pelaksanaan prosedur rekam medis di rumah sakit …
TRANSCRIPT
PELAKSANAAN PROSEDUR REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DELI SERDANG TAHUN 2018
SKRIPSI
Oleh
ADELLIA SHAFFENIA SINAR NASUTION
NIM: 141000417 `
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PELAKSANAAN PROSEDUR REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DELI SERDANG TAHUN 2018
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat
pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
ADELLIA SHAFFENIA SINAR NASUTION
NIM:141000417
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
iii
Telah diuji dan dipertahankan
Pada tanggal : 13 Desember 2018
TIM PENGUJI SKRIPSI
Ketua : Dr. Drs. Zulfendri, M. Kes.
Anggota : 1. dr. Fauzi, S.K.M.
2. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
iv
Abstrak
Rekam medis penting dalam pelayanan bagi pasien karena selain dapat
memberikan informasi untuk menentukan keputusan dan pengobatan, penanganan
serta tindakan medis tetapi juga mempunyai peranan yang sangat penting dalam
menjadi alat bukti untuk menyelesaikan perkara hukum. Upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit memerlukan sistem pelaksanaan rekam medis
yang baik dan benar dibagian assembling, koding, pelaporan, dan filling.
Berhasilnya pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang berhubungan dengan bagaimana rekam medis tersebut dilaksanakan.
Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kualitatif. Pengambilan sampel
pada penelitian dilakukan secara purposive sampling. Hasil penelitian ini
menunjukkan penyebab utama masalah dalam pelaksanaan prosedur rekam medis
adalah ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Ketidaklengkapan ini
menyebabkan terhambatnya pekerjaan petugas rekam medis. Ketidaklengkapan
rekam medis dikarenakan dokter merasa tidak memiliki banyak waktu karena
jumlah pasien yang banyak dan kurangnya kerja sama antara dokter dengan
petugas kesehatan lainnya. Disarankan untuk memudahkan pelaksanaan prosedur
rekam medis rumah sakit membuat SOP yang jelas serta mensosialisasikan
terutama kepada dokter bahwa pengisian rekam medis merupakan kewajiban yang
harus dijalankan, dan perlu adanya pertemuan rutin untuk mengkoordinasikan unit
satu dengan yang lainnya.
Kata Kunci: rekam medis, pelaksanaan, kelengkapan pengisian
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
v
Abstract
Medical records are very important in the service for the patient because in
addition to providing information to determine treatment decisions, treatment and
medical treatment but also has a very important role in being evidence to settle
lawsuits. Efforts to improve the quality of medical services in hospital one is
system of management in medical records correct like assembling, coding,
reporting, and filling. The successful implementation of medical records in Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang relates to how the medical records was carried
out. This research uses descriptive qualitative research. Sampling in this study
conducted by purposive sampling. The results showed incompleteness of medical
records. The incompleteness of medical records because of the busyness of large
number of patients and the lack of good cooperation between doctors and nurses.
It is advisable to make standart operational procedure clear for all parties of
facilitate the implementation of completeness process of medical records and
socialialize continuosly to all component of hospital especially doctor to instill
that completeness of medical records is obligation must be run, and have a
regularmeetings to coordinate units with each other.
Keywords: medical records, implementation, completeness of medical records
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
vi
Kata Pengantar
Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan kesehatan, keselamatan, rezeki serta semangat dan anugerh
kehidupan untuk senantiasa berusaha menyelesaikan tanggung jawab
menyelesaikan studi sebagaimana mestinya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan skripsi yang berjudul “Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Tahun 2018”. Skripsi ini dibuat sebagai
salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyusunan skripsi ini, penulis banyak sekali mendapatkan bantuan
dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum., selaku rektor Universitas
Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si., selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes., selaku Kepala Departemen Administrasi dan
Kebijakan Kesehatan Universitas Sumatera Utara dan juga sebagai Dosen
Pembimbing yang telah memberikan bimbingan, arahan, motivasi kepada
penulis untuk berjuang dengan sungguh-sungguh.
4. dr. Fauzi, S.K.M., selaku dosen penguji I yang telah memberikan kritik
dan saran untuk penyempurnaan skripsi ini.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
vii
5. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H., selaku dosen penguji
II yang telah memberikan kritik dan saran untuk penyempurnaan skripsi
ini.
6. Dr. Surya dharma, M.P.H., sebagai dosen Penasihat Akademik yang
memberikan arahan selama penulis berkuliah.
7. Seluruh Bapak/Ibu dosen dan pegawai di Fakultas Kesehatan Masyarakat
yang memberikan pengarahan ataupun membantu administrasi.
8. Direktur dan Kepala Bagian Rekam Medis serta pegawai RSUD Deli
Serdang Lubuk Pakam yang telah memberikan izin kepada penulis untuk
melakukan penelitian.
9. Ayahanda tercinta Indra Aziz Nasution dan Ibunda T. Lisya Afrida Sinar,
S.Pd dan kakak dan adik saya Melinda Medya Sinar Nasution dan Louayy
Liyaqat Sinar Nasution yang selalu memberikan doa dan dukungan tanpa
henti untuk penulis.
10. Seluruh pihak yang langsung maupun tidak langsung yang penulis tidak
dapat sebutkan satu per satu.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi
kesempurnaan skripsi ini. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi pembaca.
Medan, Desember 2018
Adellia Shaffenia Sinar Nasution
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
viii
Daftar Isi
Halaman
Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi i
Halaman Persetujuan ii
Abstrak iv
Abstract v
Kata Pengantar vi
Daftar Isi viii
Daftar Tabel x
Daftar Gambar xi
Daftar Lampiran xii
Daftar Istilah xiii
Riwayat Hidup xiv
Pendahuluan 1
Latar Belakang 1
Perumusan Masalah 8
Tujuan Penelitian 8
Manfaat Penelitian 8
Tinjauan Pustaka 9
Pengertian Rekam Medis 9
Isi Rekam Medis 10
Tujuan Rekam Medis 11
Manfaat Rekam Medis 12
Kerahasiaan Rekam Medis 14
Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis 15
Mutu Rekam Medis 17
Pengertian Prosedur Rekam Medis 18
Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis 18
Penerimaan Pasien 19
Assembling 23
Koding dan Indeksing 27
Filling 29
Analising/Reporting 36
Pelayanan Rawat Inap 39
Teori Kepatuhan 41
Fungsi Manajemen 42
Kerangka Pikir 44
Metode Penelitian 45
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ix
Jenis Penelitian 45
Lokasi dan Waktu Penelitian 45
Informan Penelitian 45
Definisi Konsep 45
Metode Pengumpulan Data 47
Triangulasi 47
Metode Analisis Data 48
Hasil Penelitian 49
Gambaran Umum Lokasi Penelitian 49
Sejarah 49
Visi-Misi 51
Struktur Organisasi 52
Sumber Daya Manusia 55
Alur Rekam Medis Rawat Inap 56
Karakteristik Informan 58
Kelengkapan Rekam Medis 59
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Pendaftaran
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 60
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Assembling
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 69
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 74
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Filling
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 78
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Analising/Reporting
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 85
Peran Dokter Terhadap Kelengkapan Rekam Medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 88
Peran Manajemen Rumah Sakit Terhadap Kelengkapan Rekam Medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 112
Kesimpulan dan Saran 117
Kesimpulan 119
Saran 119
Daftar Pustaka 121
Daftar Lampiran
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
x
Daftar Tabel
No Judul Halaman
1 Sumber Daya Manusia di RSUD Deli Serdang 2018 55
2 Distribusi Karakteristik Informan 58
3
Distribusi Karakteristik Informan Distribusi Frekuensi
Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis
oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD
Deli Serdang Tahun 2018 59
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
xi
Daftar Gambar
No Judul Halaman
1 Fokus Penelitian 44
2 Struktur Organisasi RSUD Deli Serdang 54
3 Alur Rekam Medis di RSUD Deli Serdang 56
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
xii
Daftar Lampiran
No Judul Halaman
1 Pedoman Wawancara 124
2 Surat Izin Penelitian 136
3 Surat Keterangan Selesai Penelitian 137
4 Dokumentasi 138
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
xiii
Daftar Istilah
A/R Analising/Reporting
DRM Dokumen Rekam Medis
ICD International Statistical Classification of Disease
IPSRS Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
IUP Indeks Utama Pasien
K/I Koding dan Indeksing
KIB Kartu Identitas Berobat
KK Kartu Kendali
KIUP Kartu Indeks Utama Pasien
SHGD Sensus Harian Gawat Darurat
SHRI Sensus Harian Rawat Inap
SHRJ Sensus Harian Rawat Jalan
TPPRI Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
TPPRJ Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
TT Tempat Tidur
UGD Unit Gawat Darurat
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
xiv
Riwayat Hidup
Penulis bernama Adellia Shaffenia Sinar Nasution, dilahirkan di
Pangkalan Brandan pada tanggal 12 November 1996. Penulis beragama Islam,
anak kedua dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Indra Aziz Nasution dan Ibu
T. Lisya Afrida Sinar S.Pd.
Pendidikan formal dimulai di TK METHODIST Kota Lubuk Pakam tahun
2000. Pendidikan sekolah dasar di SD METHODIST Kota Lubuk Pakam tahun
2002 dan selesai pada tahun 2008, sekolah menengah pertama di SMP Negeri 1
Kota Lubuk Pakam pada tahun 2008-2011, sekolah menengah atas di SMAS Plus
Shafiyyatul Amaliyyah Medan pada tahun 2011-2014, selanjutnya penulis
melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Medan, Desember 2018
Adellia Shaffenia Sinar Nasution
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
1
Pendahuluan
Latar Belakang
Rekam medis sebagai bentuk dari pendokumentasian layanan kesehatan
telah ada dan berkembang bersama dengan praktek layanan kesehatan itu sendiri.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban untuk memberikan
pertanggungjawaban atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan.
Pertanggungjawaban tersebut berupa kewajiban administrasi untuk membuat dan
memelihara rekam medis pasien sebagai bentuk pelayanan kesehatan seperti yang
disebutkan dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004
pasal 46 ayat 1 yaitu setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis. Apabila melanggar undang-undang
tersebut dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan.
Peranan penting rekam medis di rumah sakit yaitu menjadi salah satu
pengukuran mutu pelayanan kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu
tersebut, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan. Salah satu ukuran penilaian dapat dilihat dari pencatatan
rekam medis atau rekam kesehatan. Dari pencatatan rekam medis dapat
menggambarkan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien, juga
menyumbangkan hal penting dibidang hukum kesehatan, pendidikan, penelitian,
dan akreditasi rumah sakit.
Dalam dunia kedokteran, arsip atau dokumen, atau file sering disebut
dengan istilah rekam medis. Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis, rekam medis merupakan berkas catatan atau dokumen tentang
1
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Oleh sebab itu, rekam medis juga mempunyai
peranan yang sangat penting untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk
mencapai tujuan tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit,
instalasi rekam medis memiliki prosedur yaitu : penerimaan pasien (rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat), assembling, koding, filling, dan
analising/reporting.
Menurut Departemen Kesehatan (2006), rekam medis merupakan berkas
yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnase, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan
pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis
pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga pasien akan sulit dalam
melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan
atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas
rekam medis.
Melihat pentingnya suatu rekam medis, perlu adanya pengelolaan yang baik
dan benar untuk mencapai keberhasilan tertib administrasi dalam peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit kepada masyarakat. Sehingga rekam medis memiliki
standar operasional prosedur. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor
269 tahun 2008 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
3
satu hari disebutkan ketentuan minimal yang harus dilengkapi oleh petugas
pelayanan terutama dokter sekurang-kurangnya memuat: (1) identitas pasien, (2)
tanggal dan waktu, (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit, (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, (5)
diagnosis, (6) rencana penatalaksanaan, (7) pengobatan dan/atau tindakan, (8)
persetujuan tindakan bila diperlukan, (9) catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, (10) ringkasan pulang (discharge summary), (11) nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu, dan (13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Dalam perkembangannya sebagai suatu profesi, bidang rekam medis tidak
hanya sebagai pengelola berkas saja tetapi lebih luas sebagai pengelola informasi
kesehatan. Para profesional bidang rekam medis dan manajemen informasi
kesehatan juga telah memiliki organisasi profesi yang mewadahi aspirasi dan arah
perkembangan selanjutnya yaitu PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia).
Pengelolaan rekam medis membutuhkan Sumber Daya Manusia yang baik.
Petugas rekam medis di rumah sakit diharapkan mampu mengelola rekam medis
baik fisik maupun isi dari rekam medis dan juga petugas yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan, pemeliharaan, pelayanan, serta sampai proses pemusnahan
rekam. Petugas rekam medis diharapkan dapat mengontrol siklus daripada rekam
medis yang merupakan milik dari setiap pasien rumah sakit tersebut.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
4
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang adalah salah satu rumah sakit
milik Pemerintah Kabupaten Deli Serdang, yang merupakan Pusat Rujukan
Pelayanan dengan status Kelas B Non Pendidikan. Rumah Sakit Umum Daerah
Deli Serdang juga melaksanakan rekam medis sebagai suatu standar atau syarat
suatu layanan rumah sakit yang diberlakukan oleh pihak Departemen Kesehatan.
Penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis telah dilakukan secara
komputerisasi namun rekam medis manual atau tercetak dianggap tetap
memegang peranan penting.
Berdasarkan survei pendahuluan di Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang yang berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis pada bulan Maret 2018
menunjukkan pelaksanaan prosedur rekam medis belum berjalan optimal yaitu
pengelolaan belum sesuai dengan tata kerja dan organisasi sarana pelayanan
kesehatan. Terbukti dari rekam medis yang tidak tepat waktu dan
ketidaklengkapan rekam medis yang mengakibatkan terhambatnya pelaksanaan
prosedur rekam medis. Pengisian rekam medis tidak lengkap terutama terkait
dengan formulir yang seharusnya diisi oleh dokter, yakni ringkasan keluar. Sesuai
dengan pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis, ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien. Dari 10 berkas yang diperiksa secara acak, berkas
yang tidak lengkap mencapai 6 berkas terutama yang menyangkut ringkasan
pulang, diagnosa penyakit, nomor rekam medis, penulisan yang kurang jelas serta
tanggal dan jam yang tidak diisi. Petugas menyatakan bahwa rekam medis di isi
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
5
atau tidak diisi tidak mendapatkan perhatian dari manajemen rumah sakit,
banyaknya pasien yang berobat dalam sehari dan tidak mempunyai waktu yang
cukup membuat dokter maupun petugas tidak bisa bekerja semaksimal mungkin
dalam pengisian rekam medis.
Dari hasil wawancara singkat dengan ibu Yuriska selaku petugas
assembling, permasalahan dalam pelaksanaan prosedur rekam medis di RSUD
Deli Serdang hanya memiliki 1 orang petugas assembling yang bertugas meneliti
kelengkapan dokumen rekam medis sehingga banyak dokumen yang menumpuk
di assembling dan juga banyak dokumen yang tidak lengkap lolos dari
pemeriksaan petugas assembling.
Hasil wawancara dengan ibu Eva Yusnita S, Skm selaku petugas koding dan
analising permasalahan pada bagian koding yang tidak bisa segera memberi kode
diagnosa utama. Karena diagnosa yang tidak tertulis di resume keluar dan tidak
ada penunjang signifikan terhadap diagnosis dan keluhan pasien. Pada
reporting/analising yang bertugas mengolah dan menyediakan data dan informasi
yang lengkap otomatis data yang ada belum valid, sehingga laporan belum bisa
dikirim dan tidak bisa tepat waktu.
Hasil wawancara dengan ibu Nillyawani, S. Kep, Ns selaku kepala rekam
medis, kendala pada filling yaitu sering terjadi misfile artinya salah penempatan
dokumen rekam medis dan dokumen yang belum ditempatkan dirak
penyimpanan. Serta petugas tidak mengerti dan tidak teliti dalam melihat urutan
dari nomor rekam medis padahal rumah sakit sudah menggunakan metode
terminal dight filling untuk mencegah kekeliruan penyimpanan data rekam medis
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
6
karena dalam metode ini petugas penyimpanan hanya perlu memperhatikan dua
angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak. Kejadian ini
menyebabkan keterlambatan menyediakan dokumen rekam medis untuk
kebutuhan pelayanan rekam medis bila pasien akan berobat kembali. Dalam
memberikan pelayanan kesehatan, rumah sakit telah melakukan pengelolaan
rekam medis secara sentralisasi, artinya semua rekam medis atas nama seorang
pasien baik rawat jalan, inap, maupun gawat darurat disimpan dalam satu berkas
dibawah satu nomor.
Faktor yang menjadi penyebab permasalahan di rekam medis adalah dari
segi sumber daya manusia, tidak ada penyesuaian jumlah tenaga kerja dengan
beban kerja yang diterima. Jumlah tenaga kerja yang sedikit sedangkan beban
kerja semakin meningkat mengakibatkan produktivitas kerja yang rendah dan
akan mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit terhadap pasien. Dalam
pelaksanaannya petugas juga perlu mendapatkan pelatihan agar meningkatkan
kinerja petugas. Penyebab lainnya adalah petugas belum menyadari sepenuhnya
bahwa kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan tanggung jawab
dalam pekerjaan.
Faktor lain penyebab permasalahan direkam medis yaitu tidak adanya
sistem monitoring dan evaluasi pengisian rekam medis. Oleh sebab itu, tidak ada
sistem pencatatan dan pelaporan mengenai ketidaklengkapan rekam medis oleh
petugas rekam medis sehingga tidak ada perbaikan dalam pengisian rekam medis.
Menurut hasil penelitian Rahayu, dkk (2011) petugas koding di rumah sakit
Mardi Rahayu Kudus Semarang belum pernah mengikuti pelatihan tentang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
7
koding, kurangnya ketrampilan petugas koding, dan kurangnya pengalaman
petugas koding dalam bekerja menyebabkan petugas koding kesulitan dan belum
terbiasa membaca tulisan dokter sehingga akurasi kode diagnosis utama dijumpai
kode yang tidak akurat.
Menurut Kumalasari dan Saptorini (2015) didalam penelitiannya
menekankan mutu dokumen rekam medis yang kurang baik dapat dilihat dari
seberapa banyak ketidaklengkapan pengisian resume medis dan diagnosa maka
secara keseluruhan akan menyebabkan mutu rekam medis akan kurang baik dan
diikuti dengan mutu rumah sakit yang kurang baik.
Hasil penelitian Wardani, dkk (2017) permasalahan prosedur rekam medis
terdapat pada kegiatan yang berada di unit assembling belum sepenuhnya
terlaksana dengan baik. Keadaan ini dikarenakan rekam medis yang seharusnya
diolah di unit assembling tidak segera diolah oleh petugas assembling karena
petugas yang berada diunit assembling sekaligus juga sebagai petugas filling.
Sehingga petugas harus harus menyelesaikan pekerjaan di unit filling terlebih
dahulu.
Berdasarkan hal tersebut, penulis ingin meneliti lebih jauh bagaimana
pengelolaan rekam medis dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
melalui penelitian yang berjudul pelaksanaan prosedur rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang tahun 2018.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
8
Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, yang menjadi rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah bagaimana pelaksanaan prosedur rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan rekam
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang tahun 2018.
Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi:
Petugas rekam medis. Petugas rekam medis sebagai masukan dalam
melaksanakan tugas sehari-hari dalam pelaksanaan prosedur rekam medis yang
lebih baik.
Pemimpin rumah sakit. Pemimpin rumah sakit sebagai bahan masukan
untuk membuat kebijakan sehingga dihasilkan sebuah sistem pelaksanaan rekam
medis yang baik.
Data hasil penelitian. Data ini dapat menjadi bahan pengembangan dalam
penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam medis.
Tambahan informasi. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya
kajian dalam ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tinjauan Pustaka
Pengertian Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 269 tahun
2008 Pasal 1 tentang Rekam Medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rumah sakit harus
menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan
medis kepada pasien. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan
akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan,
dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. Rekam medis diorganisasi
dan dikelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif.
Dari pengertian rekam medis tersebut dapat dipahami bahwa yang termasuk
kedalam rekam medis sebenarnya bukan hanya berkas catatan berupa kartu pasien
saja, tetapi juga semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk
kedalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil pemeriksaan berbagai
penunjang, foto rontgen, formulir persetujuan tindakan medis, formulir asuransi
kesehatan, salinan sertifikat kematian dan lain sebagainya yang seperti ini (Azwar,
1993).
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
9
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
10
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Depkes RI, 2006)
Isi Rekam Medis
Isi rekam medis menurut KKI (2006) yaitu:
Catatan. Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya.
Dokumen. Dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara
lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya.
Rekam medis disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi tentang
pasien, sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar,
khususnya Resume Medis dan Resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang. Isi rekam medis tersebut:
Rekam Medis Pasien Rawat Inap. Rekam medis untuk pasien rawat inap
sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnase, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Diagnosis/masalah
- Rencana penatalaksanaan
- Persetujan tindakan medis (bila ada)
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
11
- Tindakan/pengobatan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Pendelegasian membuat rekam medis. Selain dokter dan dokter gigi yang
membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
Rekam medis disebut benar bila sudah diperiksa kelengkapannya oleh
kepala catatan medis atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa
juga oleh panitia catatan medis (dokter) tentang kebenaran isi resume medis yang
dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.
Tujuan Rekam Medis
Menurut Departemen Kesehatan (2006), tujuan rekam medis adalah
menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang
diharapakan.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
12
Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam
upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan
terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
Manfaat Rekam Medis
Menurut Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia (2006)
manfaat rekam medis:
Pengobatan pasien. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
Peningkatan kualitas pelayanan. Membuat rekam medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan
kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
Pendidikan dan penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
Pembiayaan. Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
Statistik kesehatan. Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
13
Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik. Rekam medis merupakan
alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.
Menurut Budi (2011), selain digunakan untuk keperluan manajemen
pelayanan pasien, pemantauan kualitas pelayanan kesehatan, kesehatan
masyarakat/komunitas, dan perencanaan serta pemasaran fasilitas pelayanan
kesehatan, rekam medis juga sering kali digunakan untuk beberapa kebutuhan lain
yang seringkali dirangkum dalam akronim ALFRED (Administration, Legal,
Finance, Research, Education, Documentation)
Administration. Rekam medis digunakan untuk keperluan administrasi
dalam pelayanan kesehatan. Sejak pasien diterima, baik rawat jalan, rawat darurat,
maupun rawat inap, hingga pasien pulang. Semua proses pencatatan ini kelak akan
sangat dibutuhkan pada saat menelusuri kembali riwayat kedatangan pasien
tersebut.
Legal. Rekam medis digunakan sebagai bukti telah terjadinya proses
pelayanan kesehatan. Rekam medis akan dihadirkan dalam proses persidangan
untuk menyelesaikan kasus medico-legal (kasus medis yang bermuatan hukum)
guna menelusuri kembali kejadian suatu pelayanan kesehatan melalui runtutan
cerita yang tercatat/terekam didalamnya. Itulah sebabnya rekam medis harus
segera dibuat setelah melakukan suatu pelayanan kesehatan.
Finance. Rekam medis digunakan untuk menghitung biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada pasien. Hal ini terutama apabila sistem
penagihan biaya pelayanannya berdasarkan item pelayanan yang telah diberikan.
Jika menggunakan sistem penagihan biaya pelayanan berdasarkan diagnosis,
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
14
maka ketepatan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis sangat berpengaruh
terhadap nilai klaim pembiayaan yang diajukan.
Research. Rekam medis digunakan didalam banyak penelitian, baik bidang
medis maupun non-medis, yang dilakukan dengan menggunakan rekam medis
sebagai sumber datanya. Dalam hal penggunaan informasi dalam rekam medis
untuk penelitian tetap harus memperhatikan etika dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Education. Dalam proses pendidikan tenaga kesehatan, baik kelompok
tenaga medis, paramedis, penunjang medis, keteknisian medis, maupun keterapian
fisik, banyak digunakan informasi dalam rekam medis sebagai bahan pendidikan.
Penggunaan informasi dalam rekam medis untuk pendidikan harus
memperhatikan etika dan peraturan perundangan yang berlaku.
