Download - 137323651 Karsinoma Mammae
Bab I
Pendahuluan
Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan
laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker
payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun
2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di
amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di Indonesia,
kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di
Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih
dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2,3,4 Etiologi yang belum diketahui dengan
pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang
sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun
demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan
mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi
dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi
hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan
pengenalan sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita
kanker payudara ini.
Bab II
Anatomi dan Fisiologi
II. 1 Embriologi payudara
Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-6 masa embrio
berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari
aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah dan ikan duyung,
dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja
yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir pada bayi
dapat terjadi pembesaran mammae unilateral/bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh
(mastitis neonatorum). Hal ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan
tumbuhnya asinus (buah anggur) serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara
tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun,
setelah lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi
prolaktin (hormon yang menimbulkan perubahan mammae).5
II.2 Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan
dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara
mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas
ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan
fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada
sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi
iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita
tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah
wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan
seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang
sebelah kanan.4
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak,
pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial
dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus
dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel,
dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau
kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter
2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung
10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus
oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan
oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6
A Ductus
B Lobulus
C Sinus lactiferous
D Puting susu (nipple)
E Jaringan lemak
F Otot pectoralis mayor
G Tulang Iga
Pembesaran:
A sel normal
B membrane basal
C lumen (saluran tengah)
Vaskularisasi Payudara2,4,5
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial
glandula mammae
2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae
bagian dalam (deep surface)
3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral
payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi
glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi
perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini
dinamakan “the bloody angle”.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
2. Cabang-cabang v. aksilaris
a. v. thorako-akromialis
b. v. thorako-dorsalis
c. v. thorako lateralis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Persarafan Payudara2,4,5
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis
sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan
sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4)
dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial payudara dipersarafi
oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi
terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus
brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas
sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara2,4,6
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya
terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat
ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.
1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
2. Kelenjar getah bening v. aksilaris
3. Kelenjar getah bening subklavikula
4. Kelenjar getah bening prepektoral
5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Metastasis Kanker Payudara1,3
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra,
dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis
kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra
terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya
bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama
KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering
(90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling
jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila
kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial
plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Jalur ini
menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa
metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak
langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui
sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di
sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe
sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar
selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat
terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara dan terjadi
metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang
berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
Bab III
Pembahasan
III. 1 Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen.
Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut
dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13).
Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga
terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum
diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab
adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu
radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen
eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat
dibuktikan pada manusia.6,8
III.2 Faktor Resiko Kanker Payudara
Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai
faktor itu antara lain :
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya
meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun
frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini
diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada
wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan
pada wanita berusia 55 tahun keatas.9
b. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh
dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih
rendah daripada wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika
Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara
insiden kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews
mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat
perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan.
Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena
penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi
mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7
c. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-
laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering
terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi
peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki
hanya 1 %.2
d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan
risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker
payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker
payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45
tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin
disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan progesterone yang
berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.9
e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita
yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak
pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar
dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18
tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan
berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat
melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan
risiko kanker payudara.2,4,6
f. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan
bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker
payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,
lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi
serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di
negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di
Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin
dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara
berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko
rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara
tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya
terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang
membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah
lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan
sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya
menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa
anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang
lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan
risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang
kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan
obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs
konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik
estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan
terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6
h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara
terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial
berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat
keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya
risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara,
sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu
tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan
yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya
menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan
bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang
mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau
lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi
BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita
(6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208
wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat
pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan
dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6
i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon
seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan
karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya
pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan
dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang
berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata
sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko
rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara
mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis
yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara
dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada
hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin
dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon
dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang
yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko
meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga
dikatakan dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian
terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu
sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang
yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom
atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai
faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2
III.3 Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap
dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya
benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting
susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi,
ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan
tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati,
batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara
dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter,
unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar
dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge)
adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple
discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan
galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket
menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah
atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal
(20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi
terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause,
pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak;
riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian
obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan
riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter
dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita
yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan
pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan
dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri
tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3
b. Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat
pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari
hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan
pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di
depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri
payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan,
dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi,
erosi, krusta dan adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di
atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil
terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan
secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi
iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil.
Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah
papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan
daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada
dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan
massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran
payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah
sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan
batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar
payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.
c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh
ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai.
Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan
lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri
pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di
bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB
sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada
perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain
atau ke jaringan sekitarnya.
2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat
dan teliti.
Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar,
dan otak untuk mencari metastase jauh.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic
yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara
tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat
dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan
akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis
reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry
atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler
tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan
skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan
penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi.
Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik
juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG
payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan
menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu di
mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan
foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir
menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel
kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang
multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi
eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor
operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang
inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan
yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang
akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
termasuk teknik biokimia.2,3,6
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration
biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-
95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk
metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone
survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.
Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan
USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi
dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas
indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis
dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke
tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran
osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan
imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53
bersifat situasional.6
III.4 Klasifikasi Kanker Payudara
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget
penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor
T1 : Tumor ≤ 2cm
T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.
T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.
T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.
T3 : Tumor > 5cm
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau
satelit nodul pada kulit.
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada
pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB
aksila.
N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna
ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB
aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
N3b :Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikula
Metastase jauh (M)
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terapat metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk
karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan
comedocarcinoma. 2
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
- papillobular carcinoma
- solid-tubular carcinoma
- schirrous carcinoma
b. Special types
- mucinous carcinoma
- medullary carcinoma
- invasive lobular carcinoma
- adenoid cystic carcinoma
- squamous cell carcinoma
- spindel cell carcinoma
- apocrine carcinoma
- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
- tubular carcinoma
- secretory carcinoma
- others
c. Paget’s disease
Tipe Histopatologi
In situ Paget’s disease
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Paget’s disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medullary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
Gradasi histologis (G)
Gx : grading tidak dapat dinilai
GI : low grade
G2 : intermediate grade
G3 : high grade
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6
a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh
tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel
duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif
(karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa
membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi
lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara
histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam
lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk
kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok
pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak
sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan
kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat
atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh
tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai
ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa
tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor
termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih
tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas
adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.
(Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
III.5 Diagnosis Banding Tumor Payudara 2
a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari
tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma
mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan
konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat
lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit,
dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat
dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase
regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri
terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan
nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai.
Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini
umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,
dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker
payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga
jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya
adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak
menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua
diperlukan terapi operatif.
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.
Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai
20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun
ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang,
berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini
adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang
disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy
untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat
dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
d. Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu
massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu
yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan
kisteus karena berisi air susu yang mengental.
e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat
pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah
menjadi abses.
III.6 Terapi Kanker Payudara
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving
surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical
mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua
adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan
pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor,
m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini
merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun
sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat
besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi
radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi
ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak
terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan
mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan,
atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti
menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara
mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa
mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan
radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan
pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae
dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini
dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah
radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan
prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery
(BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu
pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau
kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa
payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di
payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain
(karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi
bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit
dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada
sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:
T: 3 cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan
lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer,
adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi
radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan
dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta
supraklavikula) kecuali:
- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mammaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai
berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk
aksila 15 Gy
3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada
pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan
metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan
sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel
pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut
kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga
memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk
kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan
sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer
ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker
payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan
ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan
reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal
mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping
kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal
biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen
receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan
status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan
pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan
diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan
(antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen)
dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah
tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak
digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti
anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen.
Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan
reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause
dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate
growing.
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat
adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya.
Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu
terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil
pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi
adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah
bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia
premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
Ke + Tam
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi
hormonal
b. Inoperable locally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan
hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada
daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada
tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
III.7 Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada
1-3 KGB
80
65
65
40
> 3 KGB 30 15
c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
< 1
3-4
5-7,5
80
55
45
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival
yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.
III.8 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.
American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis
dini yaitu dengan2,9:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau
ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk
mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan dapat
diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20
tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7
hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah
menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3
tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih
dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline
mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap
2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi
setiap tahun.
Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available
from : www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995;342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi
Pertama. 2004;14-15.
4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005;387-402.
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004;387-402.
7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and
Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and
Wilkins. Philadelphia. 2000;11.
8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116
9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :
www.acs.org.
10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:
http://www.emedicine.com.
11. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:
http://www.info-sehat.com.
12. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast
Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.