40
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, tanggal 30 Maret 2011, jam 11.00 di
ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang dengan menggunakan metode
wawancara pasien, keluarga pasien, observasi, dan catatan medis.
1. Identitas pasien dan penaggung jawab
a. Identitas pasien
Nama : An. Y
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Agama : islam
Status perkawinan : belum kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pelajar
Alamat : jl. Purwosari Perbalan, semarang
Tanggal masuk : 30 Maret 2011
No. Register : 12.29.69
Diagnosa medis : Adenomatonsilitis kronis
41
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.Y
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : pedagang
Hubungan dengan pasien : ibu pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Tgl 30 Maret 2011 : pasien mengatakan takut mau dioperasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien diperiksakan di
poli THT RSUD Tugurejo karena radangnya kambuh, deman, tidak
mau makan, pada saat tidur mengorok serta untuk kontrol periksa
telinga. Oleh dokter, pasien diberikan obat terlebih dahulu untuk
diminum di rumah dan disarankan untuk dilakukan operasi
amandel minggu depannya karena pasien didiagnosa tonsilitis
kronis . Pada hari rabu tanggal 30 Maret 2011 pasien kembali ke
rumah sakit dan dirawat inap untuk menjalani operasi. Pada saat
masuk rumah sakit pasien mengatakan sudah tidak demam dan
tidak nyeri tenggorok, pasien mengatakan takut menjalani operasi.
42
c. Riwayat perawatan dan Kesehatan Dahulu
Pasien sudah ± 5 tahunan menderita radang amandel. Radang yang
dialami pasien sering kambuh dan menyebabkan demam dan sering
kejang, pasien juga menjadi tidak nafsu makan. Selain menderita
tonsilitis pasien juga menderita otitis media kronis, keluar cairan
berbau dari telinganya, ketajaman pendengaran juga berkurang.
Pasien sering diperiksakan ke dokter apabila radangnya kambuh.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebanyak 3 kali, karena
kejang demam pada tahun 2005 dan 2006, karena Thypus pada
tahun 2011.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami
penyakit tonsilitis. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus
disangkal keluarga. Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit
Ashtma.
e. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa sejak bayi anaknya mendapatkan
imunisasi lengkap yaitu Hepatitis B,BCG,Polio 1, polio 2, polio 3,
polio 4, DPT 1, DPT 2, DPT 3, dan campak.
3. Pengkajian pola kesehatan fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan kalau kesehatan anaknya adalah hal yang
sangat penting. Oleh karena itu, apabila ada anggota keluarganya
43
yang mengalami masalah kesehatan maka langsung diperiksakan
ke Puskesmas atau ke dokter terdekat.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum dirawat, pasien susah makan, makan tidak teratur, kadang
2 kali sehari, kadang 1 kali sehari. Menu makanan nasi dan lauk,
pasien tidak suka sayur. Makanan favorit yaitu mie instan. Pasien
minum ± 8 gelas dalam sehari. Setiap kali minum ± 200 cc.
Minuman yang paling disukai yaitu es lilin.
Selama dirawat, pasien makan 3 kali sehari, menu makanan yaitu
bubur dengan banyak kuah, pasien tidak nafsu makan karena
tenggorokanya tersa nyeri setelah dioperasi, pasien juga takut
menelan makanan. Pasien makan habis hanya 3 sendok, pasien
sulit untuk disuapi. Pasien minum ±7 gelas dalam sehari, minum
air putih dan es krim. Berat badan pasien 23 kg, Lingkar lengan 18
cm, Hb 11,3 g / dl, pasien tampak lemah.
c. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat, pasien buang air besar 1 kali dalam 2 hari,
konsisitensi feses berbentuk, warna kuning, dan bau khas. Pasien
berkemih ± 5-6 kali dalam sehari dengan warna urine kuning jernih
dan bau khas.
Selama dirawat, pasien buang air besar 1 kali dalam 2 hari,
konsisitensi feses berbentuk, warna kuning, dan bau khas. Pasien
44
berkemih ± 5 kali dalam sehari dengan warna urine kuning jernih
dan bau khas.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum dirawat, pasien aktif bermain dengan teman-temannya di
rumah, pasien juga dapat berangkat ke sekolah. Pasien dapat
melakukan aktiviatas mandiri tanpa tergantung pada ibunya.
