rekam medis mmrs

8/2/2019 Rekam Medis MMRS

1/19

PERMENKESNO.269/MENKES/PER/III/2008 TTG REKAM MEDIS

MMRS, 18 april 2009


2/19

PENGERTIANREKAM MEDIS

Rekam medis (ps 1.1) adalah berkas yg berisikan catatan dandokumen ttg :

I dentitas pasien;

Pemeriksaan; Pengobatan; Tindakan & pelayanan lain yg tlh diberikan kpd pasien.

C atatan (ps 1.6) adalah tulisan yg dibuat o/ dokter atau drg ttgsegala tindakan yg dilakukan kpd pasien dlm rangka pemberian yankes. Dokumen (ps 1.7) adalah catatan dokter, drg, dan/atau tenagakesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatanobservasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupafoto radiologi, gambar pencitraan ( imaging) , dan rekaman elektrodiagnostik.


3/19

J ENIS & ISIREKAM MEDIS

Pasal 2:(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis ,

lengkap dan jelas atau secara elektronik .(2) Penyelenggaraan rekam medis dg mgnk

teknologi informasi elektronik diatur lbhlanjut dg peraturan tersendiri.


4/19

B entuk- bentuk Isi Rekam Medis

M uatan isi/materi rekam medis dibedakan utk:1. Pasien rawat jalan (pasal 3 ayat 1);2. Pasien rawat inap & perawatan 1 hari (pasal 3 ayat

2);3. Pasien gawat darurat (pasal 3 ayat 3);

4. Pasien dlm keadaan bencana ( pasal 3 ayat 4);5. Pasien dlm ambulans atau pengobatan massal

(pasal 3 ayat 6).


5/19

Rekam medis utk pasienrawat jalan (pasal 3 ayat 1)

I si rekam medis utk Px rawat jalan pd nayankes sekurang-kurangnyamemuat:

a. I dentitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;c. Hasil anamnesis (min.mencakup keluhan & riwayat penyakit);d. Hasil pemr fisik & penunjang medik;e. Diagnosis;f. Rencana penatalaksanaan;g. Pengobatan dan/atau tindakan;h. Pelayanan lain yg tlh diberikan kpd Px;i. Utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.


6/19

Rekam Medis utk pasienRawat Inap (pasal 3 ayat 2)

M inimal memuat = rawat jalan (huruf a s/d h)ditambah dg:

C atatan observasi klinis dan hasil pengobatan; Ringkasan pulang ( discharge summary); N ama dan TT dokter, drg, atau tenaga kesehatan

tertentu yg mbrk yankes; Pelayanan lain yg dilakukan o/ tng kesh tertentu; Utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram

klinik.


7/19

Rekam medis utk Px gadar,pasien dlm ambulans &

Px pengobatan masal (pasal 3 ay 3)M inimal memuat = pasal 3 ayat 2 (rawat inap)

ditambah dg:

K ondisi saat pasien tiba di nayankes; I dentitas pengantar pasien; Ringkasan kondisi pasien seb meninggalkan yan

UGD dan rencana tindak lanjut; Sarana transportasi yg digunakan bagi pasien yg

akan dipindahkan ke nayankes lain.


8/19

Isi Rekam Medis Pasien dlmKeadaan B encana (pasal 3 ay 4)

Selain memenuhi ketentuan pasal 3 ayat 3(pasien gadar), ditambah dg:

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasienditemukan;

b. K ategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan

c. I dentitas yg menemukan pasien.


9/19

Ringkasan Pulang /Discharge Summary ( pasal 4 )

1) Ringkasan pulang sebgm diatur dlm Ps 3 ayat 2 hrsdibuat oleh dokter atau dokter gigi yg melakukanperawatan pasien;

2) I si minimal memuat :a. I dentitas pasien;

b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik, pemr penunjang, diagnosisakhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan

d. N ama dan TT dokter atau drg yg mbrk yankes.


10/19

TATA CARA PENYELENGGARAAN (ps 5-7)

Setiap dokter/drg wajib membuat R MR M hrs segera dibuat & dilengkapi sesd pasien mnrm

yankes;

Pembuatan R M

dilaks mel pencatatan & pendokumenan hslpemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan yan lain yg dbrk kpd Px.Setiap pcatatan hrs dibubuhi nama, waktu, dan TT petugasyg mbrk yan langsung.Pembetulan dg cara pencoretan tanpa mhilangkan catatan

yg dibetulkan & dibubuhi paraf petugas yg melk pbetulantsb.Dokter, drg dan/atau tenaga kesh tertentu bertanggungjawabatas catatan dan/atau dokumen yg dibuat.N ayankes wajib menyediakan fasilitas yg diperlukan dlmrangka penyelenggaraan R M .


