PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL

PROSEDUR DISPENSASI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

PROSEDUR DISPENSASI

PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN

JALAN NASIONAL

1. TUJUAN

Prosedur ini dibuat sebagai pedoman agar seluruh unit kerja

pelaksana di lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V

(Sumatera Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung) memiliki acuan

yang sama dalam kegiatan pemberian dispensai pemanfaatan bagian-

bagian jalan nasional .

2. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup prosedur ini berlaku untuk seluruh unit kerja yang

mempunyai tugas dan fungsi perizinan bagian-bagian jalan nasional

di lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sumatera

Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung)

3. REFERENSI

3.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2004

tentang Jalan.

3.2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun

2006 tentang Jalan.

3.3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010

tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian

jalan.

3.4 Peraturan Menteri Keuangan No. 96/PMK.06/2007 tentang

Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan,

Penghapusan, dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;

3.5 Peraturan Menteri Keuangan No. 246/PMK.06/2014 Tentang

Tata cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;

3.6 Peraturan Menteri Keuangan No. 87/PMK.06/2016 Tentang

Tata cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;

3.7 Peraturan Menteri Keuangan No.57/PMK.06/2016 tentang tata

cara pelaksanaan sewa barang milik negara.

3.8 Keputusan Menteri PUPR No. 965/KPTS/M/2016 mengenai

pelimpahan kewenangan dan tanggung jawab dalam

pengelolaan barang milik negara pada Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat.

3.9 Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No.

01/SE/Db/2017 Tentang Prosedur Perizinan Pemanfaatan

Bagian – Bagian jalan Nasional.

4. DEFINISI

4.1 Dispensasi

Penggunaan Rumaja yang memerlukan perlakuan khusus

terhadap konstruksi jalan dan jembatan (muatan dan kendaraan

dengan dimensi, MST dan/atau beban total melebihi standar).

4.2 Ambang Pengaman Jalan

Ambang pengaman jalan adalah bidang tanah dan/atau

konstruksi bangunan pengaman yang berada di antara tepi

badan jalan dan batas ruang manfaat jalan yang hanya

diperuntukan bagi pengamanan konstruksi jalan.

4.3 Badan Jalan

Badan jalan adalah jalur lalu lintas dengan atau tanpa jalur

pemisah dan bahu jalan, termasuk jalur pejalan kaki. Badan

jalan hanya diperuntukan bagi layanan lalu lintas dan angkutan

jalan serta pengamanan konstruksi jalan.

4.4 Pelayanan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

Pelayanan lalu lintas dan angkutan jalan adalah penggunaan

badan jalan untuk melayani kecepatan lalu lintas sesuai dengan

yang direncanakan, antara lain penggunaan bahu jalan untuk

berhenti bagi kendaraan dalam keadaan darurat agar tidak

mengganggu arus lalu lintas yang melewati perkerasan jalan.

4.5 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija

Pemanfaatan Rumaja dan Rumija adalah kegiatan memanfaatkan

Rumaja dan Rumija, antara lain untuk pemasangan papan iklan,

media informasi, hiasan; gardu jaga, kantor lapangan sementara;

penanaman pohon, atau penempatan instalasi utilitas.

4.6 Penggunaan Rumaja

Penggunaan Rumaja adalah kegiatan pada ruang manfaat jalan,

antara lain perkuatan jembatan, perkuatan perkerasan,

perbaikan geometrik jalan untuk memenuhi kebutuhan

kendaraan yang mempunyai dimensi dan beban yang melebihi

standar, pada 1 (satu) kali periode waktu atau penggunaan.

4.7 Penyelenggara Jalan

Pihak yang melakukan pengaturan, pembinaan, pembangunan

dan pengawasan jalan sesuai dengan kewenangannya.

4.8 Ruang Manfaat Jalan (Rumaja)

Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang jalan yang dibatasi

oleh lebar, tinggi dan kedalaman tertentu yang ditetapkan oleh

penyelenggara jalan dan digunakan untuk badan jalan, saluran

tepi jalan, dan ambang pengamanannya.

5. KETENTUAN UMUM

5.1 Waktu penyelesaian dispensasi bagian-bagian jalan nasional

ditetapkan selama 17 (tujuh belas) hari kerja.

5.2 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya, harus

memenuhi syarat sebagai berikut:

1) Tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna

jalan.

2) Tidak membahayakan konstruksi jalan.

3) Sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan pedoman

yang ditetapkan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan

di bidang lalu lintas dan angkutan jalan.

5.3 Permohonan dispensasasi harus memuat hal-hal di bawah ini

yang akan diperiksa oleh penyelenggara jalan sebelum

dikeluarkannya dispensasi tersebut :

1) Persyaratan administrasi

2) Persyaratan teknis

5.4 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian

konstruksi jalan dan pelaksanaan pekerjaan perbaikan alinemen

vertikal dan horisontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian

ruang batas, peningkatan kemampuan struktur jalan,

peningkatan kemampuan struktur jembatan, dan pengaturan

lalu lintas, wajib diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh

penyelenggara jalan.

5.5 Susunan Tim Perizinan dan Tim Survei adalah:

1) Tim perizinan terdiri dari pegawai dari Bagian Tata

Usaha/Sub Bagian Tata Usaha dan Bidang Preservasi dan

Peralatan/Seksi Preservasi dan Peralatan/Seksi

Pembangunan dan Preservasi;

2) Tim survey lapangan sekurang-kurangnya terdiri dari 5 (lima)

orang yang terdiri dari 3 (tiga) orang perwakilan Balai, 1 (satu)

orang unsur perwakilan P2JN, dan 1 (satu) orang perwakilan

PJN.

5.6 Wewenang Menteri selaku penyelenggara jalan nasional dalam

pemberian izin pemanfaatan ruang milik jalan nasional dapat

dilimpahkan kepada Gubernur selaku pemberi izin sesuai dengan

penetapan Menteri.

5.7 Penguasaan jalan oleh negara, memberi wewenang kepada

Pemerintah dan Pemda untuk melaksanakan Penyelenggaraan

jalan; Pemerintah (Pusat) untuk penyelenggaraan jalan secara

umum dan jalan nasional, Pemerintah Provinsi untuk

penyelenggaraan jalan provinsi dan Pemerintah Kabupaten untuk

penyelenggaraan jalan kabupaten dan jalan desa serta

Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jalan kota.

5.8 Penggunaan Rumaja yang perlu perlakuan khusus terhadap

konstruksi jalan dan jembatan (berlaku 1 kali periode waktu),

harus mendapat dispensasi dari penyelenggaraan jalan sesuai

kewenangannya.

6. RINCIAN PROSEDUR

6.1. Tugas dan Tanggung Jawab Dispensasi Pemanfaatan Rumija

1. Mengajukan Izin Pemanfaatan (Pemohon)

Pengajuan izin disampaikan oleh Pemohon kepada Kepala

Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional dengan

melampirkan persyaratan administrasi dan persyaratan teknis.

Persyaratan administrasi terdiri atas:

a. Surat permohonan form B1

b. Surat permohonan form B2

c. Identitas pemohon;

d. Izin usaha; dan

e. Izin instansi terkait.

Persyaratan teknis terdiri atas:

a. Rute

b. Jenis muatan yang diangkut

c. Jumlah angkutan

d. Berat dan dimensi angkutan

e. Rencana teknis

f. Jadwal waktu pelaksanaan

2. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan

Teknis

BBPJN V melakukan pemeriksaan kelengkapan usulan

(persyaratan administrasi dan teknis). Bilamana dokumen

adminitrasi dan teknis masih terdapat kekurangan

persyaratan atau tidak memenuhi syarat, maka akan

diterbitkan surat pengembalian dokumen kepada Pemohon.

Untuk selanjutnya Pemohon dapat mengajukan usulan

kembali dengan menyertakan kelengkapan data yang

diperlukan. Proses ini dilakukan selambat-lambatnya dalam

jangka waktu 3 (tiga) hari.

Bilamana persyaratan telah dipenuhi, maka BBPJN V

memberikan disposisi berkas pada Satuan Kerja Pelaksanaan

Jalan Nasional (Satker PJN).

