rekam medis isi

45
BAB I DEFINISI REKAM MEDIS Defi ni si rekam medi s menurut Ikata n Dokter Indonesia (IDI) ialah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu: a. Indiv idu: su atu info rmasi te ntang k ondi si keseh atan dan p enyak it pasie n yang  bersangkutan dan sering disebut patient record.  b. ana!emen: suatu informasi tentang pertanggung!a"aban apakah dari segi mana!emen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang  bersangkutan. #emudi an$ penger tia n rekam me di s menurut I%&R' (  International  Federation Health Record Organization) adalah a hea lth recor d contains all information about a patient, his illness and treatment and the entries in it are recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua informaasi mengenai pasien$ penyakit$ pengobatan$ dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan /pera"atan). enuru t raktik #edok teran *o. 2+ , ahu n 2-- asal ayat( 0)$ yan g dimaks ud den gan rekam medis ada lah ber kas yan g ber isi cat atan dan dok ume n tentang ide nti tas pas ien$ pemerik saan $ pen gob ata n$ tindak an dan  pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis menurut eraturan enteri #esehatan Republik indonesia  *omor 2+/1*#1/1R/III/2-- 3 adalah berkas yang berisikan catatan doku men tentang ident itas$ pemerik saan$ pengob atan$ tindak an$ dan pelayanan lai n ya ng telah diberi kan kepada pa sien. eda ngkan me nurut Departe me n #eseh atan Re publ ik Indonesia $ rek am medi s adala h ke ter angan baik ya ng tertulis/terekam tentang identitas pasien$ anamnesa$ penentuan fisik$ laboratorium$ dia gnosa segala pel aya nan dan tindak an yan g dib erik an kep ada pasi en dan  pengobatan baik ra"at !alan$ ra"at inap$ dan ga"at darurat. enurut 4emala &atta$ rekam medis merupakan kumpu lan fakta tentang ke hi dupan ses eoran g da n ri"ayat pe nyaki tnya $ termasuk ke adaan sakit $  pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan 1

Upload: yenni-rohma

Post on 06-Jan-2016

134 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

salah satu hasil presentasi kelompok

TRANSCRIPT

Page 1: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 1/45

BAB I

DEFINISI REKAM MEDIS

Definisi rekam medis menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI) ialah

rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan

oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis

mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:

a. Individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang

 bersangkutan dan sering disebut patient record.

 b. ana!emen: suatu informasi tentang pertanggung!a"aban apakah dari segi

mana!emen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.

#emudian$ pengertian rekam medis menurut I%&R' ( International 

 Federation Health Record Organization) adalah a health record contains all 

information about a patient, his illness and treatment and the entries in it are

recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua

informaasi mengenai pasien$ penyakit$ pengobatan$ dan rekaman yang didalamnya

sesuai dengan urutan pelayanan /pera"atan).

enurut raktik #edokteran *o. 2+ ,ahun 2-- asal ayat(0)$

yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang identitas pasien$ pemeriksaan$ pengobatan$ tindakan dan

 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis menurut eraturan enteri #esehatan Republik indonesia

 *omor 2+/1*#1/1R/III/2--3 adalah berkas yang berisikan catatan

dokumen tentang identitas$ pemeriksaan$ pengobatan$ tindakan$ dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien. edangkan menurut Departemen

#esehatan Republik Indonesia$ rekam medis adalah keterangan baik yang

tertulis/terekam tentang identitas pasien$ anamnesa$ penentuan fisik$ laboratorium$

diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan

 pengobatan baik ra"at !alan$ ra"at inap$ dan ga"at darurat.

enurut 4emala &atta$ rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan ri"ayat penyakitnya$ termasuk keadaan sakit$

 pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan

1

Page 2: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 2/45

dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (1lvira$

2-02).

5adi dapat disimpulkan bah"a rekam medis adalah suatu tindakan

 pencacatan seorang pasien yang sedang berobat ke rumah sakit mulai dari

 pencacatan identitas$ ri"ayat alamiah penyakit$ anamnesa$ dan sebagainya yang

dilakukan oleh seorang tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit dan bersifat

sangat rahasia.

BAB II

LANDASAN HUKUM

2

Page 3: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 3/45

1.1 Kebijakan Rekam Medis

#ebi!akan6kebi!aka yang mengatur mengenai Rekam edis adalah

sebagi berikut:1. ndang6ndang #esehatan *o. 27 ,ahun 0++2 pasal 87

Disebutkan bah"a setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh

 perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya$

untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya

 berke"a!iban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak 

 pasien. 9ang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus

dipergunakan sebagai petun!uk dalam men!alankan profesi secara baik 

(ayat: 2). tandar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan

oleh pemerintah. edangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang

 berhadapan dengan pasien seperti dokter dan pera"at. 9ang dimaksud

dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi$ hak untuk 

memberikan persetu!uan$ hak atas rahasia kedokteran dan hak atas

 pendapat kedua ( second opinion).

2. #eputusan enteri #esehatan *o. 7/irhub/0+;2 tentang erencanaan

dan emeliharaan Rumah akit.

Rumah akit disebutkan bah"a guna menun!ang terselenggaranya

Rencana Induk yang baik$ maka setiap rumah sakit di"a!ibkan :

(a) mempunyai dan mera"at statistik yang up6to6date (terkini) dan

(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan6ketentuan yang

telah ditetapkan.

3. ermenkes *o. ;+a/enkes/er/<II ,ahun 0+3+ tentang Rekam

edis/ Medical Records.Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang

mengatur penyelenggaraan rekam medis

4. urat #eputusan Direktorat 5endral elayanan edik *o. ;3 tahun 0++0

tentang penyelenggaraan rekam medik.

urat keputusan ini men!elaskan rincian penyelenggaraan rekam

medis di rumah sakit

3

Page 4: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 4/45

5. *o. 0- ,ahun 0+ tentang =a!ib impan Rahasia #edokteran.

eraturan emerintah ini mengatur ke"a!iban menyimpan kerahasiaan ini

rekam medis.

. ermenkes *o. 838 tahun 0+3+ tentang ersetu!uan ,indakan edik.eraturan ini mengatur keharusan meminta persetu!uan pasien

terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi

 pen!elasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang

ditimbulkannnya.

!. 1 Dirrektorat 5endral elayanan edik *o: &#.--.-.0.8.-00- tentang

etun!uk ,eknis engadaan %ormulir Rekam edis Dasar dan

emusnahan >rsip Rekam edis.

urat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan

rekam medis.

1.2 "e#an$$a%an dan Sanksi Rekam Medis

elanggaran kerahasiaan rekam medis ini telah melanggar asal 07

#'D1#I$ asal eraturan emerintah *omor 0- ,ahun 0+ ,entang

=a!ib impan Rahasia #edokteran$ asal 722 #& dan asal ;+ butir c

ndang6undang *omor 2+ ,ahun 2-- tentang raktik #edokteran.

?ebih lengkap rumusan pasalnya adalah sebagai berikut:

0. asal 07 #'D1#I :

@etiap dokter "a!ib merahasiakan segala sesuatu yang

diketahuinya tentang seorang penderita$ bahkan !uga setelah penderita itu

meninggal dunia.A elanggaran etik tidak menimbulkan sanksi formal bagi

 pelakunya$ sehingga terhadap pelakunya hanya diberikan tuntutan oleh

de"an pembina yang bertugas memberikan arahan$ pertimbangan$

 petun!uk$ saran dan nasehat. anksi yang diberikan terhadap pelanggaran

etik rekam medis bergantung pada berat dan ringannya pelanggaran etik 

tersebut. entuk6bentuk sanksi pelanggaran etik rekam medis dapat

 berupa:

a. ,eguran atau tuntutan secara lisan atau tulisan

 b. enurunan pangkat atau !abatan

c. enundaan kenaikan pangkat atau !abatan

d. ntuk kasus pelanggaran etikolegal$ dapat diberikan hukuman sesuai

 peraturan kepega"aian yang berlaku dan diproses ke pengadilan

4

Page 5: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 5/45

e. encabutan iBin

2. eraturan emerintah *omor 0- ,ahun 0+ ,entang =a!ib impan

Rahasia #edokteran asal :

@,erhadap pelanggaran ketentuan mengenai : "a!ib simpan rahasia

kedokteran yang tidak atau tidak dapat dipidana menurut asal 722 #&$

maka enteri #esehatan dapat melakukan tindakan administratif 

 berdasarkan asal 00 ndang6undang ,enaga #esehatan.A

7. asal 722 #itab ndang6undang &ukum idana :

@arang siapa dengan senga!a membuka rahasia yang "a!ib

disimpannya karena !abatan atau pencariannya$ baik yang sekarang

maupun yang dahulu$ diancam dengan pidana pen!ara paling lamasembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah.A

. asal ;+ butir c ndang6undang *omor 2+ ,ahun 2-- ,entang raktik 

#edokteran :

@Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 0 (satu) tahun atau

denda paling banyak Rp.8-.---.---$-- (lima puluh !uta rupiah)$ setiap

dokter atau dokter gigi yang dengan senga!a tidak memenuhi ke"a!iban

dalam asal 80 huruf c yaitu merahasiakan segala sesuatu yang

diketahuinya tentang pasien$ bahkan !uga setelah pasien itu meinggal

dunia.A

eperti yang kita ketahui peraturan6peraturan hukum pidana mum di

Indonesia ter"u!ud dalam #itab ndang6undang &ukum idana (#&)

sedangkan peraturanCperaturan &ukum idana #husus adanya tersebar dalam

 perbagai ndangCundang yang secara khusus dan tersendiri mengatur tentang

delikCdelik tertentu lebih mendalam daripada pengaturannya dalam #&yang bersifat umum. elaras dengan adagium atau semboyan @?e pecialis

