PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Atika Andriani Putri

Nama Wahana: RSUD PANTURA MA SENTOT

Topik: Sindrom Dispepsia

Tanggal (kasus) :

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Bariani

Tempat Persentasi : RSUD PANTURA MA SENTOT

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan, 55 tahun, mengeluh sakit di ulu hati

Tujuan: Menegakkan diagnosis Sindrom Dispepsia dan melakukan terapi yang tepat

Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Ny. A No.Registrasi: XXXX

Nama klinik IGD RSUD Asembagus

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis

Pasien datang dengan keluhan sakit di ulu hati sejak ± 1 minggu yang lalu dan meningkat sejak

± 3 hari ini. Pasien sebelumnya sering telat makan. Sakit ini berkurang setelah makan. Keluhan

disertai mual, kembung, sering sendawa-sendawa, sakit kepala tetapi tidak mengalami muntah.

Pasien memiliki kebiasaan makan pasien selalu memakan makanan yang pedas-pedas, karena

jika tidak pedas nafsu makan pasien hilang.

2. Riwayat pengobatan: Pasien berobat ke puskesmas dan di berikan obat tablet tetapi tidak

ada perubahan

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien mengalami sakit seperti ini sejak usia 40 tahun

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.

7. Lain - Lain

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUD Asembagus pada tanggal 5 Januari 2015.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 86 x/menit Suhu : 37,40C

Tekanan darah : 130/80 mmhg Respirasi : 18x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah : Nyeri tekan sinus -.

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil

3mm/3mm.

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-,

Membran timpani intak/intak.

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada :

1. Paru

I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), tertinggal (-), pectus excavatum (-),

pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).

P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.

P: Sonor pada seluruh lapang paru.

A: Sp vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

2. Jantung:

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri

P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung

kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.

A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen :

I : Abdomen datar, caput medusa (-), sikatriks (-), venektasi -.

A : Bising usus +, 6 kali per menit.

P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-),

hepar dan lien tidak teraba, H/L: tidak teraba besar

Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat

PEMERIKSAAN LAB :

Tidak dilakukan

Daftar Pustaka:

1. Djojoningrat, Dharmika.2009. Dispepsia Fungsional dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid I. Edisi ke-5,p 529-33. Jakarta: Internal Publishing

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

3. Tarigan, Pengarapen. 2009. Tukak Gaster dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I.

Edisi ke-5. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia

4. Dikutip dari http://payayat.blogspot.com/2011/11/anatomi-lambung.html. Tanggal 15

Desember 2012

5. Rani A, Soegondo S, Nasir A, Wijaya I. 2009. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Interna Publishing

6. Mansjoer, Triyani, Savitri, Wardhani, Setiowulan. 1999. Kapita Selekta Kedokteran

Jilid 1. Edisi Ke-3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

7. Hirlan.2009. Gastritis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Edisi ke-5.

Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

Hasil Pembelajaran

1. Menegakkan Diagnosis Sindrom Dispepsia

2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus Sindrom Dispepsia

3. Pencegahan serta Prognosis Sindrom Dispepsia

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF

Seorang perempuan datang dengan keluhan sakit di ulu hati sejak ± 1 minggu yang lalu

dan meningkat sejak ± 3 hari ini. Pasien sebelumnya sering telat makan. Sakit berkurang jika

setelah makan. Keluhan disertai mual, kembung ada, sering sendawa-sendawa, sakit kepala

tetapi tidak mengalami muntah. Pasien memiliki kebiasaan makan pasien selalu memakan

makanan yang pedas-pedas, karena jika tidak pedas nafsu makan pasien hilang. Pasien sering

membeli obat maag di warung dekat rumah. Pasien sering berobat ke puskesmas, karena

tidak ada perubahan pasien berobat ke RSUD Asembagus.

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 86 x/menit Suhu : 37,40C

Tekanan darah : 130/80 mmhg Respirasi : 18x/menit

2. Status Generalis

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

3. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan

ASSESMENT

Seorang pasien datang ke IGD Asembagus dengan keluhan utama sakit di ulu hati. Dan di

diagnosis dengan Sindroma Dispepsia. Diagnosis di tegakkan dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis di dapatkan nyerit di ulu hati sejak ± 1 minggu yang lalu dan meningkat

sejak ± 3 hari ini. Pasien sebelumnya sering telat makan, sakit ini berkurang jika setelah

makan, mual ada, kembung ada, sering sendawa-sendawa ada, kebiasaan makan pasien selalu

memakan makanan yang pedas-pedas. Dari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di

epigastrium, dan pemeriksaan lainnya normal.