Selama dirawat, pasien lebih banyak melakukan aktifitas di tempat
tidur, pasien tidak dapat bermain dengan teman-tamannya di
rumah.
e. Pola Sensori dan Kognitif
Proses pikir, indra penciuman, penglihatan, dan perabaan pasien
masih berfungsi dengan normal. Terdapat penurunan ketajaman
pada fungsi pendengarannya. Orientasi tentang waktu, tempat, dan
orang-oarang terdekat pasien masih normal.
Pasien dijadwalkan akan dilakukan tindakan adenomatonsilektomi
pada hari kamis, tanggal 31 Maret 2011 jam 09.00. Satu hari
sebelum operasi yaitu pada tanggal 30 Maret 2011, pasien
mengatakan takut dioperasi, menangis, gelisah serta selalu
memeluk ibunya, ibu pasien juga menanyakan tentang bagaimana
proses operasinya besok. Setelah operasi pada tanggal 31 Maret
2011, sekiatar jam 11.00 pasien sadar penuh lalu menangis dan
mengeluh sakit ( nyeri ) pada tenggorokannya, pasien juga terlihat
selalu memegangi lehernya dan takut untuk berbicara.
45
Pengkajian nyeri pada tanggal 31 Maret 2011 ( Post Operasi ) :
1) Paliatif
Nyeri meningkat saat digunakan untuk batuk, bicara, dan
menelan.
2) Quality
Nyeri yang dirasakan berlangsung terus, nyeri seperti di sayat-
sayat
3) Regio
Nyeri pada bagian tenggorokan
4) Skala
Skala nyeri 7 ( skala 0-10 )
5) Time
Nyeri yang dirasakan berlangsung terus dan tidak menentu
lamanya, berlangsung selama 40-50 detik.
f. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum dirawat, pasien tidur ± 8 jam dalam sehari. Pasien tidur
nyenyak di malam hari, pasien jarang tidur siang, tidur mengorok.
Selama dirawat, pasien tidur ±9 jam dalam sehari, tidur tidak
nyenyak dan sering terbangun karena merasakan tenggorokannya
yang sakit.
46
g. Pola persepsi dan Konsep Diri
Gambaran Diri : Pasien mengatakan kalau telinganya keluar cairan
berbau.
Identitas Diri : Pasien mengatakan namanya An. Y, umur 9
tahun, dan seorang pelajar
Peran Diri : Pasien sehari-hari beragkat untuk sekolah dan
juga bermain dengan teman-temannya, di rumah
membantu ibu mengasuh adiknya
Ideal Diri : Pasien ingin segera cepat sembuh
Harga Diri : Pasien kadang merasa malu karena telingaya
keluar cairan, tetapi itu tidak menjadikan
hambatan pasien dalam bergaul dengan
temannya karena temannya juga tidak
menjauhinya.
h. Pola Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, selama sakit pasien selalu
ditunggui oleh ibunya, ayahnya, dan keluarganya yang lain. Pasien
orangnya ramah dan mudah bergaul, dengan perawat atau
penunggu pasien lain juga bercanda.
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien seorang perempuan dan belum menikah.
47
j. Pola Mengatasi Masalah Hidup
Pasien selalu curhat dengan ibunya apabila ada masalah apapun,
termasuk keluhan dengan kondisi kesehatannya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien adalah seorang muslim. Pasien sudah belajar menjalankan
sholat 5 waktu. Selama sakit, pasien tetap berdo’a agar dirinya
lekas sembuh.
