NAMA KEPALA RUMAH TANGGA : ____________________

A.1. KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN1. Akses langsung ke jalan dengan lebar min 1,5 m : a. Ya b. Tidak2. Posisi muka bangunan hunian menghadap ke jalan dengan lebar min 1,5 m : a. Ya b. Tidak3. Menghadap langsung sungai/laut/rawa/danau dan /atau TIDAK berada di atas

sungai/laut/rawa/danaua. Tidak ada sungai dll b. Ya c. Tidak

4. Di atas sempadan sungai/pantai/jalana. Tidak ada sungai dll b. Ya c. Tidak

5. Di daerah buangan limbah pabrik/ di bawah jalur listrik tegangan tinggi (sutet): a. Ya b. TidakA.2. KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN6. Luas bangunan hunian:

a. Panjang (meter) :______ b. Lebar (meter) : ______

c. Jumlah lantai : ______d. Luas bangunan hunian : ______

7. Jumlah penghuni bangunan hunian:a. Jiwa : _____b. Jumlah penghuni bangunan hunian (m2/jiwa) : ________

8. Luas lantai bangunan hunian/ jiwa:a. > 7,2 meter2/jiwa :b. < 7,2 meter2/jiwa :

9. Kondisi atap terluas: a. tidak bocor b. bocor10. Kondisi dinding terluas: a. baik b. rusak11. Jenis lantai terluas: a. bukan tanah b. tanahA.3. AIR MINUM12. Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke nomor 13)

a. Ledeng meteran/ SRb. Ledeng tanpa

meteranc. Sumur bor/ pompad. Sumur terlindunge. Mata air terlindung

f. Air hujang. Air kemasan/ air isi

ulangh. Sumur tak

terlindungi

i. Mata air tak terlindungi

j. Sungai/danau/kolamk. Tangki/mobil/

gerobak air

13. Jarak sumur bor, sumur terlindung atau mata air terlindung ke penampungan tinja/kotoran terdekat (termasuk milik tetangga).a. > 10 m b. < 10 m

14. Kecukupan air minum, mandi, cuci sepanjang tahuna. Tercukupib. Tercukupi bulan tertentu

c. Tidak pernah cukup

A.4. PENGELOLAAN AIR LIMBAH/ SANITASI15. Tempat buang air besar (jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18)

a. Jamban sendiri/ bersama (< 5 KK / jamban bersama)b. Jamban umum (jika digunakan > 5KK dan /atau membayar)c. Tidak di jamban

16. Jenis kloset yang digunakana. Leher angsab. Bukan leher angsa (plengsengan/camplung/cubluk/dll)

17. Pembuangan limbah tinjaa. Septictank pribadi/komunalb. Bukan septictank

A.5. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA18. Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke nomor 20)

a. Tempat sampah pribadib. Tempat sampah komunal/ TPSc. Dalam lubang/ dibakar

d. Ruang terbuka/ lahan kosong/ jalane. Sungai/ saluran irigasi/ danau/ laut/

drainase (got/ selokan)19. Pengangkutan sampah dari rumah ke TPS/ TPA

a. > 2x seminggub. < 1x seminggu

A.6.1. PENDAPATAN RUMAH TANGGA20. Mata pencaharian utama rumah tangga

a. Pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan

b. Perikanan/ nelayanc. Pertambangan/ galiand. Industri/ pabrik

e. Konstruksi/ bangunanf. Perdagangan/ jasa (guru, tenaga

kesehatan, dll)g. Pegawai pemerintah

21. Daya listrik yang digunakan (Watt)a. < 450b. 900c. 1300

d. > 2200e. Menumpang ke tetangga/ tidak punya

meteran sendiri

JUMLAH KEPALA RUMAH TANGGA: __________STATUS RUMAH TANGGA: a. MBR b. Non MBRJUMLAH KEPALA KELUARGA (KK): _____________JUMLAH PENDUDUK:

- LAKI LAKI: __________- PEREMPUAN: _________- JUMLAH LAKI-LAKI + PEREMPUAN: _________- DIFABEL: __________

A.6.2. PELAYANAN FASILITAS SOSIAL22. Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga:

a. Rumah sakitb. Praktek dokter/ poliklinikc. Puskesmas/ Pustu

d. Dukun/ Pengobatan tradisionale. Bidan/ Mantrif. Tidak Pernah

23. Lokasi fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga a. Dalam Kel/ Kec yang samab. Luar kecamatan

c. Kota lain

24. Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9 tahun):Lokasi SD/ SMP sederajat yang digunakana. Dalam Kel/Kec yang samab. Luar kecamatanc. Di kota lain

d. Tidak sekolahe. Tidak ada anggota rumah tangga usia

wajib belajarA.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN25. Status penguasaan bangunan hunian

a. Milik sendirib. Sewa/kontrak

c. Numpang/milik pihak lain

26. Status legalitas bangunan huniana. Memiliki IMBb. Tidak/ belum memiliki IMB

27. Status penguasaan lahan bangunan huniana. Milik sendiri

b. Sewa/ kontrakc. Numpang/ milik pihak lain

28. Status legalitas bahan bangunan huniana. SHM/ HGB/ Surat yang diakui

pemerintahb. Milik pihak lain/ Surat perjanjian

lainnya

c. Milik pihak lain, tanpa surat perjanjian

d. Tidak ada/ tidak tahu