ollin
Mang termasuk kriteria ini sebagai berikut*8
+ /erumur antara *'+' tahun
+ $erokok atau memiliki riwayat merokok
+ Ditemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat
istirahat, ulkus iskemik atau gangren dan didokumentasikan oleh tes pembuluh
darah non+inasif
+ 5elah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan
diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium
+ 5elah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari
e"hokardiografi atau arteriografi
+ &enemuan arteriografi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas
yang terlibat dan yang tidak terlibat.
4. Kriteria )ill$ an P"ter
1riteria eksklusi8
#. Sumber emboli proksimal
*. 5rauma dan lesi lokal
44
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
45/67
-. &enyakit autoimun
. 1eadaan hiperkoagubilitas
0. Aterosklerosis8 Diabetes, !iperlipidemia, !ipertensi, Gagal Ginal.
1riteria mayor8
+ 7nset geala iskemi ekstremitas distal sebelum usia 0 tahun
+ &e"andu rokok
+ 5idak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal brakial
+ Dokumentasi obektif penyakit oklusi distal seperti8 Doppler arteri segmental
dan pletismografi tungkai, arteriografi , histopatologi.
1riteria minor8
&hlebitis superfi sial migran + @pisode berulang trombosis lokal ena superfi sial
pada ekstremitas dan badan
Sindrom 6aynaud atau =enomena 6aynaud+ Sindrom 6aynaud adalah penurunan
aliran darah sebagai akibat spasme arteriola perifer sebagai respons terhadap
kondisi stres atau dingin. Sindrom ini paling sering dilihat di tangan atau uga
dapat di hidung, telinga dan lidah dalam bentuk respons trifasik yaitu8 ##
#. &u"at karena asokonstriksi arteriol prekapiler
*. Sianosis karena ena terisi penuh oleh darah yang terdeoksigenasi
-. @ritema karena reaksi hiperemi
$elibatkan ekstremitas atas
1laudikasio saat beralan
45
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
46/67
. Kriteria $4"ring Papa kk.
&apa dkk. mengembangkan sistem s"oring untuk memudahkan diagnosis (tabel #).#,2
5abel #. &oint S"oring System for Diagnosis of /uergers Disease
I. P"$iti:e p"int$
Age at onset
=oot "laudi"ation
tremity
&hlebitis migrans
6aynauds syndrome
Angiography biopsy
II. Negati:e p"int$
Age at onset
Se>Csmoking
%o"ation
Absent pulses
Atheros"lerosis, diabetes,hypertension,
hyperlipidemia
-'C-'O' years
&resentCby history
Symptomati"Casymptomati"
&resentCby history only
&resentCby history only
If typi"al, bothCeither
0O0'C : 0' years
=emaleC nonsmoker
Single limbC no leg
inolement
/ra"hialCfemoralDis"oered after diagnosis 0O
#' years
?*C?#
?*C?#
?*C?#
?*C?#
?*C?#
?*C?#
+#C+*
+#C+*
+#C+*
+#C+*+#C+*
&robability of diagnosis
Diagnosis e>"luded
%ow likelihood
&robable, medium
likelihood
Definite, high likelihood
Number of points
'+#
*+-
+0
2 or higher
2.%./ Pe!erik$aan pen'n-ang
46
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
47/67
a) &emeriksaan !istopatologi
/erdasarkan penemuan histopatologi peralanan penyakit /uerger terdiri dari tiga
fase yaitu fase akut, subakut dan kronik.0,3,#',#*
#. =ase akut merupakan keadaan oklusi trombi yang dideposit di dalam lumen
pembuluh darah. &ada fase akut ditemukan neutrofi l polimorfonuklear (&$N),
mikroabses, dan multinu"leated giant "ells. $eskipun infl amasi teradi pada
semua lapisan pembuluh darah akan tetapi arsitektur normal pembuluh darah
tetap dipertahankan. &enemuan ini yang membedakan antara penyakit /uerger
dengan aterosklerosis dan penyakit askulitis sistemik lain.
*. =ase subakut merupakan fase oklusi trombi yang makin progresif.
-. =ase kronik merupakan fase rekanalisasi ekstensif pembuluh darah. &ada fase
ini teradi peningkatan askularisasi tunika media dan adentisia pembuluh
darah, dan fibrosis periaskuler. &ada fase kronik ini histologi sangat sulit
dibedakan dari penyakit pembuluh darah kronik lain.
b) &emeriksaan %aboratorium
Saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk mendiagnosis
penyakit /uerger. &emeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis
adalah sebagai berikut#+9,#'8
a. Darah lengkap, hitung platelet
b. 5es fungsi hati
". 5es fungsi ginal dan urinalisis
d. Gula darah puasa untuk menyingkirkan diabetes melitus
e. &rofil lipid
f. 5es enereal Disease 6esear"h %aboratory (D6%)
47
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
48/67
g. &enapisan autoimun8
%au sedimentasi eritrosit (@S6 Eestergren). &ada penyakit /uerger
biasanya normal.
