refreshing karsinoma mammae

8/3/2019 Refreshing Karsinoma Mammae

1/32

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.I. Latar Belakang

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker

payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih

dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di

Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis

kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang

akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker

payudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita.

Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker.

Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan

di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami

kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 1830 bulan.

I.2. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini untuk memennuhi tugas refreshing kepaniteraan klinik,

juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai karsinoma mammae.


2/32

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Sejarah Penyakit

Karsinoma mammae dengan sebab yang tidak pasti, telah menarik perhatian ahli

bedah selama bertahun-tahun. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak berabad-abad baik

secara teoritis maupun ilmiah,dan pengembangan penatalaksanaan sesuai perkembangan

zaman, kanker payudara tetap menjadi penyakit nomor satu yang paling ditakuti banyak orang

khususnya kaum wanita.1

Bedah Papyrus Smith (3000-2500 SM) merupakan dokumen tertua yang menjadi

rujukan tentang karsinomar mammae. Merujuk mengenai masalah karsinoma ini, penulis

mengambil kesimpulan tidak bisadiobati. Sampai akhirnya pada abad ke-19, Moore dari

Rumah Sakit Middlesex, London menyarankan pengangkatan seluruh payudara dan kelenjar

limfe sekitar yang terlibat untuk menangani karsinoma mammae. Radioterapi dan kemoterapi

juga mulai dikembangkan saat itu.1

Akhirnya, mulai tahun 1970-an diapat kemajuan besar dalam mengintegrasikan

operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan karsinoma mammae. Dan hingga

saat ini masih terus dilakukan penelitian-penelitian dan upaya-upaya untuk menangani kasus

karsinoma mammae secara tepat dan sesuai.1

Mengenai penyebab karsinoma mammae, pada tahun 1990, Marrie-Clare King

melaporkan melalui sebuah penelitian , bahwa faktor yang paling berperan dalam

perkembangan karsinoma mammae adalah mutasi gen.2

Diperkirakan sekitar 5-10% kasus

karsinoma mammae disebabkan oleh faktor herediter terutama pada wanita yang mengidap

karsinoma mammae pada usia muda (usia < 40 tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan

BRCA-2.1

Sampai detik ini, evaluasi awal karsinoma mammae dan keterlibatan pembuluh limfe

axilla merupakan hal yang paling penting untuk menentukan tingkat kelangsungan hidup dan

stadium penderita karsinoma mammae.


3/32

3

2.2. Epidemiologi

Karsinoma mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh

dunia. Insiden karsinoma mammae yang sangat tinggi terjadi hampir disemua negara,

termasuk AS, Canada, Australia dan negara-negara Eropa, menunjukkan angka kejadian

sebesar 67,3-86,3/100.000 populasi per tahun kecuali jepang. Sedangkan di negara-negara

Sub-Saharan Afrika dan Asia angka kejadian pertahunnya mencapai 30/100.000 populasi.1

ACS (American Cancer Society) memperkirakan insiden kanker mammae sebesar 29% dan

16% dari jumlah tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari Surveilance Epidemiology

End Result (SEER) melaporkan bahwa, wanita kulit putih di Amerika Serikat mempunyai

resikoterkena karsinoma mammae sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di

Afrika hanya sebesar 9,6%.3

Angka kejadian karsinoma mammae diperkirakan terus meningkat sesuai umur. Pada

usia 25 tahun karsinoma mammae menyerang 5/100.000 populasi, pada usia 50 tahun

menyerang 150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun karsinoma mammae pada pria

diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000 populasi.4

2.3. Anatomi dan Fisiologi Payudara

2.3.1. Embriologi

Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari

penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines). Pada mammalia, penebalan ini terbentang

bilateral dari axila ke inguinal.2

Pada minggu kesembilan, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan

mulai tampak tunas putting susu (primordium payudara). Pada minggu ke duabelas tunas

putting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat

mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20

filamen padat yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma

berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke

dalam duktus susu primer dan berahir dalam tunas lobulus. Tunas putting susu akan terbuka

dan membentuk mammary pit;yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.