Dari riwayat penyakit pasien telah menderita penyakit seperti ini sejak usia 40 tahun, dan

telah sering berobat ke Puskesmas dan rumah sakit. Pasien sering dibawa ke Rs karena sakit

perut di ulu hati, dokter mengatakan pasien menderita penyakit maag yang sudah lama,

pasien disarankan dirujuk untuk teropong lambung , namun pasien menolak. Pasien saat itu

diberikan obat injeksi dan dipulangkan.

Pencetus awalnya penyakit pasien ini adalah karena kebiasaan sering makan telat sejak

usia muda dan kebiasaannya suka makan makanan yang pedas. Dimana ini semua akan

merangsang pembentukan asam lambung sehingga akan menyebabkan kerusakan dari

mukosa lambung, akibatnya munculah gejala sindrom dispepsia.

Pada saat sekarang penyakitnya kambuh lagi disebabkan karena beberapa hari sebelumnya

pasien telat makan. Ditambah lagi usia pasien saat ini adalah 55 tahun, dimana pada usia tua

barier pertahanan lambung sudah menipis, sehingga lebih sensitif terhadap asam lambung.

Diagnosis banding dari pasien ini adalah tidak ada karena dari gejala yang dikeluhkan

sudah bisa di tegakkan penyakit pasien adalah sindrom dispepsia. Jika dikaji lagi dari keluhan

yang lebih dominan berupa keluhan sakit di ulu hati maka bisa diduga bahwa sindroma

dispepsia yang diderita pasien lebih ke arah tipe ulkus. Namun untuk menentukan apakah ini

gastritis atau sudah terjadi ulkus peptikum maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu

endoskopi dan pemeriksaan H. pilory. Pasien ini seharusnya dirujuk karena berdasarkan

algoritma sindroma dispepsia di masyarakat jika pasien berusia >45 tahun atau usia < 45

tahun disertai dengan alarm symptoms maka pasien dirujuk untuk pemeriksaan dan

tatalaksana lanjutan.

Pada pasien ini diberikan pengobatan medikamentosa omeprazol dan antasida.

Berdasarkan literatur kalau pasien menderita sindrom dispepsia ec.gastritis karena H.pilory

maka pengobatannya adalah golongan PPI di tambah amoksisilin. Disini tidak diberikan

karena yang sekarang belum tentu akibat H.pilory.

Untuk pencegahannya agar tidak kambuh lagi adalah hindari makan makanan yang

mengandung gas seperti kol, lobak dan nangka, hindari makan makanan yang pedas-pedas,

makan secara teratur dengan porsi kecil namun sering, hindari stres dan kelelahan kemudian

pasien diminta segera ke rumah sakit jika sakit ulu hatinya bertambah parah, muntah darah,

buang air besar berdarah, berat badan turun, dan sulit menelan.

PLAN :

Diagnosis klinis : Sindrom Dispepsia

Pengobatan :

1. Farmakologis :

- Inj Ranitidin 1 amp/iv

- Antasida tab 3 x 1 tab ac

- Omeprazol tab 2x20 mg pc

- Vitamin B complex 3x1 tab

2. Non Farmakologis :

Edukasi

- Hindari makan makanan yang mengandung gas seperti kol, lobak dan nangka

- Hindari makan makanan yang pedas-pedas, makanan berlemak dan kopi

- Makan secara teratur

Promotif :

- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akan kambuh jika pasien stres,

atau tidak patuh dengan nasehat dokter

- Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini agar pasien patuh untuk

berobat

Kuratif :

- Istirahat dan

- Diet yang ketat (makan secara teratur, porsi kecil tapi sering dan rendah

lemak)

Konsultasi / Rujukan :

Pasien diharapkan konsul ke dokter spesialis Penyakit Dalam dan untuk dilakukan

pemeriksaan Endoskopi.

Asembagus, 8 Februari 2015

Peserta Pendamping

( dr. Feby Wulansari ) (dr. Sindiana)