PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 2 PABEDILAN JL.Letjend. D.I. Panjaitan Babakanlosari Pabedilan Kab. Cirebon Telp. (0231)8665308 Pos 45193

Nomor : 422.6 / 010 / SMPN Pabedilan, Agustus 2015

Lamp : -

Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Guru Wali kelas

Di

Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala SMP Negeri 2 Pabedilan Kab. Cirebon memohon kepada Bapak/Ibu guru wali kelas

agar dapat memberikan dispensasi kepada siswa –siswi untuk menjadi Peserta Jambore

Ranting Kecamatan Pabedilan 2015 yang akan diselenggarakan pada :

Hari : Kamis Dan Jum’at

Tanggal : 13 dan 14 Agustus 2015

Tempat : Desa Pabedilan kidul

Adapun nama-nama siswa terlampir.

Atas kesediaan Bapak/Ibu memberikan dispensasi kepada yang bersangkutan kami

haturkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kapala Sekolah,

FIRDAUS NURSALAM,S.Pd.M.M.PdPembina Tk.1NIP.19610720 198303 1 008

NO NAMA KELAS

1 HERU PATIGUNA 9A

2 JIHADUDIN 9A

3 PUTRI WULANDARI 9A

4 DEVI RESTIANI 9A

5 M. MALKAM 9A

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 2 PABEDILANLetjend. D.I. Panjaitan Babakanlosari Pabedilan Kab. Cirebon Telp. (0231)8665308 Pos 45193

Nomor : 422.6 / 088 / SMPN Pabedilan, November 2014

Lamp : -

Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Guru Wali kelas

Di

Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala SMP Negeri 2 Pabedilan Kab. Cirebon memohon kepada Bapak/Ibu guru wali kelas

agar dapat memberikan dispensasi kepada siswa –siswi untuk menjadi Peserta Jambore

Ranting Kecamatan Pabedilan yang akan diselenggarakan pada :

Hari : Jum’at,Sabtu Dan Minggu

Tanggal : 30,31 Agustus Dan 01 September 2013

Tempat : Desa Dukuh Widara Kec. Pabedilan

Adapun nama-nama siswa terlampir.

Atas kesediaan Bapak/Ibu memberikan dispensasi kepada yang bersangkutan kami

haturkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kapala Sekolah,

H. KARSIM,S.AgPembina Tk.1NIP.19600409 198603 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 2 PABEDILANJl. Letjend. D.I. Panjaitan Babakanlosari Pabedilan Telp. (0231) 3389049 - Cirebon 45193

Nomor : 005 / 087 / SMPN

Lampiran : …

Perihal : Pemberitahuan / Permohonan Izin

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Orang Tua Siswa

Kelas VII dan VIII

SMP Negeri 2 Pabedilan

Di Tempat

Assalamu’alaikum,Warohmatullohi Wabarokaatuh.

Sehubungan akan dilaksanakan Gladian Pemimpin Regu 2014/ Perkemahan Tahun Pelajaran

2014/2015, yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu dan Minggu

Tanggal : 15 dan 16 November 2014

Waktu : Pukul. 13.00 WIB. s.d Selesai

Tempat : Halaman SDN 1 DukuhWidara

Untuk kelancaran acara tersebut, maka kami mohon Bapak/Ibu untuk memberi keputusan

perizinan kepada putra / putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya dihaturkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum.Warohmatullohi Wabarokatuh.

Mengetahui, Pabedilan, November 2014Kepala Sekolah Pembina Pramuka Putra Pembina Pramuka Putri

H. KARSIM,S.Ag KOSIM SITI AISAH, S.PdPembina Tk.1 NIP. 19650629 198603 1 004 NIP. -NIP. 19600409 198603 1 011

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini adalah Orang tua / Wali Murid dari :

Nama : ………………………

Kelas :……………………….

Mengizinan / tidak mengizinkan

Putra / Putri kami untuk mengikuti kegiatan Gladian Pemimpin Regu ( Perkemahan )Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Orang Tua / Wali murid

………………………..