4/32

4

2.3.2. Anatomi

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-

dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi

payudara itu sendiri.

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai

berikut:1

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :- superior : iga II atau III- inferior : iga VI atau VII- medial : pinggir sternum- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :- superior : hampir sampai ke klavikula- medial : garis tengah- lateral : m. latissimus dorsi


5/32

5

Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m.

latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas

payudara sampai ke axilla, yaitu axillary tail of spence. Pada daerah ini jaringan payudara

memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut Foramen of Langer; sehingga

payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia

axillaris.

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :- parenkhim epitelial- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening- otot dan fascia

Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 20 lobus, yang masing-masing

mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu.

Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10100 asini grup.

Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.


6/32

6

Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan

posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum suspensory Cooper ini

bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara

dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais.1

Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan

retraksi kulit.

Papilla mammae dan areola mammae

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi

dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol.

Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada

daerah duktus laktiferus.1

Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola

asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan

areola yang disebut glandula areola Montgomerytubercles.1

Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissners Corpuscles

pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini.1


7/32

7

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung banyak

elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang

sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat

penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang.

Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.

Vaskularisasi Payudara

1. ArteriPayudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang

perforantes anterior arteri mamaria interna, cabang lateral dari arteri intercostal posterior

dan cabang dari arteri axilaris:

a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dariintercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus dinding

dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis

mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.1

b. Cabang-cabang dari a. axillaris:Rami pectoralis a. thorako-akromialis

Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.

Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah

menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma

bagian dalam (deep surface).

Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)

Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor

untuk mendarahi bagian lateral payudaraArteri thorako-dorsalis

Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini

mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini

tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting

artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi

akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the

bloody angle.


8/32

8

2. VenaPada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria internaVena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena

ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v.

innominata.

b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalislateralis dan v. thorako dorsalis

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.

azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).


9/32

9

Persarafan

5

Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2

sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen

dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk

mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu

cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama

terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta

berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.

Nervus thoracodorsalis

Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus

dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di

belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus

thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi.

Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan

deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral,

terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding

dadanya.

Nervus thoracalis longus

Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera

pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan

bahu dan menimbulkan deformitas winged scapula

Nervus pectoralis lateralis

Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk

mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m. pectoralis

minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal untuk

mencegah atrofi musculus pectoralis mayor.


10/32

10

Nervus pectoralis medialis

Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis

plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus

pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus

pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis

dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk

dinding dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali di

daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi

limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena

pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya

metastasis.


11/32

11

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase KulitMengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla.

Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara

kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan

payudara kontralateral

2. Drainase AreolarYaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB aksilla.

3. Drainase AksilerTerdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok :

- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI

2. KGB SkapulaKGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari

percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v.

thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa

diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak,

kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar

yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya.

4.KGB interpektoral (

Rotters nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v.

thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. aksilarisKelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white

tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris v.

thorako-akromialis


12/32

12

6. KGB subklavikulaKelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial

percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris

menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila

yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-

kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini

terletak di bawah fasia kostokorakoid

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan

hubungannya dengan m. pectoralis minor.2

a. Level ITerletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:

- KGB mamaria eksterna- KGB vena aksilaris- KGB grup scapular

b. Level IITerletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral.

c. Level IIITerletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup subclavicular.


13/32

13

2.3.3. Fisiologi

Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal

termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, hormon thyroid, kortisol dan growth hormon.

