DOKUMENTASIDOKUMENTASI PADA KLIEN TERMINAL PADA KLIEN TERMINAL DAN MENJELANG AJALDAN MENJELANG AJAL

OLEH :OLEH :Dewi Nur SriDewi Nur SriMega KristinMega KristinMiftah FaridMiftah FaridRita RahimRita Rahim

Rizki Rangga TRizki Rangga TSilmi kaafahSilmi kaafahYuli RosmiatiYuli Rosmiati

Pengertian DokumentasiPengertian Dokumentasi

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien. Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan klien. Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.jawab perawat.Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan dan yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai mekanisme pelaporan yang dapat digunakan sebagai mekanisme pertanggung gugatan dari berbagai kemungkinan.pertanggung gugatan dari berbagai kemungkinan.

Dokumentasi Pada Klien Terminal Dokumentasi Pada Klien Terminal dan Menjelang Ajaldan Menjelang Ajal

Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal dan Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal dan terminal berhubungan dengan masalah kompleks yang terminal berhubungan dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif. komprehensif.

Kondisi menjelang ajal dan terminal merupakan kondisi Kondisi menjelang ajal dan terminal merupakan kondisi yang mengkhawatirkan dan mengancam kehidupan. yang mengkhawatirkan dan mengancam kehidupan. Kondisi ini memerlukan pengkajian secara kontinu, Kondisi ini memerlukan pengkajian secara kontinu, intensif, dan multidisiplin. Kondisi ini berada dalam intensif, dan multidisiplin. Kondisi ini berada dalam inetrvensi yang mengacu pada pengembalian kestabilan, inetrvensi yang mengacu pada pengembalian kestabilan, pencegahan komplikasi, dan adaptasi pasien. pencegahan komplikasi, dan adaptasi pasien.

Perawatan menjelang ajal dan terminal memiliki beberapa Perawatan menjelang ajal dan terminal memiliki beberapa ciri diantarannya memerlukan perawatan total, ciri diantarannya memerlukan perawatan total, henodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan henodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan yang terus – menerus, restraksi intake dan output, sakit yang terus – menerus, restraksi intake dan output, sakit yang berlebihan, dan status neurologi yang tidak stabil.yang berlebihan, dan status neurologi yang tidak stabil.Dalam mengatasi masalah pasien menjelang ajal dan Dalam mengatasi masalah pasien menjelang ajal dan terminal, rencana asuhan keperawatan mempunyai dua terminal, rencana asuhan keperawatan mempunyai dua tujuan yaitu menyelamatkan kehidupan dan tujuan yaitu menyelamatkan kehidupan dan mempertahankan kehidupan.mempertahankan kehidupan.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Asuhan Keperawatan Pada Pasien Menjelang Ajal dan TerminalMenjelang Ajal dan Terminal

1.1. PENKAJIANPENKAJIAN

Aktivitas pengkajian pada klien menjelang ajal dan Aktivitas pengkajian pada klien menjelang ajal dan terminal :terminal :Amati prilaku nonverbal klien ketika mendiskusikan Amati prilaku nonverbal klien ketika mendiskusikan kehilangankehilanganMinta klien dan keluarga untuk mendiskusikan Minta klien dan keluarga untuk mendiskusikan pemahaman mereka tentang situasi kehilangan.pemahaman mereka tentang situasi kehilangan.Amati prilaku klien yang berhubungan dengan Amati prilaku klien yang berhubungan dengan pengobatan.pengobatan.Kaji tingkat aktivitas sehari – hari.Kaji tingkat aktivitas sehari – hari.Kaji kemampuan untuk melakukan peran.Kaji kemampuan untuk melakukan peran.Minta klien untuk mendiskusikan rencana dan tujuan Minta klien untuk mendiskusikan rencana dan tujuan perawatan.perawatan.

Tanda – tanda menjelang kematian :Tanda – tanda menjelang kematian :

Gerakan dan pengindraan menghilang secara berangsur Gerakan dan pengindraan menghilang secara berangsur – angsur.– angsur.Kulit kebiruan dan agak lembab serta pucat.Kulit kebiruan dan agak lembab serta pucat.Kuku dan bibir sianosisKuku dan bibir sianosisDenyut nadi lemah, tidak beraturan, cepat dan hilangDenyut nadi lemah, tidak beraturan, cepat dan hilangHipotensiHipotensiSuhu tubuh biasanya tinggi, tetapi badan dingin dan Suhu tubuh biasanya tinggi, tetapi badan dingin dan lembab.lembab.Pernafasan cepat dangkal.Pernafasan cepat dangkal.Penurunan peristaltik usus.Penurunan peristaltik usus.Rasa nyeri hilangRasa nyeri hilangIngatan menjadi kabur.Ingatan menjadi kabur.Koma dalam.Koma dalam.Otot rahang dan muka mengendur. Otot rahang dan muka mengendur.

