Prosedur di Bagian Rekam Medis Standar Operasional Prosedur (SOP)

a.      Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

b.      Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kebijakan dan prosedur harus tersedia yang mencerminkan pengelolaan unit

rekam medis dan menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas (Wijono, 2000).  

c.       Penerapan Prosedur Penerapan prosedur sering menjadi hal yang sulit, meliputi 3 hal (Sabarguna,

2005) :1)      Adanya prosedur sering memerlukan perdebatan panjang, sehingga prosedur tidak

pernah selesai. 2)      Penerapannya perlu benar-benar berjalan, tidak hanya jaditulisan saja. 3)      Pengawasan dan evaluasi harus secara terus-menerus dijalankan agar prosedur

benar-benar berjalan semakin baik, bukan hanya sekedar ada. Penerapan hendaknya diupayakan :

1)      Prosedur secara resmi dibuat, dalam arti ada Surat Keputusan (SK) direktur2)      Ada petugas yang secara periodik bertugas mengawasi agar petugas benar-benar

berjalan3)      Ada kegiatan evaluasi tahunan bagi prosedur yang terprogram, sehingga upaya

peningkatan dapat berjalan.   

d.      Peningkatan ProsedurProsedur tidak ada yang sempurna, apalagi keadaan teknologi dan peralatan

yang semakin maju, maka tentunya prosedur harus mengikuti, maka harus diperhatikan hal-hal dibawah ini (Sabarguna, 2005) :1)      Jenis teknologi yang ada

Teknologi yang berubah dan semakin canggih perlu penyesuaian prosedur yang relevan dan dapat mengikutinya.

2)      Jenis peralatan Peralatan khusus yang berbeda, tentunya perlu prosedur yang berbeda

pula, maka penyesuaian harus dilakukan. 3)      Pergantian petugas

Petugas yang diganti atau petugas baru harus dilatih, jangan sampai menjadi ganjalan atau meracuni yang lain karena ketidaktahuannya.

Prosedur Rekam MedisProsedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas-tugas untuk menyelesaikan

pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis bertanggung jawab untuk merencanakan dan memikirkan sebagian besar dari prosedur departemen, yang berisi standar dari tugas-tugas. Penelitian yang cermat dari tata kerja menghasilkan hasil pekerjaan yang besar dengan waktu dan usaha yang sedikit.

Dalam prosedur, beberapa usulan dibawah ini dapat membantu :a.       Menetapkan semua langkah-langkah yang diinginkan. Gunakan hanya sejumlah kecil

yang dibutuhkan untuk menunjang prosedur.b.      Menetapkan rangkaian yang terbaik untuk kinerja dari langkah-langkah tersebut. Yang

mempunyai hubungan dekat atau menkati satu dengan yang lain, ini harus dikelompokkan menjadi satu.

c.       Hindari mengambil dan menarik kembali rancangan formulir yang mempunyai banyak salinan.

d.      Mengulang kembali prosedur yang mungkin dapat mempengaruhi perubahan pada prosedur lain.

e.       Menguji prosedur sesudah ditetapkan sebagai prosedur yang akan digunakan setiap hari, diusahakan untuk menemukan kecacatan.

f.       Evaluasi prosedur setelah prosedur tersebut digunakan beberapa minggu. Pekerja yang bekerja dengan prosedur adalah sumber daya yang baik untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah dan memberikan masukan untuk kemajuan.

Prosedur yang istimewa dalam rekam medis termasuk analisa masuk dan keluar, analisa diagram, mengumpulkan data, mengindeks penyakit dan opearasi dan asuransi serta surat-surat.

Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah penting untuk mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap langkah demi langkah secara rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti penjelasan tertulis dan dengan pertanyaan yang minim dalam melaksanakan setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan teknis yang banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan (Suwarti, 1996).

Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medisa.    TPPRJ

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) :1)      Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk

pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :a)      Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi

nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.

b)      Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

c)      Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.

d)     KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.

e)      KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi.

f)       Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.

g)      Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.

h)      Karcis pendaftaran pasien.2)      Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum

berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lamaPelayanan kepada pasien baru meliputi :

a)      Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP.

b)      Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila dating berobat berikutnya.

c)      Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).d)     Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke

poliklinik yang sesuai.e)      Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :

i). Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.ii). Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna

mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.f)       Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.

g)      Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :a)      Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.b)      Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada

tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.c)      Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari

di KIUP.d)     Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer

untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.e)      Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.f)       Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan

prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.3)      Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

a)      Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.b)      Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan

dengan kasir rawat jalan.c)      Membuat laporan harian tentang :

i). Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.ii). Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan

formulir rekam medis.iii). Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan

statistic rumah sakit.

b.   TPPRITempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien

rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004):1)      Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD

a)        Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.

b)        Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

c)        Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

d)       Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.

e)        Membuat surat persetujuan rawat inap.f)         Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.g)        Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya

agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.  2)      Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI

Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :a)      Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan

penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).b)      Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat

dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

c)      Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT.

d)     Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapan ruangan.e)      Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya

agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.f)       Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.g)      Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan.h)      Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.i)        Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.j)        Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan

nomor rekam medis.3)      Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI

a)      Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi.

b)      Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meiputi :i). Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.ii). Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.iii). Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.iv). Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar.v). Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu

ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).c)      Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi :

i). Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.

ii). Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung.iii). Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.iv). Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.v). Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.vi). Mencatat penggunaan formuir rawat inap.

d)     Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan.

c.    AssemblingBagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi

assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :1)      Terhadap sensus harian yang diterima

a)        Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari.

b)        Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.

c)        Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.d)       Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.

2)      Terhadap DRM yang diterima1)        Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan

kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk-keluar pasien dijumpai :i). ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.ii). Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.iii). Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan

indertitas bayi lahir.iv). Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan laboratorium,

rontgen, maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya.

2)        Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formuliri). Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan

pada halaman depan folder DRM. ii). Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :

         Tanggal diterimanya DRM

         Nomor rekam medis         Nama pasien         Umur/tanggal lahir pasien         Alamat pasien         Tanggal masuk pasien         Tanggal keluar pasien         Lama dirawat         Keadaan keluar pasien

(sembuh/meninggal/ dirujuk/aps)

         Diagnosa utama

         Diagnosa kedua, kegitan dan setersunya

         Diagnosa komplikasi         Tindakan medis/operasi         Sebab kematian         Dokter yang merawat         Ruang/bangsal

perawatan         Kelas perawatan         Peserta askes/non askes         Ketidaklengkapan data

rekam medis

3)        Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :i). Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I.ii). Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.

4)      Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :i). Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.ii). Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap

kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

iii). Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

iv). Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.

3)      Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medisa)      Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk

bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.

b)      Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut.

c)      Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.

d)     Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis.

d.   Koding dan indeksingBagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit rekam

medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian ini memerlukan alat bantu meliputi :1)      Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk memastikan kode

penyakit dan masalah kesehatan.2)      Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis.3)      Buku ID-O untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini dikhususkan untuk

rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit dengan pelayanan khusus kanker).4)      Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah kedokteran.5)      Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam bahasa Inggris.6)      Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini berdasarkan

penyakit dan operasi yang sering dirulis oleh para dokter setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-dokteryang bersangkutan.

Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang

memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan K/I dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :1)      Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling.2)      Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian

pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian.

3)      Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantukode penyakit.4)      Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit,

operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter.5)      Menyimpan indeks penyaki, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter

sesuai urutan abjad dengan cara :a)      Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpanb)      Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama sesuai

urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau tindakannya diindeks pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis tama dan komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan secara terpisah maka pada kolom tunjuk silang ditulis kode ICD atau ICOPIMnya.

6)      Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing7)      Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit, operasi atau

tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan tertentu, kegiatannya :a)        Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta kemudian

mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun waktu yang diminta.b)        Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk disiapkan DRMnya.

8)      Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk keperluan tertentu, misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu.

9)      Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.

e.    FilingBagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan

fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahayan kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004).

Deskriipsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :1)      Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari fingsi K/I.2)      Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan

metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.3)      Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan

sebagai formulir tracer.4)      Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a)        Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu.

b)        Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut.c)        Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.d)       Mengambil DRm yang sudah ditemukan.

5)      Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM).

6)      Menandatangani dan meminta tanda tangan enerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.

7)      Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a)        Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak filing.b)        Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM diambil kemudian

dikembalikan pada letak yang sesuai.8)      Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a)        Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya retensi sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.

b)        Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRm tersebut diretensi dan dimpan pada rak DRm inaktif.

c)        Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif.d)       Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif.e)        Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan

dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk keperluan :i). Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif.ii). Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.

9)      Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :a)        Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan

dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai inaktif).

b)        Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit.c)        Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan

olehtim pemusnah dengan cara membacakan isi lembar formulir rekam medis yang bersangkutan.

d)       Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) DRM.e)        Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan. f)         Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan

tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu folder.g)        Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.h)        Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai dengan

urutan abjad nama pasien.i)          Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau mencacah kertas

dengan mesin pencacah.10)  Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per triwulan.11)  Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan, dengan

rumus :12)  Menghitung tingkat kehilangan DRM, dengan rumus :

Sriwahyuhandayani's Blog

Rekam Medis RS.Panti Wilasa “Citarum” Semarang

{ Maret 26, 2010 @ 8:45 am } · { Uncategorized }

BAB  I

PENDAHULUAN

1. A. Pengertian Rekam Medis

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, terbitan DEPKES RI, 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang

identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap.

Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial dari pelayanan perawatan pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis dapat digunakan bagi  manajemen dan  perencanaan berbagai sarana pelayanan kesehatan dan pelayanannya, untuk riset dan menghasilkan statistik pelayanan kesehatan. Hal ini merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari  perekam medis. Semua tenaga kesehatan temasuk dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang terkandung di dalamnya dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali ke sarana pelayanan kesehatan.