4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan / keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
c. Tanda – tanda vital pada tanggal 30 Maret 2011
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7°C
Respiratory Rate : 22 x/menit
d. Pengukuran Antropometri
Berat badan : 23 kg
Tinggi badan : 126 cm
Lingkar lengan : 18 cm
IMT = 23 : ( 1,26 )² = 14,48 ( berat badan kurang / Underweight )
e. Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam, pendek, agak
ikal, tidak terdapat benjolan atau luka.
f. Mata : reflek pupil simetris, sklera tidak ikterik,
48
konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan masih
normal.
g. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping
hidung tidak ada.
h. Telinga : simetris, terdapat serumen, terdapat cairan kental
berwarna kuning dan berbau pada telinga kiri,
terdapat penurunan fungsi pendengaran pada
telinga kiri
i. Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab
j. Leher : terdapat nyeri telan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.
k. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, pengembangan
dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kanan sama
dengan kiri
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada ronkhi/ wheezing
l. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC ke V
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II ( Lup Dup )
49
m. Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : terdengar bising usus , 16 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
n. Genital : genital normal dan tidak terpasang kateter
o. Ekstremitas : kedua kaki tidak terdapat keterbatasan rentang
gerak, tidak terdapat oedema atau luka, pada
tangan kiri terpasang infus.
p. Kulit : kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup,
tidak terdapat luka terbuka pada kulit
5. Pengkajian tumbuh kembang
Saat ini pasien berumur 9 tahun yaitu termasuk pada tahap tumbuh
kembang anak usia sekolah.
Pertumbuhan fisik : Berat Badan : 23 kg
Tinggi Badan : 126 cm
Lingkar lengan : 18 cm
Motorik : pasien lebih mampu menggunakan otot-otot kasar
daripada otot halus. Pasien mampu bermain lompat
tali dan bermain bola tangan dengan temannya.
Status Emosional : pasien lebih suka berada di luar rumah untuk
bermain dengan temannya, di sekolah pasien dapat
berinteraksi dengan teman sekolah dan guru.
50
6. Data penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 Maret 2011
PARAMETERS
WBC 7,68 ( 10^3/UL ) M= 4,8-10,8 F= 4,8-10,8
RBC 4,32 ( 10^6/UL ) M= 4,7-6,1 F= 4,2-5,4
HGB 11,3 ( g / dl ) M= 14-18 F=12-16
HCT 35,2 ( % ) M= 42-52 F=37-47
MCV 81,5 ( fL ) 79-99
MCH 26,2 ( pg ) 27-31
MCHC 32,1 ( g/dl ) 33-37
PLT 432 ( 10^3/UL ) 150-450
RDW-CV 14,1 ( % ) 11,5-14,5
RDW-SD 40,9 ( fL ) 35-47
PDW 7,9 ( fL ) 9-13
MPV 7,8 ( fL ) 7,2-11,1
P-LCR 9,5 ( % ) 15-25
DIFFERENTIAL
NEUT # 3,36 ( 10^3/UL ) 1,8-8
LYMPH# 3,45 ( 10^3/UL ) 0,9-5,2
MONO# 0,46 ( 10^3/UL ) 0,16-1
EO# 0,40 ( 10^3/UL ) 0,015-0,44
BASO# 0,01 ( 10^3/UL ) 0-0,2
NEUT% 43,8 ( % ) 50-70
51
LYMPH% 44,9 ( % ) 25-40
MONO% 6,0 ( % ) 2-8
EO% 5,2 ( % ) 2-4
BASO% 0,1 ( % ) 0-1
PT 12,5 Detik 9,7-13,1
APTT 41,1 Detik 25,5-42,1
b. Therapy
Post Operasi :
Infus D5 ½ NS 15 tpm
Injeksi IV Asam traneksamat 3 x 250 mg
Obat oral Amoxicillin syrup 3 x 2 sendok teh
Parasetamol syrup 3 x 2 sendok teh
c. Diit
Bubur + kuah banyak
d. Laporan Operasi
Jenis operasi : Adenotonsilektomi ( ATE )
Tanggal operasi : 31 Maret 2011
Jam mulai : 09.00-09.30
Jenis anestesi : general anestesi
52
B. Analisa Data
ANALISA DATA
Nama Pasien : An.Y
Umur : 9 tahun
Pre Operasi ( Tanggal 30 Maret 2011 )
N
O
HARI/
TGLDATA PROBLEM ETIOLOGI
1. Rabu,
30/3/2011
11.20
DS :
a. Pasien mengatakan
takut dioperasi
b. Pasien menanyakan
“ sakit nggak mbak
di operasi ? ”
c. Ibu pasien
menanyakan tentang
proses operasi yang
akan dijalani
anaknya.
