PORTOFOLIO

DISPEPSIA

Presentan

Dr. Vera Liza Effriani

Pendamping

Dr. Christiawaty

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD EMBUNG FATIMAH

2014

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Vera Liza Effriani

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Embung Fatimah

Topik : Dispepsia

Tanggal Kasus : 26-7-2014

Nama Pasien : Tn. R Nomor RM : 97001

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Christiawaty

Tempat Presentasi :

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien bayi laki-laki usia 2 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan

BAB encer sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata

laksana dari diare akut dehidrasi ringan

Bahan

Bahasan :

Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

Membahas :

Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data

Pasien

Nama : Tn. R No. Reg: 97001

Nama Klinik : RSUD Embung Fatimah Telp : (0778) 364119 Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

- Pasien muntah > 4x sejak pagi, pasien masih merasa mual hingga sekarang.

- Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk sehingga merasa sesak

- Diare, batuk, pilek dan demam tidak ada.

- Setiap masuk makanan sejak pagi pasien muntah, kemarin pasien makan hanya satu

kali karena banyak pekerjaan

- BAB dan BAK biasa.

2. Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini

sebelumnya.

4. Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit saat ini

5. Riwayat Pekerjaan : Karyawan PT

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -

Lain-lain:

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 130 / 90 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Nafas : 20 x/mnt

Suhu : 37 0C

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik

Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil

2 mm, refleks cahaya +/+, mata cekung -/-

Hidung : Nafas cuping hidung (-)

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada :

Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada

Pa : fremitus kiri = kanan

Pe : sonor

A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung I : Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 2 jari medial ICS V

Pe : batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi jantung reg, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen I : tidak membuncit

A : Bising Usus (+) Normal

Pa : supel, turgor kulit baik, Nyeri tekan epigastrium ( + )

Pe : timpani

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik ( CRT ) <2” / <2”

Diagnosis Kerja : Dispepsia

Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 12 gr/dl

Leukosit : 7800 /mm3

Ht : 37 %

Trombosit : 235.000/mm3

Daftar Pustaka :

1. Mansjoer, Arif et al. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi Ketiga.

Jakarta.: 488-491

2. Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Bandung : 156,159

3. Bazaldua, O.V. et al. 2006. Dyspepsia: What It Is and What to Do About It. 

http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/dyspepsia.html,

Desember 2006

4. Anonim. 2001. Dyspepsia-Symptoms, Treatment, abd Prevention.

http://www.healthscout.com/ency/68/294/main.html, 2001

5. Sawaludin, Diding. 2005. Nyeri Ulu Hati yang Berulang. http://www.pikiran-

rakyat.com/cetak/2005/1005/09/hikmah/kesehatan.htm, 9 Oktober 2005

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis dispepsia.

2. Identifikasi etiologi dari dispepsia.

3. Mekanisme perjalanan penyakit dispepsia.

4. Penanganan dispepsia di Rumah Sakit.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

- Pasien muntah > 4x sejak pagi, pasien masih merasa mual hingga sekarang.

- Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk sehingga merasa sesak.

- Diare, batuk, pilek dan demam tidak ada.

- Setiap masuk makanan sejak pagi pasien muntah, kemarin pasien makan hanya satu

kali karena banyak pekerjaan

- BAB dan BAK biasa.

Objektif :

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 130 / 90 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Nafas : 20 x/mnt

Suhu : 37 0C

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik

Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 2

mm, refleks cahaya +/+, mata cekung -/-

Mulut : Mukosa mulut dan bibir tidak tampak kering

Abdomen I : tidak membuncit

A : Bising Usus (+) Normal

Pa : supel, turgor kulit baik

Pe : timpani

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik ( CRT ) <2” / <2”

Assesment :

A. Definisi

Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti

pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinisyang terdiri dari rasa

tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalamikekambuhan.

Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan

regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia

terbagi dua, yaitu :

1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai

penyebabnya.Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ

tubuh misalnyatukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pankreas, radang

empedu, dan lain-lain.

2. Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus (DNU), bila

tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan

struktur organberdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi

(teropong saluranpencernaan).

Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari

nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau

cepat kenyang, dan sering bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan yang

tidak teratur, makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu,

ataupun kondisi emosional tertentu misalnya stress (Wibawa, 2006).

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak

enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan

refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam

lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000).

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari

rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain,

perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa

penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainnya

(Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26)

B. Etiologi

Beberapa perubahan dapat terjadi pada saluran cerna atas akibat proses penuaan,

terutama pada ketahanan mukosa lambung (Wibawa, 2006). Kadar asam lambung lansia

biasanya mengalami penuruna hingga 85%.

Dispepsia dapat disebabkan oleh kelainan organik, yaitu :

a. Gangguan penyakit dalam lumen saluran cerna: tukak gaster atau duodenum, gastritis,

tumor, infeksi bakteri Helicobacter pylori.

Gambar 1. Infeksi bakteri H. Pylori

b. Obat-obatan: anti inflamasi non steroid (OAINS), aspirin, beberapa jenis antibiotik,

digitalis, teofilin dan sebagainya.

c. Penyakit pada hati, pankreas, maupun pada sistem bilier seperti hepatitis, pankreatitis,

kolesistitis kronik.

d. Penyakit sistemik seperti diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit jantung koroner.

Dispepsia fungsional dibagi 3, yaitu :

a. Dispepsia mirip ulkus bila gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati.

b. Dispepsia mirip dismotilitas bila gejala dominan adalah kembung, mual, cepat

kenyang.

c. Dispepsia non-spesifik yaitu bila gejalanya tidak sesuai dengan dispepsia mirip ulkus

maupun dispepsia mirip dismotilitis.

Peranan pemakaian OAINS dan infeksi H. Pylori sangat besar pada kasus-kasus

dengan kelainan organik (Panchmatia, 2010).

C. Manifestasi Klinis

a. Nyeri perut (abdominal discomfort),

b. Rasa perih di ulu hati,

c. Mual, kadang-kadang sampai muntah,

d. Nafsu makan berkurang,

e. Rasa lekas kenyang,

f. Perut kembung,

g. Rasa panas di dada dan perut,

h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).

D. Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat

seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan

menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat

mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,

kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang

terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata

membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.

Pathway

E. Komplikasi

Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya

komplikasi yang tidak ringan. Salah satunya komplikasi dispepsia yaitu luka di dinding

lambung yang dalam atau melebar tergantung berapa lama lambung terpapar oleh asam

lambung. Bila keadaan dispepsia ini terus terjadi luka akan semakin dalam dan dapat

DISPEPSIA

Respon mukosa lambung

Eksfeliasi (Pengelupasan)

Nyeri

Nyeri epigastrium b/d iritasi pd mukosa lambung

Perangsangan saraf simpatis NV

(Nervus Vagus)

↑ Produksi HCL di lambung

Mual, muntah, anoreksia

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Merokok

Stress

Kopi & alkohol

Sel epitel kolumner (-) prduksinya

HCL kontak dengan mukosa gaster

DISPEPSIA Fungsional

vaso dilatasi mukosa gaster

Dispepsia Organik

Kecemasan b/d perubahan status

kesehatan

Perubahan keseimbngan cairan

& elektrolit b/d adanya mual&

muntah

menimbulkan komplikasi pendarahan saluran cerna yang ditandai dengan terjadinya

muntah darah, di mana merupakan pertanda yang timbul belakangan. Awalnya penderita

pasti akan mengalami buang air besar berwarna hitam terlebih dulu yang artinya sudah

ada perdarahan awal. Tapi komplikasi yang paling dikuatirkan adalah terjadinya kanker

lambung yang mengharuskan penderitanya melakukan operasi.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang harus bias menyingkirkan kelainan serius, terutama kanker

lambung, sekaligus menegakkan diagnosis bila mungkin. Sebagian pasien memiliki resiko

kanker yang rendah dan dianjurkan untuk terapi empiris tanpa endoskopi.