Derogat ?e 4eneraliA (hukum yang khusus mengenyampingkan hukum

yang umum)$ maka untuk delik delik tertentu yang diatur dalam ketentuan

khusus sepan!ang telah diatur oleh undangCundang tersendiri$ #& tidak 

 berlaku penerapannya terhadap delikCdelik tertentu tersebut. Dan 'leh karena

undang6undang memiliki dasar hukum yang lebih tinggi dari sekedar 

#eputusan enteri #esehatan$ maka makna rekam medis harus mengacu

5

Page 6: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 6/45

 pada ndang6undang *omor 2+ ,ahun 2-- tentang praktek kedokteran

tersebut.

anksi pidana dalam ndang undang praktek #edokteran asal ;+

 butic c$ berupa pidana kurungan paling lama satu tahun dengan denda

se!umlah lima puluh !uta rupiah terhadap pelaku pelanggaran rekam medis

terbilang @cukupA berat. #etentuan hukum pidana yang bersifat imperatif dan

ke!am ini dapat men!adi bumerang bagi tenaga medis. Delik ini adalah delik 

aduan$ dimana perkara itu tidak dapat diusut tanpa pengaduan dari orang yang

dirugikan.

engaduan itu dapat dicabut kembali$ selama belum dia!ukan ke

sidang pengadilan. *amun "alaupun demikian$ pada asal en!elasan

 *omor 0- ,ahun 0+ disebutkan bah"a: @Demi kepentingan umum enteri

#esehatan dapat bertindak terhadap pelanggaran rahasia kedokteran$

meskipun tidak ada suatu pengaduanA. ebagai contoh: eorang pe!abat

kedokteran berulang kali mengobrolkan di depan orang banyak tentang

keadaan dan tingkah laku pasien yang diobatinya. Dengan demikian la telah

merendahkan martabat !abatan kedokteran dan mengurangi kepercayaan

orang kepada pe!abat C pe!abat kedokteran.

BAB III

&U'UAN( FUN)SI( MANFAA&( "RINSI"( SIFA&( DAN UNSUR 

1.1 &*j*an Rekam Medis

ecara umum tu!uan rekam medis adalah untuk menun!ang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka *+a,a +enin$ka-an +e#a,anan

kesea-an di %*ma saki- ,an$ did*k*n$ /#e s*a-* sis-em +en$e#/#aan

%ekam medis ,an$ 0e+a-( -e+a-( be%ni#ai dan da+a- di+e%-an$$*n$

6

Page 7: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 7/45

 jaabkan. eiring perkembangan teknologi informasi tu!uan rekam medis di

 bagi men!adi 2$ yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder. erikut

tu!uan primer dan sekunder rekam medis:

,abel 2: ,u!uan rimer Dan ekunder Rekam edis

&*j*an "%ime%

Rekam Medis

&*j*an Sek*nde%

Rekam Medis

a. Ba$i +asien

0) encatat !enis pelayanan yang

di terima

2) ukti pelayanan

7) engetahui biaya pelayanan.

a. Ed*kasi

0) ahan penga!aran

2) enyiapkan sesi pertemuan

dan presentasi

7) endokumentasikan

 pengalaman profesional di

 bidang kesehatan

b. Ba$i +iak +embe%i +e#a,anan

kesea-an

0) embantu kelan!utan pelayanan

2) arana pengikat klinisi

7) enun!ang pelayanan pasien

) endokumentasikan pelayanan

 pasien

8) enghasilkan rencana pelayanan

) endokumentasikan faktor

resiko pasien

b. "e%a-*%an

0) ukti penga!uan perkara ke

 pengadilan

2) embantu pemasaran

 penga"asan

7) enilai kepatuhan sesuai

standar pelayanan

) embandingkan 'rganisasi pelayanan kesehatan

0. Ba$i manajemen +e#a,anan

+asien

0) enganalisis kega"atan

 penyakit

2) erumuskan pedoman praktik

 penanganan resiko7) elaksanakan kegiatan

men!aga mutu

) emberikan corak dalam

menggunakan sarana pelayanan

0. Rise-

0) engembangkan produk baru

2) elaksanakan riset klinis

7) enilai ,eknologi

) tudi keluaran pasien

8) engidentifikasi populasi yang

 beresiko

Menurut Health Insurance Portability and Accountability 

 Act   (HIPAA), hukum publik 164-191 yan telah !itan!a

"

Page 8: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 8/45

tanani #leh Pre$i!en %ill &lint#n pa!a 21 Au$tu$ 1996,

rekam me!i$ memiliki 4 p#k#k #b'ekti1* +ntuk men'amin p#rtabilita$ a$uran$i !enan

menelimina$i '#b-l#k untuk k#n!i$i pre-ei$tin*2* +ntuk menurani penipuan !an penyalahunaan3* +ntuk 'aminan keaamanan !an keraha$iaan !ari in#rma$i

ke$ehatan4* +ntuk men'alankan $tan!ar !ari in#rma$i ke$ehatan

Menurut Internati#nal .e!erati#n Health /rani0ati#n

(19922), rekam me!i$ !i$impan !enan tu'uan1* .un$i k#munika$i ekam me!i$ !i$impan untuk

k#m#nika$i !iantara !ua #ran yan bertanun'aab

terha!ap ke$ehatan pa$ien untuk kebutuhan pa$ien $aat

ini !an yan akan !atan*2* e$ehatan pa$ien yan berke$inambunan ekam me!i$

!iha$ilkan atau !ibuat untuk penyembuhan pa$ien $etiap

aktu !an $e$eera munkin*3* alua$i ke$ehatan pa$ien ekam me!i$ merupakan $alah

$atu mekani$me yan memunkinkan ealua$i terha!ap

$tan!ar penyembuhan yan telah !iberikan*

4* ekaman ber$e'arah ekam me!i$ merupakan #nt#h

yan menambarkan tipe !an met#!e pen#batan yan

!ilakukan pa!a aktu tertentu*5* Me!ik#leal ekam me!i$ merupakan bukti !ari #pini

yan yan ber$iat pra$anka menenai k#n!i$i, $e'arah

!an pr#n#$i pa$ien*6* u'uan $tati$tik ekam me!i$ !apat !iunakan untuk

menhitun 'umlah penyakit, pr#$e!ur pembe!ahan !an

in$i!en yan !itemukan $etelah pen#batan khu$u$*"* u'uan penelitian !an pen!i!ikan ekam me!i$ !i aktu

yan akan !atan !apat !iunakan !alam penelitian

ke$ehatan*%er!a$arkan a$pek !iata$ maka rekam me!i$

mempunyai nilai keunaan yan $anat lua$, yaitu1* 7a$ar pemeliharaan ke$ehatan !an pen#batan pa$ien2* %ahan pembuktian !alam hukum3* %ahan untuk kepentinan penelitian !an pen!i!ikan

8

Page 9: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 9/45

4* 7a$ar pembayaran biaya pelayanan ke$ehatan5* %ahan untuk menyiapkan $tati$tik ke$ehatan6* .un$i k#munika$i"* e$ehatan pa$ien yan berke$inambunan

8* ekaman ber$e'arah*

1.2 F*n$si Rekam Medis

%ungsi rekam medis secara lengkap adalah sebagai @adminitrative

value$ legal value$ finacial value$ research value$ educational value dan

documentary value.A #arena fungsi rekam medis itulah$ maka di negara6

negara besar atau di negara6negara ma!u telah ditentukan satu standar baku

 baik pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/dera!at

 pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita.

%ungsi rekam medis di Indonesia bisa dilihat dalam asal 0 ermenkes

 *omor ;+a/enkes/er/<II/0+3+$ yaitu dapat dipakai untuk:

0. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasienE

2. ahan pembuktian dalam perkara hukumE

7. ahan untuk keperluan penelitian dan pendidikanE

. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatanE dan

8. ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

>da tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter 

dan para medis) harus "a!ib menandatangani rekam edis yang berisi

se!arah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya$ yaitu (periksa

&ayt dan &ayt$ 0+:26).

0. asien harus dilindungi

2. ,anda tangan dokter yang mera"at itu relevan !ika kasus tersebut sampai

di pengadilanE

7. ntuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh

akreditasi.

Dengan tiga alasan tersebut di atas$ maka rekam medis dapat berfungsi

sebagai dokumen hukum yaitu sebagai alat bukti dokumen undang6undang

yang bernilai sebagai keterangan/saksi ahli/Aepert wittnessA (eriksapasal

0RI untuk perkara perdata$ dan pasal 03 #& untuk perkara pidana).

Dengan demikian pembubuhan tanda tangan itu sebagai bukti bah"a

9

Page 10: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 10/45

keputusan yang diambil oleh pasien itu tanggung !a"abnya$ sedangkan apa

yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) yang

memberikan informasi yang lengkap dan akurat bertanggung!a"ab atas

kelengkapan dan kenaran informasinya.

Di samping itu$ agar rekam medis yang mengandung informed 

consent   itu dapat berfungsi sebagai alat bukti di dalam proses peradilan$

maka isi rekam medis modern (@!ontents of a Modern Medical Record A)

harus meliputi hal6hal sebagai berikut :

". Identification #ata $ Identifikasi data)E

%. &rovisional #iagnosis $ Diagnosis a"al )'

(. !hief !omplaint $ #eluhan utama )'

.  &resent Illness (enyakit yang diderita saat ini/saat masuk)E

8.  Histor and &hsical eamination (e!arah pemeriksaan fisik)E

. !onsultations $ #onsultan/para konsultan !ika lebih dari satu)E

;. !linical *aborator Reports (?aporan laboratorium klinik)E

3.  +ra Reports (?aporan kamar <6ray)E

+. -issue Report  (?aporan #amar bebat)E

0-. -reatmentMedical and urgical  (tindakan medik operatif)E

00. &rogress /otes (Fatatan #ema!uan)E

02. Final #iagnosis (diagnosis akhir)E

07. ummar (Ringkasan)E dan

0. 0utops Findings(enemuan6penemuan otopsi)

1.3 Manaa- Rekam Medis>da beberapa pendapat tentang manfaat rekam medis. Di ba"ah ini

adalah manfaat rekam medis menurut 4ibony (2-02) yang disingkat sebagai

>?%R1D:

0.  0dminstratlve value$ yaitu Rekam medis merupakan rekaman data

adminitratif pelayanan kesehatan.