DO :
a. Pasien menangis dan
sambil selalu
memeluk ibunya
b. Pasien tampak
tegang dan gelisah
Cemas Kurang
pengetahuan
akan
dilakukannya
tindakan
tonsilektomi
53
Post Operasi ( Tanggal 31 Maret 2011 )
NOHARI/
TGL
DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. Kamis,
31/3/2011
10.30
DS:
a. Pasien mengeluh
tenggorokannya
sakit
b. Interpretasi nyeri
P:Nyeri meningkat
saat digunakan
untuk batuk,
bicara, dan
menelan.
Q:Nyeri yang
dirasakan
berlangsung
terus, seperti
disayat-sayat
R:Nyeri pada
tenggorok
S :Skala nyeri 7
(skala 0-10)
T:Nyeri yang
dirasakan
berlangsung
terus dan tidak
menentu
lamanya,
berlangsung
Gangguan
rasa
nyaman :
Nyeri
Diskontinuitas
jaringan
54
selama 40-50
detik.
DO :
a. Pasien tampak
menangis dan
memegangi
lehernya
b. Terdapat luka post
Operasi tonsil
c. Pasien terlihat takut
untuk bicara dan
banyak diam.
d. Tekanan darah
=110/70 mmHg
Nadi = 88 x/menit
Suhu = 36,7°C
Respiratory Rate =
22 x/menit
2. Kamis,
31/3/2011
12.30
DS :
a. Pasien mengatakan
tidak mau makan,
takut menelan.
b. Pasien mengatakan
tenggorokannya
pahit dan sakit
DO :
a. Pasien tampak lesu
b. Pasien sulit untuk
Gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Intake nutrisi
tidak adekuat
55
disuapi makanan
c. Makan bubur hanya
habis 3 sendok
d. BB =23 kg
TB=126 cm
e. IMT= 23 : (1,26)²
=14,48
( Underweight )
f. Hb 11,3 g / dl
56
C. Pathways Keperawatan Kasus
Kuman ( Streptococcus beta hemolyticus,Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes ),
Virus
Reaksi antigen dan antibody dalam tubuhtidak dapat melawan antigen kuman
Virus dan bakteri menginfeksi tonsil
Epitel terkikis
Inflamasi tonsil
Pembengkakan tonsil
Sumbatan jalan nafas
Tonsilektomi
Pre operasi Post Operasi
Kurang Terputusnyapengetahuan jaringan
luka Diskontinuitasjaringan
Nyeri menelan
Intake nutrisitidak adekuat
Cemas
Nyeri
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
57
D. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tanggal 30 Maret 2011 ( Pre
Operasi ) :
1. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan dilakukannya
tindakan tonsilektomi ditandai dengan pasien tampak tegang dan
menangis.
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tanggal 31 Maret 2011( Post
Operasi) :
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan ditandai dengan adanya rasa sakit pad tenggorok, pasien
menangis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan pasien takut menelan
makanan,makan habis 3 sendok.
E. Nursing Care Plan (NCP), Implementasi, Evaluasi
1. Nursing Care Plan ( NCP )
a. Pre Operasi ( Tanggal 30 Maret 2011 )
1) Diagnosa keperawatan 1 : Cemas berhubungan dengan kurang
pengetahuan akan dilakukannya tindakan tonsilektomi ditandai
dengan pasien tampak tegang dan menangis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x10
jam diharapkan cemas hilang/berkuarang.
58
Kriteria hasil : a) Ekspresi wajah rileks
b) Pasien tampak tenang
Intervensi :
a) Kaji tingkat kecemasan pasien
Rasional : mengetahui tingkat kecemasan yang dialami
pasien
b) Jelaskan prosedur bedah kepada anak dan orang tua dengan
menggunakan bahasa yang sederhana.