Estrogen, progesteron, dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan

dan fungsi mammae. Estrogen mewakili perkembangan duktus sementara progesteron

bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolaktin

adalah hormon utama yang dapapt merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa

menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan

merangsang perkembangan epitel mammae.1

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada 5

fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting

susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan

gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subareolar. Fase III (11-13 tahun)

penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah areola. Fase IV (12 -14

tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas areola. Fase V (13-17 tahun) merupakan

fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna.2

Peningkatan drastis estrogen dan progesteron pada siklus ovarium dan plasenta terjadiselama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi

mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan

tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan

berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi

sinus dan duktus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran

lemak susu dan protein.1

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progesteron oleh

ovarium dan involusi duktus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan

mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6

Duktus-duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini

terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya

yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh

darah, limfosit dan mono uklear sel.6


14/32

14

2.4. Patologi Penyakit

2.4.1 Etiologi

- Mutasi genKanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam tubuh.

Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13), BRCA-2 pada (13) dan

pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-receptor gen pada (kromosm Y).4

- Terpapar radiasiTerpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa dipungkuri

terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita muda yang menjalani

terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko terkena kanker mammae 75x lebih

besar daripada wanita seusianya yang tidak terpapar radiasi.1

- HormonalTelah terbukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae.

Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada beberapa sediankontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya kanker

mammae.4

Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut, faktor-faktor yang

meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara, melahirkan anak

pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal payudara) dan menopause

terlambat juga akan meningkatkan resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus

menstruasi dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan

menyusui.

- DietPenyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan oleh

konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet tinggi lemak

atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon adrenal yaitu konversi

androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai menopause.

Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam

jaringan mammae.1,4


15/32

15

- AlkoholPenelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita

yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum estradiolyang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.

1

2.4.2 Faktor Resiko 5- Menarke dini (55 tahun)- Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun- Ras kulit putih- Usia tua (>40 tahun)- Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara

perempuan

- Predisposisi genetik- Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya- Pernah melakukan biopsy mammae- DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)- Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical- Pemeberian estrogen postmenopause- Terpapar radiasi

2.4.3 Patologi 4, 7Klasifikasi Kanker Mammae Primer

Non Invasive EphitelialCancer

Invasive Ephitelial Cancer Mixed Connective andEpithelial Tumor

- Lobular Carcinoma InSitu (LCIS)

- Ductal Carcinoma InSitu (DCIS)

- Tipe papillar,cribriform, solid

- Invasive LobularCarcinoma (10%-15%)

- Invasive DuctalCarcinoma

-NOS (50%-70%)- Tubular carcinoma

- Phyllodes tumorbenign and malignant

- Carcinosarcoma- Angiocarcinoma


16/32

16

dan comedo. (2%-3%)

- Mucinous/colloidcarcinoma (2%-3%)

- Medullarycarcinoma (5%)

- Invasive cribriformcarcinoma (1%-3%)

- Invasive papillarycarcinoma (1%-2%)

- Adenoid cysticcarcinoma (1%)

- Metaplasticcarcinoma (1%)

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan

DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap

lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi pada

lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi

menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap

sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis

yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat

kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut

menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif

dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid dancomedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium

yang tinggi.7

Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis sentral,

mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. Terjadi puing-

puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami kalsifikasi, sehingga

mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada mammogram

berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya terlibat dalam


17/32

17

keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke

posterior yaitu bagian dalam payudara (disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum

dipahami, DCIS berubah menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-

sel di dalam saluran.7

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma, atau

dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga menghilangkan

fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi secara histologi menjadi

kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram,

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with

compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the

lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are

filling the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement

membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the

malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In

this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Non Invasive Karsinoma Mammae


18/32

18

kanker lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya

massa sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih

koheren, membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti

benjolan pada payudara. 7

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant

cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The

malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles

of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The

bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer

invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma.

The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of

this tumor are the infiltrate of l m hoc tes and the s nc tial-a earin sheets of tumor cells.

Invasive Karsinoma Mammae


19/32

19

2.4.4 Cara PenyebaranKanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur limfatik, dan secara

hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang,hati, paru-paru dan otak.