2.  *egal value$ yaitu Rekam medis dapat.di!adikan bahan pembuktian di

 pengadilan

1

Page 11: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 11/45

7.  Financial value$ yaitu Rekam medis dapat di!adikan dasar untuk perincian

 biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

.  Research value$ yaitu Data Rekam edis dapat di!adikan bahan untuk 

 penelitian dalam lapangan kedokteran$ kepera"atan dan kesehatan.8.  1ducation value$ yaitu Rekam edis sebagai sebuah instrumen untuk 

 proses pembela!aran baik bagi rumah sakit maupun bagi peserta

 pendidikan. Data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan

 pelayanan medik kepada pasien dapat di!adikan referensi penga!aran

.  #ocumentation value'yaitu Rekam edis bermanfaat sebagai sumber data

dan informasi yg harus didokumentasi sebagai bahan pertanggung!a"aban

dan laporan R

erdasarkan eraturan enteri #esehatan *omor 2+ tahun 2--3

 pasal 07 ayat (0) hingga ayat (7) di!elaskan bah"a bah"a terdapat 8

 pemanfaatan rekam medis yaitu:

0. ebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

Rekam medis dapat dipakai sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan

 pasien$ karena rekam medis merupakan dasar dalam melakukan

 pencatatan daata yang akan datang.

2. ebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum#esadaran masyarakat terhadap hukum yang berlaku$ membuat mereka

tahu akan hak6hak mereka sebagai penerima pelayanan kesehatan. alah

satunya adalah mereka berhak menga!ukan tuntutan terhadap kelalaian

yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dan menggugat ganti

kerugian$ apabila mereka merasa dirugikan oleh tindakan para tenaga

kesehatan.

7. ahan untuk kepentingan penelitian

>danya rekam medisdapat mendukung penemuan6penemuan baru$karena rekam medis mengandung data6data yang dapat dipakai sebagai

 bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.

. ebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

Rekam medis yang berisi urutan kegiatan pelayanan kesehatandapat

dipergunakan sebagai pertanggung!a"aban keuangan dalam menentukan

 biaya pelayanan kesehatan serta sumber perencanaan keuangan rumah

sakit di masa yang akan datang.

8. ebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

11

Page 12: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 12/45

enderita ra"at tinggal maupun penderita ra"at !alan yang memperoleh

 pelayanan kesehatan$ merupakan sampel yang sangat bermanfaat dalam

 pembuatan statistik kesehatan.Dengan pembuatan statistik kesehatan$

maka dapat dipantau se!auh mana pelayanan kesehatan yang telah

diberikan.

1.4 "%insi+ "en0a-a-anRekam Medis

encatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki

aturan tersendiri. >kan tetapi$ pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di

antaranya sebagai berikut (oeparto dkk.$ 2-0-) :

0. Fatat secara tepat,enaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan

 pencatatan dalam "aktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan

 pemberian tindakan secara tepat. 5ika pencatatan dilaksanakan pada akhir 

dinas$dikha"atirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak 

akurat.

2. &indari pencatatan dengan sistem blok 

#ebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu "aktu atau

dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak 

informasi$ tidak akurat$ dan "aktu pencatatan tidak terstruktur. 'leh

karena itu$ kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien dengan

menggunakan sistem blok perlu dihindari.

7. Fatat segera setelah pemberian tindakan

encatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian

tindakan pada pasien. &al ini dilakukanuntuk menghindari adanya

informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak 

mencerminkanrespons secara langusng pada pasien.. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong

encatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari

munculnya pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dika!i untuk 

menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. 'leh karenanya$

 beberapafasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan

tersendiri$ seperti pencantuman garis datar atau lainnya.

12

Page 13: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 13/45

#emudian menurut Fenters for edicare dan edicaid ervices dan

,raillaBer #esehatan 1nterprise$ ??F prinsip rekam medis ada 0-$

diantranya:

0. Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.

2. Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup:

a. ,anggalE

 b. >lasan pertemuan ituE

c. esuai se!arah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan keluhan

utama pasienE

d. Revie" lab$ 6ray data dan layanan tambahan lainnya$ bila sesuaiE

e. enilaian$ dan

f. Rencana untuk pera"atan (termasuk rencana debit$ !ika sesuai)

7. Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh mengobati

dan/atau dokter konsultasi.

. >lasan dan hasil C < C Ray$ tes laboratorium dan layanan tambahan

lainnya harus didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis.

8. %aktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi

. erkembangan pasien$ termasuk respon terhadap pengobatan$ perubahan

dalam pengobatan$ perubahan dalam diagnosis$ dan pasien non6kepatuhan$

harus didokumentasikan.

;. Rencana tertulis untuk pera"atan harus mencakup$ !ika diperlukan:

a. pera"atan dan obat6obatan$ menentukan frekuensi dan dosis

 b. setiap arahan dan konsultasi

c. pasien / pendidikan keluarga$ dan

d. petun!uk khusus untuk tindak lan!ut.

3. Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan/atau

 pera"atan$ termasuk melalui proses dan kompleksitas medis pengambilan

keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk pertemuan itu.

+. emua entri ke catatan medis harus tanggal dan dikonfirmasi.

#ode F,/IFD6+6F dilaporkan pada formulir F608-- klaim

harus mencerminkan dokumentasi dalam catatan medis.

1.5 Sia- Rekam Medis

ecara umum telah disadari bah"a informasi yang didapat dari rekam

medis bersifat rahasia. etiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan

 praktik kedokteran "a!ib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut ri"ayat

 penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran

tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi

 permintaan aparat penegak hukum (hakim ma!elis)$ permintaan pasien sendiri

atau berdasarkan ketentuan perundang6undangan yang berlaku. erdasarkan

13

Page 14: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 14/45

#itab ndang6ndang &ukum >cara idana$ rahasia kedokteran (isi rekam

medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim ma!elis di hadapan sidang

ma!elis. Dokter dan dokter gigi bertanggung !a"ab atas kerahasiaan rekam

medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung !a"ab

menyimpan rekam medis.

1. Uns*% Rekam Medis

nsur6unsur rekam medis yang penting dalam peraturan rekam medis

adalah sebagai berikut :

0. nsur informasi

2. nsur proses pembuatannya

7. nsur pemilikan kemanfaatannya

. nsur sistematika isi rekam medis$8. 'rganisasi pengelolaan dan tanggung !a"ab$ dan

. ,enggang "aktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.

#eenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi

tentangrekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus

mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsu

ng dengan info med consent men!adi bagian dari petun!uk pembuktian a"as

 bukan alat buktimenurut undang6undang/ berupa tulisan atau rekaman apabila

ter!adi sengketa atauperkara$ "alaupun demikian catatan yang dibuat oleh

ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti.

BAB III

14

Page 15: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 15/45

KLASIFIKASI

1. Men*%*- Ben-*k 

Rekam medis dapat dikelompokkan men!adi 2 !enis$ yaitu:0. Rekam medis konvensional

Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaranClembaran

kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah

diprint. entuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan

diseluruh rumah sakit$ klinik$ maupun praktek dokter.

#euntungan dari R bentuk konvensional ini adalah mudah

untuk didapatkan$ bisa dilakukan oleh siapa sa!a dalam hal ini staf medis

yang tidak memerlukan ketrampilan khusus$ mudah diba"a dan mampudi isi kapan sa!a dan di mana sa!a. *amun R dalam bentuk ini memiliki

kerugian$ yaitu dapat ter!adi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan$

tidak ringkas$ mudah rusak oleh keadaan basah$ mudah terbakar karena

terbuat dari bahan kertas$ memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan

karena bentuknya yang bisa dikatakan besar$ dan kerapian dari penulisan

akan berkurang.

2. Rekam medis elektronik 

Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa dataC 

data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. entuk 

rekam medis ini sangat !arang ditemukan. &anya ditemukan pada rumah

sakit$ klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.

Rekam medis dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan

antara lain$ yaitu ringkas$ bisa menampung dalam !umlah yang sangat

 banyak$ tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena

disimpan dalam bentuk data komputer$ bisa disimpan lama$ serta mudah

dan cepat diakses. Di samping itu$ kerugian dari rekam medis bentuk ini

 !uga ada$ yaitu mudah terserang virus yang merusak data$ tidak semua

orang bisa mengoperasikannya$ hanya ter!angkau oleh kalangan tertentu$

tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik$ dan biaya a"al

tinggi.

 *amun rekam medis elektronik belum berkembang begitu cepat

dikarenakan tidak adanya hukum yang !elas sehingga apabila ter!adi

kesalahan tidak ada landasan hukum yang kuat untuk 

15

Page 16: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 16/45

mempertanggung!a"abkannya dan dari segi keamanan yang kurang

ter!amin$ karena pada saat ini sering ter!adi pencurian data berbasis

elektronik.

ada kenyataannya$ rekam medis bentuk konvensional yang banyak 

ditemukan dan sebagai standar bentuk rekam medis di dalam suatu rumah

sakit$ klinik ataupun praktek dokter.

2. Di R*ma Saki-

Di dalam rumah sakit dapat 2 !enis rekam medis$ yaitu:

0.  Rekam edis asien Ra"at 5alan

asien ra"at !alan$ termasuk pasien ga"at darurat$ rekam medis

mempunyai informasi pasien antara lain :

a. Identitas dan formulir periBinan (lembar hak kuasa)

 b. Ri"ayat penyakit (anamnesa)$ tentang keluhan utama$ ri"ayat

sekarang$ ri"ayat penyakit yang pernah diderita$ ri"ayat keluarga

tentang penyakit yang mungkin diturunkan$ laporan pemeriksaan fisik 

(ermasuk pemeriksaan laboratorium$ foto rontgen$ scanning RI$ dan

lainClain)$ diagnosa dan/atau diagnosa banding$ dan instruksi diagnostik 

dan terapeutik dengan tanda tangan pe!abat kesehatan yang ber"enang.

2.  Rekam edis asien Ra"at Inap

ntuk ra"at inap$ memuat informasi yang sama dengan yang

terdapat dalam ra"at !alan$ dengan tambahan.