3. Mengevaluasi Teknis dan Melakukan Peninjauan Lapangan

a. Satker PJN melaksanakan tinjauan lapangan dan

memberikan persetujuan yang meliputi lokasi dan

pemeriksaan dokumen teknis. Bilamana dokumen teknis

masih dapat kekurangan persyaratan atau tidak memenuhi

syarat, maka akan diterbitkan surat perintah untuk

memperbaiki persyaratan pada pemohon. Untuk

selanjutnya pemohon dapat mengajukan perbaikan

dokumen. Proses ini dilakukan selambat-lambatnya dalam

jangka waktu 5 (lima) hari. Setelah perbaikan dokumen

dipenuhi, Satker PJN memberikan disposisi berkas kepada

P2JN

b. Pihak P2JN menerbitkan persyaratan persetujuan teknis

sesuai dengan form B3, dan menginformasikannya ke

pihak pemohon untuk selanjutnya pihak pemohon dapat

memberikan prinsip persyaratan seperti tercantum pada

form B3. Proses pemenuhan persyaratan form B3 ini

dilaksanakan selambat-lambatnta selama 3 (hari).

c. Setelah seluruh persyaratan form B3 dipenuhi, pihak P2JN

menerbitkan surat perintah pelaksanaan konstruksi

(peningkatan kemampuan jalan dan jembatan) sesuai

dengan form B4. Dan memberikan disposisi berkas kepada

BBPJN V. Proses penerbitan form B4 dan pemberian

disposisi ini dilakukan dalam jangka waktu 1 (hari).

d. Pihak BBPJN V melaksanakan rapat dan verifikasi

dispendasi kajian teknis dan apabila diperlukan dapat

dilakukan survei lapangan untuk selanjutnya dituangkan

dalam berita acara kajian teknis. Bilamana dispensasi

kajian diterima maka BBPJN V meneribitkan berita hasil

pemeriksaan sesuai dengan form B5.

e. Pihak BBPJN V menerbitkan dispensasi sesuai dengan

form B6.

6.2 Prosedur Dispensasi Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan

Pemohon Menyerahkan Permohonan

Persyaratan Adminisrasi: - surat permohonan (form B1)- surat pernyataan (form B2)

Persyaratan Teknis:Rute, jenis muatan yang diangkut, jumlah angkutan, berat dan dimensi angkutan, rencana teknis, jadwal waktu pelaksanaan

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP

Petugas Loket & BBPJN V

Menerima Permohonan dan memeriksa Dokumen Persyaratan

(Administrasi dan Teknis)

Persyaratan Administrasi & Teknis

lengkap?BBPJN V

BBPJN VMemberikan Disposisi kepada Satker

PJN

Surat Pengembalian Dokumen (bila tidak lengkap)

ya

Disposisi

Satker PJNMelaksanakan Tinjauan Lapangan

dan Persetujuan, meliputi: Lokasi dan Pemeriksaan Dokumen Teknis

tidak

Persyaratan Administrasi & Teknis

dipenuhi?Satker PJN

Surat perintah untuk memperbaiki persyaratan

ya

MULAI

tidak

3 hari

4 hari

A

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP

Memberikan Disposisi kepada Satker P2JN

Satker PJN Disposisi

ya

P2JNMenerbitkan Persyaratan

Persetujuan Teknis dan memberikan informasi pada Pemohon

Persetujuan Prinsip (Form B3)

PemohonMengajukan Persyaratan sesuai dengan Prinsip Persyaratan pada

Form B3

Dokumen sesuai Prinsip Persyaratan Form B3

P2JN

Menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi (peningkatan

kemampuan jalan dan jembatan) sesuai dengan Formulir B4

Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi (Form B4)

P2JNMemberikan Disposisi kepada BBPJN

VDisposisi

BBPJN V

Melaksanakan Rapat dan Verifikasi Rekomendasi Kajian Teknis (Survei

Lapangan dilakukan apabila diperlukan)

Berita Acara Kajian Teknis

Rekomendasi Kajian Teknis diterima?

BBPJN V

tidak

ya

1 hari

3 hari

1 hari

2 hari

2 hari

B

B

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP

SELESAI

Penerbitan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Hasil Konstruksi

BBPJN VBerita Acara Hasil Pemeriksaan (Form B5)

Penerbitan DispensasiBBPJN V Surat Dispensasi (Form B6)

ya

1 hari

B

7. BAGIAN – BAGIAN JALAN

8. DAFTAR SIMAK PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS

Pemohon :

Jabatan Pemohon :

Kontak Person :

Jenis Kegiatan :

Ruas Jalan :

Satker / PPK :

Provinsi :