4

Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi

dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe yang

terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lebih

cepat lebih sering bermetastasis ke kelenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang

pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya

metastasis ke kelenjar limfe.4

Ukuran Tumor (cm) Pasien dengan 4 kel.limfe (+) (%)

< 1 25

1-2 35

2-3 50

>3 55-65

2.4.5 Perjalanan Alamiah penyakitKanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda pada

setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya

diagnosis.4

1. Kanker Mammae PrimerLebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang menyerang

jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker ke

jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum Coopers sehingga dapat terjadi

retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau dorange (edema yang terlokalisasi) juga dapat

terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke

dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan

semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi

karena terjadinya iskemik.1


20/32

20

2. Metastasis Kelenjar Limfe RegionalSemakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang

interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfeaxilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan

yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.1

3. Metastasis JauhKira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah

mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel kanker

melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan

bermetastasi ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan implantasi fokus metastasi dapat terjadi

setelah diametr kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada penggandaan ke-27.1

2.5Diagnosis2.5.1 Temuan Fisik dan Differential Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk usia

saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan apakah

pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan

patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanya tentang riwayat kehamilan dan

menyusui. Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan

riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7

Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara,

apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di

payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejakpenemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada kanker,

lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat

badan dan perubahan pernapasan.7


21/32

21

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi untuk

melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa, apakah ada

retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan perhatikan apakah ada

retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan

ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7,4

Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi

adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik ligamen

Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau menegangkan otot

pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudarai dan dimpling.7

Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal sebagai

peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis akut. Perubahan

inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi saluran limfatik subkutis oleh

emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran

getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit).7

Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma mammae.

Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting. Terjadinya retraksi

puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor jinak tertentu, terutama pada

saluran ektasia subareolar. Tetapi jika retraksi telah berlangsung selama berminggu-minggu

sampai berbulan-bulan dan unilateral merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang

terletak di pusat dapat langsung menyerang dan mengulserasi kulit areola atau puting.

Sedangkan tumor perifer mungkin hanya merusak kesimetrisan dari puting oleh karena

adanya traksi pada ligamen Cooper.7

Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan pasien

dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah bening axilla. Ruangsupraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk mengetahui adanya pembesaran

kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau

terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi.7


22/32

22

2.5.2 Evaluasi Setelah Ditemukan Massa1. Biopsy Fine-Needle AspirasiAspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa

payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan utama FNA ialah dapat

membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa

ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau hasil evaluasi radiografi

lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi

terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma

tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan

cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental

dan bercampur darah, dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7

Sensitivitas

FNA untuk menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.4

Biopsy UltrasoundTeknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy terbuka,

tetapi penggunannya masih sangat jarang.4

Biopsy Terbuka (Eksisi)Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke

laboratorium untik pemeriksan histologi.4

2. MamografiMamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada mammae

dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk mendeteksi kanker

mammae asimptomatik. Mammografi dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi,craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO). Posisi MLO merupakan posisi terbaik

untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of

spence. Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari

aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur

pemeriksaan lain seperti FNA.1

Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid dengan

atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan mammae yang


23/32

23

asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi atau massa

mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat teraba dan

mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada wanita muda.1

3. MRIMRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika

dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan

pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat rendah. Biasanya MRI

digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker

mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan

mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang

punya riwayat kanker mammae kontralateral.1

4. DuktografiIndikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika

mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar

mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat

sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal.1

5. UltrasonografiUSG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain

mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal pada

mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik.

Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic. Massa

benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas

jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas

halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1

6. Tumor MarkerPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker.

Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3,

digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya

bernila < 35 /ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 /ml.4


24/32

24

2.6Sistem Stadium dan PrognosisStadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem

yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American JointCommunity on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T),

status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasisjauh (M). Pengelompokan

terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran

deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional

disertai angka harapan hidup 5 tahun.7

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa

tumor

T1 Tumor 2 cm

T1a Tumor 0.1 cm, 0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, 1 cm

T1c Tumor >1 cm, 2 cmT2 Tumor >2 cm, 5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau

kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup


25/32

25

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa

metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla

dan int. mammary metastasis

N3a 10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan

int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapan Hidup

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)