6 ersetu!uan tindakan medik 

6 Fatatan konsultasi

6 Fatatan pera"at dan tenaga kesehatan lainnya

6 Fatatan observasi klinik dan hasil pengobatan

6 Resume akhir dan evaluasi pengobatan

3. Rekam Medis Be%dasa%kan Masa#a (POMR = Problem Oriented Medical 

 Record)

Rekam medis yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga

 banyak macamnya. 5ika rekam medis tersebut sekaligus dipakai sebagai alat

antu untuk merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalammelakukan

masalah kesehatan yang sedang ditangani$maka R ini disebut Rekam edis

yang berorientasi asalah ('R G roblem 'riented edical

16

Page 17: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 17/45

Record).'R ini pertama kalu diperkenalkan oleh =eed (0+3) dan akhir6

akhir ini makin banyak dipergunakan.

Rekam medis berorientasi masalah atau  problem oriented medical 

record   adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan

 pendekatan metode ilmiah untuk menun!ang pemecahan masalah secara

klinik. 'R ini biasanya digunkan di pusat6pusat pendidikan. >dapun

tu!uan dari 'R adalah untuk:

a. encatat ri"ayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai

dengan permasalahan yang ada.

 b. emperoleh keterangan yang !elas tentang ri"ayat medis dan

 permasalahan kesehatan pasien dan keluarganya dalam "aktu yang

singkat.

,erdapat nsur pokok pada 'R(4eyman$ 0+;0) ini$ yaitu:

0. Da-a Dasa% Ke#*a%$a (Data Base)

erupa: data demografi$ ri"ayat kesehatan data biologis$ ri"ayat

tindakan pencegahan$ data berbagai faktor resiko$ dan data kesehatan

lingkungan rumah dan pemukiman$struktur keluarga$ fungsi keluarga dan

aplikasinya.

2. Da-a Masa#a Kesea-an (Problem List)

erasal dari hasil anamnesis$ hasil pemeriksaan fisik dan hasil

 pemeriksaan penun!ang dicatat adanya masalah: anatomi$ fisiologi$ sosial$

ekonomi$ mental dan perilaku$ dan tulisankan penilaiannya $assessment).

7. Ren0ana Aa# (initial Plan)

ada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi$ prosedur lacak dan

edukasi pasien yang akan dilakukan.

. a-a-an Kemaj*an (Progress Note)

ada bagian ini dicatat kema!uan yang diperoleh sebagai hasil dari

tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan

men!adi 7 macam yaitu:

a. raian narasi $narrative notes)

 b. ?embar alur $floe sheets)

1"

Page 18: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 18/45

c. Ringkasan setelah pasien sembuh $discharge summar)

4. Da-a Masa#a Kesea-an

asalah kesehatan secara umum dibagi men!adi 2$ yaitu:

0.asalah aktif 

a. asalah yang masih atau sedang berlangsung.

 b. asalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan

selan!utnya.

c. asalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.

d. asalah yang dapat mempengaruhi pera"atan pasien saat ini maupun

masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)

2. asalah inaktif 

a. asalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan

tindakan khusus$ misal polio 0- tahun yang lalu dengan atrofi 0 kaki$

sekarang sudah beker!a tetapi !alannya pincang$dsb.

 b. asalah masa lalu yang mungkin ter!adi penyebab atau diduga ada

kaitannya dengan masalah yang sekarang$ misal : anak dengan ri"ayat

kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering ke!ang.

c. asalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi$

misalnya ulkus peptikum$ ,F paru dsb.

5. /n-/ F/%m*#i% Rekam Medis

erolehan data rekam medis pasien dapat diperoleh melalui form.

erikut beberapa perbedaan data rekam medis dalam negeri dengan data

rekam medis luar negeri:

%ormulir Rekam edis dalam *egeri %ormulir Rekam edis ?uar *egeri

18

Page 19: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 19/45

19

Page 20: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 20/45

2

Page 21: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 21/45

ecara garis besar perbedaan formulir data rekam medis dalam negeri

dengan data rekam medis dari luar negeri dapat dilihat dari segi pengisian

21

Page 22: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 22/45

data. %ormulir dari dalam negeri harus dilakukan oleh orang yang benar6benar 

ahli dikarenakan data yang diisikan berupa data deskriptif tentang kondisi

kesehatan pasien$ sedangkan formulir luar negeri lebih mudah untuk input

data dikarenakan format yang diberikan berupa multiplechois. elain itu$ di

dalam formulir luar negeri terdapat data ri"ayat kesehatan keluarga yang

tidak terdapat di formulir dalam negeri$ yang bertu!uan untuk mengetahui

faktor penyebab ter!adinya suatu penyakit pasien apakah tertular oleh anggota

keluarga yang lain.

5adi dapat disimpulkan bah"a data yang diperoleh dari formulir 

rekam medis luar negeri lebih terperinci dan spesifik dibandingkan dengan

formulir rekam medis dari rumah sakit didalam negeri.

BAB I

S&RUK&UR DE"AR&EMEN

1.1 &*$as De+a%-emen Rekam Medis

#eberadaan departemen rekam medis adalah hal yang esensial dalam

sebuah rumah sakit. &al ini karena sumber informasi yang berasal dari data

rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kiner!a unit

 pelayanan medik.ecara umum$ departemen rekam medis bertanggung !a"ab

dalam menyelenggarakan$ men!aga$ mengelola rekam medis. >dministator 

dari rumah sakit harus menyediakan tempat penyimpanan rekam medis$

menyediakan staf yang tercukupi. taf Departemen rekam medis ini

 bertanggung !a"ab untuk men!aga keamanan catatan medis dari gangguan$

 penggunaan yang tidak sah$ men!aga kerahasiaan dari informasi yang terdapat

dalam catatan rekam medis pasien.%ungsi departemenrekam medis adalah

sebagai berikut:

0. prosedur pendaftaran$ termasuk identifikasi pasien dan pengembangan

 !uga pemeliharaan indeks pasien master (I)

22

Page 23: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 23/45

2. engambilan catatan medis untuk pera"atan pasien

7. engganti dan atau melengkapi catatan rekam medis ketika pasien ra"at

inap telah keluar atau meninggal

. engkoding penyakit dan operasi yang telah dilakukan bagi pasien ra"at

inap atau pasien yang telah meninggal

8. enga!ukan catatan medis

. enilaian pelayanan rekam medis

;. elengkapi dan menyelesaikan laporan bulanan dan tahunan

3. isu6isu yang berkaitan dengan merilis informasi pasien dan masalah6

masalah hukum lainnya.

Rekam medis rumah sakit merupakan instrumen yang mudah diihat

dan digunakan dalam mengevaluasi pera"atan pasien. eskipun rekam

medis menya!ikan kekayaan data untuk pihak ketiga yang tak terhitung !umlahnya$ kualitas perbaikan yang mengulas$ dan pihak ketiga yang

membayar$ salah satu permasalahan yang paling umum adalah tunggakan

rekam medis. ,idak semua dokter melengkapi rekam medis mereka secara

tepat "aktu dan akurat menurut anggaran rumah tangga staf medis. &al ini

cenderung men!adi masalah yang dihadapi oleh administrator rekam medis di

semua negara. ada analisis yang paling akhir$ pengukuran yang paling

efektif yang dilaksanakan ialah pemberhentian hak sementara sampai dokter 

melengkapi catatanya. &al ini biasanya dilakukan oleh F1' atau yang

ditun!uk untuk melakukan hal ini dengan pengesahan oleh de"an.

ada kenyataannya$ !ika masalah tunggakan adalah serius$ mereka bisa

membahayakan akreditasi rumah sakit.

1.2 S-%*k-*% %$anisasi De+a-emen Rekam Medis R*ma Saki-

Departemen Rekam edik dikepalai oleh kepala departemen rekam

medis dan kemudian dibagi dalam dua bagian yaitu kepala sub seksi registrasiyang meliputi pendaftaran pasien ra"at !alan dan ra"at inap dan yang kedua

adalah kepala sub seksi penyimpanan dan pelaporan yang meliputi perakitan$

 penyimpanan$ pengolahan data$ serta keterangan medis.

agan truktur 'rganisasi Departemen Rekam edis di Rumah akit

23

#epala Departemen

Rekam edis

#epala ub eksi

Registrasi

#epala ub eksi enyimpanan

dan elaporan

Page 24: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 24/45

4ambar 0: truktur Departemen Rekam edis

a. ,ugas Direktur Departemen rekam medik ialah untuk mengorganisasikan

dan mengatur sistem rekam medis dan untuk menyediakan !asa rekam

medis yang efisien untuk rumah sakit. ecara khusus$ tugas direktur rekam

medis adalah:

0) engatur$ membagi tugas$ dan menga"asi pelaksanaan kegiatanrekam medis

2) emberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam edis

7) emberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam edis

) emimpin rapat tingkat unit

8) enilaian pelaksanaan tugas staf dan perencanaan pengembangan D

unit

 b. #epala sub seksi registrasi

0) enyusun langkah kegiatan pendaftaran pasien dan kegiatan

 pencatatan identifikasi pasien$ serta teknis "a"ancara terhadap pasien

yang akan berobat

2) embagi tugas dan memberi petun!uk serta menga"asi pelaksanaan

 petugas pendaftaran pasien

7) engkoordinasi pengisian !aminan kesehatan

) enga"asi dan menyiapkan berkas ra"at !alan dan ra"at inap serta

#I

c. ,ugas bagain endaftaran Ra"at !alan

0) engelola pendaftaran pasien ra"at inap

d. endaftaran Ra"at inap

0) engelola pendaftaran pasien ra"at darurate. #epala ub eksi enyimpanan dan elaporan