Rasional : informasi yang demikian dapat mengurangi rasa
takut dan kecemasan dengan mempersiapkan anak dan
orang tua.
c) Jelaskan bahwa tergtantung waktu pembedahan, anak
mungkin tidak diberi makan atau minum setelah tengah
malam pada hari pembedahan dilakukan untuk mencegah
anak muntah dan aspirasi selama pembedahan.
Rasional : anak mungkin terjadi takut jika ia tidak
memperoleh makanan atau minuman sepanjang malam, atau
pagi hari sebelum pembedahan.
d) Jelaskan kepada orang tua bahwa pembedahan mungkin
tidak dilakukan jika anak memiliki tanda dan gejala infeksi
akut, termasuk peningkatan suhu, hidung terdapat sekret,
dan nyeri pada telinga pada hari pembedahan.
59
Rasional : pembedahan tidak dapat dilakukan dalam kondisi
ini, sehubungan dengan risiko septikemia atau infeksi
meluas.
e) Beri tahu orang tua tentang kemungkinan lama pembedahan
dan tempat mereka menungggu selama prosedur dan
periode pemulihan.
Rasional : tidak mengetahui berapa lama pembedahan
berlangsung dapat membuat orang tua cemas selama
pembedahan.
f) Informasikan pasien/orang terdekat tentang peran advokat
perawat intraoperasi.
Rasional : mengembangkan rasa percaya diri pasien
g) Jelaskan kepada anak dan orang tua tentang kemungkinan
kondisi pasca operasi
Rasional : memahami apa yang akan terjadi setelah
prosedur, dapat mengurangi rasa cemas
b. Post Operasi ( Tanggal 31 Maret 2011 )
1) Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan rasa nyaman : Nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan
adanya rasa sakit pada tenggorok, pasien menangis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10
jam diharapkan nyeri berkurang / hilang.
Kriteria hasil : a) Melaporkan nyeri berkurang
60
b) Ekspresi wajah tampak rileks
c) Skala nyeri 3
Intervensi :
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Rasional : sebagai dasar penentuan intervensi berikutnya
b) Ajarkan teknik non farmakologi dengan distraksi / latihan
nafas dalam.
Rasional : teknik distraksi/latihan nafas dalam dapat
mengurangi nyeri
c) Tingkatkan istirahat pasien
Rasional : istirahat dapat melupakan dari rasa nyeri
d) Awasi batuk dan bicara karena akan mengiritasi luka
Rasional : aktifitas batuk dan bicara meningkatkan tekana
intra abdomen dan dapat mencetuskan perdarahan langit-
langit.
e) Anjurkan klien untuk mengurangi nyeri dengan:
1) Minum air dingin atau es
2) Hindarkan makanan panas, pedas, keras
3) Melakukan teknik relaksasi
61
Rasional : tindakan non analgesik diberikan dengan cara
alternatif untuk mengurangi nyeri dan menghilangkan
ketidaknyamanan
f) Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman
Rasional : menurunkan stres dan rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat
g) Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah
menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri,khususnya bila
alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat
2) Diagnosa keperawatan 2 : Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak
adekuat ditandai dengan pasien takut menelan makanan,makan
habis 3 sendok.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10
jam diharapkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh tidak terjadi.
Kriteria hasil : kebutuhan nutrisi pasien adekuat, tidak ada tanda
malnutrisi, makan habis ½ porsi dari yang disajikan.
Intervensi :
a) Awasi masukan dan berat badan sesuai indikasi
Rasional : Memberikan informasi sehubungan dengan
kebutuhan nutrisi dan keefektifan terapi
62
b) Auskultasi bunyi usus
Rasional : Makanan hanya dimulai setelah bunyi usus
membaik.
c) Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai toleransi
Rasional : Kandungan makanan dapat mengakibatkan
ketidaktoleransian, memerlukan perubahan pada kecepatan.
d) Berikan diet nutrisi seimbang ( makanan cair atau halus ) atau
makanan selang sesuai indikasi
Rasional : Mempertahankan nutrisi yang seimbang.
e) Berikan porsi makan kecil tapi sering
Rasional : Mengoptimalkan asupan nutrisi pada pasien.