NO URAIAN NO/

TANGGAL KETERANGAN

I PEMOHON DISPENSASI

1. Persyaratan Administrasi :

a. Surat Permohonan yang berisi data identitas

pemohon (Formulir B1) (Permen PU No 20 Th 2010)

b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon

(Permen PU No 20 Th 2010)

c. Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan

Hukum (Permen PU No 20 Th 2010)

d. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Dispensasi (dalam hal surat permohonan tidak di

tandatangani oleh penanggung jawab perusahaan atau pelaksana dilakukan oleh pihak

ketiga) (Permen PU No 20 Th 2010)

e. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan

mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan jalan

(Formulir B2) (Permen PU No 20 Th 2010)

f. Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan Usaha (Permen PU No 20 Th 2010)

g. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016)

h. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika dikontrakan)

i. Jaminan Pelaksanaan (Permen PU No 20 Th

2010)

2. Persyaratan Teknis :

a. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan bahan konstruksi (Permen PU No 20 Th 2010)

b. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan

alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan

kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan

NO URAIAN NO/

TANGGAL KETERANGAN

pengaturan lalu lintas (Permen PU No 20 Th 2010)

c. Jadwal waktu pelaksanaan (Permen PU No 20 Th

2010)

II. PEMBERI DISPENSASI

1. Surat Kelengkapan berkas

2. Surat perintah untuk memperbaiki persyaratan

(Permen PU No 20 Th 2010)

3. Surat persetujuan prinsip (Formulir B3) (Permen PU No 20 Th 2010)

4. Surat perintah pelaksanaan konstruksi

peningkatan kemampuan jalan dan jembatan (Formulir B4) (Permen PU No 20 Th 2010)

5. Berita acara kajian teknis (Permen PU No 20 Th 2010)

6. Berita acara hasil pemeriksaan pelaksanaan

konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan (Formulir B5) (Permen PU No 20 Th

2010)

7. Surat pemberian dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus (Formulir B6) (Permen PU No 20 Th 2010)

Formulir B.1.

PERMOHONAN DISPENSASI

PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN

PERLAKUAN KHUSUS

Nomor:

Lampiran:

Kepada Yth.

Menteri Pekerjaan

Umum/Gubernur....../Bupati...../Walikota.....

C.q. Kepala ……………………………….

Di -

………………………..

Perihal : Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang

Memerlukan Perlakuan Khusus

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :.....................................................

2. J a b a t a n :.…..………………………………

3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/

Badan Hukum/Instansi Pemerintah : .…………………………………

4. A l a m a t : .…………………………………

dengan ini mengajukan permohonan dispensasi penggunaan jalan yang

memerlukan perlakuan khusus untuk angkutan: ...................... pada ruas

jalan dari ..................... sampai ............................

Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini

kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon

2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum

3. Surat kuasa pengurusan permohonan dispensasi (didalam hal surat

permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab

perusahaan)

4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua

persyaratan yang ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan

jalan.

B. Persyaratan Teknis :

1. Rute : .…………………………………

2. Jenis muatan yang diangkut : .…………………………………

3. Jumlah angkutan : .…………………………………

4. Berat dan dimensi angkutan : .…………………………………

5. Rencana teknis : .…………………………………

6. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami

mengucapkan terima kasih.

Pemohon

Dispensasi , Tanda

tangan – Cap

(................................)

Formulir B.2.

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .…………………………………

2. Jabatan : .…………………………………

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah: .…………………………

4. A l a m a t : .…………………………………

Selaku pemohon dispensasi dalam penggunaan ruang manfaat jalan di

lokasi...................... .untuk ............................................................................

............................................................................................................................

................................

Menyatakan dengan sebenar–benarnya bahwa kami sanggup untuk

melakukan perbaikan alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu

lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan kekuatan struktur jalan,

peningkatan kekuatan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas untuk

keperluan penggunaan ruang manfaat jalan yang memerlukan perlakuan

khusus pada lokasi tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon

Dispensasi,

Materai-Tanda

tangan-Cap

(................................)

Formulir B.3.

PERSETUJUAN PRINSIP

DISPENSASI PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN

PERLAKUAN KHUSUS

Nomor:

Lampiran:

Kepada Yth.

......................................................

......................................................

Di -

………………………..

Perihal: Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan

Perlakuan Khusus

Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan Surat Nomor.............

Tanggal................. Perihal: Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang

Memerlukan Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan

administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada

prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.