0) elakukan koordinasi dengan seluruh staf pelaksana untuk 

menyimpan maupun pengambilan kembali dokumen / berkas Rekam

edis di rak penyimpanan

2) elakukan monev kegiatan penyimpanan rekam medis

7) embuat laporan setiap kegiatan pengambilan dan pengembalian

 berkas rekam medis

) enyiapkan bahan rancangan kegiatan penyimpanan Rekam edis

secara fisik maupun dalam bentuk digital

24

endistribusian

dan penyimpanan

tatistik dan

 pelaporan

>ssembling$

cooding$ dan

Indeing

1*D>%,>R>*

R>=>, I*>

1*D>%,>R>*

R>=>, 5>?>*

Page 25: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 25/45

8) engkoordinasi pembuatan ?aporan berkala dan laporan khusus

kegiatan pengolahan rekam medis

f. >ssembling$ cooding$ dan Indeing

0) elakukan tugas assembling rekam medis pasien ra"at !alan dan

ra"at inap$ meliputi memeriksa kelengkapan rekam medis$ menyusun

rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan

2) ensortir folder berdasarkan tepi angka hilir 

7) emisahkan rekam medis yang belum lengkap isinya/kuantitasnya

untuk dilengkapi sesuai dengan hak/ke"a!iban pengisiannya

) engkoding diagnosa rekam medis pasien ra"at !alan dan ra"at inap

8) elakukan analisa ketidak lengkapan catatan medis

) erapikan dan mengketik hasil visum yang telah diisi oleh dokter 

g. tatistik dan pelaporan

0) engontrol kebenaran dan ketepatan sensus harian di instalasi ra"at

inap

2) embuat lapiran kun!ungan pasien ra"at !alan$ inap dan penun!ang

medis

7) embuat laporan bobiditas$ mortalitas dan penyakit

) embuat laporan internal yang terdiri dari laporan bulanan kiner!a

rumah sakit dan kiner!a mutu instalasi rekam medis

8) embuat laporan eksternal yang ditu!ukan ke departemen kesehatan

dan !a!arannya

h. endistribusian dan penyimpanan

0) endistribusikan berkas rekam medis untuk pasien yang akan berobat

sesuai permintaan

2) enyimpan dan mera"at berkas rekam medis yang

kembalienyimpan dan mera"at berkas rekam medis yang kembali ke

ruang rekam medis

7) embuat ruang penyimpanan rekam medis bersih dan rapi

) empersiapkan keseluruhan kebutuhan logistik 

8) endistribusikan pengisian resume dan klaim asuransi ke dokter 

) elaksanakan retensi status ra"at !alan dan ra"at inap yang telah non

aktif 

BAB I

&AHA"AN DAN SIS&EM REKAM MEDIS

1.1 "e%en0anaan Rekam Medis

25

Page 26: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 26/45

erencanaan sangat dibutuhkan dalam men!alankan suatu sistem$

salah satunya adalah perencanaan rekam medis yang dapat dilakukan melalui

tahap analisis permasalahan.

0.  Identifikasi masalahasalah adalah kesen!angan antara harapan dan kenyataan.

Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah yang

dikelompokkan menurut !enis program$ cakupan mutu$ ketersediaan

sumber daya.asalah yang ter!adi dapatdilihat dari sistem yang diterapkan

sebelumnya$ khususnya sistem6sistem yang mengalami kendala.

2.  enetapkan prioritas masalah

engingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi masalah

secara sekaligus$ ketidak tersediaan teknologi atau adanya keterkaitan satu

masalah prioritas dengan kesepakatan tim. erdasarkan urutan masalah

maka didapatkan prioritas masalah dengan mengaitkan tingkat urgensi ()$

 series ()$  growth (4). rutan prioritas masalah yang ada di bagian

 pendaftaran adalah :

a) ,idak ada standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian

 pendaftaran.

embuatan diagram alur pendaftaran pasien$ '$ prosedur 

ker!a$ dan instruksi ker!a$ diharapkan dapat di!adikan acuan untuk 

melakukan setiap kegiatan yang ada di bagian pendaftaran. etugas

 pendaftaran mempunyai dasar untuk melakukan kegiatan secara

terstruktur sehingga sistem rekam medis khususnya di bagian

 pendaftaran dapat ber!alan dengan baik.

 b) asien tidak memba"a kartu.

emanfaatan teknologi komputerisasi sangat diperlukan dalam permasalahan ini. asien tidak perlu menunggu lama untuk mencari

nomor rekam medisnya !ika dia tidak memba"a kartu karena

database pasien sudah ada dalam komputer. 'leh sebab itu$ petugas

 pendaftaran diharapkan bisa melakukan penyimpanan database secara

komputerisasi melalui microsoft ecell .

c) istem komputerisasi belum ber!alan optimal

26

Page 27: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 27/45

erkembangan Baman menuntut setiap tenaga ker!a bisa

mengaplikasikan komputer. alah satu cara adalah dengan mengikuti

 beberapa pelatihan komputer untuk mendukung kelancaran prosedur 

dalam menginput data.

d) engisian formulir pendaftaran pasien ra"at !alan tidak lengkap

 bahkan pasien tidak menuliskan data diri mereka ketika melakukan

 pendaftaran.

,ingkat pendidikan yang masih relatif rendah adalah salah satu

faktor ketidaklengkapan/ketidakterisian formulir pendaftaran

dikarenakan !umlah pasien yang masuk dalam kategori

 pralansia/lansia masih relatif banyak. eberapa diantaranya

 beranggapan bah"a pengisian formulir akan memperlambat proses

 pendaftaran. asyarakat a"am belum begitu memahami sistem

 pendaftaran dengan model seperti ini. engisian formulir akan

mengidentifikasi data pasien yang dibutuhkan oleh petugas sehingga

 pasien tidak akan menunggu panggilan untuk ditanya data diri nya.

7.  erumuskan masalah

erumuskan masalah mencakup apa masalahnya$ siapa yang

terkena masalahnya$ berapa besar masalahnya$ dimana masalah itu ter!adi

dan bila mana masalah itu ter!adi.erdasarkan identifikasi permasalahan$

dapat dihasilkan permasalahan6permasalahan yang ter!adi dipendaftaran.

aik permasalahan yang disebabkan oleh pasien$ petugas pendaftaran$

maupun sistem yang berlaku. erdasarkan hasil perumusan masalah$

 permasalahan yang harus diselesaikan terlebih dahulu adalah:

a) embuatan standar prosedur kegiatan. tandar prosedur yang dimaksud

adalah pembuatan diagram alur pelayanan di bagian pendaftaran$

tandar Operating &rosedur (')$ prosedur ker!a$ dan instruksi ker!a.

 b)  1ntr database ke dalam microsoft ecell/aplikasi eHealth akan sangat

membantu petugas dalam proses pencarian nomor rekam medis pasien

yang tidak memba"a kartu.

c) engoptimalkan entr dengan cara menempatkan petugas yang

 berkompetensi dan pelatihan bagi petugas yang belum mampu

melakukan entr data.

d) embantu pasien mengisikan form pendaftaran

2"

Page 28: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 28/45

.  enetapkan cara penyelesaian masalah

enetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan

kesepakatan diantara anggota tim. ila tidak ter!adi kesepakatan dapat

digunakan kriteria matriks. erdasarkan hasil pembuatan matriks untuk 

menetapkan cara penyelesaian masalah dapat disampaikan bah"a ada

 beberapa alternatif penyelesaian maslah namun hanya satu yang men!adi

cara penyelesaian masalah yang tepat.; ermasalahan pertama adalah

 belum adanya standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian

 pendaftaran yang disebabkana oleh erubahan sistem pendaftaran lama ke

sistem pendaftaran yang baru. >lternatif penyelesaiannya hanya ada satu

dan akan men!adi penyelesaian masalah terpilih yaitu pembuatan diagram

alur pelayanan$ '$ prosedur ker!a$ dan instruksi ker!a. Diagram alur 

 pelayanan berupa bagan dan urutan kegiatan. ' adalah uraian dari

 bagan tersebut dilengkapi dengan pengertian$ tu!uan$ kebi!akan$ unit

terkait$ dan referensinya. rosedur ker!a merupakan tata cara apa sa!a yang

harus dilakukan dalam melaksanakan proses pendaftaran. Dan instruksi

ker!a adalah perintah untuk men!alankan urutan pelaksanaan proses

 pendaftaran.

ermasalahan kedua adalah pasien masih belum tertib memba"a

kartu berobat (lupa/hilang) dan petugas belum mempunyai database yang

lengkap di komputer untuk mencari nomor rekam medis dengan cepat.

>lternatif penyelesaian masalah adalah petugas memasukkan database di

 Microsoft 1cell,  petugas mengeksport data  Microsoft 1cell ke dalam

sistem informasi kesehatan.ertimbangan pemilihan alternatif 

 permasalahan adalah petugas mampu melakukan entr ke dalam Microsoft  1cell .

ermasalahan ketiga adalah sistem komputerisasi belum ber!alan

optimal yang disebabkan oleh keterbatasan tenaga dibagian pendaftaran

dan keterbatasan kemampuan petugas yang membantu dibagian

 pendaftaran (!ika kekurangan orang) untuk men!alankan sistem

komputerisasi dibagian pendaftaran. >lternatif penyelesaian masalah

28

Page 29: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 29/45

adalah pen!ad"alan  shift  pagi oleh tenaga yang berkompeten dan

 penambahan petugas !ika ada petugas yg di!ad"alkan shift lain.

ermasalahan keempat adalah pengisian formulir pendaftaran

 pasien ra"at !alan tidak lengkap bahkan pasien tidak menuliskan data diri

mereka ketika melakukan pendaftaran yang disebabkan oleh pasien tidak 

 bisa menulis formulir pendaftaran dan pasien tidak tertarik untuk menulis

formulir pendaftaran. >lternatif penyelesaian masalah adalah ada petugas

yang bertugas mengecek dan mengisikan formulir pendaftaran pasien.

emilihan penyelesaian yang tepat berdasarkan pertimbangan

alternatif penyelesaian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di tempat

 pendaftaran pasien ra"at !alan. erdasarkan pemilihan penyelesaian$

 peneliti berharap dengan adanya perencanaan kegiatan akan membantu

 pelaksanaan proses pendaftaran men!adi lebih baik$ efektif dan efisien

sehingga pelayanan men!adi lebih baik dan pasien mendapatkan kepuasan

atas pelayanan di bagian pendaftaran.