63
2. Implementasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.Y
Umur : 9 tahun
Implementasi yang dilakukan pada saat Pre Operasi yaitu :
NO.
Dx
HARI/
TANGGAL
TINDAKAN
KEPERAWATAN RESPON PASIEN PARAF
1.
1.
Rabu,
30-3-2011
13.00
Rabu,
30-3-2011
13.10
Mengkaji perasaan
pasien tentang
operasi yang akan
dijalani
Menjelaskan
prosedur bedah
kepada anak dan
orang tua dengan
menggunakan
bahasa yang
sederhana.
S : anak
mengatakan
takut dioperasi
dan teriak tidak
mau.
O: anak tampak
tegang dan
menangis
sambil
memeluk
ibunya
S : orang tua
menanyakan
operasinya
besok lama
ndak ?
O : setelah diberi
penjelasan “
kira-kira
sekitar 1 jam
dan tidak usah
Wulan
Wulan
64
1. Rabu,
30-3-2011
15.00
Menjelaskan
bahwa tergantung
waktu
pembedahan, anak
mungkin tidak
diberi makan atau
minum setelah
tengah malam pada
hari pembedahan
dilakukan untuk
mencegah anak
muntah dan
aspirasi selama
pembedahan.
khawatir buk,
lebih baik kita
berdo’a agar
operasinya
lancar”
Ibu tampak
paham.
S : ibu menanyakan
operasinya
besok jam
berapa dan
puasanya
mulai jam
berapa?
O: setelah diberi
penjelasan
kalau
operasinya
pagi dan
puasa mulai
sekitar jam 1
dini hari, ibu
terlihat paham
dan
memberikan
pengertian
lebih kepada
anaknya.
Wulan
65
1.
1.
Rabu,
30-3-2011
15.30
Kamis,
31-3-2011
08.00
Menjelaskan
kepada orang tua
bahwa pembedahan
mungkin tidak
dilakukan jika anak
memiliki tanda dan
gejala infeksi akut,
termasuk
peningkatan suhu,
hidung terdapat
sekret, dan nyeri
pada telinga pada
hari pembedahan.
Memberi tahu
orang tua dan anak
tentang
kemungkinan lama
pembedahan dan
tempat mereka
menungggu selama
prosedur dan
periode pemulihan.
S : anak
mengatakan
kalau telinganya
tidak terasa
sakit dan tidak
demam
O: ibu tampak
paham, anak
tidak flu dan
tidak demam
S : ibu menanyakan
“ nanti
operasinya
berapa jam
mbak, dan
boleh
ditunggu di
luar tidak ? ”
O : “ operasinya
Cuma
sebentar buk,
sekitar 1
jam...nanti ibu
boleh
menunggu di
luar kok,,”
Wulan
Wulan
66
1.
1.
Kamis,
31-3-2011
08.10
Kamis,
31-3-2011
08.20
Mengkaji ulang
tentang perasaan
pasien,
mengobservasi
keadaan umum
pasien, dan
menganjurkan
pasien untuk
berdo’a
Memberikan
support mental
pada pasien dan
menemani pasien
serta mengantar
pasien keruang
operasi beserta
dengan ibu dan
keluarganya.
S : pasien
mengatakan
tidak terlalu
takut untuk
dioperasi
karena nanti
dapat es krim.
O : pasien tampak
masih sedikit
tegang dan
berdo’a
S : pasien
mengatakan
ingin ditunggui
ibunya
O : pasien tampak
lebih tenang
dengan ditemani
ibunya sebelum
operasi.
Wulan
Wulan
67
Implementasi yang dilakukan pada saat Post Operasi yaitu :
NO.
Dx
HARI/
TANGGAL
TINDAKAN
KEPERAWATAN RESPON PASIEN PARAF
1.
1.
1.
Kamis,
31-3-2011
10.45
Kamis,
31-3-2011
10.50
Kamis,
31-3-2011
11.00
Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi.
Mengajarkan
teknik non
farmakologi
dengan latihan
nafas dalam atau
dengan distraksi
Menyarankan agar
tidak terlalu sering
batuk
S : anak mengeluh
sakit sekali
pada lehernya.