Mengacu dari definisi di atas, rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan standar yang ada. Kegiatan pengelolaan rekam medis banyak yang telah menggunakan bantuan komputer yang terintegrasi di mana data pasien mulai pendaftaran akan berhubungan dengan unit-unit terkait, yang akan memudahkan dalam tertib administrasi maupun pembayaran pasien. Di samping itu, sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi akan memudahkan dalam pencarian pasien dengan menggunakan indeks nama atau indeks alamat. Peranan komputer bagi rekam medis juga membantu untuk pelacakan edit/lokasi  dokumen rekam medis berada.

B.  Perkembangan Sistim Rekam Medis /Informatika Kesehatan

Para tenaga perekam medis khususnya Kepala Unit Rekam Medis perlu selalu mengikuti perkembangan di dalam sistem rekam medis baik pada tingkat regional maupun tingkat nasional. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah terjadi beberapa perubahan  dikarenakan kesadaran yang meningkat terhadap sistem rekam medis juga karena peningkatan perkembangan teknologi dalam komputerisasi sistem informasi kesehatan.

Perubahan istilah dari istilah dokumen medik, catatan medik dan kemudian menjadi rekam medis berdasarkan SK Menkes 749a/Per/Menkes/XII/1989, mulai Kongres VI PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam medis dan Informasi Kesehatan Indonesia) di Semarang tanggal 17-18 Februari 2006 telah mulai disosialisasikan akan perubahan istilah dari rekam medis menjadi informasi kesehatan, sehingga nantinya sebutan Perekam Medis menjadi Administrator Informasi Kesehatan.

C.   Tujuan

Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk membantu tenaga perekam medis yang mengelola dan mengembangkan pelayanan rekam medis rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang ada di seluruh jajaran Yakkum.

Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat mengidentifikasi fungsi-fungsi utama dari bagian rekam medis dan melaksanakan prosedur-prosedur dasar, mengerti berbagai penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang terkandung di dalam rekam medis. Di samping itu juga dapat mendiskusikan kebijakan-kebijakan penting dalam pengembangan rekam medis seperti retensi rekam medis, akses pada informasi perawatan pasien, konfidensialitas dan pemaparan informasi pasien.

Tujuan  diselenggarakannya Rekam Medis adalah :

1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan.

2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap, cepat dan mudah di dapat jika diperlukan.

3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan dan rumah sakit.

Melihat dari tujuan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis harus memiliki unsur-unsur pendukung, antara lain sebagai berikut :

-       Akurat, data yang dicatat dalam rekam medis dapat menggambarkan proses atau hasil akhir, sebagai bukti pelayanan kepada pasien.

-       Informative, rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat disimpulkan oleh pasien, tenaga medis, dan pihak ketiga.

-       Responsibility, rekam medis merupakan satu-satunya dokumen yang dapat dipertanggung- jawabkan kebenarannya, sebagai bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.

-       Fast, jika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah.

-       Original, data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti, dihapus atau dicoret.

-       Confidential, rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun isinya.

-       Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk berbagai kepentingan.

-       Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan di rumah sakit harus lengkap.

1. D. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis 1. Falsafah

Falsafah rekam medis: “Memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna mendukung dan menunjang pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar pelayanan medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat, tepat, efektif dan efisien.

Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED yang terkandung di dalam rekam medis yang akhirnya menjadi kegunaan dari rekam medis itu sendiri.

Administration (administrasi) :

Rekam medis merupakan kumpulan catatan-catatan pelayanan pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan.

Legal (hukum) :

Rekam medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di pengadilan.

Financial (keuangan) :

Rekam medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan rumah sakit kepada pasien.

Riset (penelitian) :

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penunjang /masukan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan.

Education (pendidikan) :

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan mengambil pendidikan lebih lanjut.

Documentation (dokumentasi) :

Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan dan ditata sesuai dengan standart yang telah ditetapkan dan harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan.

1. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat dijabarkan sebagai berikut :

a)             Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam   memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.

b)             Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c)             Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit.

d)            Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e)             Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit, tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya.

f)              Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian.

g)             Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan.

h)             Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumahsakit kepada pasien.

Bersumber dari pengertian, falsafah, tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang lainnya di Rumah Sakit Emanuel,  di mana semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.

1. E. Visi Dan Misi

1.  Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum”

Visi               :  Rumah sakit umum dengan tingkat pelayanan tersier pilihan utama masyarakat Jawa Tengah dan sekitarnya, khususnya kelompok masyarakat menengah dan bawah, didasari iman kristiani, profesionalisme, pelayanan yang holistik dan efisien.

Misi              :    1.   Menyelenggarakan rumah sakit dengan semangat pelayanan kristiani,holistik dan mandiri

2.   Mengembangkan rumah sakit dengan fasilitas dan pelayanan mutakhir , menuju tingkat pelayanan tersier untuk penyakit akut di bidang bedah,kebidanan dan kandungan, penyakit anak, penyakit dalam,perawatan intensif,penyakit mata, dan penyakit THT , sejalan dengan tuntutan masyarakat kelas menengah dengan berfokus pada kualitas pelayanan, profesionalisme dan efisiensi.

3.   Pengembangan pusat diagnostik dan klinik kolaboratif terpadu

4.   Mengembangkan pelayanan kesehatan di rumah, dan klinik ”satelit” guna menunjang pelayanan yang ada.

5.   Mengembangkan kerjasama dengan pembayar pilah ketiga

6.   Mengembangkan sistem manajemen dan sumberdaya manusia yang ramah,jujur,profesional,efisien dalam bekerja, memiliki semangat kristiani serta berjiwa sosial.

7.   Mengembangkan pelayanan pastoral yang menjangkau semua pasien, untuk meneruskan kasih Allah pada manusia.

Budaya Kerja    :     Tanggap, Senyum, Trampil

2.  Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum”

Visi                  : 

Misi                 :

Motto              : 

BAB II

ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS

1. A. Organisasi Rekam Medis

Organisasi unit rekam medis rumah sakit merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan data medis, baik sejak mulai data entifikasi pasien, pengisian rekam medis, pengolahan, penyimpanan, hingga kemudahan dalam penyediaan kembali dokumen rekam medis.

Berdasarkan SK Direktur RS. RS.Panti Wilasa ”Citarum” No: 010 / RS.PW.C / SK / II / 2008 tentang Perubahan Struktur Organisasi Rekam Medis.

KA.INS.REKAM MEDIS

PENERIMAAN

PASIEN

R.JALAN

PENERIMAAN

PASIEN

R.INAP

FILING ASSEMBLINGKODING/

INDEKSING

REPORTING/

ANALISING

KETERANGAN STRUKTUR

1. Wadir Pelayanan (disetarakan dengan bagian) bertanggung jawab langsung kepada Direktur2. Ka.Ins. Rekam Medis (disetarakan dengan sub. bagian) bertanggung jawab langsung kepada

Wadir Pelayanan3. Kepala Rekam Medis dalam menjalankan tugasnya dibantu oleh :

1. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan2. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap3. Petugas Filing4. Petugas Assembling5. Petugas Koding / Indeksing6. Petugas Reporting/ Analising

TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS

Di sini hanya dituliskan tugas pokok dan uraian tugasnya saja sesuai dengan struktur organisasi rekam medis. Sedangkan untuk tugas-tugas lain seperti : balasan rujukan, pembuatan surat duplikat tentang kelahiran/kematian, asuransi, jamsostek, jasaraharja, visum, surat keterangan dokter dan hasil check up kesehatan  dll, dikerjakan oleh petugas yang  ditunjuk.

Persyaratan jabatan, wewenang, tanggung jawab dll. termuat secara lengkap dalam buku uraian tugas.

1. a. Kepala Rekam Medis

Tugas  Pokok :

1).   Merencanakan, mengorganisasi dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan   rekam medis di rumah sakit sesuai dengan standart pelayanan yang ada, agar berjalan lancar, efektif dan berkesinambungan

Uraian Tugas :

1).   Merencanakan sistem dan prosedur yang akan digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

2).   Merencanakan tata ruang yang dinamis, efektif dan efisien serta menginventarisasi peralatan yang dibutuhkan guna menunjang pelayanan rekam medis yang efektif, efisien dan berkesinambungan.

3).   Mengevaluasi sistem dan prosedur yang sedang berjalan untuk mengetahui apakah masih sesuai dengan kondisi yang ada.

4). Memberi contoh dan petunjuk tentang penerapan tugas dan pekerjaan di lapangan sesuai uraian tugas dari staf yang bersangkutan.

5).  Menganalisa, mengelola, dan mengolah data dan laporan sebagai bahan untuk pengambilan keputusan.

6).   Merencanakan, mengembangkan, dan membina SDM yang ada, agar kinerja dan prestasi kerja dapat terjaga dan lebih ditingkatkan.

7). Merencanakan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran yang dibutuhkan untuk membantu dan menunjang dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

8).   Menerapkan dan mengevaluasi sistem, prosedur dan kebijakan yang telah dibuat dan ditetapkan dalam pelaksanaan tugas dan pekerjaan dilapangan.

9). Mengadakan koordinasi dengan staf rekam medis dalam rapat rutin yang diadakan minimal 1 kali dalam sebulan.

10). Menghadiri rapat-rapat di rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis.

11). Membina kerja sama dengan unit-unit terkait yang ada di rumah sakit agar terjalin hubungan yang harmonis dan saling membantu.

12). Membina kerjasama dengan organisasi di luar rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis.

1. b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Tugas  Pokok :

1)        Melakukan pelayanan di  pendaftaran

Uraian Tugas :

1).  Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien.

2).   Mengusulkan pengadaan alat dan barang untuk kebutuhan kelancaran pelayanan penerimaan pasien.

4).   Memberi usulan/masukan yang bertujuan untuk perbaikan pelayanan  di pendaftaran

5).   Membantu tugas-tugas Kepala Rekam Medis dalam pelaksanaan harian bila dibutuhkan.