=aktor reumatoid (6=). &ada penyakit /uerger biasanya normal.
Antibodi antinuklear (ANA). &ada penyakit /uerger normal. Antibodi
antisentromer merupakan petanda serologis untuk sindrom 46@S5 dan S"l
3' (penanda serologis untuk skleroderma).
h. &enapisan keadaan hiperkoagulasi8
1adar protein 4, protein S, dan antitrombin III
Antibodi antifosfolipid
=aktor %eiden
&rothrombin
!omosisteinemia
") &emeriksaan radiologi
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
49/67
Gambar 28 Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan
merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunukkan dengan
adanya gambaran khas P"orks"rewQ pada daerah lengan. &erubahannya teradi
pada bagian ke"il dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar
(distribusi arteri ulna).
Gambar 38 !asil angiogram abnormal dari tangan
2.%.0 Diagn"$i$ Baning1;0918;11
49
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
50/67
Neuropati perifer, penyakit ateroskerosis perifer, emboli dan trombosis arteri,
trombosis perifer idiopatik
Artritis 5akayasu, sindrom 46@S5
1eadaan hiperkoagulasi, systemi" lupus erythematosus, skleroderma
5rauma okupasi, a"ro"yanosis, frostbite, ulkus neurotropik
2.%. K"!plika$i1;09 189 12;1/
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
51/67
angiografi . /osentan selama *9 hari lebih efektif dibandingkan aspirin untuk
mengatasi nyeri saat istirahat dan penyembuhan ulkus (=lesinger dkk. #').#-
+ Siklofosfamid dilaporkan bermanfaat pada beberapa pasien berdasarkan
etiopatologi penyakit ini yang dipengaruhi oleh faktor autoimun. Saha dkk.
(*''#) menunukkan bahwa obat ini dapat meningkatkan *' kali lipat arak
klaudikasio dan menghilangkan nyeri pada saat istirahat.#-
+ 7bat analgesik seperti analgetik narkotik atau obat anti inflamasi non steroid
mungkin membantu mengatasi nyeri pada beberapa pasien.-
+ 5erapi gen dengan as"ular endothelial growth fa"tor (@G=). Isner dkk. (#9)
menyuntikkan total ''' Rg @G=#20 plasmid DNA dengan dua kali
penyuntikan intramus"ular (*''' Rg @G=#20 plasmid DNA pada awal dan
*''' Rg @G=#20 plasmid DNA pada akhir minggu keempat) memberikan hasil
menanikan dalam penyembuhan ulkus akibat iskemi dan menghilangkan nyeri
saat istirahat.#
+ 5erapi stem "ell yaitu terapi autolog whole bone marrow stem "ell (E/$S4)
menunukkan perbaikan seperti penyembuhan ulkus, menghilangkan nyeri
iskemik, rekanalisasi arteri dan menurunkan risiko amputasi tungkai.#0
+ Spinal 4ord Stimulation hasilnya baik untuk menghilangkan nyeri dan
penyembuhan ulkus. Stimulasi ini dapat menghambat transmisi sinyal penghantar
nyeri pada serabut saraf simpatis. Selain itu uga pada saat bersamaan teradi
peningkatan perfusi mikrosirkulasi akibat inhibisi serabut saraf simpatis.#2
&. Terapi Bea(
+ Simpatektomi bertuuan untuk mengurangi efek asokonstriksi akibat saraf
simpatis.#-
51
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
52/67
+ &enyisipan kawat 1irs"hner intramedulla. &ada beberapa pasien, dapat
merangsang angiogenesis, penyembuhan ulkus tungkai dan meredakan nyeri saat
istirahat.#3
+ 7perasi bypass arteri menunukkan hasil baik.*
BAB III
LAPORAN KASUS
52
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
53/67
%.1. Ientita$ Pa$ien
Nama 8 5n. D=
;enis 1elamin 8
berwarna hitam seak # hari smrs, banyak muntah
? # "angkir berisi apa yang dimakan
+ /A/ hitam seak hari yang lalu, konsistensi lunak, frekuensi - kali+ /A1 lan"ar, tidak nyeri, berwarna putih kekuningan+ Demam (?) seak * hari yang lalu+ &asien mengeluhkan batuk berdahak seak # minggu yang lalu, tidak
disertai sesak nafas+ Sakit kepala (?) dan badan terasa letih nafsu makan berkurang+ Sakit kaki seperti ditusuk+tusuk di telapak kaki kanan dan terasa kebas.