O : anak tampak
menagis dan
memegangi
lehernya.
S : anak
mengatakan
sakit.
O : anak mulai
mengalihkan
perhatian
dengan
mainan
Handphone.
S : ibu pasien
mengatakan
anaknya batuk-
batuk
O : anak tampak
mengerti agar
tidak sering
Wulan
Wulan
Wulan
68
1.
1.
1.
2.
Kamis,
31-3-2011
11.20
Kamis,
31-3-2011
11.40
Kamis,
31-3-2011
12.00
Kamis,
31-3-2011
12.20
Meningkatkan
istirahat pasien
dengan
menganjurkan
untuk buat tidur
saja
Memberikan
minum air es dan
kompres es di leher
Mematau tanda-
tanda vital
Melakuakan
Auskultasi bunyi
usus
batuk setelah
diberi
penjelasan
S : -
O : pasien terlihat
mengangguka
n kepala
S : pasien
mengatakan
lebih enakan ,,
O : pasien tampak
lebih tenang
dan tidak
menangis lagi
S: -
O : TD = 100/70
mmHg,
S= 36,5°C,
N= 88 x/menit
S : -
O : bising usus
terdengar,16x/
menit
Wulan
Wulan
Wulan
Wulan
69
2.
1.
1.
1.
Kamis,
31-3-2011
13.00
Kamis,
31-3-2011
13.20
Jum’at,
1-4-2011
11.00
Jum’at,
1-4-2011
11.30
Memberikan diet
nutrisi seimbang (
bubur halus dengan
banyak kuah )
Memberikan obat
sirup parasetamol 2
sendok dan
Amoxicillin 2
sendok
Mengevaluasi
keluhan nyeri yang
dirasakan pasien
Memantau tanda-
tanda vital
S : Ibu pasien
mengatakan
anaknya takut
makan
O : anak makan
hanya sedikit,
habis 3 sendok,
terlihat takut
menelan
S: -
O: obat masuk
sedikit demi
sedikit dan
tidak muntah
S : anak
mengatakan
sudah tidak
terlalu nyeri
O : anak sudah
mulai bisa
tersenyum dan
bercanda
S : ibu pasien
mengatakan
anaknya sudah
tidak kesakitan
seperti kemarin
Wulan
Wulan
Wulan
Wulan
70
2.
2.
1,2
Jum’at,
1-3-2011
12.00
Jum’at,
1-3-2011
12.30
Jum’at,
1-3-2011
12.45
Menimbang berat
badan anak
Menyuapi anak
untuk makan bubur
halus dengan
banyak kuah
Menyarankan
kepada ibu agar
dirumah anak
diberikan makanan
yang sesuai
toleransi, yang
halus dahulu,
jangan makanan
yang pedas dan
kasar
O : Tekanan darah
110/70 mmHg,
Nadi 84x/menit,
Suhu 36,5°C,
respiratory rate
20 x/menit
S: -
O : BB stabil 23 kg
S : anak
mengatakan
mau makan tapi
sedikit saja.
O : anak makan
habis 3 sendok
S :ibu mengatakan
akan
membuatkan
anaknya bubur
selama belum
sembuh benar
O: ibu tampak
paham tentang
diit yang tepat
untuk anaknya di
rumah nanti
Wulan
Wulan
Wulan
71
3. Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An. Y
Umur : 9 tahun
Pre Operasi ( Tanggal 30 Maret 2011 dan 31 Maret 2011 )
NO.
Dx
HARI/
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1.
1
Rabu,
30-3-2011
18.00
Kamis,
31-3-2011
08.40
S : pasien mengatakan masih agak
takut di operasi besok dan
minta dibelikan es krim setelah
operasi.
O : pasien masih tampak murung,
ibu sudah paham tentang
prosedur pembedahan serta
mampu menenangkan
anaknya.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi untuk
memberikan suport mental
serta anjurkan dampingan dari
keluarga untuk pasien.
S : pasien mengatakan tidak terlalu
takut dioperasi karena nanti
dapat es krim dan ingin
ditemani ibunya sampai di ruang
operasi
Wulan
Wulan
72
O :
a. Pasien tampak lebih tenang
dengan ditemani ibunya
saat akan dilakukan anestesi
b. Ibu paham akan prosedur
pembedahan, selalu
mendampingi anak dan
menunggu di ruang tunggu
selama anak dioperasi
A : masalah teratasi
P : lnjutkan intervensi agar keluarga
tetap mendampingi anak setelah
nanti operasi selesai
Post Operasi ( Tanggal 31 Maret 2011 dan 1 April 2011)
NO.
Dx
HARI/
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. Kamis,
31-3-2011
13.00
S : ibu pasien mengatakan anaknya
lebih tenang dan bisa tidur
setelah minum air dingin dan
lehernya dikompres dengan es
O : anak tampak bisa istirahat,
wajah masih cemberut
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi tingkatkan
istirahat, awasi batuk dan bicara,
serta kompres es pada leher.
Wulan
73
2.
1.
2.
Kamis,
31-3-2011
16.00
Jum’at,
1-4-2011
13.00
Jum’at,
1-4-2011
13.20
S : ibu pasien mengatakan anaknya
tidak mau makan,takut
O : Anak makan bubur hanya habis
3 sendok, anak sulit sekali
untuk disuapi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk
berikan diit makanan halus
dengan banyak kuah dan beri
porsi makan kecil tapi sering.
S : pasien mengatakan lehernya
sudah tidak terlalu sakit seperti
kemarin, skala nyeri 3.
O :
a. paisen mulai tampak
tersenyum sedikit-sedikit
dan mau bercanda
b. Wajah tampak lebih rileks
c. Tekanan darah 110/70
mmHg, suhu 36,5°C,nadi
84 x/menit, respiratory rate
20 x/menit.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : ibu pasien mengatakan anaknya
sudah mulai makan lebih
Wulan
Wulan
74
banyak,tetapi masih agak takut
untuk makan
O : anak makan bubur habis 5
sendok, BB stabil 23 kg, anak
masih agak sulit untuk disuapi
makanan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk
berikan diit makanan halus
dengan banyak kuah dan beri
porsi kecil tapi sering.
Wulan
4. Evaluasi
EVALUASI
Nama pasien : An.Y
Umur : 9 tahun
Pre Operasi ( Kamis, 31 Maret 2011)
NO.
Dx
HARI/
TANGGAL EVALUASI PARAF
1. Kamis,
31-3-2011
08.40
S : pasien mengatakan tidak terlalu
takut dioperasi tetapi ingin
ditemani ibunya sampai di ruang
operasi
75
O :
a. Pasien tampak lebih tenang
dengan ditemani ibunya
saat akan dilakukan anestesi
b. Ibu paham akan prosedur
pembedahan, ibu selalu
mendampingi anak dan
menunggu di ruang tunggu
selama anak dioperasi
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi agar
keluarga tetap mendampingi
anak setelah nanti anak sadar
post operasi.
Wulan
Post Operasi ( Jum’at, 1 april 2011)
NO.
Dx
HARI/
TANGGAL EVALUASI PARAF
1. Jum’at,
1-4-2011
13.00
S : pasien mengatakan lehernya
sudah tidak terlalu sakit seperti
kemarin, skala nyeri 3
O :
a. Pasien mulai tampak
tersenyum sedikit-sedikit
dan mau bercanda
b. Wajah tampak lebih rileks
d. Tekanan darah 110/70
mmHg, suhu 36,5°C,nadi
Wulan
76
2. Jum’at,
1-4-2011
13.20
84 x/menit, respiratory rate
20 x/menit.
A : masalah teratasi
P : petahankan intervensi untuh
Hindarkan makanan panas,
pedas, keras dahulu.
S : ibu pasien mengatakan anaknya
sudah mulai makan lebih
banyak,tetapi masih agak takut
untuk makan
O : anak makan bubur habis 5
sendok, BB stabil 23 kg, anak
masih agak sulit untuk disuapi
makanan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk
berikan diit makanan halus
dengan banyak kuah dan beri
porsi kecil tapi sering.
Wulan