2. Diagnosa Keperawatan2. Diagnosa Keperawatan

Perawat mengumpulkan data untuk membuat diagnosa Perawat mengumpulkan data untuk membuat diagnosa keperawatan, mengidentifikasi batasan karakteristik yang keperawatan, mengidentifikasi batasan karakteristik yang membentuk dasar untuk diagnosa yang akurat juga membentuk dasar untuk diagnosa yang akurat juga mengembangkan intervensi dalam rencana perawatan. mengembangkan intervensi dalam rencana perawatan. Pembuatan diagnosa keperawatan harus mengandung Pembuatan diagnosa keperawatan harus mengandung komponen – komponen diagnosa keperawatan yaitu : komponen – komponen diagnosa keperawatan yaitu : problem (P),etiologi (E),dan Symtom (S).problem (P),etiologi (E),dan Symtom (S).

Diagnosa yang mungkin muncul :Diagnosa yang mungkin muncul :

Isolasi sosial yang berhubungan dengan sumber Isolasi sosial yang berhubungan dengan sumber pribadi tidak adekuat.pribadi tidak adekuat.

Distres spiritual yang berhubungan dengan Distres spiritual yang berhubungan dengan perpisahan dari ikatan agama dan kulturalperpisahan dari ikatan agama dan kultural

Disfungsi berduka yang berhubungan dengan Disfungsi berduka yang berhubungan dengan kehilangan kesehatan dan penyakit terminal.kehilangan kesehatan dan penyakit terminal.

Keputusasaan yang berhubungan dengan Keputusasaan yang berhubungan dengan kekurangan kondisi fisik.kekurangan kondisi fisik.

3. Perencanaan3. Perencanaan

Intervensi atau perencanaan yang dibuat harus Intervensi atau perencanaan yang dibuat harus mengarah pada etiologi, Sedangkan perumusan tujuan mengarah pada etiologi, Sedangkan perumusan tujuan harus mengarah pada permasalahan. harus mengarah pada permasalahan.

Tujuan perawatan bagi klien terminal dan menjelang ajal Tujuan perawatan bagi klien terminal dan menjelang ajal mencakup beberapa hal, antara lain :mencakup beberapa hal, antara lain :Mengakomodasi dukacita.Mengakomodasi dukacita.Menerima realitas kehilangan.Menerima realitas kehilangan.Mencapai kembali rasa harga diri.Mencapai kembali rasa harga diri.Memperbaharui aktivitas atau hubungan normal.Memperbaharui aktivitas atau hubungan normal.Peningkatan kenyamanan.Peningkatan kenyamanan.Pemeliharaan kemandirian.Pemeliharaan kemandirian.Pencegahan isolasi dan kesepian.Pencegahan isolasi dan kesepian.Peningkatan ketenangan spiritual.Peningkatan ketenangan spiritual.Dukuingan untuk keluarga yang berduka.Dukuingan untuk keluarga yang berduka.

4. Implementasi4. Implementasi

Dalam pengimplementasian perawatan pada klien Dalam pengimplementasian perawatan pada klien terminal dan menjelang ajal harus mengacu pada terminal dan menjelang ajal harus mengacu pada intervensi yang telah dibuat. Setiap tindakan yang intervensi yang telah dibuat. Setiap tindakan yang dilakukan harus segera didokumentasikan dengan dilakukan harus segera didokumentasikan dengan cepat. cepat. Tulis tanggal pelaksanaan, nama jelas dengan Tulis tanggal pelaksanaan, nama jelas dengan dibubuhi tanda tangan perawat. dibubuhi tanda tangan perawat. Hal ini merupakan Hal ini merupakan suatu mekanisme pertanggung gugatan perawat suatu mekanisme pertanggung gugatan perawat dalam melaksanakan perawatan jikalau ada hal – hal dalam melaksanakan perawatan jikalau ada hal – hal yang tidak diinginkan.yang tidak diinginkan.

5. Evaluasi5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan dapat bersifar sumatif dan Evaluasi yang dilakukan dapat bersifar sumatif dan formatif. Perawatan klien terminal dan menjelang ajal formatif. Perawatan klien terminal dan menjelang ajal mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat kenyamanan klien dengan penyakit dan kualitas kenyamanan klien dengan penyakit dan kualitas hidupnya. Keberhasilan evaluasi tergantung sebagian hidupnya. Keberhasilan evaluasi tergantung sebagian pada ikatan yang terbentuk dengan klien. Evaluasi pada ikatan yang terbentuk dengan klien. Evaluasi sangat penting untuk menentukan apa yang harus sangat penting untuk menentukan apa yang harus dilakukan perawat selanjutnya.dilakukan perawat selanjutnya.