Tugas  Pokok Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1).   Melaksanakan  proses  pelaksanakan penerimaan pasien rawat jalan.

2).   Melaksanakan proses pelayanan asuransi

3).   Membuat KIB pasien rawat jalan

Uraian Tugas Penerimaan Pasien Rawat Inap

Petugas Penerimaan Pasien rawat Inap

-             Menyiapkan bahan dan alat kerja kerja ;  ATK, formulir dll.

-        Melakukan pendaftaran pasien rawat inap pasien lama maupun pasien baru.

-            Menerbitkan nomor rekam medis baru.

-             Memasukan data pasien ke billing system.

-        Menyerahkan  formulir ke pelaksana filing dokumen rekam medis.

-             Menyerahkan slip untuk pembuatan KIB (kartu identitas berobat) kepada pasien yang mau

1. c. Pelaksana Koding & Indeksing

Tugas  Pokok.

1).  Mencari dan menentukan kode diagnosa /penyakit  pasien  berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis.

2).   Mengindeks  kode diagnosa dan kode lain dalam komputer, serta membuat print out-nya

Uraian Tugas

1).  Membuat daftar penyakit yang sering ditulis dokter serta menentukan kode ICD-nya.

Daftar penyakit tersebut dibuat sebagai buku bantu.

2).   Mencari dan menentukan kode diagnosa /penyakit  pasien  berdasarkan kode ICD-10 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis.

3).   Mengindeks  kode diagnosa dan kode lain dalam komputer.

4).   Menyediakan indeks-indeks dalam bentuk print out.

5).   Kerja sama dengan Pelaksana Pelaporan dalam penyediaan data dan informasi.

1. d. Pelaksana Asembling

Tugas  Pokok :

1)        Menyusun /merakit ulang dokumen rekam medis pasien pulang  rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

2)        Mengelola  dokumen rekam medis  yang  belum  lengkap.

3)        Mengambil sensus harian pasien rawat inap (SHRI) di nurse station.

Uraian Tugas :

1).   Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ;  ATK, formulir dll.

2).   Setiap hari menerima /mengambil dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap.

3).   Mengambil sensus harian pasien rawat inap di setiap nurse station.

4).   Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing nurse station.

5).   Menyerahkan sensus harian pasien rawat inap ke pelaksana pelaporan.

6).   Menyusun ulang lembar /formulir rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

7).   Meneliti kelengkapan isi rekam medis dan apabila ada yang belum lengkap maka harus dimintakan kelengkapannya ke dokter yang bertanggung jawab.

8).   Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke pelaksana filing.

1. e. Pelaksana Filing

Tugas  Pokok :

1).   Bertanggung jawab dalam pengelolaan penyimpanan dokumen rekam medis.

2).   Membuat balasan konsul /rujukan.

Uraian Tugas :

1).   Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, dok. RM, tracer, formulir rujukan dll.

2).   Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari pelaksana asembling.

3).   Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak /almari filing sesuai sistim yang berlaku.

4).   Mengambil dokumen rekam medis dengan cara menyelipkan tracer terlebih dahulu pada posisi yang sama.

5).   Melayani peminjaman dan mencatatnya dalam buku peminjaman.

6).   Melaksanakan proses pemusnahan dengan tahapan ; menyortir, memindah, merentensi, membuat daftar pertelaan dan memusnahkan dokumen rekam medis berdasarkan aturan Depkes. yang berlaku.

7).   Membuat balasan konsul dan mengirimkannya kembali ke perujuk.

1. f. Pelaksana Reporting/Analising

Tugas  Pokok :

1).  Bertanggung jawab dalam pengelolaan pelaporan dan analisanya.

2). Melayani permintaan data dan informasi dari unit /lembaga lain yang membutuhkan.

Uraian  Tugas :

1)        Menyiapkan bahan dan peralatan kerja ; ATK, formulir dll.

2)        Mengumpulkan hasil pelayanan dari unit-unit pelayanan pasien dan unit lain yang terkait.

3)        Mengolah data hasil pelayanan dalam komputer dan atau manual sampai dihasilkannya suatu informasi yang siap digunakan.

4)        Menerima sensus harian rawat inap dan mengolahnya menjadi informasi.

5)        Membuat dan melaporkan hasil pelayanannya baik intern maupun ekstern secara periodik /sesuai jadwal yang telah ditentukan.

6)        Menganalisa hasil pelayanan sebagai materi perencanaan  dan tindak lanjut kebijakan.

7)        Melayani permintaan data secara insidential.

8)        Menyajikan hasil pelayanan di papan informasi.

1. B. Panitia Rekam Medis

Struktur Panitia Rekam Medis

Berdasarkan  SK  Direktur RS. Panti Wilasa ”Citarum” Nomor : 011/RS.PW.C/PAN-RM/SK/I/2008

Tentang :  Perubahan dan Pengangkatan Panitia Rekam Medis.

Keterangan Struktur :

1. Ketua Komite Medis bekerja sama dan

bertanggung jawab kepada Direktur.2. Ketua Panitia Rekam Medis dijabat oleh seorang dokter Umum dan bertanggung jawab kepada

Ketua Komite Medis.3. Sekretaris Panitia Rekam Medis harus dijabat oleh Kepala Rekam Medis dan bertanggung jawab

kepada Ketua Panitia Rekam Medis.4. Anggota Panitia Rekam Medis sebagian diambil dari staf Unit Rekam Medis.

Tugas Pokok  dan Uraian Tugas Panitia Rekam Medis.

1. Ketua Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok

Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengawasan, pengendalian dan penilaian kegiatan – kegiatan penyusunan bentuk dan isi serta audit rekam medis dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit.

1. Uraian Tugas

1).  Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis.

2).  Melakukan audit  rekam medis.

3).  Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis.

4).  Mengadakan rapat secara teratur.

DIREKTUR

RS PANTI WILASA CITARUM

5).  Menghadiri rapat yang terkait.

6)      Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu) tahun sekali.

7)      Melaporkan hasil rapat dan kegiatannya setiap bulan kepada Ketua Komite Medis.

1. Tanggung Jawab 1. Ketua Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.2. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia Rekam Medis3. Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan dan prosedur) di jajaran kerja

Panitia Rekam Medis.4. Keakuratan dan kebenaran laporan hasil Panitia Rekam Medis.

1. Wewenang 1. Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan audit.2. Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat Komite Medis dalam hal yang menyangkut

kelengkapan pengisian rekam medis.

1. Sekretaris Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok

Melaksanakan  tugas administratif  Panitia Rekam Medis dengan mengonsep, mengetik, mendistribusikan dan mendokumentasikan surat atau naskah lainnya.

1. Uraian Tugas

1).   Mengetik  rencana kegiatan Panitia Rekam Medis.

2).   Mengetik  laporan Panitia Rekam Medis kepada Komite Medis.

3).   Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan rapat Panitia RM

4).   Membuat notula hasil rapat Panitia Rekam Medis.

5).   Mengelola arsip surat /dokumen Panitia Rekam Medis.

1. Tanggung Jawab.

1).    Bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.

2).    Ketelitian, kebenaran dan kerapian konsep surat /naskah/dokumen.

3).    Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu pembuatan laporan.

1. Wewenang

1).    Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk keperluan intern Rumah Sakit.

2).    Pengadaan ATK

1. Anggota Panitia Rekam Medis. 1. Tugas Pokok

Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, audit dan penilaian kegiatan penyusunan bentuk dan isi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

1. Uraian Tugas

1).   Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis.

2).    Melakukan audit rekam medis.

1. Tanggung Jawab

1).   Anggota Panitia RM  bertanggung jawab kepada Ketua Panitia RM

2).   Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja Panitia RM.

3).  Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan & protap) Panitia Rekam Medis.

1. Wewenang

1).   Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan audit.

BAB  III

PROSES  PENYELENGGARAAN  REKAM  MEDIS

1. A. Sistim Rekam Medis

1.      Sistem Penamaan

Dalam  menetapkan  sistim  penamaan  terlebih  dahulu  kita  harus  memahami  keperluan  yang  mendasar  dari  pada  sistem  penamaan  tersebut,  sehingga  dianggap  perlu  ditetapkan  dengan  sistem  tersendiri.  Sistem  penamaan  pada  dasarnya  untuk  memberikan  identitas  kepada  seorang  pasien  serta  untuk  membedakan  antara  pasien  yang  satu  dengan  yang  lain,  sehingga  akan mempermudah  dalam  memberikan  pelayanan  berkas rekam  medis.  Di  Rumah  Sakit  Panti Wilasa ”Citarum”  nama pasien ditulis apa adanya, sesuai kartu penduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus.

Tata cara penulisan nama pasien pada  rekam  medis adalah sbb :

1. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD)2. Di depan nama pasien diawali dengan huruf – huruf antara lain :

-       Tn. (Tuan)          :  Pasien laki-laki sudah menikah

-       Ny. (Nyonya)     :  Pasien perempuan sudah menikah

-       Sdr. (Saudara)    :  Pasien laki-laki belum menikah

-       Nn. (Nona)         :  Pasien perempuan belum menikah

-       An. (Anak)         :  Semua pasien baik L/P  umur 1 s/d. 12 th

-       By  (Bayi)          :  Pasien bayi yang belum mempunyai nama dan harus

diikuti dengan nama ibunya.

Tata cara penulisan nama tsb. berlaku di semua formulir maupun berkas rekam medis secara manual /tulis tangan, sedangkan penulisan di komputer tidak menggunakan aturan tersebut.

1. Semua penulisan gelar, title, pangkat, jabatan, harus ditulis di belakang

nama pasien.

1. Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : Ach, Moch, FX2. Nama pasien harus asli, boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias

3. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya4. Pasien yang belum bisa teridentifikasi hendaknya ditulis “NN”

2.      Sistim  Penomoran

Sistim penomoran rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” menggunakan Sistim Unit (Unit Numbering System). Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien rawat  jalan maupun pasien rawat inap.  Setiap  pasien  yang  berobat  ke  RS  Emanuel  harus  diberi  nomor  RM  sebagai  salah  satu  identitas  selain nama dan alamat. Nomor rekam medis ini   juga  digunakan  sebagai  pedoman  dalam penyimpanan dokumen  RM.

Nomor RM terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor 00 00 01 s/d 99 99 99

Ketentuan  penomoran :

-     Penerbitkan dan pengaturan  nomor  rekam  medis diserahkan kepada  Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

-     Setiap pasien akan diberi satu nomor RM  yang akan digunakan selamanya di  setiap unit  pelayanan di RS Panti Wilasa ”Citarum”.

-     Nomor RM harus ditulis di setiap lembar /formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan /pelayanan.

-     Nomor RM juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan dibawa pulang  oleh pasien. Pada saat berobat ulang KIB ini diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian dokumen rekam medis lama.

-     Nomor RM yang ditulis di sampul dokumen digunakan dalam sistem   penyimpanan.

3.      Sistim Indeks Utama Pasien  /KIUP

Kartu  Indeks  Utama  Pasien  (KIUP)  adalah  salah  satu  cara  untuk  menunjang  kelancaran  pelayanan  terhadap  pasien.  Karena  apabila  seorang  pasien  tidak  membawa  kartu  identitas  berobatnya,  maka  KIUP  akan  sangat  membantu  untuk  mencarikan  data  pasien  yang  diperlukan.  KIUP  merupakan  kunci  utama  bagi  pasien.  Sehingga  mutlak  harus  dibuat,  baik  untuk  pasien  rawat  jalan  maupun  pasien  rawat  inap.  Karena  KIUP  merupakan  sumber  data  yang  selamanya  harus  disimpan  maka  harus  dibuat  lengkap.

Di  Rumah  Sakit  Panti Wilasa ”Citarum” belum  pernah  ada  KIUP  yang  berupa  kartu-kartu  lepas,  tetapi sudah  dibuat  secara  komputerisasi.  Hal  ini  merupakan  alternatif  pelayanan  yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi terjadinya kerusakan komputer atau gangguan lain, maka  data tersebut di print out. Hasil print tersebut dibukukan dan bisa  digunakan sebagai indeks pasien.

4.      Sistim Identifikasi pasien.

Sistim Identifikasi adalah  cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas /dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui pengindekan.

Identifikasi Pasien Umum.

Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. butir – butir identifikasi pasien  yang harus ditulis di formulir rekam  medis adalah sebagai berikut :

a.    Nomor  Rekam  Medis, setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor RM

1. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.

2. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu, misal : 30 hr, 3 bl, 4 th. dll.3. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk

pasien perempuan.

e.   Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status  perkawinan pasien, misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.

f.     Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.

g.    Alamat  pasien,  diisi alamat /tempat tinggal sekarang,  usahakan alamat                    tersebut lengkap dan dapat dilacak.

h.   Pekerjaan  pasien,  kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis

pekerjaan  pasien, kalau belum bekerja maka kolomnya dikosongi.

i.     Nomor telepon, diisi  dengan  nomor  telepon bila pasien mempunyai.

1. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang ber-

tanggung  jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi.

k.    Pekerjaan  Kepala  Keluarga (KK), diisi sesuai dengan jenis pekerjaan kepala keluarga.

1. Tanggal Kunjungan pertama, diisi sesuai tanggal kunjungan saat pasien berobat pertama kali.

Identifikasi  Khusus  Bayi  Baru Lahir.

Identifikasi  bayi baru lahir lebih lengkap jika dibanding dengan identifikasi pasien dewasa atau umum.  Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada  formulir khusus.

Adapun butir-butir identifikasinya adalah sbb :

1).  Ketentuan penulisan sesuai dengan  butir-butir identifikasi umum.

2).  Pemasangan gelang pada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh     bidan /perawat yaitu :

a.     Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan.

b.     Gelang  warna biru  muda  untuk bayi laki-laki.

Masing-masing bertuliskan : nama ibu, hari /tanggal dan jam lahir.

3).  Penulisan identitas pada formulir /lembar identifikasi bayi adalah sbb :

1. Nama ruang.2. Nama bayi kalau sudah ada3. Nama ibu yang melahirkan4. Nama ayah si bayi5. Tanggal dan jam lahir bayi6. Warna kulit dan jenis kelamin bayi.7. Berat badan8. Panjang badan9. Cap telapak kaki bayi kanan kiri10. Cap ibu jari tangan kiri dari ibunya bayi.11. Tanda tangan dan nama terang penolong.12. Tanda tangan dan nama terang dokter /bidan yang bertanggung jawab.13. Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis kelamin.

14. Tanda tangan kepala ruang bersalin.15. Tanda tangan perawat ruang bayi.16. Warna rambut bayi.17. Bentuk rambut bayi.18. Kelainan kongenital.

4).  Pemasangan identifikasi pada boks bayi.

a.     Nama  ibu.

1. Tanggal dan jam lahir bayi.2. Jenis kelamin bayi.3. Panjang badan bayi.4. Berat badan bayi

5).  Pada waktu bayi pulang.

1. Tanggal pemulangan.2. Tanda tangan dan nama terang perawat.3. Tanda tangan dan nama terang ibu / ayah.4. Tanda tangan saksi.

Identifikasi  Pasien  meninggal.

1.   Perawat ruang menyerahkan pasien yang meninggal  kepada petugas kamar jenasah dilengkapi dengan identitas yang ditulis pada formulir khusus.

1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat.2. Hari, tanggal dan jam meninggal.

2.  Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi pada pergelangan kaki kanan.

1. Nama.2. Jenis kelamin.3. Alamat.

Serah Terima Jenasah

1.   Nama, alamat, jenis kelamin jenasah.

2.   Tanggal dan jam meninggal.

3.   Tanggal penyerahan jenasah.

4.   Nama, tanda tangan, alamat dan hubungan penerima jenasah.

5.   Nama, tanda tangan, jabatan petugas kamar jenasah yang menyerahkan.

5.      Sistim  Dokumentasi.

Sistim dokumentasi yang dimaksud adalah pencatatan segala informasi medis seorang pasien ke dalam formulir rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi.  Data pasien dapat dibedakan menjadi  2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapat pada saat pasien  mendaftarkan diri di  tempat pendaftaran pasien. Sedangkan data medis baru diperolah apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan dan telah mendapat pemeriksaan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik ada  beberapa hal yang perlu diperhatikan  oleh tenaga dokter dan paramedis,  antara lain :

Mencatat secara tepat waktu. Up to date Cermat dan lengkap. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, tidak bertele-tele. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu yang bersifat kolektif dan bersifat individual :

a.  Catatan  yang  bersifat  kolektif.

Merupakan  kumpulan  catatan  pasien – pasien  yang  datang  ke  unit  pelayanan.  Catatan  ini  dalam  bentuk  buku  yang  sering  disebut  “Buku  Register”.

Buku  register  merupakan  sumber  data  kegiatan  rumah  sakit.  Pemakaian  buku  ini  perlu  dipertimbangkan  secermat  mungkin  tetap  memperhatikan  efisiensi  dalam  pengelolaan  data  medis.

Contoh  buku  register  adalah  sbb :

-  Buku  Register  Penerimaan  Pasien  Rawat  Jalan.

-     “           “       Pelayanan  Pasien  Rawat  Jalan.

-     “           “           Penerimaan  Pasien  Rawat  Inap.

-     “           “           Pelayanan  Pasien  Rawat  Inap.

-     “           “       Persalinan.

-     “           “           Pembedahan.

-     “           “       Pemeriksaan  Radiolog

-     “           “           Pemeriksaan  Laboratorium  dll.

Beberapa  unit pelayanan sudah menggunakan sistim komputerisasi sehingga buku register dibuat dalam bentuk print out.

b.  Catatan  yang  bersifat  Individual

Catatan  ini  mendokumentasikan  segala  tindakan  medis  yang  diberikan  kepada  seorang  pasien.  Bentuk  catatan  ini  berupa  lembaran – lembaran  yang  dinamakan  rekam  medis. Pencatatan   data  medis  dilakukan  oleh  petugas  kesehatan  yang  memberikan  pelayanan / tindakan  kepada  pasien,  yaitu  dokter,  perawat,  bidan  dan  tenaga  kesehatan  lain  yang  terkait.

Banyak  macam  dan  bentuk  formulir  rekam  medis  yang  dipakai  oleh  rumah  sakit  namun  semuanya  harus  memenuhi  keperluan  yang   mendasar  sesuai  dengan  kegunaannya. Formulir  rekam  medis  ini  meliputi  formulir   pasien  rawat  jalan  dan  formulir  pasien  rawat  inap.

6.   Simbol dan Tanda Khusus.

Simbol adalah  tanda-tanda yang dicantumkan pada dokumen rekam  medis.

Panitia rekam medis telah menetapkan simbol dan tanda-tanda khusus. Ada beberapa simbol dan tanda khusus yang telah diberlakukan di RS. Panti Wilasa ”Citarum” dan telah ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis.

Simbol dan tanda khusus antara lain :

1. Simbol Nomor Rekam Medis

1)        Tujuan pemberian simbol adalah untuk membedakan setiap digit nomor rekam medis sehingga mudah dikenali  pada saat penyimpanan. Hal ini bisa  menekan salah simpan sehingga bisa meminimalkan kehilangan dokumen.