Nyeri bertambah pada udara dingin dan pada malam hari pasien sulit
tidur. Sakit kaki ini sudah dirasakan seak tahun *'#' dan pasien sudah
sempat menalani operasi pada telapak kaki kanan ini pada tahun *'#-dan pada saat itu pasien sudah didiagnosa dengan /uerger Disease
+ 6asa kebas uga dirasakan pada ari+ari tangan
%. Ri6a7at Pen7akit Da('l'
+ /uerger Disease (?)
53
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
54/67
+ Gastritris 1ronik (?)
+ ;antung (+)
+ 6iwayat hipertensi (+)
+ 6iwayat diabetes mellitus (+)+ 6iwayat penyakit hepatitis (+)*. Ri6a7at Pen7akit Kel'arga
+ 5idak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien.+ 1eluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, diabetes
melitus, sakit antung.,. Ri6a7at P$ik"$"$ial an Ke&ia$aan
+ &asien seorang petani dengan sosial ekonomi "ukup. $empunyai #
orang istri dan belum punya orang anak.
+ 6iwayat konsumsi rokok seak usia # tahun dan mengkonsumsi rokok
T #2 batang sehari.+ 6iwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri seak 2 tahun yang lalu+ &asien sering mengkonsumsi makan berlemak dan menyukai makanan
bersantan.+ 6iwayat minum amu disangkal+ 6iwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada.
%.%. Pe!erik$aan #i$ik
#. 1eadaan
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
55/67
#'. &aru+paru+ Inspeksi 8 simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis+ &alpasi 8 =remitus kiri sama dengan kanan+ &erkusi 8 Sonor di kedua lapang paru
+ Auskultasi 8 Suara napas esikular, wheeing (+C+), rhonki (+C+)##. ;antung+ Inspeksi 8 Iktus "ordis tidak terlihat+ &alpasi 8 Iktus "ordis teraba di 6I4 seaar linea mid"lai"ularis
sinistra.+ &erkusi
/atas kiri 8 6I4 seaar linea mid"lai"ularis sinistra/atas kanan 8 6I4 I linea sternalis de>tra/atas atas 8 6I4 II linea parasternalis sinistra
+ Auskultasi 8 Irama murni, $#:$*, &*JA*, bising antung (+)
#*. Abdomen+ Inspeksi 8 perut tampak tidak membun"it, sikatrik (+)+ &alpasi 8 !epar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan (?) pada regio epigastrium, Nyeri lepas (+)
Ginal8 bimanual (+), ballotement (+), nyeri ketok 4A (+)
+ &erkusi 8 5impani+ Auskultasi 8 /ising usus (?) normal
#-. @kstremitasa) Superior
+ Inspeksi 8 edema (+), sianosis (+), akral tampak pu"at
+ &alpasi 8 perabaan hangat, pulsasi arteri radialis sedikit lemah+ 5es sensibilitas 8 Sensibilitas halus sedikit menurun dan sensibilitas
kasar normal.
+ 6efleks fisiologis
1anan 1iri6efleks biseps ? ?6efleks triseps ? ?6efleks bra"hioradialis V V
+ 6efleks patologis
1anan 1iri6efleks !offman+5romer + +
b) Inferior
55
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
56/67
+ Inspeksi 8 edema tungkai (+C+), sianosis (+C+), akral tampak pu"at,
tampak ulkus gangren berwarna kehitaman di kaki kanan+ &alpasi 8 1anan
&erabaan dingin, pulsasi A. femoralis, A.dorsalis pedis
A.tibialis posterior, dan A.poplitea pada kaki kanan tidak teraba.1iri 8 perabaan hangat, pulsasi a. =emoralis, a. Dorsalis pedis, a.
5ibialis posterior sedikit melemah+ 5es sensibilitas8
1anan 8 sensibilitas halus (+) dan sensibilitas kasar (+) pada kaki kanan1iri 8 sensibilitas halus (+) dan sensibilitas kasar (?)
+ 6efleks fisiologis
1anan 1iri
6efleks &atella + ?6efleks 4remaster + ?6efleks A"hilles + ?
