7/25/2019 Dokumentasi Pelayanan Kamar Operasi

http://slidepdf.com/reader/full/dokumentasi-pelayanan-kamar-operasi 1/2

DOKUMENTASI PELAYANAN KAMAR OPERASI

INSTALASI BEDAH SENTRAL RSU CITRA SARI HUSADA INTAN BAROKAH

Hari / tanggal : jam datang : elektif /cito/ods/paket

Kamar tindakan :............... pindah ke :........... operasi ke : pada hari itu

I; Ruang penerimaanA; Idetitas pasien

 Nama: ......................... umur:................... L/P

 No medrek: ............... ruang / poli :............ kelas:.............

Cara a!ar: ................"ag /su ag:..............

#iagnosa pasien :......................................................................................

Rencana operasi :.......................................................................................

$indakan : ......................................................................................B; Kelengkapan administrasi / penunjang pasien

"uku status / kartu : ada tidak  

%urat ijin operasi : pasien keluarga pemedah anastesiolog saksi&'ra! photo : ......... lr C$'skan : ........lr (%):........lr *K) :.....lr +RI:....lr 

)igi palsu : ada tidak lensa kontak : ada tidak  

 N)$: ada tidak kateter urin : ada tidak #rain/selang irigasi: ada tidak traksi : ada tidak 

Pencukuran: ada tidak persiapan kolon: ada tidak 

Cairan infus:.....................

)ol #arah: , " ," - Rh Rh'enis #arah: 0" 1" PRC 00P tromosit jumlah........lau

Ri2a!at alergi :..............................................................

Konsultasi ,nastesi: H'3 H'4C; Pen!ea Pematanan $indakan

1; Keadaan umum pasien / alasan medis2; Pemeriksaan penunjang 5elum lengkap63; Ruangan post'op 5IC(7 NIC(7 PIC(7 ..............6

4; Penolakan pasien / keluarga / pulang paksa5; Pasien tidak datang6; ,lat penunjang C-$

7; #okter edah8; #okter anastesi9; $idak cukup 2aktu10; Persiapan pre'op pasien11; Lain'lain:..................................

Pematalan oleh 5nama6:................... agian :...........................

D; %erah terima arang priadi pasien 7 dierikan kepada:

 Nama :............... huungan:..................enis / jumlah arang:................................................................................................

Petugas -K keluarga pasien/pera2at ruangan

5...........................6 5............................6

  Nama jelas nama jelas

II; IN$R, -P*R,$I0A; Identitas Petugas -K 

Pemedah :..................... ,sisten 4/3/8:...........................

oint operasi :.........................................,nestesiolog :........................................

Instrumen :..........................................

Pera2at anes :....................................B; 1aktu $indakan

+asuk -K :........... induksi :................... +ulai /sa!at :.....................%elesai :................. Keluar -K:.....................

7/25/2019 Dokumentasi Pelayanan Kamar Operasi

http://slidepdf.com/reader/full/dokumentasi-pelayanan-kamar-operasi 2/2

,lasan keterlamatan :....................................

C; Klasifikasi

enis luka : luka ersih luka ersih terkontaminasi

  Luka terkontaminasi luka kotor / terinfeksienis tindakan : kecil sedang esar  

  Khusus canggih

enis anastesi : caudal spinal epidural epiduralspinal N( lokal lok %P C*), 5umum epidural6

%edasi pendampinganlai'lain:..........D; Penatalaksanaan $indakan

1; %et instrumen !ang

digunakan : ....................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

....................2; Perlengkapan / asesoris alat milik priadi 5pasien/dokter63; Pemerian antiiotika profilaksis

 Nama / dosis oat :.....................................................................

am pemerian :.........................................................................4; Peralatan penunjang :

Cauter suction torni9uet fier optik or aeskulap

"or s!ntest or lian skin dermatome laparoskopi

*ndoskopi inocular loop mikroskop CC$ 

III;