11/19

Penyimpanan &Pemusnahan (pasal 8 9)

Td:1. Jangka waktu Penyimpanan & Pemusnahan

di Rumah Sakit: Disimpan & dimusnahkan dlm 5 tahun; Disimpan & disimpan dlm waktu 10 tahun;

2. Penyimpanan dan pemusnahan non RumahSakit


12/19

Penyimpanan & Pemusnahan diRumah Sakit (pasal 8 ayat 1 4)

1. Utk pasien rawat inap di RS wajib disimpansekurang-kurangnya utk jangka waktu 5

tahun tmt tanggal terakhir pasien berobatatau dipulangkan.2. Setelah > 5 tahun, boleh dimusnakan

kecuali ringkasan pulang & PTM;3. Ringkasan pulang & PT M harus disimpan

utk jangka waktu 10 tahun tmt tanggaldibuatnya ringkasan tsb.


13/19

Penyimpanan & Pemusnahan RMpada yankes non RS (pasal 9)

R M pd nayankes non RS wajib disimpan sekurang-kurangnya utk jangka waktu 2 tahun tmt tanggal

terakhir pasien berobat.Setelah batas waktu 2 tahun dilampaui, R M dapatdimusnahkan.


14/19

Kerahasiaan RM(pasal 10 11)

I nformasi ttg identitas, diagnosis, riwayat penyakit,pemeriksaan dan pengobatan pasien harusdijaga kerahasiaanya oleh dokter, drg, tenaga

kesehatan tertentu, petugas pengelola & pimpinannayankes.I nformasi tsa dpt dibuka dlm hal:

a. Utk kepentingan kesehatan pasien; b. M emenuhi permintaan aparatur penegak hukum dlm rangka

penegakan hukum ap P N ;c. Permintaan dan/atau persetujuan Px sendiri;d. Permintaan institusi/lembaga bdsr ketentuan UU;e. Utk kepentingan lit, dik, dan audit medis sepanjang tdk

menyebutkan identitas pasien.


15/19

Membuka Rahasia RM(pasal 10 11)

Syarat permintaan R M utk tujuan memberikaninformasi (membuka rahasia):

Harus dilakukan secara tertulis; Ditujukan kpd pimpinan nayankes;

Penjelasan ttg isi R M hanya boleh dilakukan olehdokter/drg yg merawat Px dg izin tertulis pasien

atau berdasarkan ketentuan UU. Pimpinan nayankes dpt menjelaskan isi R M secaratertulis kpd pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.


16/19

Kepemilikan RM(pasal 12 ayat 1 4)

1) Berkas R M milik nayankes;2) I si R M merupakan milik pasien;3) I si R M sbgm dimaksud pada ayat (2) dlm

bentuk ringkasan rekam medis.4) Ringkasan R M dapat diberikan, dicatat, atau

di copy oleh pasien atau orang yg diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasienatau keluarga pasien yg berhak utk itu.


17/19

Pemanfaatan RM(pasal 13 ayat 1 3)

1) Pemanfaatan R M dpt dipakai sbg:a. Pemeliharaan kesh dan pengobatan Px; b. Alat bukti dlm proses penegakan hukum, disiplin

kedokteran danK

G dan penegakan etika kedokterandan etika K G;c. K eperluan dik & lit;d. Dasar pembayar biaya yankes;e. Data statistik kesehatan.

2) Pemanfaatan R M yg menyebutkan identitas Px hrsmdapat persetujuan secara tertulis dr Px atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

3) Pemanfaatan R M utk kepntingan dik & lit bagikepentingan negara tidak perlu mdpt persetujuan Px.


18/19

Tanggung J awab thd RM(pasal 14)

Pimpinan nayankes btanggung jawab atas: Hilang/ rusaknya R M ; Pemalsuan R M ; dan/atau Penggunaan oleh orang atau badan yg tidak berhak thd R M


19/19

Pembinaan & Pengawasan(pasal 16 17)

Pembinaan & pengawasan diarahkan utk meningkatkan mutu yankes;

Dlm rangka binwas,M

enteri,K

adinkes Prop,K adinkes K ab/ K ota dpt mengambil tindakanadministratif sesuai dg kewenangannya masing-2.Tindakan administratif dpt berupa:

Teguran lisan, Teguran tertulis sp

Pencabutan izin.

rekam medis mmrs

Documents