+ 6efleks &atologis
1anan 1iri6efleks babinski + +6efleks gordon + +6efleks oppenheim + +6efleks "haddoks + +
1. Pe!erik$aan 7ang tela( ilak'kan
a. &emeriksaan darah tanggal #2 April *'#2 (IGD)+ !emoglobin 8 -,2 gCd%+ !ematokrit 8 ##,9 + %eukosit 8 #9.3'' Cmm-+ 5rombosit 8 **#.''' Cmm-+
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
57/67
W Ci
!ematemesis
melena e"
Gastropati
Non farmakologi8
+ &asien dipuasakan
+ NG5
57
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
58/67
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ hitam
(?)
+ $ual (?)+ $untah
hitam (?)
Nafas 8 #9 >CiSuhu 8 -2, '4$ata8 anemisAkral8 pu"at,
CiNafas 8 *' >Ci(normal)
Suhu 8 -2,9 '4$ata8 anemisAkral8 pu"at,*''+ $etro -># fl"+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#+ 5ransfusi &64 # unit
58
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
59/67
SelasaC
#++
*'#2
+ Sakit perut
(?)+ &using (?)+ Sakit kaki
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ hitam
(?) V+ $untah
hitam (+)+ /adan
terasa letih
551< 8 sedang1es 8 4$4
5D 8 'C2'Nadi 8 2* >CiNafas 8 #9 >CiSuhu 8 -2,* '4$ata8 anemisAkral8 pu"at*''
+ $etronidaol inf
->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit&emeriksaan tambahan84ek darah rutin
6abuC
*'++*'#2
+ Sakit perut
(?)+ &using (?)+ Sakit kaki
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ hitam
551< 8 sedang1es 8 4$45D 8 #''C9'Nadi 8 3 >CiNafas 8 # >CiSuhu 8 -3,2
'4
!ematemesis
melena e"Gastropati
NSAIDSepsis e"
/uerger
Non farmakologi8
+ NG5 A==+ D% I
+ 6edressing ulkus
+ 1onsul /edah
=armakologi
59
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
60/67
(?) V+ $ual (+)+ $untah
hitam (+)
$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf
->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit4ek darah rutin
1amisC
*#++*'#2
+ Sakit perut
(?)+ &using (?)+ Sakit kaki
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/
"oklat+ $untah
hitam (+)+ /adan
terasa letih
551< 8 sedang
1es 8 4$45D 8 #''C9'Nadi 8 2' >Ci
(Normal)Nafas 8 #9 >Ci(normal)Suhu 8 -2,9
'4$ata8 anemisAkral8 pu"at
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
61/67
**++
*'#2
(?)V+ &using (?)V+ Sakit kaki
kanan (?)
+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah
hitam (+)
1es 8 4$45D 8 ##'C3'Nadi 8 3' >Ci
(Normal)
Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu8-2,3 '4$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf
->0''+ In. 6anitidin *>#
+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit&emeriksaan tambahan84ek darah rutin
SabtuC
*-++
*'#2
+ Sakit perut
(?)V+ &using (?)V+ Sakit kaki
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah
hitam (+)
55
1< 8 sedang1es 8 4$45D 8 #*'C9'Nadi 8 3* >Ci
(Normal)Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu 8 -3 '4$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf
->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit
61
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
62/67
5rombo8 *'Alb8 *,'Glo8 #,
&emeriksaan tambahan84ek darah rutin4ek albumin
$ingguC
*++
*'#2
+ Sakit perut
(+)+ &using (+)+ Sakit kaki
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah
hitam (+)
55
1< 8 sedang1es 8 4$45D 8 #-'C9'Nadi 8 30 >Ci
(Normal)Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu 8 -2,!b8 ##,0 gCdl!t8 -, gCdl%eu8 9'''
5rombo8 ***Alb8 *,*$ata8 anemisAkral8 pu"at*''+ $etronidaol inf
->0''+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#5ransfusi &64 # unit&emeriksaan tambahan84ek darah rutin
SeninC
*0++
*'#2
+ Sakit perut
(+)
+ &using (+)+ Sakit kaki
kanan (?)+ /A1 (?)+ /A/ (?)+ $untah
hitam (+)
551< 8 sedang1es 8 4$4
5D 8 #*'C9'Nadi 8 3- >Ci
(Normal)Nafas 8 *' >Ci(normal)Suhu 8 -2,9Akral8 pu"at*''+ $etronidaol inf
->0''
+ In. 6anitidin *>#+ Sukralfat syr ->#+ In transamin ->#+ In. it k ->#&asien ren"ana 71 hari
ini
62
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
63/67
KESI)PULAN
5n D=, - tahun datang ke 6S berwarnahitam seak # hari smrs, banyak muntah ? # "angkir berisi apa yang dimakan. /A/
hitam seak hari yang lalu, konsistensi lunak, frekuensi - kali. /A1 lan"ar, tidak
nyeri, berwarna putih kekuningan. Demam (?) seak * hari yang lalu. &asien
mengeluhkan batuk berdahak seak # minggu yang lalu, tidak disertai sesak nafas.
