rmom (rekam medis)

7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

http://slidepdf.com/reader/full/rmom-rekam-medis 1/16

1

Dr. H. Ahmad Nuri Sp.A

Ka. SMF Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. Soebandi



Case presentation

Definisi:Metode pencatatan segala sesuatu yang berhubungan

dengan masalah setiap pasien dengan mengikuti strukturtertentu, yang dilakukan pada waktu mengelola pasiensejak mulai dirawat sampai sembuh, pulang ataumeninggal.

Struktur:

RMOM mempunyai 4 bagian utama:

1. ata asar!. a"tar Masalah

#. Rencana

4. $erjalanan $enyakit



Case presentation

Data Subjektif:

% &dentitas

% Riwayat $enyakit

% Riwayat 'osio%(konomi

Data Objektif:

% $emeriksaan )isik

% $emeriksaan *aboratorium

1. DATA DASAR



Case presentation

Data Dasar:

1. &n"ormasi +mum

+mur, enis -elamin, 'uku, gama

!. &n"ormasi 'pesi"ik terhadap Masalah

/ -eluhan +tama

Mencari dan menemukan data misal : -+ 0 Mata kuning

/ dicari hal%hal yang berkaitan dengan mata kuning

% Minum obat%obatan

% 2arna kencing% -ebersihan diri dan lingkungan

% Riwayat suntikan 3 trans"usi darah

/ $ icari epatomegali



Case presentation

Data Dasar Harusmeliputi:

&dentitas pasien -eadaan sosio%ekonomi -eluhan utama Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga 'tatus imunisasi )ungsi organ -eadaan umum

5anda 6ital $emeriksaan jasmani yang sistematik $emeriksaan khusus $emeriksaan *ab rutin 7*, +*, )*8



Case presentation

2. DAFTAR MASALAH

Masalah% -esenjangan antara kenyataan dengan yang diharapkan

% 9ejala yang memberikan gambaran klinis spesi"ik atau sindroma tertentu

% $enyimpangan dari standar

Keadaan yang bisa menjadi masalah% iagnosis pasti

% Masalah sosial

% )aktor risiko% $enyakit dahulu

% 'imptom atau kelainan pemeriksaan "isik yang lain

Masalah:1. Aktif

% Masalah yang sedang berlangsung

% Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dengan penanganan selanjutnya

% Masalah yang masih membutuhkan terapi

% Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan 7)aktor risiko8

% Masalah yang tidak pernah menjadi inakti" tetap akan mempengaruhi perawatan

selanjutnya 7mis: M8


http://slidepdf.com/reader/full/rmom-rekam-medis 7/16Case presentation

2. Inaktif

% Masalah yang telah ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus.

Mis: kaki pincang karena terkena polio pada masa lalu

% Masalah dahulu yang ada kaitannya dengan masalah sekarang

Mis: lahir as"iksia, sekarang ada gangguan perkembangan dan kejang

% Masalah dahulu tetapi ada kemungkinan kambuh lagi

Mis: 5C, sma



Ketentuan Dalam Membuat DaftarMasalah:

1. 'etiap masalah harus dimasukan dalam da"tar masalah

!. 'etiap masalah diberi nomor berurutan sesuai tanggal ditemukannya masalah

#. 'etiap masalah ditulis secara jelas dan objekti", tidak boleh memasukan unsur dugaan

4. ila ada masalah baru, harus ditambahkan dengan nomor yang lain

;. 5idak boleh menggunakan istilah yang tidak la<im, harus yang bersi"at pengetahuanumum

=. ila ada ! masalah yang saling berhubungan tetapi cara penanganan berbedaditulis sendiri%sendiri

>. ila masalah sudah teratasi harus diberi tanda dan diberi tanggal serta caramengatasinya

?. ila masalah yang sudah teratasi akti" kembali diberi tanggal mulai akti" lagi

@. Aomor masalah tidak boleh dipakai untuk masalah lain

1B. a"tar masalah harus diletakkan di bagian terdepan dari berkas berkas rekam medis

11. +rutan penanganan harus sesuai dengan prioritas urutan masalah

Daftar masalah kunci r!ses engel!laan asien secara menyeluruh



3. Rencana:

"encana a#al :% ibuat pada waktu pasien akan dirawat

% +ntuk menentukan rencana pemecahan masalah akti" yang ada pada pasien

% +ntuk memahami proses dan jalan pikiran dokter dalam menangani pasien

% 'ebagai sumber in"ormasi bagi pendidikan

% +ntuk data penanganan masalah yang akan datang

Meliuti:

1. Rencana iagnosis

% $engumpulan data lanjutan 7*ab penunjang khusus8 untuk

menentukan diagnosis sebagai dasar penanganan selanjutnya

!. Rencana 5indakan

% ibuat sesuai dengan masalah yang ada

#. Rencana 5erapi

% $emberian obat, diet, "isioterapi, dll, sesuai standar terapi



$. "ecana m!nit!ring dan asuhan keera#atan

% Rencana untuk monitoring atau e6aluasi pasien yang memerlukan penanganan

khusus

%. "encana &dukasiRencana edukasi keluarga yang meliputi penjelasan untuk:

a. $ersetujuan dirawat, tindakan diagnosa dan

terapi waktu pasien mulai dirawatb. $erjalanan penyakit dan komplikasinya

c. $enjelasaan iagnosa dan pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan

e"ek sampingnya.

d. -esehatan perorangan dan lingkungan selama berada di R'

e. Rencana rehabilitasi selanjutnya

"encana 'anjutan:

ibuat pada waktu membuat catatan kemajuan



(elaksanaan engel!laan% ilaksanakan sesuai standar dan protokol

% $erlu ditetapkan prioritas berdasarkan: a. +saha $enyelamatan 7 *i"e 'a6ing8

b. 5indakan dan pemeriksaan yang bisa dilakukan sendiri di R'

c. -eadaan umum pasien untuk tindakan tertentu

d. -emampuan sosio%ekonomi 7untuk pemeriksaan canggih8

)atatan kemajuanerisi 'O$

* S +Subjektif,

/ namnesis terhadap pasien, orang tua, keluarga yang menunggu

/ ata ini meliputi keluhan maupun perasaan pasien yang ada

kaitan dengan masalah atau pengelolaan

* O +Objektif,

/ isa berupa pemeriksaan "isik, pemeriksaan khusus maupun *ab

/ 'ebaiknya dokter sudah mempunyai gambaran apa yang ingin dicari

pada waktu melakukan )ollow up pasien



* A +Assesment - Analisis,

/ danya ketidaksesuaian hasil *ab atau penunjang lain dengan gejala

klinis harus dianalisis secara cermat dan objekti"/ ari analisis data subjekti" dan objekti" diharapkan ada perubahan

da"tar masalah:

Masalah yang sudah teratasi diberi tanda

Masalah baru yang muncul

* ( +(laning - "encana 'anjutan,

/ Rencana *anjutan harus berdasarkan pada masalah yang ada dan

melanjutkan rencana awal yang belum dijalankan

/ +ntuk memudahkan membuat rencana lanjutan setelah selesai

melakukan analisis, dokter harus membuat resume

"esume "ingkasan:Merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan



Isi "esume :

% &denti"ikasi pasien

% &denti"ikasi masalah, cara pemecahan dan hasilnya

% Memuat keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan,

hasil pemeriksaan klinis dan *ab yang penting, penanganan

dan perkembangan penyakit, rencana selanjutnya yang masih

perlu dijalankan.

Keuntungan "MOMa. 'ta" medis dan paramedis melakukan pelayanan secara menyeluruh

terhadap semua masalah pasien

b. Memudahkan tim medis dalam mengelola pasien secara terpadu

c. Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai masalah akti", tidak

akti", telah diatasi dan sedang ditangani tanpa mengikuti diskusid. Memudahkan sta" pimpinan melakukan audit mutu pelayanan di R'

e. Memudahkan pelaksanaan penelitian di R'



Kerugian "MOM:

1. /aktu yang dibutuhkan untuk menulisrekam medis lebih lama

2. (erlu usaha keras untuk merubahkebiasaan d!kter

0. Kesalahan dalam menulis daftarmasalah daat merugikan enangananselanjutnya



Sema !r"blem S"l#in$ MasalahKlinis

Data Dasar Masalah

Rencana Pemecahan Masalah

Pengelolaan

Evaluasi / Catatan ema!uan

"#$ti%

"&na$ti%

" R' (iagnosis" R' )in*a$an Monito+ing $e+!a

" R' )e+a,i

" R' E*u$asi

" R' #suhan e,e+a-atan

" .e+*asa+ P+io+itas

" esuai tan*a+ " Masalah .a+u

" Pe+ai$an

" emuh

" Meninggal



1

rmom (rekam medis)

Documents