Documentation. Rekam medis digunakan untuk manajemen pelayanan
pasien. Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam
medis sifatnya rahasia. Pasien tentu mengharapkan apa yang ditulis dokter yang
sifatnya rahasia bagi dirinya tidak dibaca oleh kalangan lain, hal ini yang
menyebabkan bila dokter merasa perlu konsultasi dengan dokter lain, maka harus
atas persetujuan pasien. Dalam hal ini dokter konsultan akan membaca segala
rekaman dan catatan dokter pertama. Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
15
menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia
kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk
memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Kewajiban
dari kalangan kesehatan melindungi rahasia ini tertuang dalam lafal sumpah
dokter, kode etik kedokteran Indonesia dan peraturan perundang-undangan yang
ada. (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006)
Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam
Departemen Kesehatan (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggung jawab untuk
melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun memalsukan data didalam berkas rekam medis
ataupun dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya.
Adapun tanggung jawab dibebankan kepada:
Tanggung jawab rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk
melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis,
atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
Tanggung jawab dokter yang merawat. Tanggung jawab utama akan
kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Pengisian dapat
didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter yang merawat, tetapi tanggung
jawab utama tetap ada ditangan dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada
tidaknya bantuan yang akan diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
16
oleh staf lain di rumah sakit, dia mengemban tanggung jawab terakhir akan
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Tanggung jawab petugas rekam medis. Petugas rekam medis membantu
dokter yang merawat dan mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari
kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-
hal yang masih diragukan. Petugas dalam melakukan penganalisaan rekam medis
ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau
meninggal, sehingga data yang diragukan dapat diperbaiki sebelum fakta pasien
terlupakan.
Tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi
ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga dibagian
rekam medis dapat bekerja dengan efektif, memeriksa kembali, membuat indeks,
penyimpanan dari semua rekam medis.
Tanggung jawab staf medis. Staf medis mempunyai peranan penting di
rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan
kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik
pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat
dan baik direktur rumah sakit/wakil direktur medis dan membuat peraturan-
peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis dan membentuk komisi
khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara anggota-anggota
staf medis, menunjuk komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung
jawab khusus yang diperlukan wakil direktur medis yang merupakan atasan dari
seluruh staf medis rumah sakit bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
17
pelayanan medis dirumah sakit. Tanggung jawab daripada wakil direktur medis
ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri
Kesehatan RI tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas
A,B,C, dan D.
Mutu Rekam Medis
Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit
merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap
proses pelayanan secara berkesinambungan pada setiap dan antar bagian
organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.
Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan.
Akurat. Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien
diukur secara benar.
Lengkap. Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
Dapat dipercaya. Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
Valid. Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses hasil
akhir yang diukur.
Tepat waktu. Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan
mendekati waktu episode pelayanan.
Dapat digunakan. Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambilan keputusan.
Seragam. Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi diluar organisasi.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
18
Dapat dibandingkan. Agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan
literatur.
Terjamin. Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien.
Mudah diperoleh. Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan sumber-
sumber lain.
Pengertian Prosedur Rekam Medis
Menurut Shofari (2005), prosedur rekam medis adalah menunjukan susunan
dan langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai pada saat diterimanya pasien
di rumah sakit, pencatatan segala informasi mengenai pasien dan pelayanan yang
diberikan, pengolahan data medik, penyimpanan rekam medis sampai pada
pengambilan kembali rekam medis untuk mencapai tujuan dari pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di
dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau di pergunakan oleh orang
yang semestinya tidak diberi izin.
Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis
Prosedur pelayanan rekam medis adalah menunjukkan susunan dan
langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai dari penerimaan pasien, prosedur
assembling berkas rekam medis, prosedur koding, prosedur filling, dan prosedur
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
19
analising/reporting untuk mencapai tujuan dari pelayanan kesehatan dirumah
sakit.
Penerimaan pasien. Menurut Budi (2011), kegiatan penerimaan pasien
perlu diperhatikan tentang cara melakukan penerimaan pasien, penerimaan pasien
dapat dilakukan dengan pendaftaran langsung dan tidak langsung. Pendaftaran
langsung berarti pasien atau keluarga pasien datang langsung ke fasilitas
pelayanan kesehatan untuk mendaftar sebagai pasien. Sedangkan pendaftaran
tidak langsung berarti pasien melakukan pendaftaran untuk mendapatkan
pemeriksaan dari fasilitas pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan fasilitas
teknologi jarak jauh, misalnya pasien mendaftar dengan memanfaatkan fasilitas
telepon, fasilitas sms, fasilitas web, dan lain-lain.
Untuk jenis penerimaan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan ada yang
disebut pasien baru dan pasien lama. Pasien baru berarti bahwa pasien tersebut
belum pernah melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut atau
pasien tersebut baru pertama kali datang berobat ke fasilitas pelayanan tersebut.
Untuk pasien lama merupakan pasien yang pernah berobat di fasilitas pelayanan
kesehatan tertentu.
Kunjungan kasus pasien berobat di fasilitas pelayanan kesehatan dibedakan
kasus baru dan kasus lama. Kasus baru berarti pasien tersebut datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan dengan penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya.
Walaupun pasien ini merupakan pasien yang sudah pernah datang berobat ke
rumah sakit, tetapi kalau penyakitnya baru pertama kali diperiksakan di rumah
sakit tersebut maka pasien tersebut di sebut sebagai pasien dengan kasus baru.
Untuk pasien dengan kasus lama merupakan pasien pasien yang datang berobat ke
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
20
fasilitas pelayanan kesehatan dengan kasus yang sudah pernah dialami
sebelumnya. Beberapa kegiatan penerimaan pasien menurut Budi (2011) meliputi
identifikasi pasien, penamaan pasien, penomoran berkas rekam medis, dan
registrasi pasien. Masing-masing kegiatan dikerjakan sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
Identifikasi pasien. Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga dapat
menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang,
dengan kata lain bahwa dengan identifikasi dapat mengetahui identitas seseorang
dan dengan identitas tersebut dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari
orang lain. Identifikasi dilakukan dengan tujuan yaitu:
1. Mengenali secara fisik baik secara melihat wajah/fisik seseorang secara
umum atau membandingkan seseorang dengan gambar/foto.
2. Memperoleh keterangan pribadi seperti nama, nama orang tua, nama
suami/istri, pekerjaan, alamat, agama, tempat/tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan, dan keterangan pribadi spesifik lainnya.
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan
pribadi. Pengenalan dua hal ini dapat lebih dipercaya karena dikeluarkan
oleh institusi yang mempunyai kewenangan membuat serta mengeluarkan
identitas seseorang yang berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP), kartu
mahasiswa, paspor, SIM, dan sebagainya.
Unit rekam medis mempunyai tanggung jawab atas kelengkapan data
identifikasi setiap pasien, maka dalam mengumpulkan data identitas pasien harus
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
21
diperoleh data yang lengkap sehingga dalam proses pelayanan kesehatan
selanjutnya akan berjalan dengan baik.
Penomoran berkas rekam medis. Sistem penomoran dalam pelayanan
rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang
datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu (a) sebagai
petunjuk pemilik rekam medis pasien yang bersangkutan, (b) untuk pedoman
dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis dan (c) sebagai
petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di filling.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan
nomor rekam medis dan mencatatnya ke dalam beberapa formulir rekam medis
yaitu (a) Kartu Identitas Berobat (KIB), (b) KIUP, (c) formulir data dasar pasien,
(d) formulir masuk-keluar pasien, (e) buku register pendaftaran pasien,
selanjutnya oleh petugas pada pelayanan pasien berikutnya, nomor rekam medis
tersebut akan dicatat pada setiap lembar formulir.
Ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering
System) yaitu: (1) pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System) yaitu
petugas pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa membedakan
antara pasien baru dan pasien lama, sehingga seorang pasien bisa saja memiliki
sejumlah berkas rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan
kesehatan. (2) pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) yaitu pasien
yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor
rekam medis (berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang
tercatat sebagai pasien di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. (3) pemberian
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
22
nomor cara seri unit (serial unit numbering system) yaitu perpaduan antara sistem
seri dan unit dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis baru) kepada
seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian untuk pasien lama akan dicarikan
berkas rekam medisnya. Pada sistem ini berkas rekam medis lama akan
digabungkan dengan yang baru dan selanjutnya digabung dengan menggunakan
nomor (berkas) baru.
Penamaan pasien. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah
tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama
Pasien/IUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap
lembar formulir rekam medis. Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama
pada formulir rekam medis: Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang
menunjukan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan didepan nama atau
dibelakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
sebaiknya konsisten penulisannya.
1. Penulisan gelar/pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk nama
pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan namanya maka gelar
tetap dituliskan dibelakang nama pasien.
2. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk
(bukan nama panggilan).
3. Penulisan nama ditulis menggunakan ejaan yang disempurnakan di
Indonesia (sesuai EYD).
4. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf
kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
23
5. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab yang sah.
Registrasi pasien. Registrasi merupakan kegiatan pendataan data seperti
nama, alamat, dan data lainnya ke dalam daftar pada buku atau sistem informasi.
Daftar tersebut dikenal dengan sebagai register. Register digunakan untuk
keperluan pencatatan dan pengumpulan penyakit.
Berbagai kepentingan yang dilayani dengan adanya register diantaranya
adalah data-data yang ada dalam register dapat digunakan untuk keperluan
identifikasi individu pasien, pelayanan proteksi terhadap individu secara segera,
surveillance, epidemiologi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan
terhadap pasien, penelitian, dan pendidikan.
Assembling. Menurut Budi (2011), assembling berarti merakit, tetapi untuk
kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah
hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai
dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam
medis gawat darurat, rawat jalan, dan rawat inap.
Menurut Indradi (2016), bagian rekam medis yaitu salah satu bagian di unit
rekam medis yang mempunyai tugas pokok:
Merakit kembali Dokumen Rekam Medis (DRM) dari rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap menjadi urut dan runtut sesuai dengan kronologi penyakit
pasien yang bersangkutan
1. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam formulir rekam
medis sesuai dengan kasus penyakitnya dan meneliti kebenaran pencatatan
data rekam medis, sesuai dengan kasus penyakitnya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
24
2. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya
tidak lengkap
3. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
4. Pendistribusian dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai
perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM
tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam
medis. Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di assembling menurut Indradi
(2016):
1. Terhadap sensus harian yang diterima
Menerima SHRJ, Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD), Sensus Harian
Rawat Inap (SHRI), beserta Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat setiap hari, kemudian mencocokan jumlah
DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-
masing dan menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima
DRM dan mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan
reporting
2. Terhadap DRM yang diterima
a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan
kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap
lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya, misalnya bila pada
formulir masuk-keluar pasien dijumpai: ada tindakan medis maka harus ada
laporan operasinya, ada kematian maka harus ada laporan sebab akibat, ada
bayi lahir maka harus ada laporan persalinan laporan bayi lahir dan identitas
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
25
bayi lahir, dan penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan
laboratorium rontgen, maka harus ada laporan hasi pemeriksaannya
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir, kertas kecil untuk
mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman
depan folder DRM dan kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi tanggal
diterimanya DRM, nomor rekam medis, nama pasien, umur/tanggal lahir
pasien, alamat pasien, tanggal masuk pasien, tanggal keluar pasien, lama
dirawat, keadaan keluar pasien (sembuh/meninggal/dirujuk), diagnosis
utama, diagnosis kedua, ketiga, dan seterusnya, diagnosis komplikasi,
tindakan medis/operasi, sebab kematian, dokter yang merawat,
ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, peserta askes/non askes,
ketidaklengkapan data rekam medis.
c. Bila DRM telah lengkap, selanjutnya: menyerahkan DRM dan KK ke
bagian K/I, menyerahkan sensus harian ke bagian A/R
d. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya:
1. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM
2. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap
kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggung
jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk
dilengkapi
3. Menyimpan KK berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak lengkap
tersebut
e. Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu
penyerahannya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
26
3. Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a. Mengalokasikan nomor rekam medis ke TPPRJ, UGD, dan kamar bersalin
(untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi
alokasi nomor rekam medis
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dengan melakukan pencatatan penggunaanya kedalam buku catatan
penggunaan nomor rekam medis oleh unit pengguna tersebut
c. Mendistribusikan formulir, catatan, dan laporan rekam medis ke unit-unit
yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis
d. Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan
menggunakan buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di assembling:
1. Prosedur penerimaan sensus harian dan DRM dari unit pencatat data rekam
medis
2. Prosedur perakitan dan penelitian DRM
3. Prosedur pengembalian DRM ke unit pencatat data rekam medis untuk
dilengkapi
4. Prosedur penyimpanan KK untuk mengendalikan DRM tidak lengkap
Unsur-unsur pengendalian kegiatan di assembling:
1. Digunakannya KK untuk mencatat dan mengendalikan DRM
2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM
3. Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam
medis
4. Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
27
Koding dan Indeksing (K/I). Kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara
huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit oleh
WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision).
Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9
tahun 1998.
Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit
rekam medis yang mempunyai tugas pokok:
1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter,
kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan
lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan
dokter
2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi,
atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai
dengan ketentuan mencatat indeks
3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentutan menyimpan indeks
4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas)
berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks sebab kematian
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian K/I:
1. Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
28
2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis
penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian
3. Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode
penyakit
4. Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks
penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokumen
5. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian
dan dokter sesuai urutan abjad dengan cara:
a. Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpan
b. Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama
sesuai urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan
tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau tindakan di indeks
pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis utama
dan komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan secara
terpisah maka kolom tunjuk silang ditulis kode ICD
6. Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filling
7. Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit,
operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan
tertentu, kegiatannya:
a. Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta
kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun
waktu yang diminta
b. Menyerahkan catatan tersebut ke filling untuk disiapkan DRM-nya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
29
8. Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter
untuk keperluan tertentu misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu,
laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu
9. Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian
menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di bagian K/I:
1. Prosedur penerimaan DRM dan KK dari assembling
2. Prosedur penelitian dan pencatatan kode penyakit, operasi dan sebab
kematian
3. Prosedur penyimpanan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian serta
indeks dokter
4. Prosedur pembuatan daftar kode penyakit, operasi dan sebab kematian serta
kode dokter
Filling. Bagian filling adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis
yang mempunyai tugas pokok:
1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan
penyimpanan DRM
2. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan
3. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
sarana pelayanan kesehatan
4. Memisahkan penyimpan DRM in-aktif dari DRM aktif
5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan)
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
30
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian filling menurut Indradi
(2016) sebagai berikut:
1. Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari
fungsi K/I
2. Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai
dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor
rekam medisnya
3. Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk
digunakan sebagai formulir tracer
4. Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk
pelayanan pasien atau pengguna yang lain untuk keperluar tertentu
b. Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut
c. Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan
d. Mengambil DRM yang sudah di temukan
5. Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon
pinjam DRM)
6. Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku
catatan penggunaan DRM
7. Melakukan penyisiran dan mengembalikan DRM yang salah letak dengan
langkah langkah berikut: melihat kode warna pada kelompok nomor atau
section pada rak filling, bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak
sesuai, DRM diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai
8. Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut:
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
31
a. Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya di retensi sesuai
dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila
belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku register
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
b. Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRM tersebut diretensi dan
disimpan pada rak DRM inaktif
c. Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif
d. Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif
e. Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan
dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk keperluan:
1. Menentukan lamanya penyimpanan DRM inaktif
2. Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya
9. Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan,
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan
dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan
sebagai DRM inaktif)
b. Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit
c. Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan
oleh tim pemusnah DRM dengan cara membacakan isi lembar formulir
rekam medis yang bersangkutan
d. Membuat daftar pertelaahan DRM
e. Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
32
f. Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan
dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu
folder
g. Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan
h. Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai
dengan urutan abjad nama pasien
i. Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau mencacah
kertas dengan mesin pencacah
10. Menghitung tingkat penggunaan DRM perbulan atau pertribulan
11. Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM
perbulan
12. Menghitung tingkat kehilangan DRM
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di bagian filling:
1. Prosedur penerimaan DRM + KK dari fungsi K/I
2. Prosedur penyimpanan DRM
3. Prosedur pengambilan kembali DRM
4. Prosedur penyisiran dan retensi DRM
5. Prosedur penilaian nilai guna rekam medis
6. Prosedur pengabadian formulir rekam medis
7. Prosedur pemusnahan formulir rekam medis
Unsur-unsur pengendalian kegiatan dibagian filling:
1. Digunakannya tracer sebagai pengganti DRM yang sedang digunakan dan
untuk penghitungan tingkat penggunaan DRM
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
33
2. Digunakannya buku catatan penggunaan DRM untuk kontrol penggunaan
DRM
3. Digunakannya KIUP atau buku register pendaftaran pasien rawat jalan,
gawat darurat, dan rawat inap untuk mencatat DRM yang siap di retensi
4. Digunakannya catatan atau daftar DRM yang disimpan inaktif untuk
melakukan penilaian nilai guna rekam medis
5. Digunakannya daftar pertelahaan untuk persiapan pengabdian dan
pemusnahan formulir rekam medis
6. Digunakannya daftar formulir rekam medis yang diabadikan untuk
diawetkan
7. Digunakannya daftar formulir rekam medis yang akan dimusnahkan untuk
menyusun berita acara pemusnahan formulir rekam medis (Indradi, 2016)
Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka
penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu:
1) Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis secara
sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat ke dalam satu
folder tempat penyimpanan.
2) Desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, inap, dan darurat pada
folder tersendiri atau ruang atau tempat tersendiri.
Menurut Budi (2011), selain cara penyimpanan berdasarkan lokasi
penyimpanan berkas rekam medis, masih ada pengaturan penyimpanan berkas
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
34
rekam medis menurut jenis sistem penyimpanan yang digunakan pada fasilitas
pelayanan kesehatan. Jenis sistem penyimpanan, meliputi:
1. Sistem Penyimpanan Alphabetic merupakan jenis penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan urutan abjad. Huruf depan dari nama pasien akan
dijadikan huruf kunci untuk pencarian pada rak penyimpanan.
2. Sistem Penyimpanan Numerik merupakan salah satu jenis penyimpanan
berkas rekam medis yang mengikuti urutan nomor rekam medisnya.
Terdapat 3 cara penyimpanan berdasarkan numerik ini yaitu:
a. Straight Numerical Filling dikenal dengan sistem penjajaran dengan nomor
langsung yaitu suatu sistem berkas rekam medis dengan menjajarkan berkas
rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara langsung
pada rak penyimpanan. Misalnya rekam medis berikut ini disimpan
berurutan dalam satu rak yaitu 08-00-01, 08-00-02, 08-00-03.
b. Middle Digit Filling merupakan suatu sistem penyimpanan berkas rekam
medis berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka tengah. Sistem ini
menyimpan berkas rekam medis dengan mensejajarkan berkas rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah.
c. Terminal Digit Filling merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis
numeric dengan sistem angka akhir. Pada sistem ini penjajaran rekam medis
di rak filling dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis kelompok akhir. Artinya 2 angka pada kelompok akhir
ini dijadikan kunci penyimpanan berkas rekam medisnya.
3. Sistem Penyimpanan Kronologis merupakan jenis penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan urutan peristiwa/kejadian pasien datang ke
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
35
fasilitas pelayanan kesehatan. Sebagai contoh fasilitas pelayanan kesehatan
menyimpan berkas rekam medisnya dengan cara diurutkan tiap tanggal,
sehingga mungkin akan terbentuk kelompok-kelompok sesuai tanggal pasien
berobat.
4. Sistem Penyimpanan Subjek (Kasus) merupakan jenis penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan kasus penyakit yang diderita masing-masing
pasien, misalnya rak pertama untuk menyimpan berkas rekam medis pada
penyakit dalam, dan rak kedua menyimpan berkas rekam medis pada kasus
penyakit jantung, dan seterusnya.
5. Sistem Penyimpanan Wilayah merupakan jenis penyimpanan rekam medis
berdasarkan wilayah yang ada dilingkup fasilitas pelayanan kesehatan
berada. Rak-rak penyimpanan berkas rekam medis akan dikelompokkan
berdasarkan nama wilayah yang ada, sehingga berkas rekam medis pasien
akan disimpan berdasarkan wilayah tempat tinggalnya. Sistem penyimpanan
wilayah ini sering disebut dengan penyimpanan Family Folder.
Analising/Reporting (A/R). Bagian analising dan reporting (A/R) adalah
salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menurut
Indradi (2016):
1. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat
oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit
2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit
3. Mengumpulkan data dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap
sebagai dasar laporan morbiditas
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
36
4. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan status
imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu
5. Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar laporan
keadaan rumah sakit
6. Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar
laporan keadaan ketenagaan
7. Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan kesehatan
lingkungan
8. Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokmial untuk laporan
kegiatan pengendalian infeksi nosokomial
9. Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik rumah
sakit
10. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan
mortalitas
Menurut Indradi (2016), kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian
A/R:
1. Menerima sensus harian dari fungsi assembling, kemudian:
a. Merekap SHRI ke rekapitulasi harian, bulanan, tribulanan untuk
penyusunan kegiatan rawat inap
b. Mengolah data sensus harian untuk pelayanan klinis lainnya untuk
penyusunan kegiatan rawat jalan, gawat darurat, kesehatan gigi, radiologi,
pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medis, latihan kerja, keluarga
berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dan lain-lain
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
37
2. Meminjam indeks penyakit rawat jalan dan rawat inap dari fungsi K/I untuk
penyusunan laporan: morbilitas rawat inap (keadaan penyakit rawat inap),
morbilitas rawat jalan (keadaan penyakit rawat jalan), morbilitas khusus
rawat inap (keadaan penyakit rawat inap), morbilitas khusus rawat jalan
(keadaan penyakit rawat jalan)
3. Mengalkulasi data rekam medis dari laporan-laporan tersebut untuk
dianalisis statistiknya
4. Membuat laporan-laporan khusus untuk keperluan manajemen rumah sakit
5. Bersama-sama fungsi lain yang terkait yaitu:
a. Unit rawat inap mengumpulkan data morbiditas khusus
b. Unit rawat inap mengumpulkan data kegiatan dan status imunisasi dan
mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Sub bagian umum rumah sakit mengumpulkan dan mengolah data dasar
rumah sakit
d. Sub bagian ketenagaan mengumpulkan dan mengolah ketenagaan sebagai
dasar laporan ketenegaan
e. IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit) mengumpulkan dan
mengolah data peralatan medis dan kesehatan lingkungan
f. Panitia pengendali infeksi nosokmial rumah sakit mengumpulkan dan
mengolah data pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
g. Mengumpulkan data morbiditas individual pasien rawat inap
6. Mengolah data rekam medis untuk analisis statistik rumah sakit
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
38
7. Menyusun dan menyiapkan laporan-laporan untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Propinsi dan Departemen
Kesehatan serta pemilik rumah sakit yang bersangkutan
Prosedur yang terkait dengan kegiatan dibagian A/R berikut ini:
1. Prosedur penerimaan sensus harian dari fungsi assembling
2. Prosedur rekapitulasi SHRI ke rekapitulasi harian, bulanan, tribulanan
3. Prosedur pencatatan dan pelaporan data kegiatan, data morbiditas, data
dasar rumah sakit, data ketenagaan, data peralatan medis dan kesehatan
lingkungan
4. Prosedur pencatatan data mortalitas rawat jalan, gawat darurat, dan rawat
inap
5. Prosedur penghitungan statistik rumah sakit
6. Prosedur pengiriman laporan-laporan rumah sakit (Indradi, 2016)
Unsur-unsur pengendalian kegiatan di bagian A/R:
1. Digunakannya sensus harian untuk dasar penyusunan laporan kegiatan
rumah sakit
2. Digunakannya formulir-formulir pelaporan untuk menyusun laporan
3. Digunakannya data dan informasi rekam medis untuk analisis statistik
rumah sakit
Pelayanan Rawat Inap
Menurut Indradi (2016) tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau
ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau
pusat informasi rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang
kegiatannya mengatur penerimaan pendaftaran pasien yang akan rawat inap.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
39
Rawat inap ini sendiri adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi
observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang
rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta
puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus
menginap dan mengalami transformasi yaitu pasien sejak masuk ruang perawatan
hingga pasien dinyatakan boleh pulang. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara
satu rumah sakit dengan rumah sakit lain. Perbedaanya pada kebijakan
penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu (a) semua pasien rawat inap
harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau (b) TPPRI dapat
menerima pasien langsung selain melalui pasien dari rawat jalan dan gawat
darurat.
Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ada konsekuensinya dalam
pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk pelayanan klinis, setiap
pasien yang langsung ke TPPRI harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter atau
tenaga kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis dan ke bangsal
mana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya. Sedangkan
untuk pelayanan rekam medis berarti harus ditetapkan sebagai pasien baru atau
lama. Untuk mempercepat proses pelayanan maka pada kedua sistem tersebut,
setiap pasien yang akan rawat inap dianggap baru, kemudian dicari di KIUP
setelah pasien dirawat inap.
Tugas pokok TPPRI yaitu mencatat mutasi pasien rawat inap, yaitu keluar
masuknya pasien dibangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang
akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang sedang
dirawat inap, hal ini meliputi:
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
40
1. Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter
2. Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan dan
bangsal yang dituju
3. Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas-fasilitas
diruang rawat inap
4. Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya
5. Mengantar pasien ke bangsal yang ditu bersama-sama formulir rekam medis
rawat inap yang sesuai dengan kasusnya
6. Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga pasien,
pengunjung atau instansi/badan/orang yang memerlukan informasi tentang
keberadaan pasien rawat inap
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien
rawat inap, antara lain:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung
c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit dan membuat catatan yang
lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia
diseluruh rumah sakit. Rekam medis yang lengkap, tebaca, dan seragam
harus disimpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
41
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien. (Muslihatun, 2009)
Teori Kepatuhan
Istilah kepatuhan (compliance) menurut Pranoto (2007) adalah sikap suka,
menurut perintah, taat pada perintah. Menurut Niven & Neil (2002), kepatuhan
adalah perilaku sesuai aturan dan berdisiplin. Kepatuhan dokter dan perawat
adalah seajauh mana perilaku seorang perawat atau dokter sesuai dengan
ketentuan yang telah diberikan pimpian perawat ataupun pihak rumah sakit.
Adapun ciri-ciri seorang yang berprilaku sesuai dengan kepatuhan yang berlaku
dapat dilihat dari perilaku yang diperbuatnya: (1) disenangi oleh masyarakat pada
umumnya, (2) tidak menimbulkan kerugian bagi diri sendiri dan orang lain, (3)
tidak menyinggung perasaan orang lain, (4) menciptakan keselarasan, (5)
mencerminkan sikap sadar dan patuh, dan (6) mencerminkan kepatuhan terhadap
standar kesehatan. Perilaku patuh mencerminkan sikap patuh terhadap standar
kewaspadaan yang harus ditampilkan dalam kehidupan sehari-hari baik di
lingkungan keluarga, masyarakat, terutama pada lingkungan pelayanan kesehatan
bangsa. Menurut Masa (2016) kepatuhan terhadap kewaspadaan mengandung arti
bahwa seorang tenaga kesehatan memiliki kesadaran untuk: (1) memahami dan
menggunakan peraturan kesehatan yang berlaku, (2) mempertahankan tertib
terhadap pelayanan kesehatan, dan (3) menegakkan kepastian kewaspadaan
standar.
Fungsi Manajemen
Pengertian manajemen didalam WHO (2003) banyak disampaikan oleh para
ahli, beberapa pendapat ahli manajemen sebagai berikut:
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
42
1. H. Koontz & O,Donnel dalam bukunya “Principles of Management”
mengemukan sebagai berikut : “manajemen berhubungan dengan
pencapaian sesuatu tujuan yang dilakukan melalui dan dengan orang-orang
lain” (Management involves getting things done thought and with people).
2. Mary Parker Folllett mendefinisikan “manajemen sebagai seni dalam
menyelesaikan pekerjaan melalui orang lain.
3. George R. Terry dalam bukunya “Principles of Management”
menyampaikan pendapatnya : “manajemen adalah suatu proses yang
membeda-bedakan atas ; perencanaan, pengorganisasian, penggerakan
pelaksanaan dan pengawasan, dengan memanfaatkan baik ilmu maupun
seni, agar dapat menyelesaikan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya”
(Management is a distinct process consisting of planning, organizing,
actuating, and controlling, utilizing in each both science and art, and
followed in order to accomplish predetermined objectives)
Seperti telah diuraikan di atas, bahwa manajemen sebagai suatu proses dapat
dilihat dari fungsi-fungsi manajemen yang dilakukan oleh seorang manajer.
Banyak ahli manajemen yang menyampaikan tentang fungsi manajemen ini,
namun pada dasarnya tidak ada perbedaan yang prinsip, bahkan pendapat satu
dengan lainnya saling melengkapi. Para ahli manajemen, antara lain ; George
Terry, L. Gullick, H. Fayol dan Koonzt O’Donnel mengemukakan tentang fungsi
manajemen adalah fungsi perencanaan (Planning), fungsi pengorganisasian
(Organizing), fungsi penggerakan pelaksanaan (staffing, commanding, directing,
coordinating), fungsi pengawasan dan pengendalian (controlling, reporting).
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
43
Menurut WHO (2003) ada tiga alasan mendasar, mengapa manajemen diperlukan,
yaitu :
1. Untuk mencapai tujuan organisasi. Manajemen dibutuhkan untuk mencapai
tujuan organisasi dan juga tujuan individu yang ada dalam organisasi
tersebut.
2. Untuk menjaga keseimbangan diantara tujuan-tujuan yang saling
bertentangan. Manajemen dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan antara
tujuan, sasaran dan kegiatan yang bertentangan dari pihak-pihak yang
berkepentingan dengan organisasi, seperti ; pimpinan, pegawai, pelanggan,
serikat kerja, masyarakat, pemerintah (pemerintah daerah), dll.
3. Untuk mencapai efisiensi dan efektivitas. Efisiensi adalah kemampuan
untuk menyelesaikan pekerjaan dengan benar, sedangkan efektivitas
merupakan kemampuan untuk memilih tujuan yang tepat atau peralatan
yang tepat untuk pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
44
Kerangka Pikir
Gambar 1. Fokus penelitian
PELAKSANAAN PROSEDUR REKAM MEDIS
Penerimaan
Pasien
Analising/
Reporting
Pencatatan Medis
(assembling)
Penyimpanan
Rekam Medis
(filling)
Pengolahan Data
Medis (koding)
Penerimaan
pasien rawat
jalan dan
penerimaan
pasien gawat
darurat
1. Kelengkapan
formulir pada
berkas rekam
medis
2. Kelengkapan
pengisian
pada berkas
rekam medis
3. Ketepatan
waktu
pengembalian
1. Mencatat dan
meneliti kode
penyakit/
operasi/ sebab
kematian yang
ditulis dokter
2. Mencatat hasil
pelayanan ke
dalam formulir
indeks penyakit
3. Menyimpan
indeks sesuai
ketentuan
4. Membuat
laporan
penyakit dan
kematian
berdasarkan
indeks
penyakit,
operasi dan
kematian
Ada dua cara
penyimpanan
sentralisasi
dan
desentralisasi
Penyimpanan
menurut
nomor
- S. nomor
langsung
- S. angka
akhir
- S. angka
tengah
Fasilitas fisik
ruang
penyimpanan
Mengumpul
dan
mengolah
data rekam
medis
sehingga
dapat
menghasilk
an
informasi
Menganalis
is statistik
dari data
rekam
medis
1. Cara
pendaftaran
2. Jenis
pasien
3. Kasus
4. Cara
datang
5. Identifikasi
6. Penomoran
7. Penamaan
8. Register
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
45
Metode Penelitian
Jenis Penelitian
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif
kualitatif. Bogdan dan Taylor (1975) dalam Moleong (2017) mendefinisikan
metodelogi kualitatif sebagai proses penelitian yang menghasilkan data deksriptif
berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orang-orang dan perilaku yang dapat
diamati.
Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian. Penelitian ini dilakukan pada bagian rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.
Waktu penelitian. Pelaksanaan penelitian dilakukan pada bulan Maret
2018 sampai dengan Desember 2018.
Informan Penelitian
Pengambilan informan berdasarkan pertimbangan tertentu dengan teknik
purposive sampling, yakni teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang
bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik
penelitian. Beberapa informan tersebut adalah petugas di ruangan rekam medis,
dokter yang terdiri dari dokter penyakit dalam, dokter obgyn, dokter bedah, dokter
anak, perawat dan manajemen rumah sakit.
Definisi Konsep
Rekam medis. Rekam medis adalah catatan segala informasi terperinci
mengenai seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan
45
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
46
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang akan datang ke Rumah Sakit Umum
Daerah Deli Serdang.
Pelaksanaan prosedur rekam medis. Pelaksanaan prosedur rekam medis
adalah tata cara dan langkah-langkah penerimaan pasien (rawat jalan, rawat inap,
dan gawat darurat), assembling, coding, analising/reporting, dan filling di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang.
Penerimaan pasien. Penerimaan pasien dapat dilakukan dengan
pendaftaran langsung dan tidak langsung. Untuk jenis penerimaan pasien disebut
pasien baru dan pasien lama. Kasus pasien berobat dibedakan menjadi kasus baru
dan kasus lama. Kegiatan penerimaan pasien ini meliputi identifikasi pasien,
penamaan, penomoran, dan register pasien. Kegiatan ini diisikan langsung oleh
masing-masing tenaga kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.
Kelengkapan rekam medis. Kelengkapan rekam medis adalah terisi atau
tidak terisinya identitas pasien, ringkasan pada waktu pasien masuk, pemeriksaan
fisik, catatn bidan/perawat, catatan perkembangan, hingga ringkasan keluar dalam
formulir rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.
Koding. koding adalah kegiatan pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf/angka meliputi kode penyakit (ICD 10),
pembedahan/tindakan, laboratorium, radiologi, dokter, dan alat-alat di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang.
Sistem penyimpanan rekam medis. Sistem ini terbagi menjadi dua yaitu
sistem sentralisasi adalah menyimpan berkas rekam medis dalam satu kesatuan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
47
baik catatan rawat jalan, inap, dan darurat disimpan dalam satu ruangan. Sistem
desentralisasi adalah sistem penyimpanan yang memisahkan berkas rekam medis
rawat jalan, inap, dan darurat disimpan diruangan yang berbeda.
Analising/reporting. Sistem ini adalah mengumpulkan data kegiatan rumah
sakit dari sensus harian dan rekapan sensus harian digunakan sebagai dasar
laporan kegiatan rumah sakit. Pembuatan laporan dirumah sakit tergambar dari
data-data Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS) yang dilaporkan ke dinas
kesehatan setempat.
Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data menggunakan metode wawancara mendalam
yang berpedoman pada daftar pertanyaan yang telah dipersiapkan terlebih dahulu
dengan jawaban terbuka, pengamatan langsung terhadap proses pelaksanaan
rekam medis serta memeriksa berkas medis untuk melihat kelengkapan rekam
medis.
Triangulasi
Penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan data dari
sumber yang berbeda-beda dengan teknik yang sama. Triangulasi sumber
digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan hasil
wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai sumber
data informasi sebagai bahan pertimbangan. Dalam hal ini membandingkan data
hasil observasi dengan data hasil wawancara, dan membandingkan hasil
wawancara dengan wawancara lainnya. Triangulasi dilakukan dengan
membandingkan informasi wawancara mendalam dan foto. (Sugiyono, 2010).
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
48
Metode Analisis Data
Menurut Moleong (2017) analisis data adalah proses mengorganisasikan
dan mengurutkan data ke dalam pola, kategori, dan satuan dasar sehingga dapat
ditemukan tema dan tempat dirumuskan hipotesis kerja seperti yang disarankan
oleh data.
Model analisis data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan
Miles dan Huberman (1992), adalah sebagai berikut:
Pengumpulan data. Pengumpulan data yaitu mengumpulkan data dilokasi
penelitian dengan melakukan observasi, wawancara, dan dokumentasi dengan
menentukan strategi pengumpulan data yang dipandang tepat dan untuk
menentukan fokus serta pendalaman data pada proses pengumpulan data
berikutnya.
Reduksi data. Reduksi data yaitu proses seleksi, pemfokusan,
pengabstrakan, transformasi data kasar yang ada dilapangan langsung, dan
diteruskan pada waktu pengumpulan data, dengan demikian reduksi data dimulai
sejak peneliti memfokuskan wilayah penelitian.
Penyajian data. Penyajian data yaitu rangkaian organisasi informasi yang
memungkinkan penelitian dilakukan. Penyajian data diperoleh berbagai jenis,
jaringan kerja, keterkaitan kegiatan atau tabel.
Penarikan kesimpulan. Penarikan kesimpulan yaitu dalam pengumpulan
data, peneliti harus mengerti dan tanggap terhadap sesuatu yang diteliti langsung
dilapangan dengan menyusun pola-pola pengarahan dan sebab akibat.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
49
Hasil dan Pembahasan
Gambaran Umum Lokasi Penelitian
Sejarah perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.
Menyadari bahwa kesehatan adalah sesuatu yang paling berharga bagi manusia
sehingga mendorong pemerintah kabupaten Deli Serdang untuk segera
menyediakan fasilitas kesehatan. Atas kesadaran tersebut di dirikan sebuah
Rumah Sakit Pembantu yang berlokasi di Jalan Thamrin Lubuk Pakam tahun
1958. Adapun awal berdirinya RSUD Deli Serdang berawal dari pendirian sebuah
puskesmas pembantu, yaitu sekitar tahun 1950an dengan sistem pelayanan
berobat jalan yang masih sederhana. Kemudian akibat peningkatan kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga ditingkatkan
menjadi puskesmas rawat inap kemudian meningkat lagi menjadi sebuah klinik
dengan fasilitas yang masih sederhana dan alat-alat kedokteran yang belum
sepenuhnya memadai.
Agar dapat memberikan pelayanan yang lebih baik maka pada tahun 1958
diresmikan Rumah Sakit Pembantu sebagai salah satu Rumah Sakit di Kabupaten
Deli Serdang. Kemudian, pada tahun 1979 berkembang menjadi Rumah Sakit
Umum Kelas D Keputusan Menkes RI Nomor 51/MENKES/SK/II/1979,
kemudian pada tahun 1987 berkembang menjadi Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas C Keputusan Menkes RI Nomor 303/MENKES/SK/IV/1987 tanggal 30
April 1987 (UPT. Dinas Kesehatan Kabupaten), kemudian pada tahun 2002
berkembang menjadi Lembaga Teknis Daerah berbentuk Badan Berdasarkan
Keputusan Bupati Deli Serdang Nomor 264 Tahun 2002 tanggal 15 April 2002
49
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
50
Peraturan Daerah Kabupaten Deli Serdang Nomor 16 Tahun 2002, tanggal 01 Mei
2002 (Lembaga Teknis Daerah Kabupaten), serta pada tahun 2008 berkembang
menjadi Rumah Sakit Umum Kelas B Non Pendidikan Keputusan Menkes RI
Nomor 405/MENKES/SK/IV/2008 tanggal 25 April 2008 dan memiliki
kedudukan tetap sebagai Lembaga Teknis Daerah yang siap memberikan
pelayanan jasa medis, pelayanan jasa penunjang medis, serta penyediaan fasilitas
dan sarana kesehatan yang lebih lengkap.
Fasilitas dan sarana kesehatannya antara lain yaitu Instalasi Gawat Darurat
(IGD), Rawat Inap Intensif/Intensive Care Unit (ICU, NICU, dan PICU), Instalasi
Bedah Central (IBS)/Central Operation Teatre (COT), Instalasi Rawat Inap,
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Radiologi, Instalasi Patologi Klinik dan Patologi
Anatomi (Laboratorium), Instalasi Farmasi/Apotik, Instalasi Gizi, Unit Transfusi
Darah (UTD-RS), Instalasi Pengolah Limbah Medis, serta fasilitas pelayanan
umum dan sarana prasarana kesehatan lainnya.
Saat ini, Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang adalah satu-satunya
Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Deli Serdang, sebagai Pusat
Rujukan Pelayanan, dengan status Kelas B Non Pendidikan, berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
405/MENKES/SK/IV/2008 tanggal 25 April 2008 dan telah terakreditasi penuh
16 Pelayanan Tahun 2011. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi, RSUD Deli
Serdang dipimpin oleh seorang direktur. RSUD Deli Serdang juga memiliki 2
jenis tenaga Sub Spesialis (Gastroenterology, Nefrologi), 16 jenis tenaga spesialis
(Penyakit Dalam, Anak, Bedah, Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Mata, THT,
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
51
Kulit dan Kelamin, Paru, Jiwa, Neurologi, Orthodonti, Orthopedi, Anaestesiologi,
Radiologi, Patologi Klinik, dan Patologi Anatomi), tenaga Magister (S2); MARS,
MM, M. Com, M.Sc, Dokter Umum, Dokter Gigi, Apoteker, Sarjana
Keperawatan/Nurse, Ahli Penara Rontgen, SKM, Sarjana Gizi beserta tenaga Non
Medis lainnya (Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Sarjana Pertanian, Sarjana
Teknologi Informatika, Sarjana Akuntansi, Sarjana Teknik, Sarjana Komputer),
D3, SLTA, dan SLTP dengan total pegawai sebanyak 639 orang (PNS 358 orang
dan Non PNS 281 orang).
Visi, misi, semboyan dan motto pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Deli Serdang.
Visi. “Menjadi Rumah Sakit Unggulan dan Berdaya Saing dengan Fasilitas
Berstandart Nasional Tahun 2019”
Misi. Meningkatkan dan mengembangkan prasarana dan sarana rumah sakit
sesuai kebutuhan pelayanan serta penataan prasarana yang memenuhi standar
secara fisik maupun fungsi.
Meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia melalui pendidikan dan
pelatihan sehingga diperoleh Sumber Daya Manusia yang handal baik skill,
knowledge maupun attitude, agar mampu menjawab tantangan profesionalisme
pelayanan.
Mengembangkan pelayanan unggulan (Central Excellent) untuk
meningkatkan daya saing serta senantiasa membangun dan meningkatkan
kemitraan strategis dengan stakeholders dan mitra kerja secara berkesinambungan
dibidang pelayanan kesehatan, pendidikan, pelatihan, dan penelitian.
Semboyan. Semboyan yang dimiliki RSUD Deli Serdang adalah,
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
52
SEMBOYAN TUGAS
“ABDIKU PELAYANANKU”
“ANDA PUAS KAMI BANGGA”
Motto. RSUD Deli Serdang memiliki motto pelayanan yakni CERMAT,
yang memiliki arti sebagai berikut:
C epat
E fisien
R amah
M emuaskan
A man
T erjangkau
Struktur organisasi. Menurut Profil RSUD Deli Serdang (2016),
organisasi merupakan salah satu alat untuk mencapai tujuan perusahaan secara
efektif dan rasional. Pembentukan organisasi dan pendelegasian wewenang serta
tugas merupakan unsur utama dan merupakan alat untuk mencapai kontrol yang
baik. Struktur organisasi perusahaan merupakan gambaran sistematis dari suatu
perusahaan yang menunjukkan kedudukan, wewenang dan tanggung jawab, serta
tugas yang berbeda-beda dalam suatu organisasi. Struktur organisasi perusahaan
mencerminkan kebijaksanaan yang ditempuh untuk mengadakan pengawasan
terhadap manusia, perlatan dan fasilitas lainnya yang terlihat didalamnya demi
tercapainya tujuan. Bentuk organisasi yang dianut oleh suatu perusahaan juga
mempengaruhi kebijaksanaan perusahaan dalam mengorganisir bawahannya,
karena itu di dalam menetapkan suatu kebijakan terlebih dahulu harus ditetapkan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
53
bentuk organisasi yang akan diterapkan menyesuaikan susunan dan penempatan
orang sesuai dengan keahliannya.
Dengan adanya struktur organisasi maka setiap pemimpin dan bawahannya
yang ada dalam perusahaan akan mengetahui dengan jelas sampai dimana
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan, batas-batas kekuasaan yang ada padanya,
kepada siapa dia harus bertanggung-jawab, dan siapa yang harus bertanggung
jawab padanya. Berhasil tidaknya suatu perusahaan dalam mencapai tujuannya
banyak dibantu oleh organisasi yang baik.
Struktur organisasi dan pembagian jabatan-jabatan serta wewenang dalam
bidang usaha Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang adalah berbentuk garis
lurus atau lini. Dengan demikian terdapat wewenang langsung antara setiap atasan
dan bawahan. Ini berarti bahwa setiap manajer mempunyai wewenang
sepenuhnya pada bawahannya, yang melapor hanya pada manajer tersebut, atau
aliran wewenang langsung dan tidak langsung.
Adapun struktur organisasi yang ada pada Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang sebagai berikut:
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
54
Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Sturuktur organisasi yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
adalah sebagai berikut:
DIREKTUR
WADIR I Bid. Adm Umum SPI KOMITE
Bagian
Perencanaan
Bagian
Keuangan
Bagian
Kesekretariatan
Bidang
Pely Medis
Bidang
Pelayanan
Keperwatan
Bidang Pely
Penunjang
Medis
Seksi
Perencanaan
Bid. Pelayanan
Penunjang
Medis
Sub Bag.
Tata Usaha
Sub Bag
Data dan
Penyusunan
Anggaran
Sub Bag.
Data dan
Penyusunan
Program
Seksi
Perencanaan
Bid.
Pelayanan
Medis
Seksi
Perencanaan
Bid. Pelayanan
Keperawatan
Sub Bag.
Umum dan
Perlengkapan
Sub Bag.
Mobilisasi
Dana Intern
Sub Bag.
Rekam Medis
dan Pelaporan
Sub Bag.
Kepegawaian
Sub Bag.
Pembendaharaan
Verifikasi dan
Akuntansi
Sub Bag.
Pemasaran
Sosial dan
Informasi
RS
Seksi
Pengendalian
Bidang Pely
Keperawatan
Seksi
Pengendalian
Bidang Pely
Penunjang
Medis
Seksi
Pengendalian
Bidang Pely
Medis
WADIR II Bid. Adm Pelayanan
INSTALASI INSTALASI KJF KJF
Gambar 2. Struktur organisasi RSUD Deli Serdang Tahun 2016
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
55
Sumber Daya Manusia/Ketenagaan di Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang
Tabel 1
Sumber daya manusia di RSUD Deli Serdang 2016
Sumber Daya Manusia Jumlah
Tenaga Medis
1. Dokter Ahli/Spesialis
1) Spesialis Penyakit Dalam
2) Spesialis Obgyn
3) Spesialis Bedah
4) Spesialis Anak
5) Spesialis Cardiology
6) Spesialis Mata
7) Spesialis THT
8) Spesialis Kulit & Kelamin
9) Spesialis Paru
10) Spesialis Neurologi
11) Spesialis Jiwa (Psikiatri)
12) Spesialis Ortodentia
13) Spesialis Pat. Klinik
14) Spesialis Pat. Anatomi
15) Spesialis radiologi
16) Spesialis Anestesi
2. Dokter Umum/Dokter Gigi
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3. Part Time Sub. Spesialis
1) Sub Spesialis Gastroenterohepatologi
2) Nefrologi
3) Spesialis Jiwa
4) Spesialis Orthopedi
4. Tenaga Medis Non Perawatan
1) Apoteker
2) S1 Farmasi
3 orang
5 orang
4 orang
6 orang
1 orang
2 orang
2 orang
2 orang
3 orang
5 orang
2 orang
1 orang
6 orang
3 orang
1 orang
3 orang
26 orang
6 orang
1 orang
1 orang
1 orang
1 orang
5 orang
1 orang
Paramedis Keperawatan
1. Sarjana Keperawatan
2. Akademi Keperawatan
3. Bidan Pendidik D IV
4. AKBID
5. Perawat Bidan
6. Perawat Gigi
35 orang
68 orang
6 orang
5 orang
8 orang
4 orang
Tenaga Kesehatan Lain
1. M. Kes
2. SKM
3. Rekam Medik
4 orang
21 orang
3 orang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
56
Alur Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Alur rekam medis yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
adalah sebagai berikut:
Alur berkas rekam medis di RSUD Deli Serdang mulai dari bagian tempat
penerimaan pasien IGD ataupun rawat jalan. Untuk pasien baru akan dibuatkan
berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien, sedangkan untuk pasien lama
IGD/TPPRJ
PASIEN BARU PASIEN LAMA
Siapkan Nomor
Rekam Medis (RM)
Baru
Berkas RM ambil
ke Rak Filling
CUSTOMER SERVICE
BERKAS RM LENGKAP
ENTRI DATA
OBSERVASI Pasien Rawat Jalan Pasien Rawat Inap
Berkas RM Kembali ke
Medical Record
Berkas RM ke Rawatan
Berkas RM dibawa ADM Ruangan ke
Bagian Rekening PASIEN
ADM Ruangan Mengembalikan Berkas RM
ke Kantor Medical Record
CODING/
INDEKSING
ASSEMBLING
EVALUASI &
PELAPORAN
FILLING
Medical
Administrasi
Legal
Finansial
Riset
Edukasi
Dokumentasi
Penentuan Asuransi
yang digunakan Pasien
(BPJS, JKD, Umum,
Ketenagakerjaan)
PINJAM
Gambar 3. Alur rekam medis di RSUD Deli Serdang Tahun 2018
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
57
akan didaftarkan dan diambil berkas rekam medis di bagian filling. Setelah berkas
disiapkan oleh petugas akan ditentukan asuransi apa yang digunakan pasien
(BPJS, JKD, Umum, atau Ketenagakerjaan). Kemudian rekam medis dilengkapi
dan data di entri. Pasien akan mendapatkan pelayanan kesehatan dan tenaga medis
menetapkan diagnosis untuk pasien dan pasien dinyatakan pulang atau dirawat
inap. Jika pasien telah diizinkan pulang, berkas rekam medis akan dikembalikan
ke unit rekam medis melalui bagian assembling. Setelah berkas rekam medis
dinyatakan lengkap, petugas coding melakukan pengkodean penyakit dan
tindakan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan aturan pengkodean yang
berlaku dan berkas diindeksing. Kemudian proses terakhir yaitu penyimpanan
berkas rekam medis di bagian filling. Untuk pasien yang dinyatakan mendapatkan
perawatan lebih lanjut, berkas rekam medis dari klinik/rawat darurat dibawa ke
tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah proses penerimaan pasien rawat
inap selesai berkas rekam medis diantar ke bangsal tempat pasien menginap.