0 Tis, N0, M0 100

I T1, N0, M0 100

IIA T0, N1, M0 92

T1, N1, M0

T2, N0, M0

IIB T2, N1, M0 81

T3, N0, M0

IIIA T0, N2, M0 67

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, N0, M0 54


26/32

26

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)

T4, N1, M0

T4, N2, M0

IIIC Semua T, N3, M0

IV Semua T, Semua N, M1 20

2.7Screening dan Deteksi Dini4Mastektomi Profilaksis

Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae yang

sangat tinggi, tetap tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena

jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.4

1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksia. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau

premenopausal dikeluarga.

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik padapayudara

c. Pasien dengan LCIS2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis

karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia

mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang

masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker mammae

dengan cara:4

1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahundan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan

sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi.

2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun3. Mammografi

a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka kematianakibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun


27/32

27

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun,mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun

untuk wanita berusia > 50 tahun

2.8TerapiSebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan terlebih

dahulu :

Pemeriksaan untuk Pasien dengan Kanker Mammae

Stadium Kanker

0 I II III IV

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik X X X X X

Hitung Darah Perifer Lengkap X X X X

Tes fungsi hati dan alkali phosfatase X X X X

X-ray thorax X X X X

Mamografi bilateral atau USG X X X X X

Status hormon receptor X X X X

EkspresiHER-2/neu X X X X

Scan tulang X X X

CT scan / MRI abdominal dan pelvis X X X

Karsinoma In Situ (stadium 0)

LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu

dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total bilateral.

Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium awal invasive

kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada kedua mammae.1

DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi.

Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi. DCIS tipe

solid, cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani dengan lumpectomy

saja, therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan. Therapi radiasi dapat menurunkan

resiko kambuh dan resiko menjadi kanker invasive. Walaupun DCIS bukan kanker invasive

tetapi gold standard untuk therapy DCIS adalah mastectomy.1


28/32

28

Terapi pembedahan:

1. Sentinel Lymphe Node DissectionMetode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir 75%

didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan histologik.

ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection dilakukan pada pasien

stadium awal kanker mammae.4

2. Breast Conservation Therapy (BCT)BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal jaringan

payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah bening regional.

Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.5

- Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla danm.pectoralis mayor & minor.

- Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara- Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal

dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik

3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding DadaTujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka dan

rekonstruksi payudara.

Terapi Non Bedah :

1. Terapi radiasi 8Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila besertasupraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasipada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi padamamaria interna.


29/32

29

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan

dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik ataumakroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada

aksila 15 Gy

2. Kemoterapi 8,4Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF 4Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m

2hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2

hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2

hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CEFDosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m

2hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2

hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2

hari 1

Interval : 4 minggu

Kombinasi CMF 4Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m

2PO

hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2

IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi ACDosis A : Adriamicin 600 mg/m

2hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2

hari 1

Interval : 3 minggu


30/32

30

3. Terapi Hormonal 8,51. Additive : pemberian tamoxifen2.

Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR

ER - PR +

Hormon Status dengan Respon Therapy

Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)

ER +/PR+ 80

ER-/PR+ 45

ER+/PR- 35

ER/PR- 10

2. Status hormonal

Additive : Apabila

ER - PR + ER + PR(menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR +

Ablative : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit

slow growing & intermediated growing


31/32

31

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov

Khemo

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Khemo+ Tam / Ov

Khemo

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

Khemo + Tam

Khemo

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Khemo

.

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulanPemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax fot : tiap 6 bulan Lab, marker : tiap 2-3 bulan Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi


32/32

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartzs Principles of Surgery EightEdition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005

2. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Scienceand Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001

3. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice ofOncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001

4. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of ClinicalOncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America.

2000

5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill.United State of America. 2003

6. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 20067. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State

of America. 2008

8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003

refreshing karsinoma mammae

Documents