1.2 "ene%imaan Rekam Medis

asien adalah pemakai !asa pemeliharaan kesehatan yang mempunyai

citra pribadi yang mandiri yang mempunyai pilihan bebas dalam mencari dan

memilih bantuan. eorang pasien bukan lagi seorang penerima pelayanan

secara pasif$ tetapi seorang peserta yang aktif yang bertanggung !a"ab atas

 pilihannya dan !uga memikul akibat dari pilihannya. alah satu upaya untuk 

menun!ang mutu pelayanan di rumah sakit adalah dengan memperbaiki

sistem penerimaan pasien. 'leh karena itu penerimaan pasien merupakan

 bagian yang sangat vital dari rumah sakit. enerimaan pasien di rumah sakit

meliputi:

1. "ene%imaan +asien %aa- ja#an ba%*

asien baru adalah pasien yang baru datang dan didaftarkan untuk 

 pertama kali pasien mendapat pemeriksaan dari dokter yang mera"atnya.

asien umum$ melapor ke informasi kemudian ke loket karcis. asien

>#1$ melapor ke loket >#1$ dan pasien gakin yaitu pasien miskin

29

Page 30: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 30/45

yang mempergunakan kartu sehat melapor ke loket kartu sehat. #emudian

 pasien menu!u loket $8$ yaitu loket penerimaan pasien baru.

a. etugas loket $8$ :

0) enerima kelengkapan administrasi sesuai aturan pasien kemudian

me"a"ancarai pasien.

2) Input data dan  printout dengan sistem komputer identitas pasien

sesuai #,/I dan lain6lain.

7) embuat printout #artu Identitas erobat (#I) untuk diserahkan

kepada pasien.

) embuat printout #I untuk diserahkan kepada petugas #I.

8) encatat nama pasien dan nomor rekam medis pada buku

ekspedisi dan menyerahkan rekam medis kepada petugas

transportasi untuk diserahkan kepada pera"at di poliklinik.

) erdasarkan duplikat printout data identitas pasien$ setelah selesai

 pelayanan petugas mengisi buku register induk (bank nomor).

;)  printout rekapitulasi harian pasien pengun!ung ra"at !alan baru.

 b. elaksanaan pembuatan/penyimpanan #I :0) rin6out #I sesuai program yang telah ada di komputer.

2) enyusun dan menyimpan #I sesuai alphabetic inde2s.

7) enyerahkan R kepada petugas urusan pengelohan rekam

medis.

2. "ene%imaan +asien %aa- ja#an *#an$( da-an$ -an+a +e%janjian

a. etugas loket 3 dan + (pelaksana penerima pasien ra"at !alan lama).

0) enerima dan meneliti kelengkapan administrasi pasien yaitu: #I$karcis$ kartu sehat$ kartu pengenal askes$ ru!ukan intern/mutasi

 poliklinik tu!uan pasien.

2) encatat nomor rekam medis$ nama pasien$ poliklinik yang ditu!u$

tanggal kun!ungan dan cara pembayaran kedalam kertas slip keluar 

rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer.

7) engembalikan #I/# askes$ potongan karcis dan potongan kartu

sehat pada pasien dan mempersilakan pasien menu!u poliklinik.

3

Page 31: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 31/45

 b. elaksanaan penyimpanan/pengeluaran rekam medis

0) encari posisi rekam medis dalam rak.

2) engeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer ditempat

rekam medis yang dikeluarkan.

7) etugas loket 0- dan 00 input register penerimaan pasien ulang

sesuai format dengan komputer master/transaksi.

) enyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi.

3. "ene%imaan +asien %aa- ja#an *#an$( da-an$ den$an +e%janjian

a. era"at poliklinik

embuat surat per!an!ian rangkap 7 sesuai format R 7 yaitu :

R 7a untuk pasien$ R 7b untuk petugas loket 3 atau + dan R 7c

untuk poliklinik.

 b. etugas loket 3 atau +

enerima dan meneliti surat per!an!ian$ mengisi buku daftar 

surat per!an!ian yang berisi data tanggal kun!ungan yang direncanakan$

nama pasien dan poliklinik tu!uan$ kemudian menyerahkan daftar 

 per!an!ian ke urusan penyimpanan FH pelaksana pelacakan rekam

medis

c. elaksana pelacak rekam medis

enyusun daftar per!an!ian per hari$ sehari sebelum tanggal

 per!an!ian$ membuat slip keluar rekam medis$ mengeluarkan rekam

medis dari rak dan meletakkan tracer pada posisi rekam medis$

kemudian menyusun rekam medis sistem per!an!ian pada rak6rak sesuai

 poliklinik tu!uan.

etelah penerimaan pasien ra"at !alan baru$ pasien ra"at !alan

ulang datang tanpa per!an!ian dan paisen ra"at !alan ulang datang

dengan per!an!ian selesai$ berkas rekam medis diserahkan kepada

 petugas transportasi.

etugas transportasi rekam medis :

0) enerima/meneliti poliklinik tu!uan rekam medis.

2) engantar dan menyerahterimakan berkas rekam medis kepada

 pera"at poliklinik sesuai ekspedisi.

31

Page 32: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 32/45

7) etiap !am 07.-- s/d 0.-- mengambil serah terima kembali semua

rekam medis dari poliklinik ke sub bagian rekam medis sesuai

ekspedisi pagi hari.

etelah selesai pemeriksaan di poliklinik$ ada (empat)

kemungkinan yang ter!adi yaitu :

0. asien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep

2. erlu diadakan pemeriksaan lan!utan

a. Dokter menentukan tanggal dan !am untuk kun!ungan berikut

dengan mengisi formulir per!an!ian.

 b. >pabila perlu pemeriksaan laboratorium$ kepada pasien deberikan

surat permintaan laboratorium. ila hasil foto dan pemeriksaan

lainnya tidak selesai dilaksanakan pada hari yang sama kepada

 pasien diberikan surat per!an!ian.

c. >pabila diadakan pemeriksaan 114$ 1#4$ 14 dan lain6lain$

dokter menulis permintaan pemeriksaan. erkas rekam medis dan

 pasien diba"ah oleh pera"at ketempat pemeriksaan yaitu pada

Instalasi Diagnostik ,erpadu (ID,) atau ke Radiologi. Rekam medis

di kembalikan kepada pera"at yang memba"a pasien tersebut untuk 

di ba"ah kembali ke poliklinik asal. ila konsultasi hasil

 pemeriksaan tidak dapat dilakukan pada hari yang sama$ kepada

 pasien diberikan surat per!an!ian. erkas rekam medis tetap

dikembalikan ke sub bagian rekam medis.

7. #onsultasi ke poliklinik lain

a. Dokter poliklinik menulis permohonan konsul

 b. era"at mengantarkan berkas rekam medis dan pasien ke poliklinik 

yang dimintakan konsultasi

c. erkas rekam medis dikembalikan ke poliklinik yang mengirim

. asien perlu ra"at (opname)

32

Page 33: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 33/45

Dokter membuat surat perintah ra"at$ rekam medis pasien

 bersama pasiennya diba"a oleh pera"at ke sub bagian rekam medis dan

melapor ke loket 07. (R 4unungsitoli$ 2--- : )

1.3 "en0a-a-an Rekam Medis

ebelum membahas spesifik mengenai fungsi dan prosedur 

Depatemen Rekam edis$ kita harus melihat bagaimana pasien dan rekam

medis diidentifikasi. 0ccurate identification of a patient is the bac2bone of an

effective and efficient medical record sstem. !orrect identification is needed 

to positivel identif the patient and ensure that each patient has one medical 

record number and one medical record (=&'$2--). ,anggung !a"ab untuk 

mengidekntifikasi pasien dengan benar terletak pada petugas yang melakukan

"a"ancara dengan pasien pada admission office atau departemen ra"at !alan.

etugas harus berhati6hati mempertanyakan pasien atau orang yang

menyertai pasien apabila dalam kasus pasien tidak mampu untuk memberikan

informasi yang diperlukan (misalnya$ anak$ orang tua tua$ dll). erlu

memastikan bah"a pertanyaan yang dia!ukan adalah !elas dan dipahami oleh

orang yang di"a"ancarai. anyak orang yang datang ke rumah sakit atau

klinik dalam keadaan gugup dan mungkin mengalami kesulitan dengan

 beberapa pertanyaan yang sederhana$ oleh karena itu mereka harus

menenangkan diri dan diberikan "aktu untuk merespon. Data yang

dikumpulkan harus ditulis dengan !elas pada bentuk yang benar. !orrect 

 patient identification enables hospital staff3

". -o find a particular patient4s medical record whenever the come to the

health care facilit'%. -o lin2 a patient4s previous admission or outpatient attendance to the

current admission using his or her medical record number'

(. -o find the correct medical record of patients when there are more than

one patient with the same name.

Dalam tahap pencatatan terdapat 2 sistem yang penting$ yaitu:

0.  istem enamaan

33

Page 34: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 34/45

istem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang dalam

dokumen rekam medis (DR) $ yang bertu!uan untuk membedakan antara

 pasien yang satu dengan pasien yang lainnya. *ama merupakan identitas

 pribadi yang dimiliki seseorang se!ak lahir sampai setelah ia meninggal.

istem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas pada pasien

serta untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga

mempermudah dan memperlancar dalam pemberian pelayanan rekam

medis kepada pasien yang berobat di rumah sakit. 'leh sebab itu$

 penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting

artinya agar tidak ter!adi kekeliruan antara dokumen rekam medis$ pasien

yang bersangkutan dengan dokumen rekam medis pasien lain.istem penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas pasien

tanpa di ubah susunannya$ misalnya nama yang tertera di #, dan ## 

untuk tambahan *y$*n$ p$>n$dr di tulis di akhir nama pasien$

sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti di belangkangnya. *ama

di tulis dengan huruf cetak dan !elas terbaca yaitu pada formulir 2- (DR

ra"at !alan)$ #I$ dan #I.

2.  istem enomoran

istem penomoran dalah tata cara penulisan nomor yang diberikan

kepada pasien yang berobat keinstitusi pelayanan kesehatan sebagai bagian

identitas pribadi pasien yang bersangkutan.