Aturan dalam pemakaian simbol nomor rekam medis al :

Satu rangkaian nomor RM yang terdiri dari 6 digit, hanya 2 digit terakhir yang diwarnai, misal nomor RM : 01 51 72 ( nomor 72 diwarnai).

Nomor rekam medis yang diberi warna disimbolkan dengan kotak kecil berukuran 1,5 x 2 cm. yang tertera di sampul dokumen rekam medis tepatnya sebelah kiri dan disusun vertikal.

Ketentuan simbol warna nomor rekam medis adalah sbb :

Abu-abu      =  0                            Ungu                      =  5

Hitam         =  1                            Coklat                    =  6

Merah        =  2                             Kuning                   =  7

Hijau           =  3                            Jingga                     =  8

Biru            =  4                            Putih                       =  9

Pewarnaan nomor RM juga mempermudah penyimpanan, pelacakan dan pengambilan kembali dokumen rekam medis.

2).  Tanda khusus

Adalah suatu tanda yang digunakan sebagai pengganti suatu penyakit  yang  dicantumkan pada dokumen rekam medis.

Tujuan  dari simbol penyakit adalah untuk  peringatan tanda-tanda bahaya.

Ketentuan penggunaan simbol penyakit antara lain :

Bahan simbol berupa kertas stiker berukuran 1 x 2 cm. Letak simbol berada di sampul depan dok. RM bagian kanan atas. Ketentuan warna simbol adalah sbb :

-          AIDS                 =  warna stiker hitam.

-          Alergi                 =  warna stiker merah

-          Hepatitis           =  warna stiker biru.

1. B. Prosedur Rekam Medis.

1.      Pendaftaran Pasien

Semua Pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap proses pendaftarannya  melalui TPPRJ yang buka 24 jam sehari. Penerimaan  pasien  yang  akan  berobat  ke  poliklinik  ataupun  yang  akan  dirawat  adalah  sebagian  dari  sistim  prosedur  pelayanan  rumah  sakit.  Dapat  dikatakan  bahwa  disinilah   pelayanan  pertama  kali  yang  diterima  oleh  pasien  saat  tiba  di rumah sakit.  Maka  tidaklah  berlebihan  bila  dikatakan  bahwa  di  dalam  tata  cara  penerimaan  inilah  seorang  pasien  mendapat  kesan  baik  ataupun  tidak  dari  pelayanan  suatu  rumah  sakit.  Tata  cara  melayani  pasien  dapat  dinilai  baik  bilamana  dilaksanakan  oleh  petugas  dengan  sikap  ramah,  sopan,  tertib  dan  penuh  tanggung  jawab.

a.  Dilihat  dari  segi  pelayanan  rumah  sakit,  pasien  datang  dapat  dibedakan  menjadi :      1).  Pasien  yang  dapat  menunggu.

-  Pasien  berobat  jalan  datang  dengan  perjanjian

-  Pasien  yang  datang  tidak  gawat.

2).   Pasien  yang  harus  segera  ditolong  (gawat darurat)

b.  Menutur  jenis  kedatangannya  pasien  dapat  dibedakan  menjadi :

1).  Pasien  baru  : adalah  pasien  yang  baru  pertama  kali  datang  ke  rumah sakit  untuk berobat

2).   Pasien  lama : adalah  pasien  yang  sudah pernah  datang  sebelumnya  ke  rumah sakit  untuk berobat.

c.  Kedatangan  pasien  ke  rumah  sakit  dapat  terjadi  karena  :

1).  Rujukan  :  dikirim  oleh  rumah sakit lain, Puskesmas, dokter  praktek,  bidan atau  jenis  pelayanan   kesehatan  lainnya.

2).  Datang  atas  kemauan  sendiri.

Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1.   Pasien Baru

Setiap  pasien  baru  akan diterima  di  Tempat  Penerimaan  Pasien  Rawat  Jalan  (TPPRJ)  dan  akan  diwawancarai  oleh  petugas  guna  mendapatkan  data  identitas  yang  akan  diisikan  pada  formulir  rekam  medis.  Setiap  pasien  baru  akan  memperoleh  Kartu  Identitas  Berobat  (KIB)  yang   harus  dibawa  pada  setiap  kunjungan  berikutnya  ke  Rumah  Sakit Emanuel,  baik  sebagai  pasien  rawat  jalan  maupun  rawat  inap.

Pasien  baru  dan  berkas  rekam  medisnya  akan  dikirim  ke  setiap unit pelayanan sesuai  dengan  yang  dikehendaki  pasien.  Setelah  mendapat  pelayanan  yang  cukup  dari  unit pelayanan,  pasien menuju Instalasi Farmasi untuk menerima obat sekaligus melakukan pembayaran.

Semua  berkas  rekam  medis  pasien  dari setiap unit pelayanan akan diambil atau dikirim kembali  ke  TPPRJ,   kecuali  pasien  yang  harus  rawat inap rekam  medisnya  akan  dikirim  ke  ruang  perawatan.     

2.  Pasien  Lama

Pasien  lama  adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke  Rumah Sakit Emanuel. Baik  pasien  dengan  perjanjian  maupun  atas kemauan sendiri,  akan  dilayani secara  urut  oleh  petugas  TPPRJ.  Petugas  akan  meminta  kembali  Kartu  Identitas  Berobat  (KIB)  untuk  mengambil  dokumen  rekam  medisnya, setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien.  Seandainya  pasiennya  tidak  membawa  kartu  identitasnya  maka  petugas  akan  mencari  nomor  rekam  medisnya  dalam  komputer.  Setelah  ketemu  baru  dicarikan  dokumen  rekam  medisnya.  Selanjutnya  pasien diminta menuju ke unit pelayanan yang dikehendaki   dan  dokumennya  rekam medisnya dikirim ke unit terkait. Setelah  mendapat  pelayanan  yang  cukup  dari  unit pelayanan,  pasien lama akan melakukan hal sama seperti pada pasien baru.      

Pasien  Gawat  Darurat

Instalasi gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari. Semua pasien gawat darurat pendaftarannya melalui TPPRJ karena di RS Emanuel belum ada loket TPPGD.  Proses

pendaftarannya sama dengan pasien rawat jalan. Pasien yang dapat menunggu biasanya melalui TPPRJ. Sedangkan pasien yang tidak dapat menunggu langsung masuk  IGD.

Setelah  mendapat  pelayanan  yang  cukup,  kemungkinan pasien akan :

-  Pulang /berobat  jalan setelah mendapat obat dari Farmasi

-  Dirujuk ke  rumah  sakit  lain.

-  Rawat Inap

Pasien  Rawat  Inap

Tempat  pendaftaran  Pasien  Rawat  Inap  (TPPRI)  buka  setiap  hari  24 jam.  Semua pasien rawat inap harus didaftar dulu di TPPRI namun sebelum kesana harus didaftar dulu di TPPRJ karena dokumen rawat jalan dan rawat inap berbeda.

Prosedur  penerimaan  pasien  rawat  inap adalah sbb  :

-  Pasien  yang dikirim dari poliklinik rawat jalan  atau  IGD,  akan         dibuatkan  surat   pengantar /admitting note oleh dokter  untuk dirawat.

-   Admitting note diantar ke TPPRI dan pasien segera didaftar sebagai pasien  rawat  inap. Di sini pasien akan dibuatkan dokumen rawat inap.

-   Di TPPRI pasien akan mendapat informasi tentang  jenis kelas /kamar perawatan,  tarif,  cara pembayaran dan informasi lain yang terkait.

-   Pasien  dan dokumen RM dikirim  ke  ruang  perawatan  sesuai  kamar          yang  diminta.

Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat obat untuk  rawat jalan.

Alur pasien dan dokumen rawat inap  (terlampir)

2.      Perekaman Kegiatan Pelayanan  Medis

1. a. Penanggung jawab pengisian Rekam Medis

Semua hasil pelayanan di semua unit Rumah Sakit Emanuel,  baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap  harus dibuatkan catatan medisnya. Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk melindungi innformasi yang ada di dalam rekam medis ataupun disalahgunakan oleh pihak yang tidak bertanggung jawab.

Yang  mengisi  rekam medis adalah semua tenaga di unit pelayanan terkait antara lain :

1)    Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan atau praktek di rumah sakit, baik part timer mapun full time.

2)    Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

3).   Tenaga paramedis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya. Antara lain : bidan, perawat, perawat gigi, laboratorium, penata anestesi, penata Rontgen dll.

4). Petugas Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengisian identitas pasien pada lembar identitas.

1. b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis  harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari  rumah sakit, dengan ketentuan sbb :

1.     Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis  dalam waktu 1 x 24 jam.

2.     Setiap petugas rumah sakit (dokter, bidan, perawat, penunjang medis dan petugas penerima pasien) yang melayani atau melakukan tindakan / pemeriksaan kepada pasien, diharuskan mencatat semua hasil pelayanan ke dalam lembaran /formulir rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

3.     Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya  sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.

4.     Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran /residen /mahasiswa lainnya  harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5.     Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6.     Penghapusan  tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

1. C. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. 1. Assembling

Assembling yaitu perakitan lembar /formulir rekam medis sehingga mudah dibaca secara sistimatis sesuai riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas assembling dan dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali ke Unit Rekam Medis.

Batas waktu penyelesaian dokumen RM.

1.    Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas  rekam  medis harus  segera  dikembalikan ke  Unit  Rekam  Medis  paling  lambat 2 x 24 jam.

2.    Petugas assembling akan mengecek  kelengkapan berkas RM,  kalau  ada  yang  belum  lengkap  maka  dikembalikan   kepada dokter atau paramedis yang berwenang untuk  minta  kelengkapan.

3.    Jangka waktu penyelesaian kelengkapan berkas RM oleh dokter atau paramedis yang berwenang paling lama 14  hari setelah pasien keluar.