Setelah dibangsal, apabila pasien memerlukan pelayanan penunjang, maka
petugas pelayanan memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien untuk disertakan
pada berkas rekam medis dibangsal. Sebelum berkas rekam medis dikembalikan
ke unit rekam medis, berkas dilengkapi dan dipastikan tidak ada berkas yang
tercecer. Setelah itu berkas rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis
melalui bagian assembling. Setelah berkas rekam medis dinyatakan lengkap,
petugas coding melakukan pengkodean penyakit dan tindakan yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan aturan pengkodean yang berlaku dan berkas
diindeksing. Proses terakhir yaitu penyimpanan berkas rekam medis di bagian
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
58
filling. Kemudian, rekam medis yang ada akan dibuat evaluasi dan pelaporan oleh
petugas.
Karakteristik Informan
Penelitian ini dilakukan dengan metode indepth interview terhadap 15
informan yaitu petugas rekam medis ( 1 kepala rekam medis, 1 petugas
pendaftaran, 1 petugas assembling, 1 petugas koding/indeksing, 1 petugas
analising/reporting, 1 petugas filling), 7 dokter ( 1 dokter penyakit dalam, 2
dokter obgyn, 2 dokter bedah, dan 2 dokter anak), 1 perawat, dan 1 manajemen
rumah sakit (kepala bagian perencanaan).
Tabel 2
Distribusi karakteristik informan
Jabatan Pendidikan Status
Kepegawaian
Kepala Rekam Medis S1 Keperawatan PNS Tetap
Staf Pendaftaran S1 Ekonomi PNS Tetap
Staf Assembling D3 Rekam Medis Non PNS
Staf Koding S1 FKM PNS Tetap
Staf Pelaporan S1 Ekonomi PNS Tetap
Staf Filling SMU PNS Tetap
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam PNS Tetap
Dokter Spesialis Obgyn Spesialis Obgyn PNS Tetap
Dokter Spesialis Obgyn Spesialis Obgyn PNS Tetap
Dokter Spesialis Bedah Spesialis Bedah PNS Tetap
Dokter Spesialis Bedah Spesialis Bedah PNS Tetap
Dokter Spesialis Anak Spesialis Anak PNS Tetap
Dokter Spesialis Anak Spesialis Anak PNS Tetap
Perawat S1 Keperawatan PNS Tetap
Manajemen Rumah Sakit Dokter Umum PNS Tetap
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
59
Tabel 2 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan
penelitian sebanyak 15 informan dengan latar belakang pendidikan Dokter
Spesialis (penyakit dalam, obgyn, bedah, dan anak), S1 Keperawatan, S1
Kedokteran, S1 Kesehatan Masyarakat, S1 Ekonomi, D3 Rekam Medis, SMU
serta lama bekerja sekitar 2 tahun sampai dengan 32 tahun.
Kelengkapan Rekam Medis
Tabel 3
Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis oleh
Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD Deli Serdang Tahun 2018 Kelengkapa
n
Rekam
Medis
Penyakit
Dalam
Obgyn Bedah Anak
L % L % L % L % L % L % L %
Tanggal
Masuk
10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100
Waktu
Masuk
5 50 9 90 8 80 9 90 7 70 8 80 7 70
Anamnesa 4 40 8 80 7 70 8 80 6 60 6 60 5 50
Pemeriksaa
n
Fisik
6 60 7 70 7 70 7 70 7 70 6 60 5 50
Diagnosis 8 80 9 90 9 90 9 90 8 80 8 80 8 80
Pengobatan/
Tindakan
9 90 9 80 8 80 8 80 8 80 8 80 8 80
Persetujuan
Tindakan
8 80 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100
Catatan
Observasi
8 80 9 90 9 90 8 80 8 80 8 80 8 80
Ringkasan
Pulang
5 50 9 90 8 80 8 80 7 70 5 50 6 60
Nama dan
TTD Dokter
7 70 8 80 8 80 8 80 6 60 7 70 6 60
Keterangan : L = Lengkap
Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam
medis oleh dokter spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis.
Dari seluruh dokter spesialis maka dapat disimpulkan dokter spesialis penyakit
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
60
dalam memiliki presentase kelengkapan yang rendah, masing-masing
ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu masuk 50 %,
anamnesa 40 %, pemeriksaan fisik 60 %, ringkasan pulang 50 %, nama dan tanda
tangan dokter 70 %. Ketidaklengkapan ini berbeda jika dibandingkan dengan
dokter obgyn yang memiliki kelengkapan berkas rekam medis yang cukup tinggi
yaitu waktu masuk 90 %, anamnesa 80 %, pemeriksaan fisik 70 %, ringkasan
pulang 90 %, nama dan tanda tangan dokter 80 %. Hasil wawancara dengan
perawat menyatakan bahwa dokter spesialis obgyn memang berbeda dengan
dokter spesialis dasar lainnya. Oleh karena itu terdapat perbedaan pengisian rekam
medis antara dokter pelayanan medis spesialis dasar.
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Pendaftaran di Rumah Sakit
Umum Daerah Deli Serdang
Responden mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang sejak
tahun 2000, tetapi ditempatkan di bagian pendaftaran tahun 2016. Informan 2
sudah pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan rekam medis tahun 2018.
Wawancara mendalam dengan informan 2 tentang tugas petugas
pendaftaran diperoleh informasi sebagai berikut:
“Di penerimaan pasien rawat inap ya, sehari-hari saya mulai kerja pukul
08.00, kemudian saya menerima pasien dengan kelengkapan administrasi
sesuai aturan seperti rujukan puskesmas, kartu BPJS, KK, KTP. Kalau
pasien baru mengisi isian pasien baru dan identitas pada map catatan
medis dan membuat KIUPnya. Selanjutnya diinput data pasien baru
kedalam SIM-RS. Kalau pasien umum selanjutnya dicetak kwitansi berobat
pasien dan diserahkan kepada pasien. Menyerahkan map rm ke pasien
untuk diserahkan kepada perawat rawat inap, yaudah dari situ sudah
perawat dan dokter yang mengisi lembaran catatan rm”
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
61
Hasil wawancara diatas menunjukkan tata cara penerimaan pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang berdasarkan pelaksanaan prosedur yang telah
ditetapkan dan harus diikuti oleh setiap pasien yang akan berobat baik pasien
rawat jalan, rawat inap, maupun pasien UGD. Tugas pokok petugas pendaftaran
dimulai dari penerimaan pasien, baik pasien baru maupun pasien lama yang
kemudian berkas rekam medis disiapkan dan menyelesaikan proses administrasi
seperti penentuan asuransi yang digunakan pasien seperti BPJS, JKD, Umum, dan
Ketenagakerjaan. Selanjutnya menginput data pasien ke dalam SIM-RS, dan
menyerahkan berkas rekam medis ke pasien untuk diserahkan kepada perawat
rawat inap.
Menurut Budi (2011), penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan
pasien untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat
pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Tujuan dari penerimaan pasien
adalah terlaksananya kegiatan pelayanan penerimaan pasien yang merupakan
bagian dari pelayanan medis terhadap pasien secara umum. Sistem pelayanan
penerimaan rawat inap berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lain.
Perbedaannya pada kebijakan penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu
semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat
atau tempat penerimaan pasien rawat inap dapat menerima pasien langsung selain
melalui tempat pasien rawat jalan dan gawat darurat. Secara khusus penerimaan
pasien bertujuan agar setiap pasien memiliki rekam medis yang dapat
dipergunakan untuk berobat.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
62
Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan
kesehatan, dapat sebagai salah satu ukuran pasien dalam menerima pelayanan.
Ruang lingkup unit rekam medis dimulai dari penerimaan pasien sampai dengan
penyajian informasi kesehatan. Tugas unit rekam medis mulai dari pengumpulan
data, pemprosesan data, dan penyajian informasi kesehatan. Data yang
dikumpulkan berupa data sosial dan data medis, data sosial didapatkan ketika
pasien mendaftar sebagai pasien, sedangkan data medis di dapatkan setelah pasien
mendapat pemeriksaan dari tenaga kesehatan. (Rustiyanto, 2010)
Hasil wawancara dengan informan 2 tentang kendala-kendala yang
ditemukan saat penerimaan pasien sebagai berikut:
“Penerimaan pasien disini hanya satu loket dan memiliki 4 petugas
sehingga petugas sering kewalahan disaat pembagian shift yang memang
sering banyak pasien yang datang. TPPRI juga kan berbeda karena semua
pasien yang akan dirawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan
ataupun gawat darurat. Dan juga sering bermasalah dengan pasien BPJS,
karena peraturan dari BPJS sendiri memang sering berubah-ubah. Dalam
penyediaan dokumen rekam medisnya juga sering terlambat, sehingga
menyebabkan banyak pasien yang mengeluh”
Berdasarkan wawancara diatas menjelaskan kendala yang sering terjadi
dalam penerimaan pasien adalah penyediaan dokumen rekam medis yang
terlambat menyebabkan pasien mengeluh. Mengenai terlambatnya penyediaan
rekam medis disebabkan oleh, seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Dalam penyediaan dokumen rekam medis yang membuat
keterlambatan adalah dokumen rekam medis yang tidak ada ditempatnya
jadi harus dicari-cari dulu. Mungkin salah penempatan atau masih di unit
lain karena pasien yang baru berobat”
Hasil wawancara diatas menjelaskan dalam penyediaan berkas rekam medis
sering terjadi keterlambatan menyebabkan pasien sering mengeluh. Penyebab
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
63
keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis adalah dokumen yang tidak ada
ditempat penyimpanan dan terjadi misfile rekam medis. Dokumen tidak ada
ditempat karena pasien yang baru berobat, dan dokumen masih ada di unit lain.
Berdasarkan hasil observasi terhadap rekam medis yang tidak ditemukan di rak
penyimpanan, sehingga petugas akan melacak dokumen rekam medis tersebut,
petugas harus menyisir terlebih dahulu rak-rak yang memiliki nomor rekam medis
yang hampir sama dan melacak menggunakan komputer. Apabila dokumen rekam
medis yang dicari tidak ditemukan petugas akan membuatkan dokumen rekam
medis yang baru sehingga hal ini akan membutuhkan waktu lama dan akan
mempengaruhi keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis.
Menurut Kotimah (2017) faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan
penyediaan dokumen rekam medis di RSUD Wates yaitu kurangnya SDM
dibagian filling, perbedaan persepsi antara petugas rekam medis dengan standar
pelayanan minimal mempengaruhi keterlambatan dokumen, terjadinya misfile
(salah letak), penumpukan tracer yang dilakukan oleh petugas, dokumen rekam
medis tidak ditemukan di rak penyimpanan, dan formulir pasien baru habis, serta
belum ada reward untuk karyawan. Status rekam medis yang tidak ditemukan
dirak penyimpanan, maka petugas rekam medis melihat pada tracer yang
terpasang, tanggal dan pelayanan kesehatan yang dituju pasien terakhir
berkunjung dan rekam medis yang tidak ditemukan dirak penyimpanan dan tidak
terpasang tracer maka petugas menelusuri melalui data yang telah disimpan
dikomputer kunjungan terakhir pasien. Menurut KARS 2012, dalam standar
disebutkan bahwa temuan pada assesmen didokumentasikan dalam rekam medis
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
64
pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab. Terjadinya dokumen rekam
medis yang tidak ditemukan di rak penyimpanan petugas akan mencari dokumen
tersebut, namun hal tersebut akan menghambat waktu penyediaan dokumen rekam
medis.
Menurut hasil wawancara dengan informan 2 mengenai alur penerimaan
pasien, seperti dikatakan sebagai berikut:
“Untuk pasien lama sudah ada kartu berobatnya, ketika mendaftar dan
didata petugas di ruang pendaftaran akan mengambil statusnya di tempat
penyimpanan. Dan untuk pasien baru mendaftar di ruang pendaftaran dan
didata kemudian dibuat status barunya. Kalau pasien lupa membawa kartu
berobat biasanya akan dilihat dikomputer. Untuk pasien dari rawat inap
umumnya dari IGD, kalau dia pernah berobat tinggal diambil status
lamanya”
Berdasarkan hasil wawancara diatas menjelaskan untuk jenis penerimaan
pasien di RSUD Deli Serdang ada yang disebut dengan pasien baru dan pasien
lama. Untuk pasien baru didata identitasnya pada formulir yang telah ditentukan
yaitu kartu berobat atau kartu status rawat jalan. Untuk pasien lama diminta kartu
berobatnya, dalam pencarian berkas rekam medisnya petugas di UGD akan
menguhubungi petugas filling. Kalau pasien terlupa membawa kartu berobatnya,
pasien dimintakan menulis datanya pada formulir yang disediakan untuk dicari
nomor rekam medisnya dengan cara menghubungi petugas di ruang pendaftaran
dengan menggunakan komputer.
Menurut hasil wawancara dengan informan 2 menunjukkan loket pasien
yang menggunakan BPJS dan pribadi bersatu seperti yang dikatakan sebagai
berikut:
“Bersatu, satu tempat diruang pendaftaran, petugasnya juga memang
sudah ditunjuk yang bertanggung jawab untuk pasien BPJS ataupun
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
65
pribadi. Kalau mereka lagi kosong ya harus membantu yang lain agar
terjalin kerjasama dan kekompakan yang baik”
Wawancara mendalam dengan informan 2 mengenai cara pasien mendaftar
di RSUD Deli Serdang, seperti yang dikatakan berikut:
“Pasien bisa mendaftar secara langsung datang atau bisa melalui telpon”
Hasil wawancara diatas menjelaskan penerimaan pasien rawat inap di
RSUD Deli Serdang melalui Unit UGD (Unit Gawat Darurat) juga berlaku untuk
pasien rawat jalan yang dibuka selama 24 jam. Pada kegiatan penerimaan pasien
dapat dilakukan dengan pendaftaran langsung dan tidak langsung. Pendaftaran
secara langsung yaitu pasien dan keluarga datang langsung ke rumah sakit untuk
mendaftar sebagai seorang pasien sedangkan pendaftaran tidak langsung yaitu
pasien melakukan pendaftaran dengan memanfaatkan fasilitas teknologi jarak
jauh, misalnya pasien mendaftar dengan memanfaatkan fasilitas telpon, sms, web,
dan lain-lain.
Menurut hasil wawancara dengan informan 2 tentang kasus penyakit pasien
dibedakan sebagai berikut:
“Kasus pasien bisa disebut kasus baru dan kasus lama, kasus baru pasien
datang dengan penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya walaupun
dia sering berobat disini. Kasus lama itu pasien yang berobat dengan
penyakit yang sama dideritanya” (Informan 2)
Wawancara mendalam tentang kasus kunjungan pasien diperoleh sebagai
berikut di RSUD Deli Serdang dapat dibedakan menjadi kasus baru dan kasus
lama. Kasus baru yaitu pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan dengan
penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya walaupun pasien ini merupakan
pasien yang sudah pernah datang berobat ke rumah sakit, tetapi kalau penyakitnya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
66
baru pertama kali diperiksakan dirumah sakit tersebut maka pasien ini dikatakan
sebagai pasien dengan kasus baru. Untuk pasien dengan kasus lama merupakan
pasien dengan kasus yang sudah ia alami sebelumnya.
Wawancara dengan informan 2 tentang cara penamaan pasien dan cara
pemberian nomor rekam medis bagi pasien sebagai berikut:
“Cara penamaan formulir sesuai dengan KTP dan jika pasien wanita sudah
menikah ditulis singkatan Ny. Cara pemberian nomor pada pasien dengan
sistem pemberian nomor secara unit, saat pasien pertama kali datang untuk
berobat jalan ataupun untuk dirawat pasien akan mendapatkan satu nomor
rekam medis yang nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk
kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap,
maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk
mendapatkan pelayanan. Dan berkas rekam medis ini akan disimpan dalam
satu berkas dengan satu nomor pasien. Penomoran rekam medis pasien
baru juga dengan cara melanjutkan dari nomor yang telah dipakai”
Berdasarkan hasil wawancara diatas menjelaskan identifikasi berkas rekam
medis pasien di RSUD Deli Serdang menggunakan metode numerikal. Dengan
demikian maka setiap berkas rekam medis akan memiliki nomor tersendiri
selanjutnya disebut sebagai nomor rekam medis atau yang sering disebut sebagai
sistem penomoran. Rumah sakit menggunakan sistem penomoran unit yaitu setiap
pasien mendapat satu nomor rekam medis yang akan digunakan selamanya.
Pasien mendapat nomor rekam medis baru pada saat datang pertama kali sebagai
pasien baru, misalnya nomor 27-91-46 maka selanjutnya pasien datang
berkunjung baik untuk pelayanan rawat inap dan jalan menggunakan nomor
tersebut. Dengan demikian berkas rekam medis pasien tersebut akan semakin
tebal seiring dengan perjalanan berobatnya karena seluruh riwayat kesehatannya
terkumpul dalam folder berkas rekam medis nomor tersebut. Penamaan pasien di
RSUD Deli Serdang sangat penting disetiap formulir rekam medis agar tidak
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
67
terjadi kesalahan dalam pelayanan misalnya tertukarnya berkas rekam medis
pasien satu dengan pasien lain. Penulisan nama diawali dengan singkatan yang
menunjukan status pasien yang disertakan pada nama pasien misalnya status
pasien bayi disingkat menjadi By atau status pasien perempuan yang sudah
menikah disingkat menjadi Ny. Kemudian nama pasien dituliskan lengkap sesuai
dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu keluarga menggunakan ejaan
yang disempurnakan dan nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan
menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien
dan disertakan dengan nama penanggung jawab yang sah.
Menurut hasil wawancara tentang register penerimaan pasien di RSUD Deli
Serdang selalu dibuat karena untuk memonitor pasien setiap harinya, seperti yang
dikatakan berikut:
“Register itu berupa daftar pencatatan berisi informasi pasien untuk
memonitor pasien yang masuk, pindah, sampai keluar dari rumah sakit”
Hasil wawancara diatas menjelaskan register penerimaan pasien rawat inap
di RSUD Deli Serdang berupa daftar pencatatan untuk memperoleh informasi
semua pasien rawat inap sehingga informasi dari pasien yang bersangkutan dapat
digunakan oleh rumah sakit atau pasien untuk memonitor pasien yang masuk
setiap hari ke ruang rawat inap, pindah dari bangsal satu ke bangsal lain sampai
pasien tersebut keluar dari rumah sakit, juga dapat digunakan untuk mengetahui
ruangan tempat seorang pasien dirawat. Register ini juga digunakan sebagai data
dasar dari penghitungan jumlah pasien yang dirawat inap dan sebagai dasar cross
check dengan sensus harian rawat inap yang dikirim oleh masing-masing rawat
inap. Markus (2010) menyatakan bahwa proses registrasi pasien merupakan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
68
sumber data yang penting, karena disinilah pasien pertama kali mengungkapkan
data diri atau status sosialnya. Proses penyimpanan data dengan hanya di buku
register dinilai kurang aman dan efektif untuk kedepannya atau jangka panjang hal
ini dikarenakan apabila buku register hilang atau pencatatan sudah terlalu lama
maka akan susah melacak data pasien. Didukung oleh Hatta (2010) menyatakan
bahwa unsur informasi kesehatan haruslah berkualitas, yang mana ciri data yang
berkualitas salah satunya akurat artinya data menggunakan nilai yang benar dan
valid. Kejadian ini terkadang juga menyebabkan terlambatnya pelayanan
dikarenakan pada saat di pendaftaran pasien yang lupa membawa kartu harus
dicek ulang dibuku register dan KIUP serta membutuhkan waktu yang cukup lama
atau hingga ketemu. Pentingnya pendaftaran sebagai tempat pengambilan data
pertama pada proses pelayanan pasien hal ini dikarenakan informasi yang
berkualitas menjadi suatu prasyarat dalam menyimpan rekam medis.
Berdasarkan seluruh pernyataan diatas dapat disimpulkan petugas sudah
mengerti tentang penerimaan pasien dirawat inap. Loket penerimaan pasien rawat
inap menyatu, karena biasanya pasien rawat inap dari pasien rawat jalan ataupun
pasien gawat darurat, loket penerimaan pasien pribadi dan BPJS juga menyatu.
Dalam penerimaan pasien bisa mendaftar secara langsung dan tidak langsung,
kasus pasien ada yang baru dan lama, nomor pasien rumah sakit menggunakan
cara unit (Unit Numbering System), penamaan pasien sesuai dengan KTP dan
singkatan yang sesuai, serta register pasien yang harus selalu dibuat.
Masalah yang terjadi dibagian tempat penerimaan pasien adalah
keterlambatan dalam penyediaan rekam medis ini dikarenakan jumlah kunjungan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
69
pasien lama yang lebih tinggi dari pada jumlah kunjungan pasien baru. Penyebab
lainnya yaitu dokumen yang tercecer dan tidak ditemukan di filling, hal ini
disebabkan dalam pelaksanaanya tidak ada petunjuk keluar sehingga jika ada
dokumen rekam medis yang masih dipoliklinik petugas tidak akan mengetahuinya
dan juga terjadi misfile pada dokumen rekam medis.
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Assembling di Rumah Sakit
Umum Daerah Deli Serdang
Responden mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang sejak
tahun 2016 dan langsung ditempatkan di ruangan rekam medis sebagai petugas
Assembling. Informan 3 sudah pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan terkait
dengan rekam medis.
Wawancara dengan informan 3 tentang tugas sehari-hari petugas assembling
diperoleh informasi sebagai berikut:
“Sehari-hari saya memeriksa kelengkapan rekam medis, kemudian merakit
kembali formulir rekam medis rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat
menjadi urut yang sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan. Saya juga membantu untuk mengendalikan berkas rekam
medis yang dikembalikan karena isinya yang tidak lengkap”
Berdasarkan hasil wawancara diatas terkait tupoksi petugas assembling
diperoleh informasi bahwa petugas merakit kembali dokumen rekam medis dari
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat menjadi urut atau runtut yang sesuai
dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, meneliti kelengkapan data
yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis serta pengendalian
dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya
tidak lengkap. Kelengkapan rekam medis sangat penting sebagaimana yang telah
ditetapkan dalam Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis yang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
70
merupakan prinsip-prinsip dasar dalam mengisi dan mencatat identitas serta data
pasien, informasi yang diperoleh saat itu harus digunakan sebagai dasar
perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
Menurut wawancara dengan informan 3 tentang hambatan yang terjadi di
assembling terkait dengan banyaknya dokumen rekam medis yang tidak lengkap
sebagai berikut:
“Menurut saya sebenarnya prosedur rekam medis yang ada sudah bagus
tetapi dalam pelaksanaan prosedurnya sering ditemukan kendala. Kendala
yang paling banyak yaitu petugas diruangan poli atau ruang rawat inap
susah sekali mengisi berkas rekam medis, sehingga sering terjadi
keterlambatan dalam pengembalian rekam medis misalnya besok pasien
mau berobat lagi tetapi berkas belum di input dan tidak ada di ruang filling.