,u!uan emberian *omor Rekam edis$ yang terdiri dari

0. etun!uk dari pemilik DR masing6masing pasien dan identitas pasien

2. emudahkan dalam penyimpanan DR

7. emudahkan dalam menemukan kembali DR

emberian nomer diklasifikasikan men!adi 7 cara$ yaitu :

0. emberian nomor cara seriemberian nomor cara seri dikenal dengan nama erial 

 /umbering stem (*) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap

 penderita yang berkun!ung ke rumah sakit atau puskesmas selalu

mendapat nomor yang baru. ada sistem ini$ #I dan #I tidak 

diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor 

rekam medis.#euntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah

menger!akan. edangkan kerugiannya yaitu membutuhkan "aktu lama

34

Page 35: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 35/45

dalam mencari dokumen rekam medis lama$ informasi pelayanan klinis

men!adi tidak berkesinambungan$ dan banyak menggunakan formulir.

2. emberian nomor cara unit

emberian nomor cara unit atau dikenal dengan 5nit /umbering 

stem  (*) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini

memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat !alan

maupun pasien ra"at inap dan ga"at darurat serta bayi baru lahir.

etiap pasien yang berkun!ung mendapat satu nomor pada saat pertama

kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas$ dan digunakan

selamanya pada kun!ungan berikutnya. aka dokumen rekam medis

 pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder diba"ah satu

nomor.

#elebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat

 berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien

dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan

demikian maka #I sebagai indeks utama pasien yang disimpan

ditempat pendaftaran dan #I yang diberikan pasien akan sangat

diperlukan. #ekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang

 pernah berkun!ung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding

cara *. ,api kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua

loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. ntuk loket pasien

lama dibedakan men!adi dua lagi$ yaitu untuk pasien lama yang

memba"a #I dan pasien lama yang tidak memba"a #I.

7. emberian nomor cara seri unit

emberian nomor cara seri unit atau dikenal erial5nit 

 /umbering stem  (*) adalah suatu sistem pemberian nomor 

dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap

 pasien datang berkun!ung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan

nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. #emudian setelah

selesai pelayanan$ berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen

rekam medis tersebut dicari di #I untuk memastikan pasien tersebut

 pernah berkun!ung atau tidak. ila ditemukan dalam #I berarti

 pasien tersebut pernah berkun!ung dan memiliki dokumen rekam medis

lama. elan!utnya dokumen rekam medis lama dicari di  filing $ setelah

35

Page 36: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 36/45

ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama di!adikan satu$ dan

yang men!adi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama.

edang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain. #elebihan

sistem ini yaitu pelayanan men!adi lebih cepat karena semua pasien

dianggap pasien baru. edangkan kekurangannya yaitu$ petugas

men!adi lebih repot setelah selesai pelayanan$ informasi klinis men!adi

tidak berkesinambungan.

1.4 "en,im+anan Rekam Medis

enyimpanan dokumen rekam medis merupakan usaha melindungi

rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri.

Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia$ maka

setiap dokumen harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertu!uan

untuk :

0. empermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang

disimpan dalam rak penyimpanan.

2. empermudah mengambil dari tempat penyimpanan.

7. elindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian$ kerusakan fisik$

kimia"i dan biologis.

Dalam menyimpan data rekam medis terdapat proses pen!a!aran.

en!a!aran merupakan sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens

yang khusus agar ru!ukan dan pengambilan kembali (retrieve) men!adi mudah

dan cepat. Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan

tidak ditumpuk melainkan disusun$ berdiri se!a!ar satu dengan yang lain.

enurut ambang hofari dalam bukunya &engantar istem Re2am

 6esehatan $&R6) tahun edisi 0++3 pen!a!aran dokumen rekam medis ada 7

cara yaitu:

0.  istem *omor ?angsung (traight/umericalFiling)

uatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan

mense!a!arkan berkas dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung

nomor rekam medis dari a"al pada rak penyimpanan.

  Fontoh :

36

Page 37: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 37/45

 kelompokke60 kelompok ke62 kelompok ke67

eksi -0 eksi -2 eksi -7

6166+3 62626;8 -7630688

6166++ 62626; -763068

#elebihan dari sistem *omor ?angsung (traight/umericalFiling ):

a) angat mudah dalam pengambilan se!umlah *o. R dalam !umlah

 banyak dengan nomor yang berurutan pada saat diminta.

 b) etugas mudah memahami dan melaksanakannya.

#ekurangan dari sistem *omor ?angsung

(traight/umericalFiling ):

a) etugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah

ter!adi kekeliruan menyimpan.

 b) ,er!adinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu

rekam medis dengan nomor terbaru.

c) enga"asan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan$ karena

 petugas tidak terbagi menurut nomor.

2.  istem >ngka ,engah ( Middle #igit Filing)

istem penyimpanan dokumen rekam medis dengan men!a!arkan

folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada

2 angka kelompok tengah.

Fontoh :

kelompok ke60 kelompokke62 kelompok ke67

eksi -0 eksi -2 eksi -7

6616+3 26626;8 306-7688

6616++ 26626; 306-768

#elebihan dari sistem >ngka ,engah ( Middle #igit Filing ):

a) udah mengambil 0-- dokumen rekam medis yang nomornya

 berurutan.

 b) enggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari

 pada ke sistem angka akhir.

c) etugas mudah di serahi tanggung !a"ab se!umlah rak.

#ekurangan dari sistem >ngka ,engah ( Middle #igit Filing ):

a) ?atihan dan bimbingan petugas lebih lama.

3"

Page 38: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 38/45

 b) istem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi digit.

c) ,er!adi rak6rak lo"ong pada beberapa seksi apabila dilakukan

 pencabutan dokumen non aktif.

7.  istem >ngka >khir (-erminal #igit Filing)

istem penyimpanan dokumen rekam medis dengan men!a!arkan

folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada

dua angka kelompok akhir.

Fontoh :

kelompok ke60 kelompokke62 kelompok ke67

eksi -0 eksi -2 eksi -7

+36661 ;862662 886306-7

++6661 ;62662 86306-7

#elebihan dari sistem >ngka >khir (-erminal #igit Filing ):

a) ,ersebar secara merata

 b) etugas dapat diserahi tanggung !a"ab untuk se!umlah section tertentu.

c) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.

d) 5umlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak6rak kosong.

e) embantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (!umlah

rak).

f) #ekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.

#ekurangan dari sistem >ngka >khir (-erminal #igit Filing ):

?atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal

system angka akhir mungkin lebih lama.

1.5 "em*snaan Rekam Medis

38

Page 39: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 39/45

engeolaan Rekam edis malakukan penyusutan (retensi) dimana

akan di klasifikasikan berkas R pemindahan (berkas R aktiv)$ berkas R

rusak ,tidak terbaca$ dan berkas Rm tertentu.

erkas R aktiv men!adi inaktiv dan dinilai oleh tim penilah apakah

R memiliki nilai guna atau tidak. >anbila masih memilii nilai guna$ maka

R akan dilestarikan. *amun$ apabila R tidak memiliki nilai guna$ maka

dimusnahkan oleh ttim pemusnah.

erkas R yang rusa atau tidak terbaca akan langsung dimusnahkan.

 *amun berkas R tertentu akan dilestarikan atau tetap disimpan

Rekam medis pasien ra"at inap "a!ib disimpan sekurang6kuangnya 8

tahun se!ak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

etelah 8 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang

dan persetu!uan tindakan medik.

1. Sen-%a#isasi dan Disen-%a#isasi

>da 2 (dua) cara dalam pengelolaan rekam medis$ yaitu:

1. Sen-%a#isasi

entralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu

kesatuan baik catatan rekam medis ra"at !alan dan ra"at inap$ disimpan

 pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.

#elebihan sistem sentralisasi :

39

Page 40: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 40/45

a. Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena

dalam satu folder sehingga ri"ayatnya dapat dibaca seluruhnya

 b. Dapat mengurangi ter!adinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

 penyimpanan rekam medis.c. udah menyeragamkan tata ker!a$ peraturan dan alat yang digunakan$

sehingga mengurangi !umlah biaya yang dikeluarkan.

d. 1fisiensi ker!a petugas.

e. ermintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.

f. ,ata ker!a dan pertauran mengenai kegiatan pencatatan medik mudah

distandarisasi

g. udah menerapkan sistem unit record 

#ekurangan sistem sentralisasi :

a. erlu "aktu dalam pelayanan rekam medis

 b. etugas men!adi lebih sibuk karena harus menangani unit ra"at !alan

dan ra"at inap.

c. erlu ruangan yang luas$ alat6alat dan tenaga yang banyak terlebih bila

tempat penyimpanan !auh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam

medis$ misalnya dengan poliklinik.

d. %iling (tempat penyimpan) DR harus di!aga 2 !am karena setiap saat

diperlukan untuk pelayanan di 4D yang buka 2 !am

e. ,empat penerimaan pasien harus bertugas selama 2 !am karena pasien

 bisa datang setiap saat dan tempat penyimpanan ada di satu tempat.2. Desen-%a#isasi

Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing6

masing unit pelayanan.,er!adi pemisahan antara rekam medis pasien ra"at

inap dengan pasien rekam medis ra"at !alan.Rekam medis ra"at !alan

disimpan pada Departemen asien Ra"at 5alan sedangkan rekam medis

 pasien ra"at inapt disimpan di Departemen Rekam edis.

#elebihan sistem desentralisasi :

a. 1fisiensi "aktu$ dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat. b. eban ker!a yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.

c. enga"asan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan

lebih sempit

#ekurangan sistem desentralisasi :

a. ,er!adi duplikasi dalam pembuatan rekam medis$ yaitu data dan

informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 0

folder$ sehingga informasi tentang ri"ayat penyakit pasien terpisah.

 b. iaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis$ peralatan dan

ruangan lebih banyak.

4

Page 41: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 41/45

c. entuk/isi rekam medis berbeda.

d. enghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.

BAB II

KENDALA REKAM MEDIS

1.1 Kenda#a Rekam Medis Di Ind/nesia

#endala6kendala rekam medis yang ter!adi di Indonesia adalah

sebagai berikut:

a. engisian berkas rekam medis pasien ra"at inap yang terkadang tidak 

diisi oleh dokter.

 b. Dokter tidak tahu pengembalian rekam medis ke tempat penyimpanan

atau ke unit rekam medis yang telah ditetapkan oleh rumah sakit

c. >danya kesulitan dalam pengolahan data$ data yang tercecer atau

 pengarsipan data yang belum teratur$ seperti halnya penumpukan data

 pasien$ data poliklinik$ data ra"at inap.

d. Data rekam medik yang tersimpan di rak6rak penyimpanan semakin hari

semakin bertambah dan semakin menumpuk sehingga memakan tempat

yang banyak.

e. anyaknya data rekam medik yang tersimpan terkadang salah

 penempatan pada tempatnya dan menimbulkan data rekam medik hilang

atau rusak 

f. ega"ai melakukan kesalahan dalam mengolah datag. asien ganti rumah sakit sementara catatan rekam medis yang manual di

atas kertas sangat sulit untuk di transfer antar rumah sakit apalagi pada

kondisi geografis Indonesia dengan bentuk negeri seribu pulau.

h. asalah transportasi men!adi permasalahan yang bisa menghambat

 pertukaran informasi ri"ayat kesehatan pasien.

1.2 Kenda#a Rekam Medis Di L*a% Ne$e%i

#endala6kendala rekam medis yang ter!adi di luar negeri adalah

sebagai berikut:

41

Page 42: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 42/45

a. ,idak adanya data$ ditambah dengan kegagalan untuk mencatat

rekomendasi pengobatan disampaikan kepada pasien dan/atau kebutuhan

untuk membuat tindak lan!ut !an!i.

 b. #endala pada Rekam edis 1lektronik$ yaitu peningkatan "aktu

 penyedia$ komputer do"n time$ kurangnya standar$ dan ancaman

terhadap kerahasiaan

c. #urangnya standar untuk pertukaran informasi pada rekam medis

elektronik. ementara se!umlah standar yang ada untuk mengirimkan

data murni$ seperti kode diagnosis$ hasil tes$ dan informasi penagihan$

masih belum ada konsensus di berbagai bidang seperti tanda6tanda dan

ge!ala pasien$ radiologi dan interpretasi u!i lainnya$ dan kode prosedur 

d. emrosesan bahasa alami (natural language processing ) sulit untuk 

ditulis dengan baik pada dokumen medis yang diterbitkan$ bahkan lebih

sulit untuk grafik medis yang mengandung kurang terstruktur$ bahasa

sangat elips$ dengan sering ter!adi salah e!a.

e. #eamanan dan kerahasiaan pasien

f. &ambatan catatan rekam medis pada kertas untuk di duplikasi$ seperti

catatan medis yang secara rutin disalin dan fa antara penyedia

 pera"atan kesehatan dan perusahaan asuransi.

1.3 Ana#isis Ke#/m+/k

#endala encatatan Rekam edis bersumber dari 7 hal$ yaitu :

0. umber Daya anusia

umber Daya anusia seringkali menciptakan kendala dalam

rekam medis. umber Daya anusia yang dimaksud adalah tenaga medis

(dokter dan dokter gigi) dan pera"at yang bertugas untuk mengisi

dokumen rekam medis. #endala6kendala tersebut adalah :

a. #etidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis padaformulir R0

 b. #urangnya ketelitian pera"at dalam pengisian dokumen rekam medis$

karena setiap tindakan yang dilakukan oleh pera"at harus dicatat

dalam dokumen rekam bagian >nalising DR RI

c. Dokter hanya mengisi diagnosa a"al yang seharusnya dokter !uga

menulis diagnosis utama karena diagnosis utama akan menentukan

 penyakit apa yang dialami penderita.

42

Page 43: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 43/45

d. Dokter menulis diagnosa akhir tidak sama dengan diagnosa utama.

&al ini akan menyebabkan data tidak akurat.

e. era"at yang terlibat langsung dalam melakukan pengisian dokumen

rekam medis seringkali tidak mencatat secara lengkap dokumen rekam

medis. &al ini akan menyebabkan dokumen rekam medis tidak 

 berkesinambungan dan sistematis.

f. Dokter yang mera"at rata6rata sebagai dokter residen. aksud dari

dokter residen adalah dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi di

rumah sakit. >kibatnya$ pencatatan dokumen rekam medis tidak 

lengkap dan tidak dapat terselesaikan tepat pada batas "aktu yang

telah ditentukan.

2. >lat encatatan Rekam edis>lat encatatan Rekam edis merupakan hal penting dalam

 pencatatan rekam medis. #arena apabila alat encatatan Rekam edis

tidak tersedia maka teanaga medis dan pera"at tidak dapat melakukan

 pencatatan. >lat pencatatan tersebut terdiri dari bolpoin$ form rekam

medis$ komputer dan sebagainya.

7. >spek prosedur pelaksanaan

etugas analising dokumen rekam medis ra"at inap tidak 

mempunyai "aktu untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang

tidak lengkap ke bagian bangsal. #arena$ pada bagian dokumen rekam

medis ra"at inap hanya terdiri dari 0 orang petugas analising yang

meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. >kibatnya$ dokumen rekam

medis yang tidak lengkap hanya dapat dikembalikan dengan menunggu

 pera"at bagian bangsal datang kembali untuk menyerahkan dokumen

rekam medis pasien ra"at. rosedur penempatan hanya 0 orang petugas

analisis mempengaruhi "aktu pengembalian dokumen rekam medismen!adi lambat dikarenakan tidak semua dokumen rekam medis yang

tidak lengkap dapat dilengkapi dalam batas "aktu yang telah ditentukan

BAB I

KESIM"ULAN

43

Page 44: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 44/45

edical record is an act of recording of a patient "ho is being treated at

the hospital ranging from identity mutilation$ the natural history of disease$

diagnose$ and so on are performed by a health "orker in the hospital and is strictly

confidential.

In general$ the purpose of medical records is to support the achievement of 

good administration "ithin the frame"ork of efforts to improve health services in

hospitals are supported by a medical record management system that is fast$

accurate$ valuable and reliable.

,here are several important elements of medical records in the regulations$

"hich are: information elements$ elements of the manufacturing process$ the

o"nership element of usefulness$ systematic element of the contents of the

medical records$ organiBational management and responsibility$ and a grace

 period of deviation and transgression sanctions.

Recording in medical records at each hospital has its o"n rules. ut

 basically has the same principle$ namely: the recording precisely$ avoid recording

the block system$ recording immediately after the action$  and filling section

recording format "ich is still empty. &as generally been recogniBed that

information obtained from medical records confidential (oeparto et al.$ 2-0-).

edical record data to be acHuired depending on the form contained in the

format. roadly speaking$ the difference in the form of medical records in the

country "ith medical records from abroad can be concluded that the data obtained

from medical records abroad form a more detailed and specific than the form of 

medical records from the hospital in the country.

=hen carry on the management of medical records$ there are several steps$among others: the planning phase of medical records$ medical records acceptance

stage$ record6keeping$ medical record storage$ and disposal of medical records.

>ccording to the analysis groups edical Record Recording constraint comes

from three things: human resources$ means of record6keeping$ and aspects of the

implementation procedure.

DAF&AR "US&AKA

44

Page 45: Rekam Medis Isi

7/17/2019 Rekam Medis Isi

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 45/45

>kbar %&*. 2-02. Hubungan 0ntara Masa 6er7a #o2ter #engan 6eleng2apan

 &engisian #ata Re2am Medis Oleh #o2ter 8ang 9ertugas #i &us2esmas

 6ecamatan 6arawang 9arat 6abupaten 6arawang &eriode "(" O2tober 

%:"". 'nlineJ Didapat dari

http://eprints.undip.ac.id/7;87+/0/%irmanK&a!iK*>K42>--3-37KD%K# 

,I.pdf diakses pada 2 eptember 2-08 pukul -.-J.

Departemen #esehatan Republik Indonesia. 2--. &edoman &erencanaan -ing2at 

 &us2esmas. 5akarta: Direktorat 5enderal elayanan edis.

1rfavira$ >vita.2-02.  &erbedaan 2eleng2apan pengisisan re2am medis antara

instalasi rawat 7alan dan instalasi rawat darurat di poli bedah R5& #R.

 60RI0#I 1M0R0/;. 'nlineJ Didapat dari

http://eprints.undip.ac.id/7;-0/0/>LI,>K1R%>LIR>K42>--3-78K?>.

 K#,I.pdfdiakses pada - 'ktober 2-08 pukul -7.07J.

1ry$ Rustiyanto. 2--+. 1tika rofesi erekam edis M Informasi #esehatan.

9ogyakarta: 4raha Ilmu.

#umala$ >de. 2-07. an2si &idana -erhadap &elanggaran 6erahasiaan Re2am

 Medis &asien #itin7au #ari 5ndang 5ndang /o. %< -ahun %::= -entang 

 &ra2ti2 6edo2teran. edan. niversitas umatra tara. kripsi.

eraturan enteri #esehatan Republik Indonesia *omor 

2+/enkes/1R/III/2--3 tentang Rekam edis.

1R1*#1 RI *''R 2+/1*#1/1R/III/2--3 tentang Rekam edis.

R1#> 1DI dan I R>& >#I,.'nlineJ Didapat darihttp://a""alul6

c66fkm0-."eb.unair.ac.id/artikelKdetail687761*41,>&>*6

R1#>N2-1DIN2-danN2-IN2-R>&

N2->#I,.htmlDiakses pada tanggal 2 eptember 2-08 pukul 07.-3J.Rustiyanto$ 1ry. 2--+. 1ti2a &rofesi &ere2am Medis > Informasi 6esehatan.

9ogyakarta: 4raha Ilmu.

=&'. 2--. Medical Record Manual3 0 ;uide for #eveloping !ountries.

'nlineJ Didapat dari

http://"""."pro."ho.int/publications/K+2+-0--8-/en/Diakses pada

tanggal 28 eptember 2-08 pukul 20.27J.