4.     Laporan PA harus selesai dalam waktu 30 hari. Di RS.Panti Wilasa ”Citarum” hasil PA disimpan di  IKB ( instalasi kamar bedah).

5.     Segera setelah berkas RM lengkap, selanjutnya diolah dan yang terakhir diserahkan ke fungsi filling untuk disimpan.

1. 2. Koding

Koding yaitu pemberian  kode  dengan menggunakan  huruf atau angka yang dapat mewakili komponen data.  Apa saja yang diberi kode ?  yaitu semua diagnose /penyakit (utama & komplikasi),  pembedahan,  terapi, laboratorium,  radiolog  dll. yang  diderita pasien

Di RS Emanuel baru mampu untuk kode diagnosa /penyakit saja. Sedangkan  untuk kode-kode yang  lain  belum dilaksanakan.

Dalam menentukan kode-kode tersebut  digunakan buku pedoman yang  disebut  International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO.  Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan  oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996.  ICD –10 terdiri dari 3 volume.

1. 3. Indeksing

Indeksing  adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode  ICD – 10. Di RS Emanuel sistim indeks diolah  secara komputerisasi  dan  setiap bulan di print out  (cetak) untuk menghasilkan  indeks dalam bentuk buku.  Jenis indeks  yang sudah bisa dikerjakan  antara lain: indeks pasien, indeks diagnose, indeks kematian,  indeks alamat  dan indeks operasi  sedangkan untuk indeks dokter sudah jarang dipakai.

Kegunaan  dari indeks-indeks antara lain :

1. Sumber data untuk pelaporan2. Menilai pelayanan yang diberikan oleh RS.3. Audit oleh RS / instansi lain4. Memenuhi permintaan data.5. Studi kasus dan statistic.6. Melihat peta jangkauan pelayanan ( indeks alamat ).7. Menilai mutu pelayanan dasar RS ( indeks kematian ).8. 4. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit  merupakan suatu kegiatan pengelolaan data dari setiap unit pelayanan di rumah sakit yang diolah sehingga menghasilkan suatu informasi bagi rumah sakit. Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam pengumpulan data, pengolahan, penyajian, menganalisa serta mendokumenta-sikan hasilnya.

Secara  garis  besar  pelaporan  rumah sakit dapat dibedakan menjadi :

1. Laporan ke dalam rumah sakit ( intern )

Jenis  pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit, antara lain :

1).  Profil Rumah Sakit ; dilaporkan setiap bulan ke Direktur RS.Panti Wilasa ”Citarum” dengan tembusan ke setiap unit pelayanan terkait.

2).   Laporan insidential ; dibuat sesuai permintaan dari unit atau bagian yang membutuhkan.

1. Laporan keluar rumah sakit ( ekstern ).

Jenis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Depkes RI Dirjend. Pelayanan Medik.  Laporan ekstern rumah sakit dikirim ke  Ditjen. Yanmed Pusat,  Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan Yakkum Pusat.  Jenis jenis laporan antara lain :

1).     Kunjungan Ibu Hamil

2).     Cakupan Imunisasi

3).     Cakupan Bayi Lahir

4).     Klinik Keluarga Berencana

5).     Alat-alat Kontrasepsi

6).     Persalinan

7).     Klinik Keluarga Berencana Bertanggung Jawab Pelkesi

8).     RL 1       :  Data Kegiatan Rumah Sakit

9).     RL 2a     :  Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap

10).   RL 2b     :  Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan

11).   RL 2a1   :  Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap

12).   RL 2b1   :  Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan

13).   RL  2c    :  Data Status Imunisasi

14).   RL  3      :  Data Dasar Rumah Sakit.

15).   RL  4      :  Data Ketenagaan Rumah Sakit

16).   RL  5      :  Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan

Lingkungan.

17).   RL  6      :  Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit.

18).   Laporan  Kasus STD

19).   Laporan  Pelayanan Kesehatan Gisi

20).   Data Monografi Kesehatan

21).   Laporan Kegiatan Pelayanan Ke Yakkum Pusat, Surakarta

22).   Laporan Profil Kesehatan

23).   Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan

24).   Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Inap

25).   Laporan Kasus yang perlu pengamatan khusus : kematian neonatal,  lumpuh layu,  DHF, efek samping obat, campak /morbili, malaria dll.

26).   Laporan Insidential dari lembaga terkait misal : Puskesmas, Kantor Kecamatan dll.

Laporan dibuat dan dikirim secara periodik misal : bulanan, tribulan, semester dan tahunan. Jenis-jenis formulir secara lengkap ada dibuku Sistim Informasi Rumah Sakit,  terbitan Depkes. RI Ditjen. Pelayanan Medik,  tahun 2003.

1. D. Analisa Mutu Rekam Medis

Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kualitatif (mutu) dan analisa kuantitatif (jumlah /kelengkapannya).  Mutu RM dalam pengisian menjadi tanggung  jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melakukan perekaman medis. Apa yang dilakukan petugas URM  dalam penganalisa mutu ? yaitu menilik balik isi RM yang mengandung unsur ketidaktepatan /ketidaklengkapan  yang bisa diketahui.  Bila  ada dokumen rekam medis yang  tidak memenuhi unsur tersebut  maka petugas RM wajib meminta kelengkapan  kepada dokter atau tenaga kesehatan lain.

Mengapa berkas RM harus dianalisa mutunya ?

1).   Agar berkas RM lengkap  sehingga bisa digunakan sebagai referensi  yang baik.

2).   Menunjang informasi untuk  aktifitas penjamin mutu quality assurance.

3).   Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.

1. E. Sistim Kearsipan Rekam Medis. 1. 1. Penyimpanan dokumen rekam medis.

Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi  sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.  Perlindungan tersebut  meliputi tempat /ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan dokumen rekam medis. Setiap lembar formulir rekam medis dimasukan dalam folder atau map secara individual.  Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sbb :

a). Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filling.

b).  Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat penyimpanan.

c).  Melindungi rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik  dll.

Dengan demikian maka perlu dipertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola.

Di Rumah Sakit Emanuel sistim penyimpanan dokumen rekam medis secara Desentralisasi yaitu adanya pemisahan penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan dengan dokumen rekam medis rawat inap. Sedangkan dokumen rekam medis pasien gawat darurat digabung dengan salah satu dokumen rawat jalan atau rawat inap tergantung keadaan pasien.  Semua dokumen rekam medis disimpan dalam satu lokasi yaitu di unit rekam medis, jadi tidak disimpan di setiap unit pelayanan. Sistim Desentralisasi dipilih di Rumah Sakit Emanuel karena terbatasnya ruang penyimpanan yang tersedia serta dirasa mudah dalam pengelolaannya dalam jangka waktu panjang.

Sistim penjajaran yang dipakai adalah dengan sistim  angka akhir (Terminal Digit Filing) yaitu suatu sistim dimana semua folder rekam medis disejajarkan berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 (dua) angka kelompok akhir.

Sarana dan prasarana yang tersedia berupa 2 buah ruang untuk menyimpan dokumen  rawat  jalan aktif,  1 buah ruang untuk menyimpan dokumen rawat inap aktif dan 1 buah ruang untuk menyimpan dokumen inaktif rawat jalan & rawat inap.  Sedangkan almari / rak yang digunakan adalah sebagian rak terbuka statis dan sebagian rak dinamis  yang disebut Roll O pack (mobile file) mekanis.

1. 2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) yang disimpan.

Dokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan digunakan kembali untuk keperluan pelayanan, penelitian, audit dll. Agar dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan tersebut dapat dikendalikan sehingga mudah diketahui keberadaan dan penggunaannya.  Semua dokumen rekam medis yang dipinjam harus  dicatat dalam buku peminjaman dokumen rekam medis.  Dengan demikian bisa dilihat tingkat penggunaan dokumen rekam medis secara umum, tujuan penggunaan dll.  Juga dapat digunakan untuk mengukur aktifitas filing atau sebagai perencanaan tenaga dan sarana penyimpanan.

Aturan  pengambilan kembali dokumen rekam medis :

a).   Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan prosedur yang berlaku.

b).   Peminjam harus datang sendiri ke unit rekam medis untuk mengisi buku peminjaman  serta membubuhkan paraf /tanda tangan.

c).   Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam penyimpanan.

d).   Adanya petunjuk keluar (Tracer)  yang diletakan sebagai pengganti  pada tempat dimana dok. RM diambil /dikeluarkan.

1. 3. Retensi dan Penghapusan Dokumen Rekam Medis

Retensi adalah  penentuan masa /waktu penyimpanan berkas rekam medis.  Pada saat akan dilakukan pengurangan /penyusutan berkas rekam medis perlu ditentukan jadwal retensi. Berkas yang sudah dinyatakan inaktif akan disortir dan dipindah ke ruang inaktif. Berkas rekam medis yang dinyatakan inaktif apabila sudah  tersimpan 5 tahun dihitung sejak pasien berobat terakhir.

Tujuan  Retensi dan  penyusutan berkas rekam medis adalah sbb :

a).   Untuk  mengurangi volume berkas rekam medis dalam penyimpanan.

b). Guna memisahkan berkas rekam medis aktif dan inkatif.

c). Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan.

d).   Menjaga kualitas pelayanan  dengan mempercepat penyiapan berkas rekam medis.

e).   Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna  rendah  / nilai guna telah menurun.

Penghapusan  atau  pemusnahan  adalah suatu proses  penghancuran berkas  rekam medis inaktif secara fisik yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya berdasarkan umur berkas  rekam medis. Penghancuran  dilakukan secara total dengan cara membakar  atau  mencacah   atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.

Peraturan tentang penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis bisa dilihat pada buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia  Revisi I tahun 1997, yang diterbitkan oleh Depkes. RI. Dirjend. Pelayanan Medik Jakarta.