Hal-hal seperti ini yang menyebabkan saat berobat pasien harus menunggu
status dan berkas yang masih dicari”
Wawancara diatas menjelaskan tentang kendala petugas assembling dalam
melaksanakan tugasnya diperoleh informasi sebagai berikut banyaknya dokumen
rekam medis yang tidak lengkap sehingga menyebabkan pasien harus menunggu
status dan berkas yang masih dicari. Dari hasil observasi dan wawancara faktor
yang menyebabkan ketidaklengkapan dan ketidaktepatan waktu pengembalian
terjadi karena perawat, dokter, dan tenaga medis lain yang bersangkutan dalam
mengisi rekam medis ada yang kurang teliti sehingga pengembalian berkas rekam
medis menjadi menjadi terhambat harus menunggu di lengkapi dulu.
Pengembalian berkas rekam medis dan ketelitian pengisian setiap berkas rekam
medis sangat berpengaruh karena hal tersebut berhubungan dengan kelengkapan
rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis yang sering tidak tepat waktu
akan menganggu kinerja petugas assembling dan pelayanan kepada pasien.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
71
Wawancara mendalam dengan informan 3 mengenai prosedur pengecekan
kelengkapan pengisian rekam medis, sebagai berikut:
“Setiap rekam medis yang kembali dari ruang rawat inap wajib diperiksa
kelengkapannya sebelum berkas diserahkan ke petugas pelaporan. Jadi
dilihat dari identifikasi pasien sampai dengan resume keluar hingga nama
dan tanda tangan dokter, jika tidak lengkap barulah kami kembalikan ke
petugas diruang rawat inap. Urutannya juga harus diperhatikan dan
disusun sesuai dengan nomornya.
Wawancara diatas menjelaskan prosedur pengecekan kelengkapan rekam
medis tidak ada prosedur tertentu. Pengecekan dimulai dari identifikasi pasien
sampai dengan resume keluar hingga nama dan tanda tangan dokter sesuai dengan
urutan dan disusun sesuai nomornya. Assembling sangat penting dari bagian
pengolahan data rekam medis, dan berfungsi sebagai manajemen data agar data
tersusun rapi dan akurat. Hal ini didukung oleh Hatta (2010) bahwa unsur
informasi kesehatan haruslah berkualitas, yang mana ciri data yang berkualitas
salah satunya akurat artinya data menggunakan nilai yang benar dan valid.
Sehingga proses assembling ini dilakukan sekedarnya saja tidak sesuai dengan
teori yang ada maka bisa terjadi malah dikemudian hari akibat data yang tidak
disiplin serta minimnya pengetahuan petugas tentang pentingnya assembling dan
protap pelaksanaan proses pengolahan data rekam medis.
Wawancara dengan informan 3 tentang ditemukannya dokumen rekam
medis yang tidak lengkap sebagai berikut:
“Jika rekam medis ditemukan tidak lengkap biasanya petugas ruangan
dipanggil dan dikembalikan ke ruang rawat inap sampai dokumennya
lengkap diisi. Pengembalian berkas diharapkan secepat mungkin”
Wawancara dengan informan 1 tentang rekam medis yang tidak lengkap
sebagai berikut:
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
72
“Pengecekan ketidaklengkapan dilakukan oleh petugas assembling setiap
hari, jika ditemukan berkas yang tidak lengkap tentunya akan dikembalikan
keruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan yang di ruang inap akan dipanggil
untuk menjemput berkas. Dan pengembalian rekam medis diharapkan secepat
mungkin akan tetapi kenyataannya pengembalian rekam medis yang sudah diisi
kembali ke ruang rekam medis biasanya lebih dari dua hari”
Hasil wawancara diatas menjelaskan bahwa rekam medis yang tidak
lengkap akan dikembalikan ke ruang rawat inap sampai dokumennya lengkap diisi
oleh petugas yang bertanggung jawab. Menurut Mirfat, dkk (2017) faktor yang
menyebabkan keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap ke
bagian rekam medis di RS X adalah faktor sumber daya manusia yang terdiri dari
kurangnya kedisiplinan dokter dalam pengisian rekam medis terutama resume
medis, perawat lupa mengingatka dokter, dan beberapa dokter tidak visite setiap
hari sehingga advis pulang.
Menurut hasil wawancara dengan informan 3 tentang ketidaklengkapan
rekam medis menjadi penghambat dalam pelaksanaan prosedur rekam medis,
seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Kalau berkas rekam medis tidak lengkap ya tentu saja menjadi
penghambat dalam pelaksanaan prosedur rekam medis. Dokumen menjadi
lama dikembalikan ketempat penyimpanan, petugas koding dan pelaporan
belum bisa input data, dan pasien yang mau berobat lagi pun harus
menunggu dokumennya untuk dicari terlebih dahulu. Kalau seperti ini
petugas yang berada diruang rekam medis yang akan ditegur oleh atasan.
Karena sebenarnya rekam medis dikirim kembali ke ruang rekam medis
hingga filling setelah kelengkapan rekam medis terpenuhi harusnya 2x24
jam”
Hasil wawancara di atas menjelaskan ketepatan waktu pengembalian
berdasarkan hasil wawancara dengan petugas assembling diberikan penjelasan
beberapa berkas rekam medis rawat inap kembali ke instalasi rekam medis ada
yang lebih dari 2x24 jam. Petugas mengetahui bagaimana alur dalam
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
73
pengembalian berkas rekam medis. Tetapi pada saat pengembalian masih ada
yang terlambat karena belum ada kelengkapan dan terkadang harus menunggu
tenaga medis yang bersangkutan dalam kelengkapan. Keadaan ini yang
menyebabkan terhambat pengembalian berkas rekam medis. Menurut Giyana
(2012) agar berjalannya kegiatan assembling di RSUD Kota Semarang perlu
adanya pertemuan sekurang-kurangnya dua kali dalam setahun, agar terjadi
komunikasi antara dokter, pimpinan rumah sakit, dan petugas rekam medis
membahas ketidaklengkapan rekam medis. Dan memberikan sanksi kepada
petugas pemberi pelayanan kesehatan yang tidak melengkapi rekam medis.
Menurut hasil wawancara dengan informan 3 menunjukkan dari 13 item
yang ada di rekam medis yang sering tidak terisi, dikatakan sebagai berikut:
“berkas yang sering tidak lengkap itu biasanya diagnosa awal atau
masalah waktu masuk, kalau yang selalu diisi adalah nama, tanggal lahir,
umur, dan jenis kelamin”
Hasil wawancara dan observasi terkait 13 item yang ada direkam medis
yang sering tidak terisi seperti yang diungkapkan petugas assembling berkas
rekam medis rawat inap masih belum lengkap keseluruhannya misalnya diagnosa
awal atau masalah waktu masuk. Untuk bagian ringkasan yaitu anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, terapi, diagnosis utama dan sekunder,
serta tindakan demikian juga pada sistem keadaan waktu keluar, pengobatan
lanjutan, pembubuhan nama dokter, tanggal dan tanda tangan dokter. Data yang
konsistensi di isi adalah kolom nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin.
Berdasarkan seluruh wawancara diatas dengan petugas assembling dapat
disimpulkan bahwa kendala yang perlu diperhatikan yang melibatkan kegiatan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
74
assembling yaitu ketepatan waktu pengembalian, kelengkapan formulir pada
berkas rekam medis, dan kelengkpaan pengisian berkas rekam medis. Alur
pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap dari petugas assembling
ke ruang rawat inap RSUD Deli Serdang dimulai dari dokumen rekam medis yang
kurang lengkap ke ruang rawat inap untuk dilengkapi, batas waktu perlengkapan
2x24 jam setelah pasien pulang. Setelah dokumen lengkap selanjutnya dokumen
dikembalikan ke bagian assembling tetapi petugas di ruang rawat inap dalam
penyerahannya sering melebihi batas 2x24 jam. Petugas meneliti kembali
dokumen yang sudah selesai dilengkapi, jika dokumen sudah lengkap maka
diserahkan ke bagian pengkodean untuk dikode, kemudian dilaporkan dan
selanjutnya disimpan di filling.
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Responden mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang sejak
tahun 2008, dan langsung menjadi koder di ruang rekam medis. Informan 4
pernah mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam medis tahun 2009.
Wawancara dengan petugas koding terkait dengan tupoksi seorang petugas
koding diperoleh informasi sebagai berikut:
“Saya disini sebagai koder rumah sakit setiap hari bertugas untuk
mengkoding diagnosa rekam medis sesuai dengan ICD-10 untuk
memperoleh 10 penyakit terbesar didaerah sini dan mencatat penyakit
pasien berdasarkan kode penyakit, setelah selesai pemberian kode
kemudian berkas rekam medis diserahkan ke indeksing”
Hasil wawancara diatas menjelaskan sehari-hari petugas koding bertugas
untuk menganalisa kelengkapan berkas, dan di koding untuk memperoleh 10
penyakit terbesar di daerah Deli Serdang. Pengkodean memiliki tujuan untuk
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
75
memberi kode suatu penyakit berdasarkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit
yang berlaku agar mudah diketahui jenis penyakit apa yang di punyai pasien,
mengingat koding penyakit sangat penting agar kualitas data informasi pasien
berkualitas. Menurut Farida (2015) perlu adanya protap yang mengatur tentang
kegiatan pengolahan data di koding ini. Koding juga sebagai salah satu acuan
dalam penerapan tarif yang akan dikenakan kepada pasien.
Wawancara mendalam dengan informan 4 terkait dengan kendala di bagian
koding diperoleh informasi sebagai berikut:
“Kendala di bagian koding ini tulisan dokter tidak terbaca sehingga kami
harus menghubungi dokter atau petugas terkait dahulu untuk menghindari
kesalahan dalam pemberian kode penyakit. Kemudian, berkas yang tidak
lengkap dari petugas assembling sering lolos, sehingga harus dikembalikan
lagi”
Berdasarkan hasil wawancara diatas menjelaskan dalam pengodean petugas
memiliki kendala karena tulisan dokter yang tidak jelas dan berkas rekam medis
yang diberikan oleh petugas assembling tidak lengkap. Sesuai dengan pernyataan
petugas koding untuk memberi kode digunakan ICD-10 bahwa berkas yang
diterima selanjutnya diberi kode penyakit sesuai dengan ICD-10 setelah menerima
berkas rekam medis dari assembling rekam medis rawat inap untuk diberikan dan
diisi kodenya dan diinput pada program yang telah disediakan. Petugas koding
juga menghubungi dokter terkait jika terdapat penulisan diagnosa pasien yang
kurang jelas untuk menghindari kesalahan dalam pemberian pengkodean penyakit.
Menurut Depkes RI (2006) kecepatan dan ketepatan koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis
tersebut yaitu tenaga medis dalam menetapkan diagnosis, tenaga rekam medis
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
76
sebagai pemberi kode, tenaga kesehatan lainnya. Tenaga rekam medis
bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang jelas, tenaga rekam
medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan yang bersangkutan. Menurut Budi (2011), dalam proses koding
mungkin terjadi beberapa kemungkinan yaitu penetapan diagnosis yang salah
sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah, penetapan diagnosis yang benar
tetapi petugas pengkodean salah menentukan kode sehingga hasil pengkodean
salah, dan penetapan diagnosis dokter kurang jelas kemudian dibaca salah oleh
petugas pengkodean sehingga hasil pengkodean salah. Oleh karena itu, kualitas
hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan
dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.
Wawancara dengan informan 4 tentang akibat dari ketidaklengkapan rekam
medis dibagian koding diperoleh informasi sebagai berikut:
“Karena berkas tidak lengkap prosedur pelaksanaan rekam medis ini
menjadi lama dan terhambat. Rekam medis harusnya sudah selesai 2x24
jam tapi kenyataanya tidak. Kegiatan koding bisa dilakukan pun setelah
perakitan dan analisis kelengkapan berkas rekam medis selesai. Kemudian,
untuk pengakreditasian kan menjadi kurang nilai KLPCM disini”
Hasil wawancara diatas menjelaskan bagian koding mendapatkan akibat dari
ketidaklengkapan berkas rekam medis seperti berkas rekam medis menjadi lama
diproses, dan nilai KetidakLengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)
menjadi kurang untuk pengakreditasian.
Menurut Windari dan Kristijono (2016) dokumen rekam medis yang tidak
lengkap menyebabkan petugas koding tidak dapat menentukan informasi yang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
77
diperlukan dalam penentuan kode diagnosis dan prosedur medis yang tepat.
Kesalahan penulisan diagnosis dan prosedur medis akan mempengaruhi tarif yang
berdampak pada pendapatan rumah sakit. Kelengkapan rekam medis pada setiap
rekam medis memiliki peranan yang sangat penting dalam menentukan kode yang
akurat melalui diagnosis yang ditetapkan dokter. Sesuai yang disampaikan oleh
Astuti, dkk (2008) bahwa kode yang akurat didapatkan salah satunya dengan
memperhatikan informasi yang mendukung atau penyebab lain yang
mempengaruhi kode diagnosis. Diperkuat dengan pernyataan Hatta (2010) bahwa
kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi
kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis
dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi
pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembahan pelayanan kesehatan.
Wawancara dengan informan 4 tentang ICD-10 dan kendalanya diperoleh
informasi sebagai berikut:
“ICD-10 sudah digunakan sejak tahun 1997 untuk mengkelompokkan
penyakit supaya dapat informasi medis yang diperlukan untuk pelaporan.
Hasilnya nanti dibuat untuk indeks dan statistik yang terpercaya seperti
penyakit terbanyak di daerah Deli Serdang. Prosedurnya itu dibaca,
didiagnosa, dan dicari di kamus. Dapat diagnosa, misalnya DM, mencari
kode dapat dan kemudian dicatat. Kalau kendala hampir tidak ada,
seandainya terjadi penomoran ganda, tetap satu misalnya penyakit DM
komplikasi dengan katarak itu nomor ganda yaitu kode E-H,cara
mengambil kode ini tergantung dengan dokter spesialis yang merawatnya”
Hasil wawancara diatas menjelaskan mengenai ICD-10 digunakan rumah
sakit sejak 1997 bertujuan untuk mempermudah pengelompokkan penyakit
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
78
sehingga dapat memenuhi permintaan informasi medis dan pelaporan. Proses
pengkodean akan menciptakan indeks dan statistik yang akurat dan bermakna
serta dapat menyediakan data yang terpercaya untuk membantu rumah sakit
menentukan penyakit terbanyak. Informasi medis akan digunakan dalam
pengkodean ICD-10. Dalam penggunaan ICD-10 sendiri tidak ada masalah dalam
pengkodingan. Koding berdasarkan ICD-10 yaitu proses pemberian kode dengan
menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data yang bertujuan
untuk memastikan ketepatan kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang
ditegakkan dokter. (Depkes, 2006)
Berdasarkan seluruh pernyataan diatas petugas koding bertanggung jawab
untuk menerima berkas rekam medis dari assembling untuk diberikan dan diisi
kode penyakit sesuai dengan ICD 10 kemudian diberi kode diinput pada program
yang telah disediakan, setelah selesai dalam pemberian kode pada lembaran
resume medis, berkas diserahkan ke bagian indeksing. Kemudian indeksing untuk
memberi kemudahan dalam penyajian dan pengambilan kembali berbagai
informasi yang diperlukan. Indeks dibuat dengan cara komputerisasi di RSUD
Deli Serdang. Berdasarkan formulir yang diterima, petugas memasukkan data ke
file pasien di komputer dan indeks penyakit dapat ditampilkan dan dicetak bila
diperlukan. Setelah selesai di indeksing, rekam medis akan dibawa ke pelaporan.
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Filling di Rumah Sakit Umum
Daerah Deli Serdang
Responden mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang sejak
tahun 1986, dan sejak awal sudah membantu diruangan rekam medis bagian
filling. Informan 6 pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan rekam medis.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
79
Wawancara mendalam dengan informan 6 tentang tupoksi filling diperoleh
informasi sebagai berikut:
“Ya kalau saya sehari-hari bertugas menyimpan dan menyusun status
rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan sesuai nomor
belakangnya, melayani setiap permintaan berkas rekam medis untuk unit
pelayanan maupun pihak lain. Ada juga petugas yang lain bertugas untuk
mencatat berkas rekam meds yang diterima pada buku penerimaan rekam
medis”
Hasil wawancara diatas menjelaskan peran dan fungsi petugas filling yaitu
penyimpanan dokumen rekam medis, dan juga menyediakan dokumen rekam
medis untuk berbagai keperluan, pelindung dokumen rekam medis terhadap isi
data rekam medis serta menyusun kembali dokumen rekam medis yang sudah
lengkap. Berdasarkan penelitian Kusnadi (2018) menunjukkan sistem
penyimpanan dokumen rekam medis di RS Ortopedi Prof, Dr. R. Soeharso
Surakarta merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam pemberian
pelayanan di rumah sakit karena memberikan ketersediaan data tentang segala
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Oleh karena itu penyimpanan
dokumen rekam medis harus dikelola dengan baik untuk dapat memberikan
pelayanan yang optimal kepada pasien.
Wawancara dengan informan 6 tentang kendala dibagian filling sebagai
berikut:
“kendala disini adalah petugas sering salah menempatkan dokumen rekam
medis dan banyaknya dokumen yang belum ditempatkan di rak
penyimpanan. Ya namanya juga disini banyak yang tua ya dalam melihat
urutan nomor rekam medis sering salah karena tidak teliti juga kami”
Hasil wawancara diatas menunjukkan adanya kendala di bagian filling
seperti masih sering terjadi misfile artinya salah penempatan dokumen rekam
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
80
medis dan dokumen yang belum ditempatkan dirak penyimpanan. Kegiatan filling
bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan pengambilan seluruh data
informasi yang telah berhasil diperoleh untuk keperluan di masa yang akan
datang. Misfile terjadi karena kurang telitinya petugas penyimpanan. Kejadian ini
dapat diminimalisir dengan cara membuat daftar kemungkinan-kemungkinan
tempat yang harus dicari apabila terjadi mis file. Petugas melakukan penyisiran
dokumen rekam medis untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang salah
letak. Namun tidak sesuai dengan yang dikemukakan oleh Depkes 2006, menurut
Depkes keuntungan dan kebaikan menggunakan metode terminal digit filling
salah satunya adalah kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan
rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Wawancara dengan informan 6 tentang cara penyimpanan rekam medis
sebagai berikut:
“Penyimpanan rekam medis di RSUD Deli Serdang yaitu satu penyimpanan
baik berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap tidak terpisah
penyimpanannya. Kalau sistem penyimpanan menurut nomor yaitu
menggunakan metode berdasarkan urutan nomor rekam medis kelompok
akhir, maksudnya petugas hanya memperhatikan 2 angka kelompok akhir
untuk dijadikan kunci penyimpanan berkas rekam medisnya”
Hasil wawancara diatas menjelaskan cara penyimpanan berkas rekam medis
secara sistem lokasi yaitu sentralisasi dan sistem numerik yaitu terminal digit
filling. Prosedur pelaksanaan penyimpanan di RSUD Deli Serdang dilakukan
secara sentralisasi, berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu kesatuan baik
rawat jalan dan rawat inap. Dari segi cara penyimpanannya hal ini sudah sesuai
menurut Depkes RI 2006 mengenai Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
81
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang menyatakan bahwa berkas rekam
medis sebaiknya menggunakan sistem sentralisasi karena secara teori cara
sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi sehingga berkas rekam medis
tersimpan dalam satu kesatuan. Kemudian RSUD Deli Serdang memiliki
penyimpanan berdasarkan numerik yaitu sistem angka akhir (terminal digit
filling). Pada sistem ini penjajaran berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis kelompok akhir, artinya 2 angka pada kelompok akhir ini dijadikan
sebagai kunci penyimpanan berkas rekam medisnya. Sistem ini terlebih dahulu
menyiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section dengan 2
angka kelompok akhir tersebut akhir sesi 00;01;02 dan seterusnya sampai dengan
sesi 99. Kelebihan dari sistem nomor akhir ini yaitu pertambahan rekam medis
merata ke 100 kelompok di dalam rak penyimpanan, pekerjaan penyimpanan dan
pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata, dan kekeliruan menyimpan
dapat dicegah karena petugas hanya memperhatikan dua angka akhir saja dalam
memasukkan rekam medis ke dalam rak. Sedangkan kelemahannya adalah perlu
waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas penyimpanan.
Seperti di dalam penelitian Wati, dkk (2011) tentang tinjauan pelaksanaan
penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam medis di ruang filling RSUD dr.
Moewardi mendapatkan hasil bahwa pelaksanaan penjajaran dokumen rekam
medis menggunakan terminal digit filling mempermudah petugas rekam medis
dalam melaksanakan penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis. Hal ini
sudah sesuai dengan teori yang ada meskipun dalam pelaksanaannya masih
terdapat hal-hal yang kurang tepat seperti miss file terjadi karena kurang telitinya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
82
petugas penyimpanan dalam membagi atau menempatkan dokumen rekam medis.
Huffman (2008) mengemukakan bahwa jika cara sentralisasi diterapkan bersama-
sama dengan terminal digit filling system pada fasilitas pelayanan kesehatan maka
akan diperoleh rekam medis yang sangat baik, efisien serta meningkatkan
pelayanan kepada pasien, dokter serta pihak lain yang membutuhkannya. Untuk
mengontrol semua informasi medis pasien yang baik seharusnya disimpan di satu
folder, satu tempat atau satu file. Kejadian akan memudahkan dalam hal
pengendalian informasi karena disimpan di satu tempat dengan satu nomor.
Wawancara dengan informan 6 terkait dengan fasilitas fisik diruang
penyimpanan sebagai berikut:
“Fasilitas fisik disini untuk bagian filling sudah baik, semuanya lengkap
rak-rak penyimpanannya juga masih bagus dan banyak”
Hasil wawancara diatas menjelaskan fasilitas fisik diruang penyimpanan
sudah sesuai dengan ketentuan seperti alat penyimpanan rekam medis yang
digunakan adalah rak terbuka, agar petugas dapat mengambil dan menyimpan
rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan menampung lebuh
banyak rekam medis dan tidak menghabiskan tempat.
Wawancara mendalam dengan informan 6 tentang dokumen rekam medis
yang hilang diperoleh informasi sebagai berikut:
“Kalau tidak ada ditempat biasanya akan dicari dulu mana tau masih
tertinggal di ruang poli atau ruang inap ataupun masih diinput. Tapi kalau
memang sudah tidak ada, berkas rekam medisnya diganti yang baru dengan
nomor yang sama. Pasien kan juga memegang nomor rekam medisnya
masing-masing”
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
83
Hasil wawancara diatas menjelaskan dokumen rekam medis yang hilang
atau tidak ada ditempat akan dicari terlebih dahulu dan jika tidak ditemukan akan
diganti yang baru dengan menggunakan nomor yang lama.
Wawancara dengan informan 6 tentang rekam medis tidak boleh keluar dari
ruang penyimpanan dan yang dilakukan terhadap sampul atau lembaran rekam
medis yang dirusak diperoleh informasi sebagai berikut:
“Berkas rekam medis sama sekali tidak boleh keluar karena ada peraturan
dan SOP terkait dengan kerahasiaan informasi rekam medis, kecuali seperti
pengantaran rekam medis untuk poli atau rawat inap untuk kepentingan
pasien diperbolehkan tetapi harus dilakukan oleh petugas dan diserahkan
kepada dokter yang merawat. Dan juga pasti ada berkas rekam medis yang
sampul atau lembarannya rusak, itu langsung diganti dengan yang baru
dan tetap harus dengan nomor yang sama”
Hasil wawancara diatas menunjukkan rekam medis tidak boleh keluar dari
ruang penyimpanan kecuali permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawat dan sampul
atau lembaran rekam medis yang rusak akan langsung diperbaiki. Rekam medis
disimpan dalam ruang penyimpanan dan dapat dengan mudah diambil kembali
bila dibutuhkan untuk berobat ulang atau riset medis. Penyimpanan rekam medis
sangatlah mutlak dilaksanakan untuk memudahkan dalam pencarian dan
pengambilan berkas. Selain itu berkas rekam medis adalah milik rumah sakit dan
isinya adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiannya, serta tidak boleh
keluar dari rumah sakit. Oleh karenanya rekam medis harus disimpan dan disusun
dengan akurat serta aman dan mudah di dapat bila diperlukan.