Guna pemberian dispensasi penggunaan jalan dimaksud, diharapkan saudara

segera melengkapi persyaratan sebagai berikut:

1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan

bahan konstruksi;

2. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan alinemen vertikal dan

horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas,

peningkatan kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan pengaturan lalu

lintas;

3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);

4. Jaminan konstruksi senilai Rp.............................. dan jaminan kerugian

pihak ketiga senilai Rp.............................. berupa jaminan bank atau

jaminan perusahaan asuransi.

Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses

lebih lanjut

Pemberi dispensasi ,

Jabatan-Tandatangan-cap

( .............................)

Formulir B.4.

SURAT PERINTAH PELAKSANAAN

KONSTRUKSI PENINGKATAN KEMAMPUAN

JALAN DAN JEMBATAN

Nomor:

Lampiran: …. (Daftar Jalan dan Jembatan yang perlu diperkuat)

Kepada Yth.

......................................................

......................................................

Di -

………………………..

Perihal : Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan

Jembatan

Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan Surat Nomor.....................

Tanggal................. Perihal Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang

Memerlukan Perlakuan Khusus dan surat kami Nomor.... Tanggal.... Perihal

Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan

Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan, dengan ini

diharapkan saudara segera melaksanakan pekerjaan konstruksi peningkatan

kemampuan jalan dan jembatan sebagaimana tersebut dalam daftar terlampir

dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Menyampaikan nama penyedia jasa konstruksi dan jadwal pelaksanaan

pekerjaan.

2. Pelaksanaan pekerjaan akan diawasi oleh petugas penyelenggara jalan

yang ditunjuk.

3. Pelaksanaan pekerjaan dilakukan dengan koordinasi instansi terkait.

4. Pemeriksaan hasil pekerjaan akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dan

dituangkan dalam Berita Acara.

5. Penerbitan persetujuan dispensasi akan dilakukan setelah ditanda

tanganinya Berita Acara.

Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Surat Perintah,

Jabatan-Tanda tangan-Cap

( ..........................)

Formulir B.5.

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PELAKSANAAN

KONSTRUKSI PENINGKATAN KEMAMPUAN JALAN

DAN JEMBATAN

Pada hari ini .......... tanggal.............. bulan ............... tahun ............. yang

bertanda tangan di bawah ini:

Tim Pemeriksa Teknis yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan,

Nomor: ..........................................................................................................

Tanggal: ..................................................................................

Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pelaksanaan konstruksi

peningkatan kemampuan jalan dan jembatan pada ruas

jalan................................ dalam rangka penerbitan surat dispensasi

penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus sesuai dengan

surat perintah Nomor......................................... Tanggal.....................

dengan ini dinyatakan telah memenuhi persyaratan yang diperlukan

untuk pelaksanaan angkutan sebagaimana dimaksud dalam Surat

permohonan Nomor........................................ Tanggal.............................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk penerbitan

surat pemberian dispensasi.

TIM PEMERIKSA TEKNIS :

i. Ketua ...................................................

ii. Wakil Ketua ................................................

iii. Sekretaris ..............................................

iv. Anggota .............................................

v. Dst .......................................

formulir B.6.

PEMBERIAN DISPENSASI

PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN PERLAKUAN

KHUSUS

Nomor:

Lampiran:

Kepada Yth.

...........................................

...........................................

Di -

………………………..

Perihal: Pemberian Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan

Khusus

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Pemeriksa Hasil

Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan Jembatan Nomor

…………………. Tanggal………………. dengan ini diberikan dispensasi

kepada ………..…………… dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Rute : .…………………………………

2. Jumlah angkutan : .…………………………………

3. Berat dan dimensi angkutan : .…………………………………

4. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………

5. Perjanjian Penggunaan Jalan yang memerlukan perlakuan

khusus Nomor.................................

Tanggal............................

6. Bersedia bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin ditimbulkan

dari kerusakan yang terjadi atas bangunan atau prasarana yang

dibangun/dipasang pada bagian–bagian jalan yang dimohon.

Dispensasi ini berlaku.............. (...........) bulan sejak tanggal diterbitkannya

surat dispensasi ini. Demikian pemberian dispensasi ini diberikan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Penerima Dispensasi Pemberi Dispensasi,

Jabatan-Tanda tangan-Cap Jabatan-Tanda tangan-Cap

Materai

(...........................) (........................)

Tembusan disampaikan kepada

Yth. :

1. .......................

2. .......................

3. .......................