Unit  Rekam Medis RS. Emanuel  sudah 3 (tiga) kali melakukan pemusnahan dokumen  rekam medis inaktif yaitu pada :

1).  Pada tgl.  16  Nop.  2000  berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS Emanuel, nomor : 21/RSE.pan.rm/X/2000  dengan cara dibakar.

Dokumen  RM  inaktif yang dimusnahkan adalah tahun 1986 s/d. 1993

2).  Pada tgl.  21  Mei  2005  berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS Emanuel, nomor : 014/RSE.mj/V/2005  dengan cara dicacah.

Dokumen RM inaktif yang dimusnahkan adalah tahun 1994 s/d. 1998.

3).  Pada tgl.  07  Agustus  2007  berdasarkan Surat Keputusan  Direktur RS nomor : 366/RSE.uk/VIII/2007 dengan cara dicacah oleh petugas rekam medis dan selanjutnya bekerja sama dengan Pabrik Kertas PN Blabak Magelang,  untuk didaur ulang.

Dokumen RM inaktif yang dimusnahkan adalah tahun 1999

BAB  III

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1. A. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis

Rumah  sakit  mempunyai  fungsi  utama  memberikan  perawatan  dan  pengobatan  yang  maksimal  kepada  para  pasien.  Pemimpin  rumah  sakit  bertanggung  jawab  dalam  meningkatkan  mutu  pelayanan  yang  diberikan  kepada  pasien.

Rekam  medis  adalah  milik  rumah  sakit  yang  harus  dipelihara  karena  sangat  berfaedah  bagi  pasien  maupun  rumah  sakit.

Rumah  sakit  bertanggung  jawab  untuk  melindungi  informasi  yang  ada  di  dalam  rekam  medis  terhadap  kemungkinan  hilangnya  keterangan  ataupun  memalsukan  data  yang  ada  di  dalam  rekam  medis,  atau  dipergunakan  oleh  orang  yang  semestinya  tidak  diberi  ijin.  Rekam  Medis  harus  memuat  data  yang  cukup  rinci  sehingga  dokter  lain  dapat  mengetahui  bagaimana  pengobatan  dan  perawatan  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.

Nilai  ilmiah  dari  sebuah  rekam  medis  adalah  sesuai  dengan  taraf  pengobatan  dan  perawatan  yang  tercatat.  Oleh  karena  itu  ditinjau  dari  beberapa  segi,  rekam  medis  sangat bernilai  penting  karena :

Untuk kepentingan penyakitnya pasien dimasa sekarang maupun dimasa mendatang. Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medicalegal). Bilamana

rekam medis tidak lengkap dan tidak benar, maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.

Dapat dipergunakan untuk penelitian medis maupun administrative.

1.   Tanggung jawab dokter yang merawat

Dokter mempunyai tanggung jawab dalam melengkapi dokumen rekam medis pasien yang  dirawat.  Tentunya sebatas kewenangan  atau sesuai dengan kolom dan formulir yang menjadi bagiannya. Dokter juga harus bertanggungjawab dalam hal kebenaran  isi  rekam  medis.

2.  Tanggung jawab petugas rekam medis.

Petugas  rekam  medis  membantu  dokter  yang  merawat  dan  melihat  kembali  isi  rekam  medis.  Analisa  dari  kelengkapan  isi  data  di  atas  dimaksudkan  untuk  mencari  hal-hal  yang  kurang  dan  masih  diragukan,  serta  menjamin  bahwa  rekam  medis  telah  dilaksanakan  sesuai  dengan  kebijaksanaan  dan  peraturan  yang  telah  ditetapkan.

Petugas  rekam  medis  bertanggung  jawab  untuk  mengevaluasi  kualitas  rekam  medis  itu  sendiri  guna  menjamin  konsistensi  dan  kelengkapan  isinya.  Sehubungan  dengan  hal  ini,  petugas  rekam  medis  harus  berpegang  pada  pedoman  sebagai  berikut :

a.    Semua  diagnosis  harus  ditulis  dengan  benar,  jelas  (bisa  dibaca).

b.    Dokter  yang merawat harus  mencantumkan  tanda  tangan  pada  lembar atau kolom  yang  tersedia.

c.    Laporan riwayat penyakit,  dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan  berisi    beberapa  penemuan  baik  positif  maupun  negatif,  dibuat  dalam  waktu  tidak  lebih  dari  24  jam.

d.    Catatan  perkembangan  memberikan  gambaran  kronologis  dan  analisa  klinis keadaan  pasien.

e.    Hasil laboratorium dan rontgen dicatat, ada  tanggalnya  serta ditandatangani oleh pemeriksa.

f.     Semua  hasil tindakan pengobatan  medis  ataupun  pembedahan  harus  ditulis, ada  tanggalnya  serta  ditandatangani  dokter pemeriksa.

g.    Konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat dalam lembar khusus.

h.    Ringkasan masuk dan keluar rawat inap serta resumenya harus dibuat pada saat pasien pulang.

3.  Tanggung  jawab  Pemimpin  Rumah Sakit.

Pemimpin  Rumah  Sakit  bertanggung  jawab  menyediakan  fasilitas  unit  rekam  medis yang  meliputi  ruangan,  peralatan  dan  tenaga  yang  mengelola. Dengan demikian  tenaga  di bagian  rekam  medis  dapat  bekerja  secara  efektif.

4.  Tanggung  jawab Staf  Medis

Staf  medik  mempunyai  peranan  penting  di  rumah  sakit  dan  pengorganisasian  staf  medis  tersebut  secara  langsung  menentukan  kualitas  pelayanan  terhadap  pasien.

Makin  baik  pengorganisasiannya  makin  baik  pula  pelayanan  kepada  pasien.  Agar  dapat melaksanakan  tugasnya dengan  tepat  dan  baik  maka  dibentuklah  komite  medik

Panitia  rekam  medis  inilah  yang  akan  berhubungan  langsung  dengan  komite  medis  dalam  menangani  masalah  yang  ada  hubungannya  dengan  rekam  medis.

1. B. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis 1. 1. Pemilikan Rekam Medis

Secara  hukum  tidak  ada  bantahan  terhadap  pemilikan  rekam  medis oleh  rumah  sakit.  Rumah  Sakit  sebagai  pemilik  segala  catatan  yang  ada,  karena  dalam  berkas  rekam  medis  merupakan  rangkaian  kegiatan  pelayanan  yang  diberikan  oleh  unit  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien.

Isi  rekam  medis  menunjukkan  pula  baik  buruknya  upaya  penyembuhan  yang  dilakukan  oleh  rumah  sakit.

Beberapa  hal  yang  perlu  mendapat  perhatian  bagi  para  petugas  pelayanan

kesehatan terhadap  rekam  medis,  antara  lain :

a).  Tidak  diperkenankan  untuk  membawa  berkas  rekam  medis  keluar  dari  Rumah Sakit Emanuel.

b).  Petugas  Rekam  Medis  bertanggung  jawab penuh terhadap  kelengkapan  dan  penyediaan   berkas  yang  sewaktu – waktu dibutuhkan  oleh  pasien.

c).  Petugas  Rekam Medis  harus  menjaga  agar  berkas  tersebut  tersimpan  dan  tertata dengan  baik  dan  terlindung  dari   kemungkinan   pencurian  berkas  atau   pembocoran  isi  rekam medis.

d).   Petugas  Rekam Medis  harus  mentaati  berbagai  prosedur  tentang  penyelesaian  pengisian berkas  rekam medis.

Dalam  hal  ini  boleh  ataupun  tidaknya  pasien  mengerti  akan  isi  dari  rekam  medis  adalah tergantung  pada  kesanggupan  pasien  untuk  mendengar  informasi mengenai penyakitnya  yang  dijelaskan  oleh  dokter  yang merawatnya.

Hal  ini  tidak  berarti  bahwa  pasien  diperkenankan  untuk  membawa  berkas rekam medisnya pulang.

Resume  pasien  yang  dikeluarkan  oleh  dokter  rumah  sakit  serta  diteruskan  oleh  dokter  rujukan  sudah  dianggap  memadai.

Menurut  Depkes.  Apabila  dokter  rujukan  menghendaki  informasi  mengenai  penyakit pasien yang  lebih  terperinci  maka  pihak  rumah  sakit  diperkenankan  untuk  memfoto copy  dan  melegalisirnya. Harus  diingat  bahwa  rumah  sakit  harus  selalu  memegang  berkas  yang  asli,  kecuali  untuk  resep  obat  pasien.

1. 2. Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara  umum  telah  disadari  bahwa  informasi  yang  didapat  dari  rekam  medis  sifatnya  rahasia.  Tetapi  kalau  dianalisa,  konsep  kerahasiaan  ini  akan  ditemui  banyak  pengecualian.  Yang  menjadi  masalah  disini  ialah  :  Bagi  siapa  rekam  medis  itu  dirahasiakan,  dan  dalam  keadaan  bagaimana  rekam  medis  dirahasiakan.  Informasi  di  d alam  rekam  medis  bersifat  rahasia  karena  hal  ini  menjelaskan  hubungan  yang  khusus  antara  pasien  dan  dokter  yang

wajib  dilindungi  dari  pembocoran  sesuai  dengan  kode  etik  kedokteran.

Pada  dasarnya  informasi  yang  bersumber  dari  rekam  medis  ada  2  kategori  :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

Adalah  laporan  atau  catatan  yang  terdapat  dalam  berkas  rekam  medis  sebagai  hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi  atau  wawancara  dengan  pasien.        Informasi  ini  tidak  boleh  disebarluaskan  kepada  pihak – pihak  yang  tidak berwenang,  karena  menyangkut  individu  langsung  pasien.  Walaupun  begitu  perlu diketahui  pula  bahwa  pemberitahuan  keadaan  sakit  sipasien  kepada  pasien maupun  keluarganya  oleh  rumah  sakit  selain  dokter  yang  merawat  sama  sekali tidak  diperkenankan.

b.    Informasi  yang  tidak  mengandung  nilai  kerahasiaan.

Jenis  informasi  yang  dimaksud  disini  adalah  perihal  identitas  ( nama,  alamat, jenis  kelamin,  umur  dll)  serta  informasi  lain  yang  tidak  mengandung  nilai medis. Biasanya  informasi  jenis  ini  terdapat  dalam  lembaran  paling  depan atau lembaran  identitas  pasien.  Namun   begitu  kita   perlu  hati – hati   karena  ada  kalanya  identitas  pasienpun  perlu  disembunyikan.  Hal  ini  dilakukan  semata – mata  hanya untuk  ketenangan  sipasien    dan  demi  tertibnya  keamanan  rumah  sakit  dari  pihak  yang  akan  mengganggu.

1. C. Informed Consent

Setiap  pasien  yang  datang  ke  Rumah  Sakit  harus  mengikuti  peraturan  yang  berlaku  pada  rumah  sakit  tersebut.  Bilamana  pasien  hanya  datang  untuk  berobat jalan  maka  aspek  hukum  yang  diterimanya  relatif  lebih  sederhana  dari pada  pasien  tersebut  rawat  inap.  Pasien  berhak  untuk  memperoleh  atau  menolak  pengobatan.  Bila  pasien  dalam  perwalian  maka  walilah  yang  mengatasnamakan  keputusan    hak  tersebut  pada  pasien.

Keputusan  / persetujuan  pasien  (wali)  dalam  pembuatannya  ada  2  macam  :

1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.

2. Persetujuan tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas ada pula suatu jenis persetujuan khusus, dalam hal ini pasien / keluarga /wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah inform consent. Inform consent hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur tindakan tertentu.

1. D. Pemberian Informasi Rekam Medis

Permintaan  terhadap  informasi  pasien  ini  biasanya datang  dari  pihak  ketiga.  Ada berbagai kepentingan antara lain : pengurusan asuransi,  kepolisian,   perusahaan  yang  karyawannya  mendapat  perawatan  di  rumah  sakit  dll.

Informasi medis hanya dapat diberikan oleh dokter yang merawat, kecuali ada pendelegasian kepada dokter tim atau pimpinan rumah sakit.

Ada  beberapa  ketentuan  yang  berlaku dalam pemberian informasi  antara  lain  :

1. Rumah sakit tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh dokumen rekam medis.

2. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

3. Permohonan secara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus secara tertulis.

4. Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan kepada perwalian yang syah atas diri pasien.

5. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa dari pasien berdasarkan permintaan rumah sakit yang menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam perawatannya.

6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien, harus memiliki surat kuasa dari pasien tsb.

7. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala upaya harus dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopinya.

8. Untuk keperluan riset oleh staf medis rumah sakit harus ada ijin tertulis dari Direktur Rumah Sakit. misalnya dari mahasiswa.

Pemberian informasi secara luas tertuang dalam kebijakan Rekam Medis.

1. E. Rekam Medis di Pengadilan

Penyajian  informasi  yang  diambil  dari  rekam  medis  sebagai  bukti  dalam  suatu  sidang  pengadilan,  senantiasa  merupakan  proses  yang  wajar.  Jika  pengadilan  dapat  diyakinkan  bahwa  rekam  medis  itu  tidak  dapat  disangkal  kebenarannya  dan  dapat  dipercayai,  maka  informasi  tersebut  dapat  dijadikan  bukti  yang  memenuhi  persyaratan.  Rumah  Sakit  tidak  bisa  memperkirakan  setiap  saat  rekam  medis  yang  mana  yang  akan  diminta  oleh  pengadilan.  Oleh  karena  itu,  setiap  rekam  medis  kita  anggap  dapat  sewaktu – waktu  dilihat /diperlukan  untuk  keperluan  pemeriksaan  oleh  hakim  di pengadilan.  Konsekuensinya adalah semua dokumen rekam medis harus dilengkapi sebelum masuk ke penyimpanan. Materi buktian yang bersifat medis harus ditinggal apabila dokumen rekam medis diminta untuk keperluan di pengadilan, kecuali jika diminta.

1. F. Adopsi

Adopsi artinya mengangkat anak.

Ketentuan  yang berlaku :

1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa atau melihat berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat. Sebab dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.

2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua yang asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.

3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa, namun petugas rekam medis harus bisa menutup identitas orang tua aslinya (sebelum diadopsi).

BAB  IV

PENGEMBANGAN REKAM MEDIS

1. A. Program Orientasi

Program Orientasi diperuntukan bagi calon karyawan baru yang akan bekerja di unit rekam medis atau karyawan lama yang akan dipindahtugaskan /dimutasikan ke unit rekam medis.

1. Tujuan

Setelah mengikuti masa orientasi, petugas diharapkan mampu memahami dan melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan dan prosedur kerja.

Untuk mendapatkan tenaga yang berkualitas, berdedikasi dan mempunyai motivasi kerja yang baik serta mampu mengerjakan tugas-tugas yang berhubungan dengan rekam medis.

1. Tempat dan waktu orientasi.

Tempat orientasi di unit rekam medis sesuai dengan formasi yang tersedia. Waktu orientasi ditentukan oleh subbag. Diklat rumah sakit yaitu selama

1 bulan.

1. Jadwal dan materi Orientasi.

Hari pertama ( 1 hari ) mendapat materi secara teori yaitu :

-          Visi, misi, falsafah dan tujuan pelayanan rekam medis.

-          Struktur organisasi rekam medis dan uraian tugas.

-          Kebijakan dan prosedur yang berlaku di rekam medis, terutama yang terkait langsung dengan tugasnya.

-          Sarana dan prasarana yang terkait dengan tugasnya.

-          Kegiatan  atau pertemuan yang diselenggarakan oleh rumah sakit maupun unit rekam medis.

Hari kedua sampai selesai mendapat materi secara praktek, yaitu melak-sanakan tugas langsung dimana calon petugas akan ditempatkan.

1. Evaluasi dan tindak lanjut.

Selama masa orientasi berlangsung calon petugas akan mendapat bimbingan dari rekan kerjanya. Disamping itu dia juga akan dipantau sampai sejauh mana penguasaan materi serta kemampuan kerja.  Menjelang berakhirnya masa orientasi calon petugas akan dinilai tentang  pengabdian, kerja sama, ketrampilan serta perilakunya.  Hasil penilaian dari semua rekan kerja akan dievaluasi oleh kepala unit kerja dan diteruskan ke bagian HRD.

Sebagai tindak lanjut dari masa orientasi adalah sangat tergantung dari hasil penilaian.  Apabila hasilnya  baik  maka calon karyawan akan diteruskan ke masa berikutnya yaitu magang dan kontrak.

1. B. Program Pengembangan Staf

Program  pelatihan  dan  pendidikan diselenggarakan  untuk mendukung fungsi unit kerja rekam medis dan meningkatkan kinerja petugas yang ada di dalamnya. Pada dasarnya semua staf rekam medis yang memenuhi syarat mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan tingkat lanjut yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan.

Program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf  di Rumah Sakit Panti Wilasa ”Citarum” diselenggarakan  oleh Sub. Bagian  Diklat. berdasarkan usulan dari unit kerja terkait.

About these ads

Tinggalkan Balasan

Cari

Halamano About

Arsipo Mei 2010 o Maret 2010

Kategorio Uncategorized

KalenderMaret 2010

S S R K J S M

Mei »

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28

29 30 31

Blogrollo WordPress.com o WordPress.org

Metao Daftar o Masuk log

{ Blog pada WordPress.com. The Solipsus Theme. }

Ikuti

Follow “Sriwahyuhandayani's Blog”

Get every new post delivered to your Inbox.

Powered by WordPress.com

« Bawang Putih Tidak Bermanfaat Turunkan Kolesterol

Ukuran Kejantanan (Andrologi) »

REKAM MEDIS (PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008)

Juni 7, 2010 oleh agungrakhmawan

Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan kesehatan bahwa Peraturan Menteri Kesehatanh No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009. Peraturan ini menggantikan Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan peraturan  No 269/2008 tentang rekam medis ini saya posting agar dapat menjadi pedoman bagi kita semua.

Definisi Rekam Medis

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.

Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Rekam Medis Pasien Rawat JalanData pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien2. Tanggal dan waktu.3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.5. Diagnosis6. Rencana penatalaksanaan7. Pengobatan dan atau tindakan8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan10. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam Medis Pasien Rawat InapData pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien2. Tanggal dan waktu.3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.5. Diagnosis6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)7. Pengobatan dan atau tindakan8. Persetujuan tindakan bila perlu9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan.12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Rekam Medis Pasien Gawat DaruratData untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan3. Identitas pengantar pasien4. Tanggal dan waktu.5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.7. Diagnosis8. Pengobatan dan/atau tindakan9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan

rencana tindak lanjut.10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan.11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana

pelayanan kesehatan lain dan12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dano identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhanRekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medisHarus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien;2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut;

dan4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

-         Nama :

-         Jenis Kelamin :

-         Tempat Tanggal lahir :

-         Umur :

-         Alamat :

-         Pekerjaan :

-         Pendidikan :

-         Golongan Darah :

-         Status pernikahan :

-         Nama orang tua :

-         Pekerjaan Orang tua :

-         Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun.Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah

pengadilan;3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan

identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.

Kepemilikan Rekam MedisBerkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pemanfaatan rekam medis

1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan

penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;3. keperluan pendidikan dan penelitian;4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan5. data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.