Agar penyimpanan dapat berjalan dengan baik ada beberapa hal yang harus
diperhatikan yaitu pada saat rekam medis sampai diruangan filling, disortir dahulu
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
84
menurut nomor sebelum disimpan, kemudian hanya petugas rekam medis yang
diperkenankan mengambil rekam medis diruang penyimpanan, rekam medis yang
sampulnya rusak harus segera diperbaiki dan diganti, pengamatan terhadap
penyimpanan harus dilakukan secara teratur, petugas penyimpanan harus
memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak yang ada di ruang penyimpanan agar
berkas rekam medis mudah ditemukan.
Wawancara dengan informan 6 tentang rekam medis tidak aktif diperoleh
informasi sebagai berikut:
“Berkas rekam medis bisa tidak aktif setelah pasien tidak pernah berobat ke
rumah sakit selama 5 tahun”
Hasil wawancara diatas menjelaskan berkas rekam medis dikatakan tidak
aktif setelah pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit setelah 5 tahun. Rekam
medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib di simpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Setelah batas lima tahun rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis harus disimpan untuk jangka waktu sepuluh tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Menurut Konsil Kedokteran
Indonesia (2006), rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh
dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama lima tahun dan
resume rekam medis paling sedikit dua puluh lima tahun.
Berdasarkan seluruh pernyataan diatas masih kurang ketelitian dan
pengetahuan petugas sehingga terjadi miss file artinya salah penempatan dokumen
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
85
rekam medis dan dokumen yang belum ditempatkan dirak penyimpanan. Oleh
sebab itu, kejadian ini menyebabkan keterlambatan menyediakan dokumen rekam
medis untuk kebutuhan pelayanan rekam medis bila pasien akan berobat kembali.
Dalam penyimpanan menggunakan sistem lokasi sentralisasi merupakan sistem
penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan
dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat ke dalam satu folder tempat penyimpanan. Dan dengan sistem
numerik yaitu terminal digit filling, sistem penyimpanan berkas rekam medis
numerik dengan sistem angka akhir.
Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Analising/Reporting di Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Responden mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang sejak
tahun 2016, dan bekerja sebagai petugas pelaporan di rekam medis. Informan 5
pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan rekam medis tahun 2018.
Wawancara mendalam dengan informan 5 tentang tupoksi pelaporan
diperoleh informasi sebagai berikut:
“Saya setiap hari menerima formulir sensus harian dan formulir pulang
dari ruangan pasien rawat inap dan mengecek kebenarannya, kemudian
memasukan data sensus harian tersebut ke dalam komputer. Saya juga
membuat rencana kegiatan laporan, kemudian mengumpulkan dan
merekapitulasi dan mengolah data pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap, kemudian di olah data penyakit untuk menyusun laporan morbiditas
dan mortalitas pasien. Saya juga membuat laporan bulanan, triwulan, dan
tahunan rawat inap, lalu hasilnya dilaporkan kepada penanggung jawab
laporan ”
Hasil wawancara diatas menjelaskan petugas pelaporan bertanggung jawab
untuk menyajikan fakta tentang keadaan pasien dirumah sakit. Pelaporan dan
menganalisa rekam medis merupakan suatu kewajiban di dalam pelaksanaan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
86
prosedur rekam medis karena pembuatan laporan ini tergambar dari data-data
Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS) yang dilaporkan ke dinas kesehatan
setempat. Prosedur pelaporan di RSUD Deli Serdang yaitu menerima formulir
sensus harian dan formulir pulang dari ruangan perawat pasien rawat inap. Sensus
pasien rawat inap ini berisi jumlah pasien rawat inap yang ada pada saat
pengambilan sensus pada setiap harinya, termasuk juga pasien rawat inap yang
masuk dan keluar hidup atau meninggal, perpindahan pasien dilingkungan rumah
sakit. Sumber data yang telah dikumpulkan di rumah sakit akan diproses menjadi
laporan internal dan eksternal rumah sakit. Laporan ini dapat digunakan untuk
menilai tingkat keberhasilan atau memberikan gambaran tentang keadaan
pelayanan di rumah sakit biasanya dilihat dari segi tingkat pemanfaatan, sarana
pelayanan, mutu pelayanan, dan tingkat efisiensi pelayanan. Kewajiban
pembuatan sistem pelaporan rumah sakit diatur dalam Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1410 Tahun 2003 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
Perlu adanya evaluasi karena mengingat pelaporan adalah suatu hal yang paling
penting di rumah sakit, agar laporan yang didapat akurat dan tepat dalam bahan
sebagai pengambilan keputusan.
Wawancara dengan informan 5 tentang kendala yang terjadi dibagian
analising/reporting diperoleh informasi sebagai berikut:
“Sebenarnya tugas saya sendiri sudah banyak ya dan yang menjadi
penghambat utama saya dalam bekerja karena ketidaklengkapan rekam
medis. Pekerjaan saya menjadi terhambat karena kan saya memang harus
membuat laporan, merekap data dan mengolah data untuk diberikan
kepada atasan saya lagi”
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
87
Hasil wawancara diatas menjelaskan kendala utama di bagian pelaporan
yaitu banyaknya berkas yang harus dikerjakan dan berkas yang tidak lengkap
diruangan menyebabkan pekerjaan petugas menjadi terhambat sedangkan kegiatan
dan laporan harus rutin diberikan. Berdasarkan hasil penelitian Handayani, dkk
(2013) permasalahan pelaporan di klinik Asri Medical Center meliputi laporan
pengunjung dan kunjungan pasien, penyusunan laporan UGD, dan pelaksanaan
pengisian sensus harian rawat inap sehingga evaluasi sistem pelaporan sangat
diperlukan agar pengambilan keputusan tepat sasaran.
Wawancara dengan informan 1 dan 5 tentang laporan yang dibuat diperoleh
informasi sebagai berikut:
“Laporan tersebut berupa laporan statistik ada yang bulanan biasanya
setiap tanggal 6, triwulan, dan ada yang tahunan itu lebih lengkap, yang
rutin yaitu laporan harian yang berisikan keadaan pasien karena itu
langsung diperiksa oleh direktur dan sebelumnya diperiksa oleh tim
verifikasi terlebih dahulu”
Hasil wawancara diatas menjelaskan laporan rutin selalu dibuat dan berjalan
dengan baik karena laporan harus dilaporkan kepada direktur dan ada tim
verifikasinya, laporan ini berupa laporan statistik bulanan, laporan triwulan, dan
ada laporan yang tahunan. Menurut Andani dan Rochmah (2013) laporan rutin di
rumah sakit USADA digunakan sebagai informasi untuk perencanaan dan
pengambilan keputusan dalam kegiatan dirumah sakit termasuk kegiatan
pemasaran.
Wawancara dengan informan 5 tentang pengumpulan sensus harian
diperoleh informasi sebagai berikut:
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
88
“Sensus harian pasien diantarkan setiap hari oleh admin diruangan ke
ruang rekam medis, kemudian sensus harian yang telah diolah inilah yang
diberikan ke direktur sebagai laporan harian”
Hasil wawancara diatas menjelaskan pengumpulan sensus harian pasien
harus berjalan setiap hari dan diantarkan oleh admin diruangan ke ruangan rekam
medis. Berdasarkan penelitian Diningrat dan Sugiarti (2015) tentang
pengembalian sensus harian rawat inap ke unit rekam medis di RSUD Kab.
Ciamis belum sesuai dengan SOP, data sensus harian rawat inap dari bangsal dua
minggu bahkan bisa sampai satu bulan sekali, sedangkan di SOP yaitu lembaran
sensus harian harus sudah dikirim ke bagian rekam medis paling lambat jam 09.00
wib hari berikutnya sehingga dapat diproses.
Berdasarkan seluruh pernyataan diatas petugas sudah mengerjakan tugas
pelaporan dengan baik, seperti mengumpulkan dan mengolah data rekam medis
sehingga dapat menghasilkan informasi dalam bentuk statistik untuk laporan
bulanan, triwulan, tahunan dan mengetahui 10 penyakit tertinggi di rumah sakit
serta membuat sensus harian yang diberikan kepada direktur tentang keadaan
pasien tetapi terhambatnya petugas pelaporan karena lamanya rekam medis yang
diterima dari petugas koding karena ketidaklengkapan rekam medis dari ruangan
poli atau ruang rawat inap.
Peran Dokter Terhadap Kelengkapan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Deli Serdang
Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap
informan yaitu dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis obgyn, dokter
bedah, dan dokter anak terkait dengan pelaksanaan prosedur rekam medis tentang
pengisian rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
89
Tahun 2018. Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis dasar
menunjukkan pengetahuan secara keseluruhan manfaat dari rekam medis masih
kurang, karena dokter hanya mampu menjawab manfaat rekam medis sebagai
informasi pasien dan administrasi disuatu rumah sakit, seperti yang dikatakan
sebagai berikut:
“Manfaatnya untuk mengetahui riwayat penyakit pasien, memudahkan
pendataan saat pelaporan, tanda bukti tulis pasien, identitas pasien, karena
dokter tidak bisa mengingat secara detail saat meriksa pasien, jadi harus
diisi secara lengkap”
Berdasarkan pernyataan di atas dapat diketahui bahwa dokter mengetahui
apa itu manfaat rekam medis, berdasarkan informan tersebut dapat disimpulkan
bahwa manfaat rekam medis merupakan bukti tulis, riwayat pasien, informasi bagi
rumah sakit, legalitas dan pencatatan tindakan yang dilakukan setiap pasien. Dari
wawancara dengan responden tidak ada yang mengaitkan secara khusus manfaat
dari rekam medis. Dokter juga belum mengaitkan dengan aspek administrasi yang
menyangkut tindakan-tindakan bersadarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis, aspek keuangan sebagai klaim pembayaran, aspek
pendidikan dan penelitian yang merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat
disimpulkan bahwa informan masih kurang mengetahui manfaat dari rekam
medis.
Pengetahuan dokter di dapat dari wawancara tentang manfaat rekam medis
dalam melengkapi berkas rekam medis rawat inap. Salah satu hasil wawancara
dan observasi didapatkan hasil pengetahuan informan belum memahami secara
benar manfaat rekam medis yang berkaitan dengan isi Permenkes 269 Tahun 2008
tentang manfaat rekam medis dimana terdapat aspek dokumentasi. Hampir
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
90
seluruh informan hanya mengetahui bahwa manfaat rekam medis sebagai aspek
administrasi yang merupakan sebagai bukti tulis bahwa melakukan tindakan
terhadap pasien. Pengetahuan seorang tenaga kesehatan mengenai manfaat rekam
medis sangat berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis tersebut
karena pada dasarnya pengetahuan yang luas akan menumbuhkan suatu perubahan
baik pada diri seseorang. Salah satu yang meningkatkan suatu pengetahuan
seseorang dengan memberikan informasi terkait rekam medis dengan melakukan
pertemuan rutin dan sosialisasi terhadap tenaga kesehatan sehingga dilakukan hal
yang akan berdampak terhadap pola pikir dan tindakan seseorang akan pentingnya
tugas dan tanggung jawab tersebut. Oleh sebab itu diperlukan sosialisasi,
pelatihan, bimbingan, penyusunan SOP atau prosedur tetap rekam medis
khususnya untuk medis, para medis dan perekam medis. Evaluasi rutin sangat
diperlukan untuk mengetahui sejauh mana pengawasan dari pihak RSUD Deli
Serdang.
Wawancara dengan informan 8 dan 10 tentang pengisian anamnase
kesulitan saat pasien susah untuk ditanya, hal ini tidak menjadi penghalang karena
dokter selalu berusaha dalam pengisian anamnase karena pengetahuan dokter akan
pentingnya anamnase cukup baik seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Saya mengisi anamnase, kalau tidak terisi biasanya dikarenakan pasien
sulit untuk ditanya, tapi tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi anamnase
karena anamnase merupakan hal utama dalam mempertegas alasan dalam
pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam pengisian
anamnase”
Wawancara dengan informan 7 dan 11 menunjukkan ketidaklengkapan
pengisian anamnase dikarenakan petugas kesehatan lainnya tidak mengecek
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
91
kembali sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh dokter. Dan terkadang saat
pasien yang datang dalam keadaan darurat atau tidak sadarkan diri sehingga
mempersulit dokter dalam mengisi lengkap anamnase seperti yang dikatakan
sebagai berikut:
“Biasanya diisi tapi kadang terlewat karena pasien kritis atau tidak
sadarkan diri sehingga sulit ditanyai, dan terkadang tidak ada pengecekan
kembali oleh petugas terkait sehingga terlupakan oleh saya, jadi ya
memang harus meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga kesehatan”
Berdasarkan pernyataan diatas menunjukkan bahwa anamnase tidak tercatat
dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang mengantar pasien
datang kerumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan kondisi pasien yang
tidak memungkinkan untuk ditanya karena kondisi pasien yang tidak sadar dan
juga disebabkan petugas kesehatan lain tidak memeriksa kembali rekam medis
yang telah diisi oleh dokter. Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan
anamnase pasien diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam 40 %,
dokter obgyn 80 % dan 70 %, dokter bedah 80 % dan 60 %, dan dokter anak 60 %
dan 50 %. Dari presentase kelengkapan rekam medis anamnase oleh dokter
spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas rekam medis tertinggi pada
dokter obgyn dan bedah serta yang paling terendah adalah dokter penyakit dalam.
Dari hasil wawancara dengan dokter obgyn dan bedah menyatakan bahwa item ini
sangat penting karena ini akan mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan
medis sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu
mengusahakan kelengkapan dari anamnase ini sehingga tidak terlalu banyak item
ini ditemukan tidak lengkap. Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter
memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan kepentingan anamnase
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
92
tersebut. Dan hasil wawancara dengan dokter spesialis lain yang terkait dengan
hasil ketidaklengkapan pengisian anamnase pada rekam medis dinyatakan tidak
jelasnya laporan si pasien dan kondisi pasien tidak memungkinkan untuk
menjawab pertanyaan. Anamnase pasien rawat inap harus dilakukan, karena
anamnase pasien merupakan info rekam medis yang dibutuhkan untuk melakukan
tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan anamnase
diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seorang pasien.
Dengan lengkapnya anamnase rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan
jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.
Menurut hasil wawancara dengan informan 9 menunjukkan bahwa
pengetahuan dokter terhadap pemeriksaan fisik sudah baik sehingga tidak
mengabaikan pemeriksaan fisik tersebut dan apabila masih juga ditemukan
ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa masih kurang pengawasan dan
ketegasan dari rumah sakit, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:
“Agar pasien diberikan pengobatan yang tepat pemeriksaan fisik memang
harus diisi. Selain itu juga agar mengetahui kondisi fisik pasien dan
menunjang diagnosa pasien dan jika masih juga ditemukan tidak lengkap
berarti terletak pada pengawasan dan ketegasan dari pihak rumah sakit”
Menurut hasil wawancara dengan informan 7 menunjukkan bahwa
pengetahuan tentang manfaat pemeriksaan fisik sudah baik namun dokter
menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter tidak
memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu banyak sehingga tidak
terlalu mementingkan kelengkapan ini, dokter juga beranggapan bahwa lebih
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
93
mengutamakan yang penting pada pengisian berkas rekam medis seperti yang
dikatakannya berikut:
“Penting untuk mengetahui perkembangan pasien dan berpengaruh
terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya kalau tidak terisi karena
dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu banyak dan lembar
rekam medis yang harus diisi sehingga saya lebih mengutamakan yang
penting saja”
Menurut hasil wawancara dengan dokter 11 dan 12 menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan banyaknya pasien
sehingga tidak terisi secara detail. Penyebab lainnya masih kurang keaktifan
dalam pengawasan rekam medis seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Pemeriksaan fisik memang harus diisi namun karena banyaknya pasien
jadi tidak terlalu detail mengisinya sebenarnya kurang keaktifan
pengawasan rekam medis, dokter juga sering lupa dan terlewatkan”
Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa responden memiliki
pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik namun pada hasil
observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada pemeriksaan fisik.
Penyebabnya karena waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang tinggi dan
kurang aktifnya petugas dalam mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam
mengisi rekam medis khususnya pemeriksaan dan penunjang medik. Berdasarkan
pemeriksaan fisik pasien rawat inap diketahui bahwa kelengkapan pada dokter
spesialis penyakit dalam 60 %, dokter obgyn 70 %, dokter bedah 70 %, dan dokter
anak 60 % dan 50 %. Dari seluruh pencatatan pemeriksaan fisik oleh dokter
spesialis dapat diketahui bahwa presentase kelengkapan ini lebih tinggi pada
dokter obgyn dan bedah. Hal ini disebabkan kedisiplinan dokter tersebut dalam
mengisi pemeriksaan fisik lebih tinggi dibandingkan dokter spesialis lainnya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
94
sehingga terdapat perbedaan terhadap pengisian khususnya pada pemeriksaan
fisik. Karena berdasarkan wawancara dengan dokter bahwa pemeriksaan fisik jika
tidak diisi maka tidak dapat mengetahui tindakan selanjutnya karena pemeriksaan
fisik merupakan awal dari akan diberikannya tindakan. Setelah dilakukan
wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik
disimpulkan bahwa waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki
waktu mengisinya, jumlah pasien yang sangat banyak membuat dokter lebih
mengutamakan pelayanan dibandingkan mengisi berkas rekam medis dan dokter
tidak hanya melayani pasien RSUD Deli Serdang saja melainkan mempunyai
praktek atau klinik sendiri dan bekerja dirumah sakit lainnya, kemudian
kurangnya kerjasama dalam komunikasi antara petugas kesehatan dalam hal
mengingatkan dokter sehingga terjadinya ketidakdisiplinan dokter dalam
mengisinya dan kurang tegasnya pengawasan dari rumah sakit terhadap
kelengkapan rekam medis.
Menurut Hatta (2010) bahwa isian diagnosa masuk, diagnosa akhir, operasi,
ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan catatan
perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut
merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya
pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien.
Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan
mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnose yang pasti menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak lengkapnya
rekam medis pemeriksaan fisik pasien menyebabkan kepada dokter yang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
95
bertanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika
pengobatan tidak dilakukan secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh
terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien
rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkannya.
Wawancara dengan informan 7 dan 13 menunjukkan bahwa dokter
mengetahui akan pentingnya diagnosa ini namun waktu yang terbatas disebabkan
pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi pelayanan dengan baik
seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Kalau diagnosa seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini disebabkan pasien
saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi untuk pasien yang
lain. Belum lagi pasien poli menunggu saya, dan berkas rekam medis sudah
dikirim ke bagian lain. Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan kalau
saya memiliki waktu banyak saya isi”
Wawancara dengan informan 8 dan 11 menunjukkan bahwa dokter tidak
selalu mengosongkan diagnosa tapi karena dokter juga beranggapan bahwa pasien
telah lama menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat dan
terburu-buru seperti dikatakan berikut ini:
“Diagnosa jarang tidak terisi, mungkin ada beberapa status ya karena
pasien lain sudah menunggu. Jadi saya harus mengejar pasien, jika
ditemukan kosong mungkin karena kesibukan jadinya tidak sempat
mengisinya, nanti akan diingatkan perawat lagi”
Berdasarkan pernyataan diatas menyatakan bahwa dokter selalu mengisi
diagnosa, ketidaklengkapan diagnosa pada rekam medis disebabkan oleh pasien
yang terlalu banyak menunggu, waktu yang tidak banyak jika diisi saat itu juga,
dan kurang kerja sama antara dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya.
Selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan yang cepat. Dokter juga
mengatakan bahwa akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
96
rekam medis walaupun tidak terisi saat itu juga. Berdasarkan hasil penelitian yang
dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan diagnosa pasien pada dokter
spesialis penyakit dalam dengan persentase kelengkapan 80 %, dokter obgyn
90%, dokter bedah 90 % dan 80 %, dan dokter anak 80 %.
Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter menyatakan
ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter lebih
mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter lebih
berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam medis sudah
terdistribusi kebagian lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan yang lain
untuk memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya
jumlah dokter, dan kurangnya kerjasama antara dokter, perawat, dan petugas
rekam medis.
Dari semua pencatatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat diketahui
bahwa yang paling baik dengan persentase 90 % yang dilakukan oleh dokter
obgyn dan dokter bedah. Kejadian ini disebabkan dalam pemeriksaan pasien lebih
teliti dan lebih lama maka kebiasaan itu digunakan oleh dokter. Pengetahuan
dokter berdasarkan hasil wawancara mengenai tanggung jawab dalam pengisian
rekam medis sudah baik sehingga akan berpengaruh terhadap pekerjaan yang
dilakukan seorang dokter.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, pengisian lembar
pengobatan/tindakan diisi oleh dokter dokter yang bertanggung jawab terhadap
pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara dengan dokter tentang
lengkapnya pengisian kolom pengobatan/tindakan, dokter mengatakan sudah
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
97
mengetahui manfaat dan kegunaan pengisian pengobatan/tindakan pasien
sehingga terisinya pengobatan/tindakan pasien diharapkan pasien mendapatkan
pengobatan yang tepat tetapi pada hasil observasi pada berkas rekam medis
didapatkan hasil bahwa masih terdapat dokter yang tidak mengisi lembar
pengobatan dengan alasan terburu-buru dan tidak memiliki waktu yang banyak
untuk mengisi secara lengkap dan masih belum mendapatkan diagnosa yang tepat
apalagi jika pasien yang masih dalam perawatan dirumah sakit. Dokter tidak
memberikan pengobatan sebelum didapatkan diagnosa jadi masih ada dokter yang
tidak mengisi lengkap pada item pengobatan.
Pengobatan/tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dilakukan dan
setiap pengobatan/tindakan harus dicatat dalam rekam medis pasien rawat inap hal
ini sebagai bukti dalam pelaksanaan pekerjaan dokter yang bertanggung jawab
terhadap pasien rawat inap. Ketidaklengkapan pengobatan/tindakan akan
menyulitkan saat verifikasi klaim untuk mengetahui jenis pelayanan apa yang
telah diberikan kepada pasien. Keadaan ini mengakibatkan proses kegiatan klaim
asuransi menjadi terhambat dan juga pendistribusian rekam medis menjadi
terhambat karena petugas kesulitan mencari rekam medis yang tidak berada dirak
penyimpanan saat pasien berobat kembali sehingga pasien harus menunggu lama
untuk mendapatkan pelayanan.
Dari pada semua pencatatan pengobatan tindakan pada berkas rekam medis
dapat diketahui bahwa pengisian rekam medis ini disebabkan pada item
pengobatan dokter harus diisi dengan baik karena nanti akan mempengaruhi
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
98
dalam memberikan pengobatan yang selanjutnya. Jadi dapat disimpulkan dari
seluruh pencatatan rekam medis dari dokter spesialis dapat dinyatakan sudah baik.
Wawancara dengan informan 7, 8 dan 9 menunjukkan bahwa pengetahuan
dokter terkait dengan pengisian catatan pengobatan tindakan sudah dapat
dikatakan baik namun hal ini belum berpengaruh besar terhadap pengisian pada
catatan pengobatan pada pasien rawat inap seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui
tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien dan apa yang
selanjutnya dilakukan. Kalau tidak terisi mungkin karena waktu, tapi
setelah selesai memberikan pelayanan akan saya isi, kadang perawat
mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit ke ruangan”
Wawancara dengan informan 10 dan 12 menunjukkan bahwa pengetahuan
terhadap keharusan dokter dalam pengisian catatan pengobatan sudah baik, karena
dokter menganggap jika tidak ada pengobatan yang jelas kepada pasien maka
tidak adanya bukti di kemudian hari jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien
untuk menghindari malpraktik, namun jika masih ada yang tidak terisi
dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis
seperti yang dikatakan berikut:
“Catatan pengobatan memang harus diisi agar ada bukti jika kemudian
hari ada yang terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari hal-
hal yang tidak diinginkan. Contohnya tuntutan malpraktik, dan bisa jadi
saat itu terlewatkan pada saat mengisi berkas rekam medis”
Berdasarkan pernyataan di atas responden mengetahui harus mengisi
pengobatan atau tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan.