Sakit kepala (?) dan badan terasa letih nafsu makan berkurang. Sakit kaki seperti
ditusuk+tusuk di telapak kaki kanan dan terasa kebas. 6asa kebas uga dirasakan
pada ari+ari tangan. Nyeri bertambah pada udara dingin dan pada malam hari
pasien sulit tidur. Sakit kaki ini sudah dirasakan seak tahun *'#' dan pasien sudah
sempat menalani operasi pada telapak kaki kanan ini pada tahun *'#- dan pada
saat itu pasien sudah didiagnosa dengan /uerger Disease.
63
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
64/67
6iwayat penyakit dahulu &asien sudah mengetahui penyakitnya /uerger Disease
dan sudah pernah dioperasi pada kaki kanan pada tahun *'#-. &asien mempunyai
riwayat minum obat penghilang nyeri. &asien uga menderita gastritris kronik.
Sepengetahuan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit antung, riwayat
hipertensi (+), riwayat diabetes mellitus (+), riwayat penyakit hepatitis (+).
6iwayat kebiasaan dan psikososial. &asien seorang petani dengan sosial ekonomi
"ukup. $empunyai # orang istri dan belum punya orang anak. 6iwayat konsumsi
rokok seak usia # tahun dan mengkonsumsi rokok T #2 batang sehari. 6iwayat
mengkonsumsi obat penghilang nyeri seak 2 tahun yang lalu. &asien sering
mengkonsumsi makan berlemak dan menyukai makanan bersantan. 6iwayat
minum amu disangkal. 6iwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada &ada pemeriksaan fisik ditemukan 5ekanan Darah #*'C9' mm!g =rekuensi Nadi
9' >Cmenit, reguler (Normal) =rekuensi Nafas **>Cmenit (5akipnea) Suhu -3 U4 &emeriksaan laboratorium tanggal #2 April *'#2 ditemukan !emoglobin 8-,2
gCd%, !ematokrit 8 ##,9 , %eukosit 8 #9.3'' Cmm-, 5rombosit 8 **#.''' Cmm-,
a"in inf *>*''ml, in. 5ransamin
->#amp, in. it 1 ->#amp, transfusi &64 # unitChari sampai !b #'.
64
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
65/67
DA#TAR PUSTAKA
#. Arkkila &@5. 5hromboangiitis obliterans (/uergers disease). 7rphanet ; 6are
Dis *''2#8#+0
*. Aii $, /outouyrie &, /ura+6iiZre A, &eyrard S, %aurent S, =iessinger
;N.5hromboangiitis obliterans and endothelial fun"tion. @ur ; 4lin Inest
*'#''(2)80#9+*2.
-. De !aro ;, A"in =, /leda S, arela 4, @spara %.5reatment of thromboangiitis
obliterans (/uergers disease) with bosentan. /$4 4ardioas" Disord
*'#*#(#*)8#+3.
. Dimmi"k S;, Goh A4, 4aua @, Steinba"h %S, /aumgartner I, Stauff er @,
oegelin @, Anderson S@. Imaging appearan"es of /uergers disease
"ompli"ations in the upper and lower limbs. 4lin 6adiol *'#*23(#*)8#*'3+##.
65
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
66/67
0. Inan $, Alat I, 1ultu 6, !arma A, Germen /. Su""essful treatment of /uergers
disease with intramedullary k+wire8 the results of the first ## e>tremities. @ur ;
as" @ndoas" Surg *''0*8*33+9'.
2. %aarides $1, Georgiadis GS, &apas 55, Nikolopoulos @S. Diagnosti" 4riteria
and 5reatment of /uergers Disease8 A 6eiew. Int ; %ow @>trem Eounds
*''20(*)89+0.
3. $"%oughlin GA, !elsby 46, @ans 44, 4hapman D$. Asso"iation of !%A+A
and !%A+/0 with /uergers disease. /r $ed ; #32*(2'0)8##20+2.
9. 7lin ;E. 5hromboangiitis obliterans (/uergers disease). N @ngl ; $ed
*'''--(#*)892+.
. 6eksoprodo Soelarto, 1umpulan 1uliah Ilmu /edah =akultas 1edokteran
-
7/26/2019 Buerger Disease edit full.doc
67/67
#. Gustaiani 6. Diagnosis dan 1lasifikasi Diabetes $elitus. Dalam 8 buku
aar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AE, Setiyohadi /, Alwi I dkk, editor. ;ilid
III. @disi I. ;akarta8 balai penerbit =1