a. Tes Darah

Hitung darah lengkap dan LED normal membantu menyingkirkan kelainan

serius. Hasil tes serologi positif untuk Helicobacter pylori menunjukkan ulkus

peptikum namun belum menyingkirkan keganasan saluran pencernaan.

b. Endoskopi (esofago-gastro-duodenoskopi)

Endoskopi adalah tes definitive untuk esofagitis, penyakit epitellium Barret, dan

ulkus peptikum. Biopsi antrum untuk tes ureumse untuk H.pylori (tes CLO)

(Davey,Patrick, 2006).

Endoskopi adalah pemeriksaan terbaik masa kini untuk menyingkirkan kausa

organic pada pasien dispepsia. Namun, pemeriksaan H. pylori merupakan pendekatan

bermanfaat pada penanganan kasus dispepsia baru. Pemeriksaan endoskopi

diindikasikan terutama pada pasien dengan keluhan yang muncul pertama kali pada

usia tua atau pasien dengan tanda alarm seperti penurunan berat badan, muntah,

disfagia, atau perdarahan yang diduga sangat mungkin terdapat penyakit struktural.

Pemeriksaan endoskopi adalah aman pada usia lanjut dengan kemungkinan

komplikasi serupa dengan pasien muda. Menurut Tytgat GNJ, endoskopi

direkomendasikan sebagai investigasi pertama pada evaluasi penderita dispepsia dan

sangat penting untuk dapat mengklasifikasikan keadaan pasien apakah dispepsia

organik atau fungsional. Dengan endoskopi dapat dilakukan biopsy mukosa untuk

mengetahui keadaan patologis mukosa lambung (Wibawa, I Dewa Nyoman, 2006).

c. DPL : Anemia mengarahkan keganasan

d. EGD : Tumor, PUD, penilaian esofagitis

(Pierce.A.Grace & Neil.R.Borley, 2006)

e. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium termasuk hitung darah

lengkap, laju endap darah, amylase, lipase, profil kimia, dan pemeriksaan ovum dan

parasit pada tinja. Jika terdapat emesis atau pengeluaran darah lewat saluran cerna

maka dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan barium pada saluran cerna bgian atas

(Schwartz, M William, 2004).

G. Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dyspepsia yang belum diinvestigasi

terutama hasrus ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan organik sebagai

kausa dispepsia. Pasien dispepsia dengan alarm symptoms kemungkinan besar didasari

kelainan organik. Menurut Wibawa (2006), yang termasuk keluhan alarm adalah:

1. Disfagia,

2. Penurunan Berat Badan (weight loss),

3. Bukti perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematochezia, anemia defisiensi

besi,atau fecal occult blood),

4. Tanda obstruksi saluran cerna atas (muntah, cepat penuh).

Pasien dengan alarm symptoms perlu dilakukan endoskopi segera untuk

menyingkirkan penyakit tukak peptic dengan komplikasinya, GERD (gastroesophageal

reflux disease), atau keganasan.

H. Pencegahan

Pola makan yang normal, dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan

kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkonsumsi makanan yang

berkadar asam tinggi, cabai, alkohol dan, pantang rokok, bila harus makan obat karena

sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu

fungsi lambung.

Plan :

Diagnosis : Dispepsia

Pengobatan :

- Saat di Rumah Sakit :

Injeksi Ranitidin 1 ampul

Injeksi Ondencentron 4 mg

Injeksi Ketorolac 1 ampul

- Obat Untuk di Rumah :

Musin sirup 3 x 1 c ac

Na diclofenac 2 x 1tablet

Pendidikan :

- Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai faktor penyebab

dyspepsia dan penatalaksanaan awal yang tepat.

- Memberikan edukasi tentang pola makan yang baik.

Konsultasi

Konsultasi dilakukan dengan spesialis penyakit dalam untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Rujukan

Saat ini pasien belum perlu dirujuk.