Pengetahuan dokter sudah baik akan pentingnya ini namun dari hasil observasi
masih terdapat yang tidak terisi dari hasil wawancara menunjukkan sebab
ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter, mengejar waktu
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
99
untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang aktif komunikasi perawat dan
dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan dalam mengisi
catatan pengobatan ini. Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis
dasar menunjukkan bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu
keharusan seorang dokter sebelum melakukan tindakan kepada pasien. Karena
dokter tidak menginginkan tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak
diinginkan. Hal ini akan merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika
melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien atau keluarga pasien seperti
yang dikatakan berikut:
“Persetujuan tindakan wajib dan harus diisi, karena dokter tidak akan bisa
melakukan tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Tentunya ini
agar terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak ada tuntutan
dari pasien”
Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat menunjukkan bahwa informan
memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan
karena persetujuan tindakan ini memiliki makna dan prasyarat wajib dalam proses
pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan kedepannya. Dari
hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan
persetujuan tindakan pada dokter obgyn, bedah, dan anak sudah mencapai
presentase 100 % dan dokter penyakit dalam 80 %. Kejadian ini menunjukkan
bahwa dokter bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap, karena untuk
melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan
terhadap pasien rawat inap pihak keluarga yang sakit. Pengetahuan dokter
terhadap persetujuan tindakan sudah baik sehingga sesuai dengan hasil observasi
peneliti menemukan angka kelengkapan yang tinggi.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
100
Setelah dilakukan wawancara dengan dokter tentang lengkapnya pengisian
kolom persetujuan tindakan alasannya tidak ada persetujuan tindakan medis tidak
dapat dilakukan. Selain itu dokter juga sudah mengetahui manfaat dari pengisian
persetujuan tindakan. Disimpulkan bahwa informan mengisi persetujuan tindakan
ini agar tidak adanya tuntutan kedepannya sehingga tidak akan terjadinya kasus-
kasus yang tidak diinginkan. Jika dokter yang melakukan tindakan medis tanpa
adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi
administrasi berupa pencabutan surat izin prakteknya. Dengan adanya persetujuan
dari pasien atau keluarganya, maka pasien dan keluarga sudah mengetahui resiko
yang dapat dtimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan. Kejadian ini juga
dapat menjaga para dokter terhadap tindakan malpraktek kedokteran apabila
terjadi hal buruk antara lain pasien yang meninggal dan juga mengalami cacat
permanen.
Dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran yang tercantum
dalam pasal 45 ayat 1 menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan yang dimaksud diberikan setelah pasien
mendapat penjelasan secara lengkap, persetujuan dapat diberikan baik secara
tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Wawancara dengan informan 8 menunjukkan bahwa dokter mengakui
bahwa pengisian rekam medis memang tanggung jawab seorang dokter namun
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
101
tidak sepenuhnya dokter mengisi seluruh item tanpa bantuan dan kerja sama
dengan pihak terkait dalam rekam medis seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Pengisian ini memang tanggung jawab dokter tapi harus juga
meningkatkan kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat
terbatas”
Wawancara dengan informan 7 dan 13 tentang catatan observasi klinis tidak
memiliki waktu untuk mengisi, dokter menugaskan kepada perawat untuk
mengisinya. Karena dokter mengejar pasien yang lainnya sehingga dokter
beranggapan nanti akan diisinya kembali seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Saya pasti selalu mengisinya kalau tidak terisi kadang dikarenakan
banyaknya yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk mengisinya.
Ya karena mengejar pasien yang lain jadi saya terburu-buru dan saya
mengisi yang penting saja, ini gunanya untuk melihat perkembangan
penyakit pasien”
Wawancara dengan informan 10 dan 11 menunjukkan bahwa dokter selalu
mengisinya dengan lengkap jika masih ada ditemukan tidak lengkap, maka item
tersebut terlewatkan oleh dokter. Dalam ketidaklengkapan pengisian ini dokter
mengatakan kedisiplinan dokter yang kurang dan saat ini belum ada sanksi tegas
yang diberikan seperti yang dikatakan berikut:
“Saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga diingatkan perawat kalau
masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien. Mungkin memang
perlu disiplin lagi dan belum ada sanksi diberikan selama ini. Catatan
observasi ini diisi supaya mengetahui perkembangan penyakit pasien. Dan
saya selalu berusaha mengisinya kalau masih ada yang tidak terisi dan
terlewatkan oleh saya”
Berdasarkan pernyataan diatas menunjukkan bahwa alasan
ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis dikarenakan waktu yang tidak
cukup mengisinya, banyaknya yang harus diisi, kurangnya kerja sama antara
perawat dengan dokter dalam mencatat observasi klinis, tingkat kedisiplinan yang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
102
masih rendah dan belum ada selama ini sanksi yang jelas terhadap kelengkapan
rekam medis. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada
bagian pencatatan observasi klinis pada dokter spesialis penyakit dalam memiliki
persentase 80 %, dokter obgyn 90 %, dokter bedah 80 %, dan dokter anak 80%.
Hal ini menunjukkan tinggi angka kelengkapan pada dokter spesialis dasar, dan
menunjukkan bahwa kepatuhan yang ada pada diri dokter dalam mengisi rekam
medis dengan teliti dan merasa bertanggung jawab akan tugasnya. Pengisian
kolom catatan observasi klinis dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan yang
terkait dengan perawatan pasien. Wawancara yang dilakukan dengan dokter
terkait dengan perawatan pasien mengatakan ketidaklengkapannya catatan
observasi klinis pasien disebabkan kurang kerjasama antara dokter dan perawat
ketika dokter sedang visit tidak adanya perawat atau kepala ruangan.
Pencatatan observasi klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin
selama pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerjasama
yang baik antara dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh
observasi dapat dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan
harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa (Depkes, 2006). Dari seluruh
pencatatan observasi klinis oleh dokter spesialis disimpulkan bahwa dokter obgyn
lebih tinggi angka kelengkapannya dari pada dokter spesialis lain, hal ini
disebabkan kedisiplinan dokter obgyn lebih tinggi sehingga pengisian dari catatan
observasi klinis lebih lengkap dibandingkan dokter spesialis dasar lainnya.
Wawancara dengan informan 8 menunjukkan bahwa dokter tidak mengisi
secara keseluruhan, hal ini disebabkan masih banyak pasien yang menunggu
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
103
dokter sehingga dokter memberikan pelayanan yang lebih cepat seperti yang
dikatakan sebagai berikut:
“Kalau tidak terisi biasanya saya tidak punya waktu dan terburu-buru
masih banyak pasien yang menunggu”
Wawancara dengan informan 7, 10, dan 12 menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian rekam medis pada item ringkasan pulang disebabkan
oleh pasien yang pulang atau meninggal dunia dan dokter tidak berada di rumah
sakit sehingga dokter tidak bisa melengkapi ringkasan pulang dan item ini
menjadi tidak terisi, apalagi pasien yang pulang paksa atau permintaan sendiri.
Dokter tidak bisa mengisinya dalam keadaan tersebut seperti yang dikatakan
sebagai berikut:
“Biasanya karena pasien pulang atau meninggal dokter tidak berada
ditempat, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa
mengisinya. Tapi memang saya selalu usaha mengisinya, tapi kalau pasien
pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinan memang tidak
terisi”
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan menunjukkan
ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang karena pasien yang pulang pada saat
dokter tidak ada visit dan juga tidak ada dirumah sakit. Pasien yang pulang paksa
atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter sehingga berkas rekam
medis tidak terisi dengan lengkap. Dokter menjelaskan tidak bisa mengisi
ringkasan pulang di buru-buru karena harus melanjutkan pelayanan terhadap
pasien yang lain. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa
pada bagian pencatatan ringkasan pulang pada dokter spesialis penyakit dalam
50%, dokter obgyn 90 % dan 80 % , dokter bedah 80 % dan 70 %, serta dokter
anak 50 % dan 60 %. Dari presentase kelengkapan ini dapat dilihat dari dokter
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
104
memiliki perbedaan kelengkapan dalam pencatatan ringkasan pulang. Dapat
disimpulkan persentase kelengkapan yang terendah yaitu pada dokter spesialis
penyakit dalam dan anak. Kejadian ini disebabkan khusus pasien pada dokter ini
sangat meningkat sehingga dokter tidak bisa mengisi berkas rekam medis dengan
lengkap karena waktu untuk mengisi ini tidak ada. Pengisian ringkasan pasien
pulang dilakukan oleh dokter yang bertanggungjawab terhadap pengobatan
pasien. Ringkasan pulang ini harus diisi pada saat pasien pulang dan harus
berisikan ringkasan tentang penemuan dan kejadian penting selama pasien di
rawat, keadaan waktu pulang, sarana dan prasarana pengobatan. Hasil wawancara
yang dilakukan, ketidaklengkapannya pengisian ringkasan pulang pasien dokter
mengatakan tidak memiliki banyak waktu, beban kerja yang tinggi terkadang lupa
untuk mengisinya kembali setelah diingatkan oleh perawat, hal ini yang
menyebutkan keterlambatan pengembalian berkas ke bagian rekam medis.
Hasil wawancara lainnya kepada dokter yang bertanggungjawab terhadap
pengisian rekam medis mengatakan saat pasien pulang dokter tidak ada, pasien
pulang atas paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian
saja agar waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu
untuk mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap. Dan juga masih belum adanya
tindakan atau sanksi yang khusus kepada dokter jika pengisian ringkasan pasien
pulang masih terdapat tidak lengkap dan juga belum ada pengawasan yang ketat
akan hal ini. Berdasarkan hasil wawancara dengan informan 1 tentang sanksi yang
diberikan kepada dokter yang tidak mengisi resume pulang pasien rawat inap,
baik secara lisan dan tulisan menyatakan bahwa sanksi secara lisan biasanya
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
105
berupa teguran dan himbauan agar dokter ingat melengkapi rekam medis belum
ada sanksi secara tegas menurut UU Praktik Kedokteran. Menurut Depkes RI
(2006), ringkasan pulang pasien rawat inap dapat ditulis pada bagian akhir catatan
perkembangan atau lembaran tersendiri. Ringkasan pulang harus disingkat dan
hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Ringkasan ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan menjawab semua pertanyaan yang menjawab pelayanan yang diterima
pasien mulai dari masuk sampai pulang. Dari seluruh pencatatan ringkasan pulang
oleh dokter spesialis dasar dapat dilihat memiliki perbedaan kelengkapan dalam
pencatatan ringkasan pulang. Persentase kelengkapan yang paling tinggi terletak
pada obgyn dan dokter bedah.
Menurut hasil wawancara dengan dokter obgyn, dokter spesialis penyakit
dalam, dan dokter anak menunjukkan bahwa pengisian nama dan tanda tangan
sudah dapat dikatakan baik karena dokter mengetahui item ini berguna dalam
tanggung jawab seorang dokter terhadap pasien. Namun dokter merasa hanya
tanda tangan saja yang penting diisi, nama dokter yang merawat akan diisi
perawat jika tidak diisi dokter seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Untuk mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab terhadap
seorang pasien, nama dan tanda tangan sangat penting. Kalau lupa kadang
diingatkan perawat. Kalau nama nanti petugas kesehatan lain yang
mengisi, perawat biasanya sudah mengenal tanda tangan dokter dan
memang seharusnya semua dokter punya stempel nama sehingga tidak
kelupaan untuk mengisinya, karena tidak punya waktu juga”
Menurut hasil wawancara dengan dokter bedah menunjukkan bahwa dokter
selalu mengusahakan pengisian ini, karena dokter mengetahui bahwa ini
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
106
merupakan tanggung jawab dokter terhadap pasien sehingga dokter melaksanakan
tindakan sesuai prosedur seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Saya mengisi nama dan tanda tangan karena ini sangat penting untuk
mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi
dengan prosedur yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang
menjalankannya karena setiap dokter berbeda-beda”
Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa ketidaklengkapan di
karenakan tidak terlalu dianggap permasalahan karena dilembar sebelumnya juga
ada nama dan tanda tangan dokter. Dokter juga terburu-buru mengejar pasien
lainnya sehingga sering terlewatkan, kesibukan dokter hanya menandatangani
tidak terdapat nama dan selama ini hanya petugas kesehatan yang mengisinya.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian nama
dan tanda tangan dokter persentase kelengkapan pada dokter spesialis penyakit
dalam 70 %, dokter obgyn 80 % dan bedah 80 % dan 60 %, serta dokter anak 70%
dan 60 %.
Pengisian nama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung
jawab terhadap pasien. Wawancara yang dilakukan terhadap dokter yang
mengatakan nama dan tanda tangan memang harus diisi karena agar diketahuinya
dokter yang bertanggung jawab akan pasien tersebut. Dapat disimpulkan bahwa
pengetahuan dokter terhadap pengisian nama dan tanda tangan sudah baik namun
masih saja ditemukan ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas
rekam medis khususnya pada nama dan tanda tangan.
Hasil wawancara lain dengan dokter mengatakan jika sudah ada nama itu
saja sudah cukup yang penting sudah tahu dokter yang bertanggung jawab begitu
juga sebaliknya jika tanda tangan saja yang diisi sehingga dokter lebih sering
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
107
untuk tanda tangan saja dan bagian identitas yang berupa nama bisa dilengkapi
oleh perawat. Keadaan ini dikarenakan perawat atau petugas rekam medis sudah
mengetahui jelas dokternya jadi jika ditemukan tidak terisi maka akan diisi
langsung oleh perawat atau petugas kesehatan.
Dikaitkan dengan UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004 pasal 46 bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dalam
menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat rekam medis, selanjutnya
rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
dan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Ketidaklengkapan nama dan tanda tangan dapat merugikan pasien,
berkurangnya kualitas mutu pelayanan dirumah sakit maupun petugas medis
sendiri. Karena ini akan berpengaruh langsung terhadap pengajuan klaim untuk
menentukan dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien rawat inap.
Dari seluruh pencatatan nama dan tanda tangan oleh dokter spesialis dapat
dilihat dari setiap dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan. Persentase
kelengkapan yang paling tinggi terletak pada dokter obgyn dan bedah, hal ini
dikarenakan dokter memiliki rasa tanggung jawab yang lebih terhadap pasien
yang ditanganinya agar tidak menjadi masalah dikemudian hari. Menurut hasil
wawancara dengan dokter spesialis menunjukkan bahwa pasien di RSUD Deli
Serdang sangat meningkat sejak adanya BPJS kesehatan. Banyaknya pasien
membuat dokter tidak bisa memperhatikan dan melengkapi berkas rekam medis,
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
108
karena pasien yang dilayani dokter tidak hanya pasien rawat inap melainkan rawat
jalan seperti dikatakan sebagai berikut:
“Pasien yang datang berobat perharinya sangat banyak apalagi semenjak
BPJS, belum lagi pasien yang dipoli karena saya juga tidak melayani rawat
inap saja melainkan poli juga. Karena sudah mengantri lama pasien nanti
protes tidak sabar menunggu”
Berdasarkan pernyataan diatas dapat dilihat bahwa jumlah pasien dalam
perharinya membuat petugas kesehatan tidak mengatasi kelengkapan rekam medis
karena lebih mementingkan pasien tersebut. Inilah yang menjadikan dokter
terburu-buru memberikan pelayanan terhadap pasien. Hasil penelitian dapat
diketahui bahwa informan mengatakan bahwa pada umumnya dokter tidak hanya
bekerja di RSUD Deli Serdang melainkan di rumah sakit lain maupun klinik
pribadi. Dokter juga tidak bekerja lebih dari 8 jam sehingga jam kerja dokter di
rumah sakit tidak menjadi beban bagi dokter karena dokter bekerja sesuai yang
telah ditetapkan. Namun permasalahan yang muncul pada dokter saat ini adalah
dokter tidak hanya bekerja di RSUD Deli Serdang melainkan dokter bekerja
dirumah sakit lain dan klinik pribadi sehingga jam kerja diluar sangat banyak.
Setiap dokter spesialis yang bekerja di RSUD Deli Serdang terdapat perbedaan
dalam melayani pasien rawat inap dan rawat jalan. Sebagian besar dokter di
RSUD Deli Serdang ini melakukan pelayanan terhadap pasien rawat inap terlebih
dahulu kemudian melanjutkan pelayanan ke rawat jalan. Dan dokter selalu
terburu-buru dalam memberikan pelayanan di rawat inap karena pasien yang
dipoli telah menunggu lama dan protes karena dokter selalu terlambat. Keadaan
ini yang menyebabkan dokter sulit dan tergesa-gesa dalam melakukan tanggung
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
109
jawab terhadap kelengkapan berkas rekam medis sehingga masih saja ditemukan
item-item kosong pada lembaran berkas tersebut.
Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menunjukkan penghambat
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis terletak pada dokter dikarenakan
kurangnya tenaga dokter mengakibatkan pengisian itu tidak bisa dituntaskan saat
itu juga sehingga terdapat kelemahannya terhadap pengembalian berkas itu
menjadi lama, seperti yang dikatakan:
“Karena dokter disini pasiennya juga banyak sekali ya, waktunya juga
mungkin, jadi pengisian status pasien itu tidak bisa diselesaikan saat itu juga,
dokter juga mengejar pasien di poli, dan dokter ingin semuanya cepat-cepat”
Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menunjukkan dokter sering
tidak mengisi rekam medis karena banyaknya pasien setiap hari sehingga
pengisian itu tidak bisa dituntaskan saat itu juga, seperti yang dikatakan sebagai
berikut:
“Waktunya mungkin ya yang membuat pengisian status pasien itu tidak bisa
kita selesaikan saat itu juga dan karena terburu-buru dokternya juga lupa”
Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menjelaskan bahwa ketika
sudah mengingatkan kepada dokter yang tidak mengisi lengkap berkas tersebut
masih saja menunda pengisian berkas rekam medis dan diisi namun tidak
sepenuhnya, jadi masih dikatakan tidak lengkap, seperti yang dikatakan sebagai
berikut:
“Kami para perawat biasanya hanya menyodorkan rekam medis yang harus
diisikan dokter, tapi memang terkadang dokter bilang nanti saja, dan ada
sebagian dokter juga mengisi namun tidak sepenuhnya masih juga ada yang tidak
lengkap”
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
110
Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menunjukkan bahwa perawat
selalu mengingatkan dokter mengisi rekam medis, dan dokter belum pernah
memerintahkan perawat secara langsung untuk mengisi rekam medis, dan berkas
rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke ruang rawat inap, seperti
dikatakan sebagai berikut:
“Selalu saya ingatkan kalau dokter tidak mengisi, jika tidak lengkap akan
dikembalikan keruangannya lagi. Kalau diperintahkan dokter untuk mengisi
rekam medis belum pernah dan saya juga tidak pernah berinisiatif untuk mengisi
rekam medis. Tapi saya tidak tahu dengan petugas kesehatan lainnya.
Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis dasar tentang jam kerja
menunjukkan bahwa jam kerja dokter perhari di Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang tidak lebih dari yang ditetapkan. Dokter melayani pasien rawat inap dan
juga poli, dapat dikatakan jam kerja dokter tidak berpengaruh besar terhadap
kelengkapan berkas rekam medis tapi pada umumnya dokter tidak hanya bekerja
di RSUD Deli Serdang saja melainkan di rumah sakit swasta atau klinik pribadi
sehingga inilah yang menyebabkan dokter terburu-buru mengejar pekerjaan yang
lain seperti yang dikatakan sebagai berikut:
“Jam kerja dirumah sakit ini tidak lebih dari 8 jam biasanya. Setelah visit
saya juga harus mengejar pasien di poli yang sudah mengantri lama.
Kemudian saya juga bekerja di rumah sakit swasta dan klinik pribadi”
Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat disimpulkan bahwa waktu kerja
dokter perhari di RSUD Deli Serdang tidak lebih dari yang ditetapkan yaitu 8 jam.
Namun ketidaklengkapan berkas rekam medis di rawat inap masih saja ditemukan
karena dokter tidak punya banyak waktu untuk melengkapi walaupun jam kerja
dokter tidak melebihi yang telah ditetapkan. Dan dalam pernyataan dokter juga
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
111
harus mengerjar pasien ini membuat terburu-buru yang tentunya akan
mempengaruhi kelengkapan berkas rekam medis.
Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis dasar menunjukkan
bahwa komunikasi perawat terhadap dokter sudah dilakukan untuk mengingatkan
dokter jika masih terdapat ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis,
namun tidak berpengaruh besar terhadap hal ini seperti yang dikatakan sebagai
berikut:
“perawat sering mengingatkan secara lisan dan mengembalikan rekam
medis kepada saya jika ada yang tidak lengkap. Tapi memang sering
terlewatkan tergantung kesibukan masing-masing dan saya juga terkadang
masih saja lupa”
Wawancara dengan informan 14 menunjukkan adanya komunikasi antara
perawat dengan dokter dalam mengingatkan dokter mengisi rekam medis,
walaupun tidak terdapat pengaruh terhadap dokter ketika perawat mengingatkan
dokter, perawat biasanya mengingatkan dokter secara lisan. Perawat juga
mengatakan belum pernah diperintahkan dokter secara langsung untuk mengisi
berkas rekam medis yang dikembalikan ke ruang rawat inap, seperti yang
dikatakan sebagai berikut:
“kalau mengingatkan dokter secara lisan itu pasti sekiranya dokter lupa
mengisi rekam medis tapi memang kesibukkan dokter tidak juga bisa melengkapi
kalau diperintahkan dokter untuk mengisi rekam medis belum pernah”
Berdasarkan hasil wawancara menunjukkan sebagian besar komunikasi
perawat dan dokter dalam kelengkapan rekam medis sudah dilakukan namun
masih kurang optimal sehingga tidak ada perubahan dalam melengkapi berkas
rekam medis. Secara umum informan mengakui bahwa sudah ada melakukan
komunikasi antara petugas kesehatan baik dokter, perawat, dan petugas rekam
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
112
medis. Namun hal ini belum terlihat perubahan terhadap kelengkapan rekam
medis. Perawat atau kepala ruangan selama ini berusaha mengingatkan dokter
apabila dokter tidak mengisi lengkap berkas rekam medis dan akan menemui
dokter bersangkutan apabila ada waktu untuk menemuinya. Perawat mengakui
bahwa selalu mengingatkan dokter namun dengan keterbatasan waktu dokter yang
menjadi hambatan untuk melengkapi rekam medis yang diserahkan perawat ke
dokter.
Dapat disimpulkan komunikasi dokter dengan perawat sudah dikategorikan
baik karena sudah dijelaskan saat wawancara dengan dokter maupun perawat
bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam mengingatkan
berkas rekam medis jika ditemukan tidak lengkap, walaupun masih saja tidak
berpengaruh besar terhadap dokter dalam mengingatkan tersebut karena dokter
selalu terburu-buru sehingga tidak mempunyai waktu dalam melengkapi berkas
rekam medis yang telah diberikan oleh perawat atau dokter hal ini menjadi
penyebab keterlambatan rekam medis kembali ke bagian rekam medis. Selama ini
pengembalian rekam medis selalu mengalami keterlambatan tidak sesuai yang
standar waktu maksimal pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien
rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis.
(Depkes, 2006)
Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis dasar menunjukkan
bahwa adanya dilakukan evaluasi saat rapat mengenai kelengkapan rekam medis
tapi tidak terlalu di perhatikan dalam evaluasi tersebut sehingga tidak berpengaruh
besar terhadap kelengkapan tersebut hal ini disebabkan karena kurang tegas dan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
113
tidak memiliki sanksi maupun reward dari pihak rumah sakit seperti yang
dikatakan sebagai berikut:
“Monitoring biasanya pada saat rapat evaluasi akan dibahas sedikit
mengenai kelengkapan rekam medis. Namun masih kurang ketat juga
pengawasannya dalam hal ini. Kalau masalah monitoring langsung untuk
mengecek belum pernah dilakukan oleh pihak rumah sakit”
Dari pernyataan diatas menunjukkan bahwa monitoring dalam pelaksanaan
rekam medis ini masih membutuhkan pengawasan yang lebih tegas dan khusus,
karena saat dilakukan rapat evaluasi tidak ada membahas secara khusus dalam
kelengkapan rekam medis sehingga tidak berpengaruh besar terhadap tenaga
kesehatan yang berkaitan dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Peran Manajemen Rumah Sakit Terhadap Kelengkapan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Wawancara dengan informan 15 tentang ditemukannya ketidaklengkapan
rekam medis dikatakan sebagai berikut:
“jika ditemukan ketidaklengkapan, rekam medis akan dikembalikan dan
dilengkapi dokter kan tidak banyak waktu juga dokternya karena tidak
hanya rawat inap saja tetapi ada rawat jalan juga”
Berdasarkan wawancara diatas menunjukkan bahwa jika ditemukannya
ketidaklengkapan rekam medis rawat inap pihak manajemen menjelaskan berkas
rekam medis harus dilengkapi dengan mengembalikan ke dokter yang
bersangkutan terhadap rekam medis.
Wawancara dengan informan 15 tentang pengawasan terhadap
ketidaklengkapan rekam medis, dikatakan sebagai berikut:
“monitoring dalam pelaksanaan rekam medis ini tidak ada yang dilakukan
secara tertentu, sesuai kebutuhan saja. Sosialisasi juga hanya dilakukan
ketika ada perubahan mengenai hal ini. Saat ini masih mengupayakan
pelatihan terhadap tenaga kesehatan”
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
114
Berdasarkan wawancara diatas menunjukkan bahwa pengawasan selama ini
tidak dilakukan secara berkala atau tidak ada secara khusus terkait kelengkapan
rekam medis. Begitu juga dengan sosialisasi terhadap tenaga kesehatan terkait
rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan dalam pengelolaan atau
prosedur pada rekam medis.
Informasi ataupun instruksi tentang pengisian rekam medis sudah pernah
dilakukan tetapi masih kurang pengawasan dalam penyelenggaraan rekam medis.
Karena pengawasan ini dilakukan sesuai kebutuhan saja. Pelatihan dalam
penyelenggaraan rekam medis tidak seluruh tenaga kesehatan diikutsertakan
hanya beberapa tenaga kesehatan sehingga kurangnya penyebaran informasi
terhadap tenaga kesehatan lainnya. Hal ini salah satu penyebab kurangnya tingkap
pengetahuan tentang manfaat dan penyelenggaraan rekam medis.
Memberikan sosialisasi juga perlu diberikan pemahaman terhadap pengisian
rekam medis selama ini memang masih kurang dilakukan oleh pihak manajemen
kepada tenaga medis maupun paramedik sehingga tidak menyadar tenaga
kesehatan sementara dengan adanya sosialisasi akan menumbuhkan kesadaran
tanggung jawab tenaga kesehatan dalam pengisian rekam medis.
Peran komite medis di rumah sakit umum saat ini menggunakan peraturan
menteri kesehatan yang terbaru yang menjelaskan bahwa tidak adanya kaitan
langsung tanggung jawab dalam pengawasan oleh komite medis dalam
kelengkapan rekam medis. Hal ini dijelaskan dalam Permenkes 2011 tentang
komite medis dirumah sakit menyatakan bahwa pengendalian infeksi
mosokomial, rekam medis, dan sebagainya dilaksanakan oleh kepala atau direktur
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
115
rumah sakit bukan oleh komite medis. Pihak manajemen juga menjelaskan komite
medis lebih mengutamakan antara lain mutu profesi, etika, dan disiplin profesi
maupun kredensial untuk tenaga medis, sehingga tidak terdapat tugas khusus
kelengkapan berkas rekam medis terhadap komite medis.
Wawancara dengan informan 15 terkait dengan upaya manajemen terhadap
perbaikan ketidaklengkapan rekam medis, dikatakan sebagai berikut:
“pihak manajemen mengupayakan memperbaiki sistem dan formatnya”
Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa pihak manajemen akan
memperbaiki bentuk atau cara dalam pengelolaan rekam medis dengan mengubah
dan memperbaiki sistem dan format apabila dalam pengelolaannya tidak sesuai
yang diharapkan.
Wawancara dengan informan 15 tentang pembinaan dan motivasi tenaga
kesehatan terhadap pengisian rekam medis, dikatakan sebagai berikut:
“mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter, perawat, dan tenaga
kerja lainmya tentu saja dilakukan dalam rapat rutin sebagai bentuk pembinaan,
evaluasi dengan memotivasi kembali untuk melengkapi berkas rekam medis, ya
walaupun masih ada ditemukan ketidaklengkapan rekam medis saat ini. Untuk
hal ini kami akui masih kurang”
Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa pihak manajemen masih
kurang dalam pembinaan ataupun memotivasi tenaga kesehatan sehingga masih
saja tidak memiliki perubahan besar terhadap pengisian rekam medis.
Komite medis juga belum berperan dalam memotivasi para dokter dalam
pengisian rekam medis. Hubungan komite rekam medis dalam hal ini merupakan
meningkatkan profesionalisme medis yang bekerja dirumah sakit namun saat ini
kurang efektif sehingga masih membutuhkan peningkatan terhadap staf medis.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
116
Wawancara dengan informan 15 tentang sanksi terhadap ketidaklengkapan
rekam medis dikatakan sebagai berikut:
“sejauh ini tidak ada sanksi khusus terhadap ketidaklengkapan rekam medis
namun nanti akan tidak terbayarnya jasa pelayanan, tapi jarang juga tidak dapat
karena masih bisa diatasi dalam hal ini”
Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa selama ini tidak ada terdapat
sanksi yang jelas maupun secara tegas terhadap tenaga kesehatan yang
bersangkutan langsung dengan rekam medis.
Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa apabila rekam
medis tidak lengkap akan langsung diberikan ke dokter yang bersangkutan karena
dokter juga tidak melayani pasien rawat inap saja melainkan rawat jalan juga, jadi
dokter tidak bisa mengisi disaat itu juga karena waktu mereka tidak cukup.
Sosialisasi terhadap tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya
jika ada perubahan dalam penyelenggaraan rekam medis. Sanksi yang tegas masih
belum terlihat kepada tenaga kesehatan yang tidak mematuhi peraturan yang telah
ditetapkan dan pihak manajemen mengusahakan dalam peningkatan kerja tenaga
medis atau petugas kesehatan lainnya dalam rapat rutin sehingga akan termotivasi
dalam pengisian rekam medis.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
117
Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan
Dari penelitian yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan pelaksanaan
prosedur rekam medis terdiri dari pelaksanaan tugas penerimaan pasien rawat inap
di RSUD Deli Serdang secara umum dilaksanakan di unit yang sama dengan
penerimaan pasien UGD. Dalam penerimaan pasien bisa mendaftar secara
langsung dan tidak langsung, kasus kunjungan pasien dibagi atas kasus baru dan
kasus lama, nomor pasien menggunakan cara unit (Unit Numbering System),
penamaan pasien sesuai dengan KTP dan singkatan yang sesuai, serta register
pasien harus selalu dibuat.
Fungsi dan tugas pokok assembling sudah dilakukan oleh petugas. Petugas
mengetahui tentang batasan penyerahan dokumen rekam medis dalam waktu
kurang dari 2x24 jam setelah pasien pulang. Petugas mengatakan keterlambatan
penyerahan dokumen dikarenakan belum lengkapnya dokumen rekam medis.
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis dikarenakan dokter merasa tidak
memiliki banyak waktu karena jumlah pasien yang banyak sementara tenaga
dokter terbatas, kurangnya kerja sama antara dokter dengan petugas kesehatan
lainnya dengan baik dalam mempertanggung jawabkan kelengkapan pengisian
rekam medis, serta dokter dan tenaga kesehatan lainnya kurang mendapatkan
sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak rumah sakit.
Pelaksanaan koding di RSUD Deli Serdang dilaksanakan sesuai ICD-10.
Petugas koding bertanggung jawab menerima berkas dari assembling untuk
diberikan dan diisi, kemudian diinput pada program yang disediakan, setelah
117
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
118
selesai dalam pemberian kode pada resume medis berkas diserahkan ke bagian
indeksing. Indeks dibuat dengan cara komputerisasi untuk memberi kemudahan
dalam penyajian dan pengambilan kembali berbagai informasi yang diperlukan.
Berdasarkan formulir yang diterima, petugas memasukkan data ke file pasien
dikomputer dan indeks penyakit dapat ditampilkan dan dicetak bila diperlukan.
Pelaksanaan filling di RSUD Deli Serdang menggunakan system sentralisasi
yang merupakan suatu system penyimpanan dengan cara menyatukan berkas
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat kedalam satu
folder penyimpanan. Dan dengan sistem numerik yaitu terminal digit filling yaitu
sistem penyimpanan berkas rekam medis numerik dengan sistem angka akhir.
Dalam pelaksanaan analising/reporting petugas melakukan pengumpulan
dan pengolahan data rekam medis sehingga dapat menghasilkan informasi dalam
bentuk statistik untuk laporan bulanan, triwulan, tahunan, dan mengetahui 10
penyakit tertinggi dirumah sakit serta membuat sensus harian yang diberikan
kepada direktur tentang keadaan pasien tetapi terhambatnya petugas pelaporan
karena lamanya rekam medis yang diterima dari petugas koding karena
ketidaklengkapan rekam medis dari ruangan.
Dari hasil penelitian proses pelaksanaan prosedur rekam medis di masing-
masing bagian masih menghadapi kendala yaitu dokumen rekam medis yang tidak
lengkap, tulisan dokter yang tidak jelas, dokumen rekam medis yang belum
ditempatkan di rak penyimpanan, pelaporan yang masih terlambat, dan sistem
yang belum berjalan dengan optimal.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
119
Saran
Berdasarkan hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat
digunakan untuk meningkatkan pelaksanaan prosedur rekam medis dan
kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum
Daerah Deli Serdang sebagai berikut:
1. Bagi Direktur Rumah Sakit
a. Perlunya SOP yang jelas dan mensosialisasikan untuk memudahkan
pekerjaan dan pelaksanaan prosedur rekam medis serta perlu adanya standar
waktu dalam pengerjaan di masing-masing bagian pengelolaan rekam
medis.
b. Perlu adanya pertemuan rutin untuk menkoordinasikan unit satu dengan
yang lainnya dan bersama-sama mengevaluasi hasil temuan penyebab rekam
medis yang tidak lengkap
2. Bagi Wadir I Bidang Administrasi Umum
a. Perlunya manajemen rumah sakit bagian perencanaan untuk melakukan
pengawasan terhadap semua komponen rumah sakit terutama dokter dan
tenaga kesehatan terkait pengisian rekam medis terutama anamnesa,
pemeriksaan fisik, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter serta
item lain yang ada didalam rekam medis.
b. Mengupayakan peningkatan peran komite medik bagian rekam medis untuk
mengevaluasi kelengkapan pengisian rekam medis dan meningkatkan peran
dalam memelihara hubungan kerja antara dokter dan petugas lainnya
melalui rapat rutin atau pertemuan khusus dan meningkatkan sosialisasi dan
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
120
sanksi tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan manfaat rekam
medis.
3. Bagi Kepala Rekam Medis
a. Mengupayakan keterlibatan petugas rekam medis untuk memeriksa ulang
kelengkapan rekam medis. Jika hasil pemeriksaan ditemukan belum
lengkap, kewajiban dari petugas untuk mengingatkan kepada dokter yang
bersangkutan dalam hal melaksanakan tanggung jawab mereka.
4. Bagi petugas rekam medis, dokter dan perawat diharapkan bekerja sama
dalam pelaksanaan rekam medis dan pengisian berkas rekam medis.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
121
Daftar Pustaka
Andani, T., & Rochmah, T.N. (2013). Evaluasi proses pembuatan laporan dan
pemanfaatan informasi rekam medis di rumah sakit usada Sidoarjo.
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia, 1(4), 282-290.
http://www.journal.unair.ac.id/download-fullpapers-
jaki8cb6c3cb05full.pdf
Astuti, R.D., Riyoko, & Dewi. (2008). Tinjauan akurasi kode diagnosis utama
pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 bangsal dahlia di RSUD
Sukoharjo triwulan IV tahun 2007. Jurnal Kesehatan, 2(1), 1-17.
https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/26/22
Azwar, A. (1993). Analisis kuantitatif dan kualitatif rekam medis dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Jakarta: Binarupa Aksara.
Budi, S.C. (2011). Manajemen unit kerja rekam medis. Jakarta: Quantum Sinergis
Media.
Departemen Kesehatan RI. (2006). Pedoman penyelenggaraan dan prosedur
rekam medis rumah sakit di Indonesia. http://www.depkes.go.id.
Diningrat, F.C., & Sugiarti, I. (2015). Faktor-faktor keterlambatan pengembalian
sensus harian rawat inap di RSUD kabupaten Ciamis. Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 3(2), 43-50.
https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/84/68
Farida, M.I. (2015). Analisis pengelolaan data rekam medis di Rumah Sakit
Angkatan Udara (RSAU) Lanud Iswahyudi (Skripsi). Fakultas
Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah, Surakarta.
Giyana, F. (2012). Analisis sistem pengelolaan rekam medis rawat inap Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat,
1(2), 48-61. https://media.neliti.com/media/publications/18739-ID-
analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-
umum-daerah-kota.pdf
Handayani, T., Rustiyanto, E., Djariyanto, & Suryo. (2013). Evaluasi pelaksanaan
sistem pelaporan rekam medis di Klinik Asri Medical Center. Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 1(2), 26-32.
https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/47/33
Hatta, G. (2010). Pedoman manajemen kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.
Jakarta: Universitas Indonesia.
Huffman, G.R. (2008), Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
121
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
122
Indradi, R. (2016). Rekam medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.
Komite Akreditasi Rumah Sakit. (2012). Standar akreditasi rumah sakit. Jakarta:
Anonim.
Kepmenkes RI. (2003). Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1410 tahun 2003
tentang sistem informasi rumah sakit. Jakarta: Anonim.
Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual rekam medis. Jakarta: Anonim.
Kotimah, D. (2017). Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan di
RSUD Wates tahun 2017 (Skripsi). Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal Achmad Yani, Yogyakarta.
Kumalasari, & Saptorini, K.K. (2015). Evaluasi kinerja assembling dalam
pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis di assembling
RSUD Ungaran tahun 2018. Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Dian Nuswantoro, Semarang.
Kusnadi, D. (2018). Analisis sistem penyimpanan dokumen rekam medis rumah
sakit ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta (Skripsi). Fakultas
Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah Surakarta,
Surakarta.
Markus, S.N. (2010). Master plan pengembangan sistem informasi manajemen
rumah sakit. Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Permata Indonesia.
Masa, M.N. (2016). Analisis kepatuhan penerapan kewaspadaan standar
pelayanan kedokteran gigi di rumah sakit PKU Muhammadiyah
Gamping Yogyakarta (Tesis). Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
Jakarta: Anonim.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2011). Peraturan menteri kesehatan
Republik Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang komite
medik di rumah sakit. Jakarta: Anonim.
Miles, M.B., & Huberman. (1992). Analisis data kualitatif buku sumber tentang
metode-metode baru. Jakarta: UIP.
Mirfat, S., Andadari, S., & Indah, Y. (2017). Faktor penyebab keterlambatan
pengembalian dokumen rekam medis di RS X kabupaten Kediri. Jurnal
Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit, 6(2), 149-158.
http://journal.umy.ac.id/index.php/mrs/article/view/2777
Moleong, L.J. (2017). Metode penelitian kualitatif edisi revisi. Bandung: PT.
Remaja Rosdakarya.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
123
Muslihatun, W.N. (2009). Dokumen kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.
Niven, & Neil. (2002). Psikologi kesehatan keperawatan pengantar untuk
perawat dan profesional kesehatan lain. Jakarta: EGC.
Peraturan Pemerintah. (2004). Undang-undang Republik Indonesia nomor 29
tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Jakarta: Anonim.
Pranoto. (2007). Konsep kepatuhan. Yogyakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang. (2016). Buku profil Rumah Sakit
Umum Daerah Deli Serdang tahun 2016. Lubuk Pakam: Anonim.
Rahayu, H., Ernawati, D., & Kresnowati, L. (2011). Akurasi kode diagnosis
utama pada RM 1 dokumen rekam medis ruang karmel dan
karakteristik petugas koding rawat inap Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus periode Desember 2009. Jurnal Visikes, 10(1), 1-5.
https://publikasi.dinus.ac.id/index.php/visikes/article/view/679
Rustiyanto, E. (2010). Statistik rumah sakit untuk pengambilan keputusan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Shofari, B. (2005). Pengelolaan sistem rekam medis. Semarang: Informatika
Kesehatan Indonesia.
Sugiyono. (2010). Metode penelitian pendidikan pendekatan kuantitatif kualitatif.
Bandung: Alfabeta.
Wardani, K.S., Rumpiati, & Dharmastuti, A. (2017). Manajemen organisasi
sumber daya manusia di unit kerja rekam medik Rumah Sakit Umum
Muhammadiyah Ponorogo. Global Health Science, 2(2), 173-183.
http://jurnal.csdforum.com/index.php/GHS/article/view/104
Wati, O.M., Pujihastuti, A., & Riyoko. (2011). Tinjauan pelaksanaan
penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam medis di ruang filling
RSUD dr. Moewardi. Jurnal Kesehatan, 5(2), 20-28.
https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/61
Windari, A., & Anton, K. (2016). Analisis ketepatan koding yang di hasilkan
koder di RSUD Ungaran. Jurnal Riset Kesehatan, 5(1), 35-39.
http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk/article/view/717
World Health Organization. (2003). Manajemen pelayanan kesehatan. Jakarta:
WHO.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
124
Lampiran 1. Pedoman Wawancara
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KEPALA REKAM MEDIS
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis ? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja kegiatan rutin bapak/ibu sehari-hari selama bekerja di rekam medis
?
4. Bagaimana menurut bapak/ibu mengenai pelaksanaan prosedur rekam
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
5. Apakah fasilitas di bagian rekam medis sudah mencukupi ?
6. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
7. Apakah laporan rutin sering dibuat ?
8. Bagaimana tanggapan bapak/ibu mengenai formulir rekam medis ?
9. Apakah yang bapak/ibu lakukan jika dalam pengisisan rekam medis
ditemukan tidak lengkap ?
10. Apakah bapak/ibu pernah mengingatkan dokter, perawat dalam pengisian
rekam medis ?
11. Apakah setelah bapak/ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu
melaporkan hasil temuan itu ?
124
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
125
12. Sepengetahuan bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ?
13. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainnya jika ditemui ketidaklengkapan rekam medis ?
14. Bagaimana pengumpulan sensus harian pasien ?
15. Bagaimana harapan bapak/ibu mengenai pelaksanaan alur rekam medis ?
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
126
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS PENDAFTARAN
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis ? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis ?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
5. Apa yang menyebabkan lamanya penyediaan dokumen rekam medis?
6. Bagaimana mengenai alur penerimaan pasien ?
7. Tempat penerimaan pasien, apakah loket pasien yang menggunakan BPJS
dan pribadi menyatu atau terpisah ?
8. Bagaimana cara pasien mendaftar ?
9. Bagaimana jika pasien lama tidak membawa kartu berobat ?
10. Bagaimana membedakan kasus kunjungan pasien ?
11. Bagaimana cara pemberian nomor bagi pasien ?
12. Bagaimana dengan penamaan pasien ?
13. Bagaimana dengan register penerimaan pasien rawat inap ?
126 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
127
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS ASSEMBLING
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis ? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis ?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
5. Bagaimana prosedur pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis ?
6. Dalam berkas rekam medis item apa yang paling sering tidak diisi ?
7. Apa yang dilakukan terhadap rekam medis yang tidak lengkap ?
8. Apa hambatan di assembling jika terjadi ketidaklengkapan rekam medis?
9. Berapa lama rekam medis dikirim kembali ke ruang rekam medis setelah
kelengkapan rekam medis terpenuhi ?
127 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
128
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS
KODING/INDEKSING
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis ? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis ?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
5. Apa hambatan yang terjadi dikoding jika ditemukan ketidaklengkapan
rekam medis?
6. Bagaimana pendapat bapak/ibu mengenai ICD 10 ?
7. Dan apa saja prosedur ICD 10 ?
8. Apakah terdapat kendala-kendala ?
128 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
129
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS
ANALISING/REPORTING
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis ? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis ?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
5. Apakah laporan rutin sering dibuat ?
6. Bagaimana pengumpulan sensus harian pasien ?
7. Bagaimana proses dalam pengumpulan data ?
129
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
130
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS FILLING
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah
Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis ? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis ?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?
5. Bagaimana cara penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Deli Serdang ?
6. Bagaimana fasilitas fisik ruang penyimpanan ?
7. Jika berkas lamanya tidak ada ditempat, apa tindakan petugas ?
8. Jika sampul atau lembaran rekam medis rusak, apa petugas rekam medis
langsung memperbaikinya ?
9. Apakah rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan ?
10. Kapan dikatakan rekam medis tidak aktif ?
130
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
131
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK DOKTER
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Menurut dokter, apa manfaat rekam medis itu diisi secara lengkap ?
2. Apakah pendapat dokter mengenai anamnesis pasien rawat inap? Menurut
dokter mengapa masih ada anamnesis tidak terisi ?
3. Menurut dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik harus diisi ?
4. Apakah dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara
lengkap ?
5. Menurut dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan atau
tindakan tidak terisi lengkap ?
6. Apakah dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan
pasien rawat inap pada rekam medis ?
7. Menurut dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis
rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap ?
8. Menurut dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi
lengkap ?
9. Apakah dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan
pada rekam medis ?
10. Apakah hambatan dokter tidak mengisi sepenuhnya pada saat dokter
melayani pasien ?
11. Bagaimana pendapat dokter tentang jumlah pasien yang dokter layani per
hari ?
131
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
132
12. Berapa banyak waktu kerja dokter dalam melayani pasien tiap harinya ?
13. Adakah kepala ruangan atau perawat mengingatkan dokter dalam
pengisian rekam medis jika ditemukan berkas yang tidak lengkap ?
14. Pernahkah diingatkan untuk mengisi dokumen rekam medis tidak lengkap
baik secara lisan atau tulisan ?
15. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh
pihak manajemen rumah sakit ?
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
133
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PERAWAT
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Apakah bapak/ibu mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan ?
2. Bagaimana bapak/ibu tentang rekam medis yang meningkatkan mutu
di rumah sakit ?
3. Bagaimana menurut pendapat bapak/ibu mengenai jumlah pasien tiap
harinya?
4. Menurut bapak/ibu apa yang menjadi hambatan kelengkapan pengisian
rekam medis ?
5. Apakah bapak/ibu selalu mengingatkan dokter dalam pengisian rekam
medis ? dengan cara apa biasanya ?
6. Bagaimana cara bapak/ibu melakukan komunikasi dengan dokter
terkait dengan rekam medis tersebut? Komunikasi yang dimaksud
mengingatkan dokter apabila dokter lupa mengisi rekam medis ?
7. Menurut bapak/ibu mengapa dokter sering tidak mengisi rekam medis?
8. Bagaimana menurut bapak/ibu jumlah pasien perharinya saat ini?
9. Bagaimana menurut bapak/ibu jam kerja dalam melayani pasien tiap
harinya ? apakah berlebih sehingga menjadi beban ?
10. Pada dasarnya, pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab
seorang dokter, apakah bapak/ibu pernah diperintahkan dokter untuk
mengisi rekam medis ?
11. Apakah bapak/ibu pernah berinisiatif untuk mengisi rekam medis yang
tidak diisi oleh dokter ?
133
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
134
12. Sepengetahuan bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam
medis ?
13. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis
oleh pihak manajemen rumah sakit ?
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
135
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK MANAJEMEN RUMAH SAKIT
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian rekam medis
pasien tidak diisi dengan lengkap?
2. Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis?
3. Apakah ada dilakukan sosialisasi dalam pelaksanaan rekam medis?
4. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara
pengelolaan rekam medis?
5. Bagaimana kebijakan manajemen rumah sakit yang dilakukan selama
ini sebagai upaya untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis?
6. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainnya jika ditemukan ketidaklengkapan rekam medis?
135
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
136
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian
136
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
137
Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian
137
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
138
Lampiran 4. Dokumentasi Penelitian
Gambar 1. Tempat penerimaan pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Gambar 2. Ruang rekam medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
138
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
139
Gambar 3. Ruangan filling di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
Gambar 4. Rak filling di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
140
Gambar 5. Foto wawancara dengan dokter di Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA