rekam medis isi
DESCRIPTION
salah satu hasil presentasi kelompokTRANSCRIPT
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 1/45
BAB I
DEFINISI REKAM MEDIS
Definisi rekam medis menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI) ialah
rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis
mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:
a. Individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut patient record.
b. ana!emen: suatu informasi tentang pertanggung!a"aban apakah dari segi
mana!emen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.
#emudian$ pengertian rekam medis menurut I%&R' ( International
Federation Health Record Organization) adalah a health record contains all
information about a patient, his illness and treatment and the entries in it are
recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua
informaasi mengenai pasien$ penyakit$ pengobatan$ dan rekaman yang didalamnya
sesuai dengan urutan pelayanan /pera"atan).
enurut raktik #edokteran *o. 2+ ,ahun 2-- asal ayat(0)$
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien$ pemeriksaan$ pengobatan$ tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis menurut eraturan enteri #esehatan Republik indonesia
*omor 2+/1*#1/1R/III/2--3 adalah berkas yang berisikan catatan
dokumen tentang identitas$ pemeriksaan$ pengobatan$ tindakan$ dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. edangkan menurut Departemen
#esehatan Republik Indonesia$ rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis/terekam tentang identitas pasien$ anamnesa$ penentuan fisik$ laboratorium$
diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik ra"at !alan$ ra"at inap$ dan ga"at darurat.
enurut 4emala &atta$ rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan ri"ayat penyakitnya$ termasuk keadaan sakit$
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
1
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 2/45
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (1lvira$
2-02).
5adi dapat disimpulkan bah"a rekam medis adalah suatu tindakan
pencacatan seorang pasien yang sedang berobat ke rumah sakit mulai dari
pencacatan identitas$ ri"ayat alamiah penyakit$ anamnesa$ dan sebagainya yang
dilakukan oleh seorang tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit dan bersifat
sangat rahasia.
BAB II
LANDASAN HUKUM
2
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 3/45
1.1 Kebijakan Rekam Medis
#ebi!akan6kebi!aka yang mengatur mengenai Rekam edis adalah
sebagi berikut:1. ndang6ndang #esehatan *o. 27 ,ahun 0++2 pasal 87
Disebutkan bah"a setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya$
untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berke"a!iban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak
pasien. 9ang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petun!uk dalam men!alankan profesi secara baik
(ayat: 2). tandar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan
oleh pemerintah. edangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang
berhadapan dengan pasien seperti dokter dan pera"at. 9ang dimaksud
dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi$ hak untuk
memberikan persetu!uan$ hak atas rahasia kedokteran dan hak atas
pendapat kedua ( second opinion).
2. #eputusan enteri #esehatan *o. 7/irhub/0+;2 tentang erencanaan
dan emeliharaan Rumah akit.
Rumah akit disebutkan bah"a guna menun!ang terselenggaranya
Rencana Induk yang baik$ maka setiap rumah sakit di"a!ibkan :
(a) mempunyai dan mera"at statistik yang up6to6date (terkini) dan
(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan6ketentuan yang
telah ditetapkan.
3. ermenkes *o. ;+a/enkes/er/<II ,ahun 0+3+ tentang Rekam
edis/ Medical Records.Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang
mengatur penyelenggaraan rekam medis
4. urat #eputusan Direktorat 5endral elayanan edik *o. ;3 tahun 0++0
tentang penyelenggaraan rekam medik.
urat keputusan ini men!elaskan rincian penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit
3
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 4/45
5. *o. 0- ,ahun 0+ tentang =a!ib impan Rahasia #edokteran.
eraturan emerintah ini mengatur ke"a!iban menyimpan kerahasiaan ini
rekam medis.
. ermenkes *o. 838 tahun 0+3+ tentang ersetu!uan ,indakan edik.eraturan ini mengatur keharusan meminta persetu!uan pasien
terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi
pen!elasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang
ditimbulkannnya.
!. 1 Dirrektorat 5endral elayanan edik *o: &#.--.-.0.8.-00- tentang
etun!uk ,eknis engadaan %ormulir Rekam edis Dasar dan
emusnahan >rsip Rekam edis.
urat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan
rekam medis.
1.2 "e#an$$a%an dan Sanksi Rekam Medis
elanggaran kerahasiaan rekam medis ini telah melanggar asal 07
#'D1#I$ asal eraturan emerintah *omor 0- ,ahun 0+ ,entang
=a!ib impan Rahasia #edokteran$ asal 722 #& dan asal ;+ butir c
ndang6undang *omor 2+ ,ahun 2-- tentang raktik #edokteran.
?ebih lengkap rumusan pasalnya adalah sebagai berikut:
0. asal 07 #'D1#I :
@etiap dokter "a!ib merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang seorang penderita$ bahkan !uga setelah penderita itu
meninggal dunia.A elanggaran etik tidak menimbulkan sanksi formal bagi
pelakunya$ sehingga terhadap pelakunya hanya diberikan tuntutan oleh
de"an pembina yang bertugas memberikan arahan$ pertimbangan$
petun!uk$ saran dan nasehat. anksi yang diberikan terhadap pelanggaran
etik rekam medis bergantung pada berat dan ringannya pelanggaran etik
tersebut. entuk6bentuk sanksi pelanggaran etik rekam medis dapat
berupa:
a. ,eguran atau tuntutan secara lisan atau tulisan
b. enurunan pangkat atau !abatan
c. enundaan kenaikan pangkat atau !abatan
d. ntuk kasus pelanggaran etikolegal$ dapat diberikan hukuman sesuai
peraturan kepega"aian yang berlaku dan diproses ke pengadilan
4
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 5/45
e. encabutan iBin
2. eraturan emerintah *omor 0- ,ahun 0+ ,entang =a!ib impan
Rahasia #edokteran asal :
@,erhadap pelanggaran ketentuan mengenai : "a!ib simpan rahasia
kedokteran yang tidak atau tidak dapat dipidana menurut asal 722 #&$
maka enteri #esehatan dapat melakukan tindakan administratif
berdasarkan asal 00 ndang6undang ,enaga #esehatan.A
7. asal 722 #itab ndang6undang &ukum idana :
@arang siapa dengan senga!a membuka rahasia yang "a!ib
disimpannya karena !abatan atau pencariannya$ baik yang sekarang
maupun yang dahulu$ diancam dengan pidana pen!ara paling lamasembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah.A
. asal ;+ butir c ndang6undang *omor 2+ ,ahun 2-- ,entang raktik
#edokteran :
@Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 0 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp.8-.---.---$-- (lima puluh !uta rupiah)$ setiap
dokter atau dokter gigi yang dengan senga!a tidak memenuhi ke"a!iban
dalam asal 80 huruf c yaitu merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasien$ bahkan !uga setelah pasien itu meinggal
dunia.A
eperti yang kita ketahui peraturan6peraturan hukum pidana mum di
Indonesia ter"u!ud dalam #itab ndang6undang &ukum idana (#&)
sedangkan peraturanCperaturan &ukum idana #husus adanya tersebar dalam
perbagai ndangCundang yang secara khusus dan tersendiri mengatur tentang
delikCdelik tertentu lebih mendalam daripada pengaturannya dalam #&yang bersifat umum. elaras dengan adagium atau semboyan @?e pecialis
Derogat ?e 4eneraliA (hukum yang khusus mengenyampingkan hukum
yang umum)$ maka untuk delik delik tertentu yang diatur dalam ketentuan
khusus sepan!ang telah diatur oleh undangCundang tersendiri$ #& tidak
berlaku penerapannya terhadap delikCdelik tertentu tersebut. Dan 'leh karena
undang6undang memiliki dasar hukum yang lebih tinggi dari sekedar
#eputusan enteri #esehatan$ maka makna rekam medis harus mengacu
5
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 6/45
pada ndang6undang *omor 2+ ,ahun 2-- tentang praktek kedokteran
tersebut.
anksi pidana dalam ndang undang praktek #edokteran asal ;+
butic c$ berupa pidana kurungan paling lama satu tahun dengan denda
se!umlah lima puluh !uta rupiah terhadap pelaku pelanggaran rekam medis
terbilang @cukupA berat. #etentuan hukum pidana yang bersifat imperatif dan
ke!am ini dapat men!adi bumerang bagi tenaga medis. Delik ini adalah delik
aduan$ dimana perkara itu tidak dapat diusut tanpa pengaduan dari orang yang
dirugikan.
engaduan itu dapat dicabut kembali$ selama belum dia!ukan ke
sidang pengadilan. *amun "alaupun demikian$ pada asal en!elasan
*omor 0- ,ahun 0+ disebutkan bah"a: @Demi kepentingan umum enteri
#esehatan dapat bertindak terhadap pelanggaran rahasia kedokteran$
meskipun tidak ada suatu pengaduanA. ebagai contoh: eorang pe!abat
kedokteran berulang kali mengobrolkan di depan orang banyak tentang
keadaan dan tingkah laku pasien yang diobatinya. Dengan demikian la telah
merendahkan martabat !abatan kedokteran dan mengurangi kepercayaan
orang kepada pe!abat C pe!abat kedokteran.
BAB III
&U'UAN( FUN)SI( MANFAA&( "RINSI"( SIFA&( DAN UNSUR
1.1 &*j*an Rekam Medis
ecara umum tu!uan rekam medis adalah untuk menun!ang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka *+a,a +enin$ka-an +e#a,anan
kesea-an di %*ma saki- ,an$ did*k*n$ /#e s*a-* sis-em +en$e#/#aan
%ekam medis ,an$ 0e+a-( -e+a-( be%ni#ai dan da+a- di+e%-an$$*n$
6
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 7/45
jaabkan. eiring perkembangan teknologi informasi tu!uan rekam medis di
bagi men!adi 2$ yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder. erikut
tu!uan primer dan sekunder rekam medis:
,abel 2: ,u!uan rimer Dan ekunder Rekam edis
&*j*an "%ime%
Rekam Medis
&*j*an Sek*nde%
Rekam Medis
a. Ba$i +asien
0) encatat !enis pelayanan yang
di terima
2) ukti pelayanan
7) engetahui biaya pelayanan.
a. Ed*kasi
0) ahan penga!aran
2) enyiapkan sesi pertemuan
dan presentasi
7) endokumentasikan
pengalaman profesional di
bidang kesehatan
b. Ba$i +iak +embe%i +e#a,anan
kesea-an
0) embantu kelan!utan pelayanan
2) arana pengikat klinisi
7) enun!ang pelayanan pasien
) endokumentasikan pelayanan
pasien
8) enghasilkan rencana pelayanan
) endokumentasikan faktor
resiko pasien
b. "e%a-*%an
0) ukti penga!uan perkara ke
pengadilan
2) embantu pemasaran
penga"asan
7) enilai kepatuhan sesuai
standar pelayanan
) embandingkan 'rganisasi pelayanan kesehatan
0. Ba$i manajemen +e#a,anan
+asien
0) enganalisis kega"atan
penyakit
2) erumuskan pedoman praktik
penanganan resiko7) elaksanakan kegiatan
men!aga mutu
) emberikan corak dalam
menggunakan sarana pelayanan
0. Rise-
0) engembangkan produk baru
2) elaksanakan riset klinis
7) enilai ,eknologi
) tudi keluaran pasien
8) engidentifikasi populasi yang
beresiko
Menurut Health Insurance Portability and Accountability
Act (HIPAA), hukum publik 164-191 yan telah !itan!a
"
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 8/45
tanani #leh Pre$i!en %ill &lint#n pa!a 21 Au$tu$ 1996,
rekam me!i$ memiliki 4 p#k#k #b'ekti1* +ntuk men'amin p#rtabilita$ a$uran$i !enan
menelimina$i '#b-l#k untuk k#n!i$i pre-ei$tin*2* +ntuk menurani penipuan !an penyalahunaan3* +ntuk 'aminan keaamanan !an keraha$iaan !ari in#rma$i
ke$ehatan4* +ntuk men'alankan $tan!ar !ari in#rma$i ke$ehatan
Menurut Internati#nal .e!erati#n Health /rani0ati#n
(19922), rekam me!i$ !i$impan !enan tu'uan1* .un$i k#munika$i ekam me!i$ !i$impan untuk
k#m#nika$i !iantara !ua #ran yan bertanun'aab
terha!ap ke$ehatan pa$ien untuk kebutuhan pa$ien $aat
ini !an yan akan !atan*2* e$ehatan pa$ien yan berke$inambunan ekam me!i$
!iha$ilkan atau !ibuat untuk penyembuhan pa$ien $etiap
aktu !an $e$eera munkin*3* alua$i ke$ehatan pa$ien ekam me!i$ merupakan $alah
$atu mekani$me yan memunkinkan ealua$i terha!ap
$tan!ar penyembuhan yan telah !iberikan*
4* ekaman ber$e'arah ekam me!i$ merupakan #nt#h
yan menambarkan tipe !an met#!e pen#batan yan
!ilakukan pa!a aktu tertentu*5* Me!ik#leal ekam me!i$ merupakan bukti !ari #pini
yan yan ber$iat pra$anka menenai k#n!i$i, $e'arah
!an pr#n#$i pa$ien*6* u'uan $tati$tik ekam me!i$ !apat !iunakan untuk
menhitun 'umlah penyakit, pr#$e!ur pembe!ahan !an
in$i!en yan !itemukan $etelah pen#batan khu$u$*"* u'uan penelitian !an pen!i!ikan ekam me!i$ !i aktu
yan akan !atan !apat !iunakan !alam penelitian
ke$ehatan*%er!a$arkan a$pek !iata$ maka rekam me!i$
mempunyai nilai keunaan yan $anat lua$, yaitu1* 7a$ar pemeliharaan ke$ehatan !an pen#batan pa$ien2* %ahan pembuktian !alam hukum3* %ahan untuk kepentinan penelitian !an pen!i!ikan
8
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 9/45
4* 7a$ar pembayaran biaya pelayanan ke$ehatan5* %ahan untuk menyiapkan $tati$tik ke$ehatan6* .un$i k#munika$i"* e$ehatan pa$ien yan berke$inambunan
8* ekaman ber$e'arah*
1.2 F*n$si Rekam Medis
%ungsi rekam medis secara lengkap adalah sebagai @adminitrative
value$ legal value$ finacial value$ research value$ educational value dan
documentary value.A #arena fungsi rekam medis itulah$ maka di negara6
negara besar atau di negara6negara ma!u telah ditentukan satu standar baku
baik pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/dera!at
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita.
%ungsi rekam medis di Indonesia bisa dilihat dalam asal 0 ermenkes
*omor ;+a/enkes/er/<II/0+3+$ yaitu dapat dipakai untuk:
0. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasienE
2. ahan pembuktian dalam perkara hukumE
7. ahan untuk keperluan penelitian dan pendidikanE
. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatanE dan
8. ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
>da tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter
dan para medis) harus "a!ib menandatangani rekam edis yang berisi
se!arah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya$ yaitu (periksa
&ayt dan &ayt$ 0+:26).
0. asien harus dilindungi
2. ,anda tangan dokter yang mera"at itu relevan !ika kasus tersebut sampai
di pengadilanE
7. ntuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh
akreditasi.
Dengan tiga alasan tersebut di atas$ maka rekam medis dapat berfungsi
sebagai dokumen hukum yaitu sebagai alat bukti dokumen undang6undang
yang bernilai sebagai keterangan/saksi ahli/Aepert wittnessA (eriksapasal
0RI untuk perkara perdata$ dan pasal 03 #& untuk perkara pidana).
Dengan demikian pembubuhan tanda tangan itu sebagai bukti bah"a
9
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 10/45
keputusan yang diambil oleh pasien itu tanggung !a"abnya$ sedangkan apa
yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) yang
memberikan informasi yang lengkap dan akurat bertanggung!a"ab atas
kelengkapan dan kenaran informasinya.
Di samping itu$ agar rekam medis yang mengandung informed
consent itu dapat berfungsi sebagai alat bukti di dalam proses peradilan$
maka isi rekam medis modern (@!ontents of a Modern Medical Record A)
harus meliputi hal6hal sebagai berikut :
". Identification #ata $ Identifikasi data)E
%. &rovisional #iagnosis $ Diagnosis a"al )'
(. !hief !omplaint $ #eluhan utama )'
. &resent Illness (enyakit yang diderita saat ini/saat masuk)E
8. Histor and &hsical eamination (e!arah pemeriksaan fisik)E
. !onsultations $ #onsultan/para konsultan !ika lebih dari satu)E
;. !linical *aborator Reports (?aporan laboratorium klinik)E
3. +ra Reports (?aporan kamar <6ray)E
+. -issue Report (?aporan #amar bebat)E
0-. -reatmentMedical and urgical (tindakan medik operatif)E
00. &rogress /otes (Fatatan #ema!uan)E
02. Final #iagnosis (diagnosis akhir)E
07. ummar (Ringkasan)E dan
0. 0utops Findings(enemuan6penemuan otopsi)
1.3 Manaa- Rekam Medis>da beberapa pendapat tentang manfaat rekam medis. Di ba"ah ini
adalah manfaat rekam medis menurut 4ibony (2-02) yang disingkat sebagai
>?%R1D:
0. 0dminstratlve value$ yaitu Rekam medis merupakan rekaman data
adminitratif pelayanan kesehatan.
2. *egal value$ yaitu Rekam medis dapat.di!adikan bahan pembuktian di
pengadilan
1
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 11/45
7. Financial value$ yaitu Rekam medis dapat di!adikan dasar untuk perincian
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
. Research value$ yaitu Data Rekam edis dapat di!adikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran$ kepera"atan dan kesehatan.8. 1ducation value$ yaitu Rekam edis sebagai sebuah instrumen untuk
proses pembela!aran baik bagi rumah sakit maupun bagi peserta
pendidikan. Data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik kepada pasien dapat di!adikan referensi penga!aran
. #ocumentation value'yaitu Rekam edis bermanfaat sebagai sumber data
dan informasi yg harus didokumentasi sebagai bahan pertanggung!a"aban
dan laporan R
erdasarkan eraturan enteri #esehatan *omor 2+ tahun 2--3
pasal 07 ayat (0) hingga ayat (7) di!elaskan bah"a bah"a terdapat 8
pemanfaatan rekam medis yaitu:
0. ebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
Rekam medis dapat dipakai sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan
pasien$ karena rekam medis merupakan dasar dalam melakukan
pencatatan daata yang akan datang.
2. ebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum#esadaran masyarakat terhadap hukum yang berlaku$ membuat mereka
tahu akan hak6hak mereka sebagai penerima pelayanan kesehatan. alah
satunya adalah mereka berhak menga!ukan tuntutan terhadap kelalaian
yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dan menggugat ganti
kerugian$ apabila mereka merasa dirugikan oleh tindakan para tenaga
kesehatan.
7. ahan untuk kepentingan penelitian
>danya rekam medisdapat mendukung penemuan6penemuan baru$karena rekam medis mengandung data6data yang dapat dipakai sebagai
bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
. ebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
Rekam medis yang berisi urutan kegiatan pelayanan kesehatandapat
dipergunakan sebagai pertanggung!a"aban keuangan dalam menentukan
biaya pelayanan kesehatan serta sumber perencanaan keuangan rumah
sakit di masa yang akan datang.
8. ebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
11
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 12/45
enderita ra"at tinggal maupun penderita ra"at !alan yang memperoleh
pelayanan kesehatan$ merupakan sampel yang sangat bermanfaat dalam
pembuatan statistik kesehatan.Dengan pembuatan statistik kesehatan$
maka dapat dipantau se!auh mana pelayanan kesehatan yang telah
diberikan.
1.4 "%insi+ "en0a-a-anRekam Medis
encatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki
aturan tersendiri. >kan tetapi$ pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di
antaranya sebagai berikut (oeparto dkk.$ 2-0-) :
0. Fatat secara tepat,enaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan
pencatatan dalam "aktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan
pemberian tindakan secara tepat. 5ika pencatatan dilaksanakan pada akhir
dinas$dikha"atirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak
akurat.
2. &indari pencatatan dengan sistem blok
#ebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu "aktu atau
dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak
informasi$ tidak akurat$ dan "aktu pencatatan tidak terstruktur. 'leh
karena itu$ kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien dengan
menggunakan sistem blok perlu dihindari.
7. Fatat segera setelah pemberian tindakan
encatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian
tindakan pada pasien. &al ini dilakukanuntuk menghindari adanya
informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak
mencerminkanrespons secara langusng pada pasien.. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
encatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari
munculnya pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dika!i untuk
menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. 'leh karenanya$
beberapafasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan
tersendiri$ seperti pencantuman garis datar atau lainnya.
12
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 13/45
#emudian menurut Fenters for edicare dan edicaid ervices dan
,raillaBer #esehatan 1nterprise$ ??F prinsip rekam medis ada 0-$
diantranya:
0. Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.
2. Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup:
a. ,anggalE
b. >lasan pertemuan ituE
c. esuai se!arah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan keluhan
utama pasienE
d. Revie" lab$ 6ray data dan layanan tambahan lainnya$ bila sesuaiE
e. enilaian$ dan
f. Rencana untuk pera"atan (termasuk rencana debit$ !ika sesuai)
7. Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh mengobati
dan/atau dokter konsultasi.
. >lasan dan hasil C < C Ray$ tes laboratorium dan layanan tambahan
lainnya harus didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis.
8. %aktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi
. erkembangan pasien$ termasuk respon terhadap pengobatan$ perubahan
dalam pengobatan$ perubahan dalam diagnosis$ dan pasien non6kepatuhan$
harus didokumentasikan.
;. Rencana tertulis untuk pera"atan harus mencakup$ !ika diperlukan:
a. pera"atan dan obat6obatan$ menentukan frekuensi dan dosis
b. setiap arahan dan konsultasi
c. pasien / pendidikan keluarga$ dan
d. petun!uk khusus untuk tindak lan!ut.
3. Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan/atau
pera"atan$ termasuk melalui proses dan kompleksitas medis pengambilan
keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk pertemuan itu.
+. emua entri ke catatan medis harus tanggal dan dikonfirmasi.
#ode F,/IFD6+6F dilaporkan pada formulir F608-- klaim
harus mencerminkan dokumentasi dalam catatan medis.
1.5 Sia- Rekam Medis
ecara umum telah disadari bah"a informasi yang didapat dari rekam
medis bersifat rahasia. etiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran "a!ib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut ri"ayat
penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran
tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi
permintaan aparat penegak hukum (hakim ma!elis)$ permintaan pasien sendiri
atau berdasarkan ketentuan perundang6undangan yang berlaku. erdasarkan
13
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 14/45
#itab ndang6ndang &ukum >cara idana$ rahasia kedokteran (isi rekam
medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim ma!elis di hadapan sidang
ma!elis. Dokter dan dokter gigi bertanggung !a"ab atas kerahasiaan rekam
medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung !a"ab
menyimpan rekam medis.
1. Uns*% Rekam Medis
nsur6unsur rekam medis yang penting dalam peraturan rekam medis
adalah sebagai berikut :
0. nsur informasi
2. nsur proses pembuatannya
7. nsur pemilikan kemanfaatannya
. nsur sistematika isi rekam medis$8. 'rganisasi pengelolaan dan tanggung !a"ab$ dan
. ,enggang "aktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.
#eenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi
tentangrekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus
mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsu
ng dengan info med consent men!adi bagian dari petun!uk pembuktian a"as
bukan alat buktimenurut undang6undang/ berupa tulisan atau rekaman apabila
ter!adi sengketa atauperkara$ "alaupun demikian catatan yang dibuat oleh
ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti.
BAB III
14
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 15/45
KLASIFIKASI
1. Men*%*- Ben-*k
Rekam medis dapat dikelompokkan men!adi 2 !enis$ yaitu:0. Rekam medis konvensional
Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaranClembaran
kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah
diprint. entuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan
diseluruh rumah sakit$ klinik$ maupun praktek dokter.
#euntungan dari R bentuk konvensional ini adalah mudah
untuk didapatkan$ bisa dilakukan oleh siapa sa!a dalam hal ini staf medis
yang tidak memerlukan ketrampilan khusus$ mudah diba"a dan mampudi isi kapan sa!a dan di mana sa!a. *amun R dalam bentuk ini memiliki
kerugian$ yaitu dapat ter!adi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan$
tidak ringkas$ mudah rusak oleh keadaan basah$ mudah terbakar karena
terbuat dari bahan kertas$ memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan
karena bentuknya yang bisa dikatakan besar$ dan kerapian dari penulisan
akan berkurang.
2. Rekam medis elektronik
Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa dataC
data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. entuk
rekam medis ini sangat !arang ditemukan. &anya ditemukan pada rumah
sakit$ klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.
Rekam medis dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan
antara lain$ yaitu ringkas$ bisa menampung dalam !umlah yang sangat
banyak$ tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena
disimpan dalam bentuk data komputer$ bisa disimpan lama$ serta mudah
dan cepat diakses. Di samping itu$ kerugian dari rekam medis bentuk ini
!uga ada$ yaitu mudah terserang virus yang merusak data$ tidak semua
orang bisa mengoperasikannya$ hanya ter!angkau oleh kalangan tertentu$
tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik$ dan biaya a"al
tinggi.
*amun rekam medis elektronik belum berkembang begitu cepat
dikarenakan tidak adanya hukum yang !elas sehingga apabila ter!adi
kesalahan tidak ada landasan hukum yang kuat untuk
15
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 16/45
mempertanggung!a"abkannya dan dari segi keamanan yang kurang
ter!amin$ karena pada saat ini sering ter!adi pencurian data berbasis
elektronik.
ada kenyataannya$ rekam medis bentuk konvensional yang banyak
ditemukan dan sebagai standar bentuk rekam medis di dalam suatu rumah
sakit$ klinik ataupun praktek dokter.
2. Di R*ma Saki-
Di dalam rumah sakit dapat 2 !enis rekam medis$ yaitu:
0. Rekam edis asien Ra"at 5alan
asien ra"at !alan$ termasuk pasien ga"at darurat$ rekam medis
mempunyai informasi pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir periBinan (lembar hak kuasa)
b. Ri"ayat penyakit (anamnesa)$ tentang keluhan utama$ ri"ayat
sekarang$ ri"ayat penyakit yang pernah diderita$ ri"ayat keluarga
tentang penyakit yang mungkin diturunkan$ laporan pemeriksaan fisik
(ermasuk pemeriksaan laboratorium$ foto rontgen$ scanning RI$ dan
lainClain)$ diagnosa dan/atau diagnosa banding$ dan instruksi diagnostik
dan terapeutik dengan tanda tangan pe!abat kesehatan yang ber"enang.
2. Rekam edis asien Ra"at Inap
ntuk ra"at inap$ memuat informasi yang sama dengan yang
terdapat dalam ra"at !alan$ dengan tambahan.
6 ersetu!uan tindakan medik
6 Fatatan konsultasi
6 Fatatan pera"at dan tenaga kesehatan lainnya
6 Fatatan observasi klinik dan hasil pengobatan
6 Resume akhir dan evaluasi pengobatan
3. Rekam Medis Be%dasa%kan Masa#a (POMR = Problem Oriented Medical
Record)
Rekam medis yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga
banyak macamnya. 5ika rekam medis tersebut sekaligus dipakai sebagai alat
antu untuk merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalammelakukan
masalah kesehatan yang sedang ditangani$maka R ini disebut Rekam edis
yang berorientasi asalah ('R G roblem 'riented edical
16
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 17/45
Record).'R ini pertama kalu diperkenalkan oleh =eed (0+3) dan akhir6
akhir ini makin banyak dipergunakan.
Rekam medis berorientasi masalah atau problem oriented medical
record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan
pendekatan metode ilmiah untuk menun!ang pemecahan masalah secara
klinik. 'R ini biasanya digunkan di pusat6pusat pendidikan. >dapun
tu!uan dari 'R adalah untuk:
a. encatat ri"ayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai
dengan permasalahan yang ada.
b. emperoleh keterangan yang !elas tentang ri"ayat medis dan
permasalahan kesehatan pasien dan keluarganya dalam "aktu yang
singkat.
,erdapat nsur pokok pada 'R(4eyman$ 0+;0) ini$ yaitu:
0. Da-a Dasa% Ke#*a%$a (Data Base)
erupa: data demografi$ ri"ayat kesehatan data biologis$ ri"ayat
tindakan pencegahan$ data berbagai faktor resiko$ dan data kesehatan
lingkungan rumah dan pemukiman$struktur keluarga$ fungsi keluarga dan
aplikasinya.
2. Da-a Masa#a Kesea-an (Problem List)
erasal dari hasil anamnesis$ hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penun!ang dicatat adanya masalah: anatomi$ fisiologi$ sosial$
ekonomi$ mental dan perilaku$ dan tulisankan penilaiannya $assessment).
7. Ren0ana Aa# (initial Plan)
ada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi$ prosedur lacak dan
edukasi pasien yang akan dilakukan.
. a-a-an Kemaj*an (Progress Note)
ada bagian ini dicatat kema!uan yang diperoleh sebagai hasil dari
tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan
men!adi 7 macam yaitu:
a. raian narasi $narrative notes)
b. ?embar alur $floe sheets)
1"
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 18/45
c. Ringkasan setelah pasien sembuh $discharge summar)
4. Da-a Masa#a Kesea-an
asalah kesehatan secara umum dibagi men!adi 2$ yaitu:
0.asalah aktif
a. asalah yang masih atau sedang berlangsung.
b. asalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan
selan!utnya.
c. asalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.
d. asalah yang dapat mempengaruhi pera"atan pasien saat ini maupun
masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)
2. asalah inaktif
a. asalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan
tindakan khusus$ misal polio 0- tahun yang lalu dengan atrofi 0 kaki$
sekarang sudah beker!a tetapi !alannya pincang$dsb.
b. asalah masa lalu yang mungkin ter!adi penyebab atau diduga ada
kaitannya dengan masalah yang sekarang$ misal : anak dengan ri"ayat
kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering ke!ang.
c. asalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi$
misalnya ulkus peptikum$ ,F paru dsb.
5. /n-/ F/%m*#i% Rekam Medis
erolehan data rekam medis pasien dapat diperoleh melalui form.
erikut beberapa perbedaan data rekam medis dalam negeri dengan data
rekam medis luar negeri:
%ormulir Rekam edis dalam *egeri %ormulir Rekam edis ?uar *egeri
18
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 19/45
19
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 20/45
2
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 21/45
ecara garis besar perbedaan formulir data rekam medis dalam negeri
dengan data rekam medis dari luar negeri dapat dilihat dari segi pengisian
21
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 22/45
data. %ormulir dari dalam negeri harus dilakukan oleh orang yang benar6benar
ahli dikarenakan data yang diisikan berupa data deskriptif tentang kondisi
kesehatan pasien$ sedangkan formulir luar negeri lebih mudah untuk input
data dikarenakan format yang diberikan berupa multiplechois. elain itu$ di
dalam formulir luar negeri terdapat data ri"ayat kesehatan keluarga yang
tidak terdapat di formulir dalam negeri$ yang bertu!uan untuk mengetahui
faktor penyebab ter!adinya suatu penyakit pasien apakah tertular oleh anggota
keluarga yang lain.
5adi dapat disimpulkan bah"a data yang diperoleh dari formulir
rekam medis luar negeri lebih terperinci dan spesifik dibandingkan dengan
formulir rekam medis dari rumah sakit didalam negeri.
BAB I
S&RUK&UR DE"AR&EMEN
1.1 &*$as De+a%-emen Rekam Medis
#eberadaan departemen rekam medis adalah hal yang esensial dalam
sebuah rumah sakit. &al ini karena sumber informasi yang berasal dari data
rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kiner!a unit
pelayanan medik.ecara umum$ departemen rekam medis bertanggung !a"ab
dalam menyelenggarakan$ men!aga$ mengelola rekam medis. >dministator
dari rumah sakit harus menyediakan tempat penyimpanan rekam medis$
menyediakan staf yang tercukupi. taf Departemen rekam medis ini
bertanggung !a"ab untuk men!aga keamanan catatan medis dari gangguan$
penggunaan yang tidak sah$ men!aga kerahasiaan dari informasi yang terdapat
dalam catatan rekam medis pasien.%ungsi departemenrekam medis adalah
sebagai berikut:
0. prosedur pendaftaran$ termasuk identifikasi pasien dan pengembangan
!uga pemeliharaan indeks pasien master (I)
22
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 23/45
2. engambilan catatan medis untuk pera"atan pasien
7. engganti dan atau melengkapi catatan rekam medis ketika pasien ra"at
inap telah keluar atau meninggal
. engkoding penyakit dan operasi yang telah dilakukan bagi pasien ra"at
inap atau pasien yang telah meninggal
8. enga!ukan catatan medis
. enilaian pelayanan rekam medis
;. elengkapi dan menyelesaikan laporan bulanan dan tahunan
3. isu6isu yang berkaitan dengan merilis informasi pasien dan masalah6
masalah hukum lainnya.
Rekam medis rumah sakit merupakan instrumen yang mudah diihat
dan digunakan dalam mengevaluasi pera"atan pasien. eskipun rekam
medis menya!ikan kekayaan data untuk pihak ketiga yang tak terhitung !umlahnya$ kualitas perbaikan yang mengulas$ dan pihak ketiga yang
membayar$ salah satu permasalahan yang paling umum adalah tunggakan
rekam medis. ,idak semua dokter melengkapi rekam medis mereka secara
tepat "aktu dan akurat menurut anggaran rumah tangga staf medis. &al ini
cenderung men!adi masalah yang dihadapi oleh administrator rekam medis di
semua negara. ada analisis yang paling akhir$ pengukuran yang paling
efektif yang dilaksanakan ialah pemberhentian hak sementara sampai dokter
melengkapi catatanya. &al ini biasanya dilakukan oleh F1' atau yang
ditun!uk untuk melakukan hal ini dengan pengesahan oleh de"an.
ada kenyataannya$ !ika masalah tunggakan adalah serius$ mereka bisa
membahayakan akreditasi rumah sakit.
1.2 S-%*k-*% %$anisasi De+a-emen Rekam Medis R*ma Saki-
Departemen Rekam edik dikepalai oleh kepala departemen rekam
medis dan kemudian dibagi dalam dua bagian yaitu kepala sub seksi registrasiyang meliputi pendaftaran pasien ra"at !alan dan ra"at inap dan yang kedua
adalah kepala sub seksi penyimpanan dan pelaporan yang meliputi perakitan$
penyimpanan$ pengolahan data$ serta keterangan medis.
agan truktur 'rganisasi Departemen Rekam edis di Rumah akit
23
#epala Departemen
Rekam edis
#epala ub eksi
Registrasi
#epala ub eksi enyimpanan
dan elaporan
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 24/45
4ambar 0: truktur Departemen Rekam edis
a. ,ugas Direktur Departemen rekam medik ialah untuk mengorganisasikan
dan mengatur sistem rekam medis dan untuk menyediakan !asa rekam
medis yang efisien untuk rumah sakit. ecara khusus$ tugas direktur rekam
medis adalah:
0) engatur$ membagi tugas$ dan menga"asi pelaksanaan kegiatanrekam medis
2) emberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam edis
7) emberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam edis
) emimpin rapat tingkat unit
8) enilaian pelaksanaan tugas staf dan perencanaan pengembangan D
unit
b. #epala sub seksi registrasi
0) enyusun langkah kegiatan pendaftaran pasien dan kegiatan
pencatatan identifikasi pasien$ serta teknis "a"ancara terhadap pasien
yang akan berobat
2) embagi tugas dan memberi petun!uk serta menga"asi pelaksanaan
petugas pendaftaran pasien
7) engkoordinasi pengisian !aminan kesehatan
) enga"asi dan menyiapkan berkas ra"at !alan dan ra"at inap serta
#I
c. ,ugas bagain endaftaran Ra"at !alan
0) engelola pendaftaran pasien ra"at inap
d. endaftaran Ra"at inap
0) engelola pendaftaran pasien ra"at darurate. #epala ub eksi enyimpanan dan elaporan
0) elakukan koordinasi dengan seluruh staf pelaksana untuk
menyimpan maupun pengambilan kembali dokumen / berkas Rekam
edis di rak penyimpanan
2) elakukan monev kegiatan penyimpanan rekam medis
7) embuat laporan setiap kegiatan pengambilan dan pengembalian
berkas rekam medis
) enyiapkan bahan rancangan kegiatan penyimpanan Rekam edis
secara fisik maupun dalam bentuk digital
24
endistribusian
dan penyimpanan
tatistik dan
pelaporan
>ssembling$
cooding$ dan
Indeing
1*D>%,>R>*
R>=>, I*>
1*D>%,>R>*
R>=>, 5>?>*
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 25/45
8) engkoordinasi pembuatan ?aporan berkala dan laporan khusus
kegiatan pengolahan rekam medis
f. >ssembling$ cooding$ dan Indeing
0) elakukan tugas assembling rekam medis pasien ra"at !alan dan
ra"at inap$ meliputi memeriksa kelengkapan rekam medis$ menyusun
rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan
2) ensortir folder berdasarkan tepi angka hilir
7) emisahkan rekam medis yang belum lengkap isinya/kuantitasnya
untuk dilengkapi sesuai dengan hak/ke"a!iban pengisiannya
) engkoding diagnosa rekam medis pasien ra"at !alan dan ra"at inap
8) elakukan analisa ketidak lengkapan catatan medis
) erapikan dan mengketik hasil visum yang telah diisi oleh dokter
g. tatistik dan pelaporan
0) engontrol kebenaran dan ketepatan sensus harian di instalasi ra"at
inap
2) embuat lapiran kun!ungan pasien ra"at !alan$ inap dan penun!ang
medis
7) embuat laporan bobiditas$ mortalitas dan penyakit
) embuat laporan internal yang terdiri dari laporan bulanan kiner!a
rumah sakit dan kiner!a mutu instalasi rekam medis
8) embuat laporan eksternal yang ditu!ukan ke departemen kesehatan
dan !a!arannya
h. endistribusian dan penyimpanan
0) endistribusikan berkas rekam medis untuk pasien yang akan berobat
sesuai permintaan
2) enyimpan dan mera"at berkas rekam medis yang
kembalienyimpan dan mera"at berkas rekam medis yang kembali ke
ruang rekam medis
7) embuat ruang penyimpanan rekam medis bersih dan rapi
) empersiapkan keseluruhan kebutuhan logistik
8) endistribusikan pengisian resume dan klaim asuransi ke dokter
) elaksanakan retensi status ra"at !alan dan ra"at inap yang telah non
aktif
BAB I
&AHA"AN DAN SIS&EM REKAM MEDIS
1.1 "e%en0anaan Rekam Medis
25
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 26/45
erencanaan sangat dibutuhkan dalam men!alankan suatu sistem$
salah satunya adalah perencanaan rekam medis yang dapat dilakukan melalui
tahap analisis permasalahan.
0. Identifikasi masalahasalah adalah kesen!angan antara harapan dan kenyataan.
Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah yang
dikelompokkan menurut !enis program$ cakupan mutu$ ketersediaan
sumber daya.asalah yang ter!adi dapatdilihat dari sistem yang diterapkan
sebelumnya$ khususnya sistem6sistem yang mengalami kendala.
2. enetapkan prioritas masalah
engingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi masalah
secara sekaligus$ ketidak tersediaan teknologi atau adanya keterkaitan satu
masalah prioritas dengan kesepakatan tim. erdasarkan urutan masalah
maka didapatkan prioritas masalah dengan mengaitkan tingkat urgensi ()$
series ()$ growth (4). rutan prioritas masalah yang ada di bagian
pendaftaran adalah :
a) ,idak ada standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian
pendaftaran.
embuatan diagram alur pendaftaran pasien$ '$ prosedur
ker!a$ dan instruksi ker!a$ diharapkan dapat di!adikan acuan untuk
melakukan setiap kegiatan yang ada di bagian pendaftaran. etugas
pendaftaran mempunyai dasar untuk melakukan kegiatan secara
terstruktur sehingga sistem rekam medis khususnya di bagian
pendaftaran dapat ber!alan dengan baik.
b) asien tidak memba"a kartu.
emanfaatan teknologi komputerisasi sangat diperlukan dalam permasalahan ini. asien tidak perlu menunggu lama untuk mencari
nomor rekam medisnya !ika dia tidak memba"a kartu karena
database pasien sudah ada dalam komputer. 'leh sebab itu$ petugas
pendaftaran diharapkan bisa melakukan penyimpanan database secara
komputerisasi melalui microsoft ecell .
c) istem komputerisasi belum ber!alan optimal
26
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 27/45
erkembangan Baman menuntut setiap tenaga ker!a bisa
mengaplikasikan komputer. alah satu cara adalah dengan mengikuti
beberapa pelatihan komputer untuk mendukung kelancaran prosedur
dalam menginput data.
d) engisian formulir pendaftaran pasien ra"at !alan tidak lengkap
bahkan pasien tidak menuliskan data diri mereka ketika melakukan
pendaftaran.
,ingkat pendidikan yang masih relatif rendah adalah salah satu
faktor ketidaklengkapan/ketidakterisian formulir pendaftaran
dikarenakan !umlah pasien yang masuk dalam kategori
pralansia/lansia masih relatif banyak. eberapa diantaranya
beranggapan bah"a pengisian formulir akan memperlambat proses
pendaftaran. asyarakat a"am belum begitu memahami sistem
pendaftaran dengan model seperti ini. engisian formulir akan
mengidentifikasi data pasien yang dibutuhkan oleh petugas sehingga
pasien tidak akan menunggu panggilan untuk ditanya data diri nya.
7. erumuskan masalah
erumuskan masalah mencakup apa masalahnya$ siapa yang
terkena masalahnya$ berapa besar masalahnya$ dimana masalah itu ter!adi
dan bila mana masalah itu ter!adi.erdasarkan identifikasi permasalahan$
dapat dihasilkan permasalahan6permasalahan yang ter!adi dipendaftaran.
aik permasalahan yang disebabkan oleh pasien$ petugas pendaftaran$
maupun sistem yang berlaku. erdasarkan hasil perumusan masalah$
permasalahan yang harus diselesaikan terlebih dahulu adalah:
a) embuatan standar prosedur kegiatan. tandar prosedur yang dimaksud
adalah pembuatan diagram alur pelayanan di bagian pendaftaran$
tandar Operating &rosedur (')$ prosedur ker!a$ dan instruksi ker!a.
b) 1ntr database ke dalam microsoft ecell/aplikasi eHealth akan sangat
membantu petugas dalam proses pencarian nomor rekam medis pasien
yang tidak memba"a kartu.
c) engoptimalkan entr dengan cara menempatkan petugas yang
berkompetensi dan pelatihan bagi petugas yang belum mampu
melakukan entr data.
d) embantu pasien mengisikan form pendaftaran
2"
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 28/45
. enetapkan cara penyelesaian masalah
enetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan
kesepakatan diantara anggota tim. ila tidak ter!adi kesepakatan dapat
digunakan kriteria matriks. erdasarkan hasil pembuatan matriks untuk
menetapkan cara penyelesaian masalah dapat disampaikan bah"a ada
beberapa alternatif penyelesaian maslah namun hanya satu yang men!adi
cara penyelesaian masalah yang tepat.; ermasalahan pertama adalah
belum adanya standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian
pendaftaran yang disebabkana oleh erubahan sistem pendaftaran lama ke
sistem pendaftaran yang baru. >lternatif penyelesaiannya hanya ada satu
dan akan men!adi penyelesaian masalah terpilih yaitu pembuatan diagram
alur pelayanan$ '$ prosedur ker!a$ dan instruksi ker!a. Diagram alur
pelayanan berupa bagan dan urutan kegiatan. ' adalah uraian dari
bagan tersebut dilengkapi dengan pengertian$ tu!uan$ kebi!akan$ unit
terkait$ dan referensinya. rosedur ker!a merupakan tata cara apa sa!a yang
harus dilakukan dalam melaksanakan proses pendaftaran. Dan instruksi
ker!a adalah perintah untuk men!alankan urutan pelaksanaan proses
pendaftaran.
ermasalahan kedua adalah pasien masih belum tertib memba"a
kartu berobat (lupa/hilang) dan petugas belum mempunyai database yang
lengkap di komputer untuk mencari nomor rekam medis dengan cepat.
>lternatif penyelesaian masalah adalah petugas memasukkan database di
Microsoft 1cell, petugas mengeksport data Microsoft 1cell ke dalam
sistem informasi kesehatan.ertimbangan pemilihan alternatif
permasalahan adalah petugas mampu melakukan entr ke dalam Microsoft 1cell .
ermasalahan ketiga adalah sistem komputerisasi belum ber!alan
optimal yang disebabkan oleh keterbatasan tenaga dibagian pendaftaran
dan keterbatasan kemampuan petugas yang membantu dibagian
pendaftaran (!ika kekurangan orang) untuk men!alankan sistem
komputerisasi dibagian pendaftaran. >lternatif penyelesaian masalah
28
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 29/45
adalah pen!ad"alan shift pagi oleh tenaga yang berkompeten dan
penambahan petugas !ika ada petugas yg di!ad"alkan shift lain.
ermasalahan keempat adalah pengisian formulir pendaftaran
pasien ra"at !alan tidak lengkap bahkan pasien tidak menuliskan data diri
mereka ketika melakukan pendaftaran yang disebabkan oleh pasien tidak
bisa menulis formulir pendaftaran dan pasien tidak tertarik untuk menulis
formulir pendaftaran. >lternatif penyelesaian masalah adalah ada petugas
yang bertugas mengecek dan mengisikan formulir pendaftaran pasien.
emilihan penyelesaian yang tepat berdasarkan pertimbangan
alternatif penyelesaian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di tempat
pendaftaran pasien ra"at !alan. erdasarkan pemilihan penyelesaian$
peneliti berharap dengan adanya perencanaan kegiatan akan membantu
pelaksanaan proses pendaftaran men!adi lebih baik$ efektif dan efisien
sehingga pelayanan men!adi lebih baik dan pasien mendapatkan kepuasan
atas pelayanan di bagian pendaftaran.
1.2 "ene%imaan Rekam Medis
asien adalah pemakai !asa pemeliharaan kesehatan yang mempunyai
citra pribadi yang mandiri yang mempunyai pilihan bebas dalam mencari dan
memilih bantuan. eorang pasien bukan lagi seorang penerima pelayanan
secara pasif$ tetapi seorang peserta yang aktif yang bertanggung !a"ab atas
pilihannya dan !uga memikul akibat dari pilihannya. alah satu upaya untuk
menun!ang mutu pelayanan di rumah sakit adalah dengan memperbaiki
sistem penerimaan pasien. 'leh karena itu penerimaan pasien merupakan
bagian yang sangat vital dari rumah sakit. enerimaan pasien di rumah sakit
meliputi:
1. "ene%imaan +asien %aa- ja#an ba%*
asien baru adalah pasien yang baru datang dan didaftarkan untuk
pertama kali pasien mendapat pemeriksaan dari dokter yang mera"atnya.
asien umum$ melapor ke informasi kemudian ke loket karcis. asien
>#1$ melapor ke loket >#1$ dan pasien gakin yaitu pasien miskin
29
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 30/45
yang mempergunakan kartu sehat melapor ke loket kartu sehat. #emudian
pasien menu!u loket $8$ yaitu loket penerimaan pasien baru.
a. etugas loket $8$ :
0) enerima kelengkapan administrasi sesuai aturan pasien kemudian
me"a"ancarai pasien.
2) Input data dan printout dengan sistem komputer identitas pasien
sesuai #,/I dan lain6lain.
7) embuat printout #artu Identitas erobat (#I) untuk diserahkan
kepada pasien.
) embuat printout #I untuk diserahkan kepada petugas #I.
8) encatat nama pasien dan nomor rekam medis pada buku
ekspedisi dan menyerahkan rekam medis kepada petugas
transportasi untuk diserahkan kepada pera"at di poliklinik.
) erdasarkan duplikat printout data identitas pasien$ setelah selesai
pelayanan petugas mengisi buku register induk (bank nomor).
;) printout rekapitulasi harian pasien pengun!ung ra"at !alan baru.
b. elaksanaan pembuatan/penyimpanan #I :0) rin6out #I sesuai program yang telah ada di komputer.
2) enyusun dan menyimpan #I sesuai alphabetic inde2s.
7) enyerahkan R kepada petugas urusan pengelohan rekam
medis.
2. "ene%imaan +asien %aa- ja#an *#an$( da-an$ -an+a +e%janjian
a. etugas loket 3 dan + (pelaksana penerima pasien ra"at !alan lama).
0) enerima dan meneliti kelengkapan administrasi pasien yaitu: #I$karcis$ kartu sehat$ kartu pengenal askes$ ru!ukan intern/mutasi
poliklinik tu!uan pasien.
2) encatat nomor rekam medis$ nama pasien$ poliklinik yang ditu!u$
tanggal kun!ungan dan cara pembayaran kedalam kertas slip keluar
rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer.
7) engembalikan #I/# askes$ potongan karcis dan potongan kartu
sehat pada pasien dan mempersilakan pasien menu!u poliklinik.
3
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 31/45
b. elaksanaan penyimpanan/pengeluaran rekam medis
0) encari posisi rekam medis dalam rak.
2) engeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer ditempat
rekam medis yang dikeluarkan.
7) etugas loket 0- dan 00 input register penerimaan pasien ulang
sesuai format dengan komputer master/transaksi.
) enyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi.
3. "ene%imaan +asien %aa- ja#an *#an$( da-an$ den$an +e%janjian
a. era"at poliklinik
embuat surat per!an!ian rangkap 7 sesuai format R 7 yaitu :
R 7a untuk pasien$ R 7b untuk petugas loket 3 atau + dan R 7c
untuk poliklinik.
b. etugas loket 3 atau +
enerima dan meneliti surat per!an!ian$ mengisi buku daftar
surat per!an!ian yang berisi data tanggal kun!ungan yang direncanakan$
nama pasien dan poliklinik tu!uan$ kemudian menyerahkan daftar
per!an!ian ke urusan penyimpanan FH pelaksana pelacakan rekam
medis
c. elaksana pelacak rekam medis
enyusun daftar per!an!ian per hari$ sehari sebelum tanggal
per!an!ian$ membuat slip keluar rekam medis$ mengeluarkan rekam
medis dari rak dan meletakkan tracer pada posisi rekam medis$
kemudian menyusun rekam medis sistem per!an!ian pada rak6rak sesuai
poliklinik tu!uan.
etelah penerimaan pasien ra"at !alan baru$ pasien ra"at !alan
ulang datang tanpa per!an!ian dan paisen ra"at !alan ulang datang
dengan per!an!ian selesai$ berkas rekam medis diserahkan kepada
petugas transportasi.
etugas transportasi rekam medis :
0) enerima/meneliti poliklinik tu!uan rekam medis.
2) engantar dan menyerahterimakan berkas rekam medis kepada
pera"at poliklinik sesuai ekspedisi.
31
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 32/45
7) etiap !am 07.-- s/d 0.-- mengambil serah terima kembali semua
rekam medis dari poliklinik ke sub bagian rekam medis sesuai
ekspedisi pagi hari.
etelah selesai pemeriksaan di poliklinik$ ada (empat)
kemungkinan yang ter!adi yaitu :
0. asien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep
2. erlu diadakan pemeriksaan lan!utan
a. Dokter menentukan tanggal dan !am untuk kun!ungan berikut
dengan mengisi formulir per!an!ian.
b. >pabila perlu pemeriksaan laboratorium$ kepada pasien deberikan
surat permintaan laboratorium. ila hasil foto dan pemeriksaan
lainnya tidak selesai dilaksanakan pada hari yang sama kepada
pasien diberikan surat per!an!ian.
c. >pabila diadakan pemeriksaan 114$ 1#4$ 14 dan lain6lain$
dokter menulis permintaan pemeriksaan. erkas rekam medis dan
pasien diba"ah oleh pera"at ketempat pemeriksaan yaitu pada
Instalasi Diagnostik ,erpadu (ID,) atau ke Radiologi. Rekam medis
di kembalikan kepada pera"at yang memba"a pasien tersebut untuk
di ba"ah kembali ke poliklinik asal. ila konsultasi hasil
pemeriksaan tidak dapat dilakukan pada hari yang sama$ kepada
pasien diberikan surat per!an!ian. erkas rekam medis tetap
dikembalikan ke sub bagian rekam medis.
7. #onsultasi ke poliklinik lain
a. Dokter poliklinik menulis permohonan konsul
b. era"at mengantarkan berkas rekam medis dan pasien ke poliklinik
yang dimintakan konsultasi
c. erkas rekam medis dikembalikan ke poliklinik yang mengirim
. asien perlu ra"at (opname)
32
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 33/45
Dokter membuat surat perintah ra"at$ rekam medis pasien
bersama pasiennya diba"a oleh pera"at ke sub bagian rekam medis dan
melapor ke loket 07. (R 4unungsitoli$ 2--- : )
1.3 "en0a-a-an Rekam Medis
ebelum membahas spesifik mengenai fungsi dan prosedur
Depatemen Rekam edis$ kita harus melihat bagaimana pasien dan rekam
medis diidentifikasi. 0ccurate identification of a patient is the bac2bone of an
effective and efficient medical record sstem. !orrect identification is needed
to positivel identif the patient and ensure that each patient has one medical
record number and one medical record (=&'$2--). ,anggung !a"ab untuk
mengidekntifikasi pasien dengan benar terletak pada petugas yang melakukan
"a"ancara dengan pasien pada admission office atau departemen ra"at !alan.
etugas harus berhati6hati mempertanyakan pasien atau orang yang
menyertai pasien apabila dalam kasus pasien tidak mampu untuk memberikan
informasi yang diperlukan (misalnya$ anak$ orang tua tua$ dll). erlu
memastikan bah"a pertanyaan yang dia!ukan adalah !elas dan dipahami oleh
orang yang di"a"ancarai. anyak orang yang datang ke rumah sakit atau
klinik dalam keadaan gugup dan mungkin mengalami kesulitan dengan
beberapa pertanyaan yang sederhana$ oleh karena itu mereka harus
menenangkan diri dan diberikan "aktu untuk merespon. Data yang
dikumpulkan harus ditulis dengan !elas pada bentuk yang benar. !orrect
patient identification enables hospital staff3
". -o find a particular patient4s medical record whenever the come to the
health care facilit'%. -o lin2 a patient4s previous admission or outpatient attendance to the
current admission using his or her medical record number'
(. -o find the correct medical record of patients when there are more than
one patient with the same name.
Dalam tahap pencatatan terdapat 2 sistem yang penting$ yaitu:
0. istem enamaan
33
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 34/45
istem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang dalam
dokumen rekam medis (DR) $ yang bertu!uan untuk membedakan antara
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya. *ama merupakan identitas
pribadi yang dimiliki seseorang se!ak lahir sampai setelah ia meninggal.
istem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas pada pasien
serta untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga
mempermudah dan memperlancar dalam pemberian pelayanan rekam
medis kepada pasien yang berobat di rumah sakit. 'leh sebab itu$
penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting
artinya agar tidak ter!adi kekeliruan antara dokumen rekam medis$ pasien
yang bersangkutan dengan dokumen rekam medis pasien lain.istem penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas pasien
tanpa di ubah susunannya$ misalnya nama yang tertera di #, dan ##
untuk tambahan *y$*n$ p$>n$dr di tulis di akhir nama pasien$
sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti di belangkangnya. *ama
di tulis dengan huruf cetak dan !elas terbaca yaitu pada formulir 2- (DR
ra"at !alan)$ #I$ dan #I.
2. istem enomoran
istem penomoran dalah tata cara penulisan nomor yang diberikan
kepada pasien yang berobat keinstitusi pelayanan kesehatan sebagai bagian
identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
,u!uan emberian *omor Rekam edis$ yang terdiri dari
0. etun!uk dari pemilik DR masing6masing pasien dan identitas pasien
2. emudahkan dalam penyimpanan DR
7. emudahkan dalam menemukan kembali DR
emberian nomer diklasifikasikan men!adi 7 cara$ yaitu :
0. emberian nomor cara seriemberian nomor cara seri dikenal dengan nama erial
/umbering stem (*) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap
penderita yang berkun!ung ke rumah sakit atau puskesmas selalu
mendapat nomor yang baru. ada sistem ini$ #I dan #I tidak
diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor
rekam medis.#euntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah
menger!akan. edangkan kerugiannya yaitu membutuhkan "aktu lama
34
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 35/45
dalam mencari dokumen rekam medis lama$ informasi pelayanan klinis
men!adi tidak berkesinambungan$ dan banyak menggunakan formulir.
2. emberian nomor cara unit
emberian nomor cara unit atau dikenal dengan 5nit /umbering
stem (*) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat !alan
maupun pasien ra"at inap dan ga"at darurat serta bayi baru lahir.
etiap pasien yang berkun!ung mendapat satu nomor pada saat pertama
kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas$ dan digunakan
selamanya pada kun!ungan berikutnya. aka dokumen rekam medis
pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder diba"ah satu
nomor.
#elebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien
dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan
demikian maka #I sebagai indeks utama pasien yang disimpan
ditempat pendaftaran dan #I yang diberikan pasien akan sangat
diperlukan. #ekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang
pernah berkun!ung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding
cara *. ,api kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua
loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. ntuk loket pasien
lama dibedakan men!adi dua lagi$ yaitu untuk pasien lama yang
memba"a #I dan pasien lama yang tidak memba"a #I.
7. emberian nomor cara seri unit
emberian nomor cara seri unit atau dikenal erial5nit
/umbering stem (*) adalah suatu sistem pemberian nomor
dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap
pasien datang berkun!ung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan
nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. #emudian setelah
selesai pelayanan$ berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen
rekam medis tersebut dicari di #I untuk memastikan pasien tersebut
pernah berkun!ung atau tidak. ila ditemukan dalam #I berarti
pasien tersebut pernah berkun!ung dan memiliki dokumen rekam medis
lama. elan!utnya dokumen rekam medis lama dicari di filing $ setelah
35
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 36/45
ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama di!adikan satu$ dan
yang men!adi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama.
edang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain. #elebihan
sistem ini yaitu pelayanan men!adi lebih cepat karena semua pasien
dianggap pasien baru. edangkan kekurangannya yaitu$ petugas
men!adi lebih repot setelah selesai pelayanan$ informasi klinis men!adi
tidak berkesinambungan.
1.4 "en,im+anan Rekam Medis
enyimpanan dokumen rekam medis merupakan usaha melindungi
rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri.
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia$ maka
setiap dokumen harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertu!uan
untuk :
0. empermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
disimpan dalam rak penyimpanan.
2. empermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
7. elindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian$ kerusakan fisik$
kimia"i dan biologis.
Dalam menyimpan data rekam medis terdapat proses pen!a!aran.
en!a!aran merupakan sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens
yang khusus agar ru!ukan dan pengambilan kembali (retrieve) men!adi mudah
dan cepat. Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan
tidak ditumpuk melainkan disusun$ berdiri se!a!ar satu dengan yang lain.
enurut ambang hofari dalam bukunya &engantar istem Re2am
6esehatan $&R6) tahun edisi 0++3 pen!a!aran dokumen rekam medis ada 7
cara yaitu:
0. istem *omor ?angsung (traight/umericalFiling)
uatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mense!a!arkan berkas dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medis dari a"al pada rak penyimpanan.
Fontoh :
36
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 37/45
kelompokke60 kelompok ke62 kelompok ke67
eksi -0 eksi -2 eksi -7
6166+3 62626;8 -7630688
6166++ 62626; -763068
#elebihan dari sistem *omor ?angsung (traight/umericalFiling ):
a) angat mudah dalam pengambilan se!umlah *o. R dalam !umlah
banyak dengan nomor yang berurutan pada saat diminta.
b) etugas mudah memahami dan melaksanakannya.
#ekurangan dari sistem *omor ?angsung
(traight/umericalFiling ):
a) etugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
ter!adi kekeliruan menyimpan.
b) ,er!adinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu
rekam medis dengan nomor terbaru.
c) enga"asan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan$ karena
petugas tidak terbagi menurut nomor.
2. istem >ngka ,engah ( Middle #igit Filing)
istem penyimpanan dokumen rekam medis dengan men!a!arkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
2 angka kelompok tengah.
Fontoh :
kelompok ke60 kelompokke62 kelompok ke67
eksi -0 eksi -2 eksi -7
6616+3 26626;8 306-7688
6616++ 26626; 306-768
#elebihan dari sistem >ngka ,engah ( Middle #igit Filing ):
a) udah mengambil 0-- dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan.
b) enggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari
pada ke sistem angka akhir.
c) etugas mudah di serahi tanggung !a"ab se!umlah rak.
#ekurangan dari sistem >ngka ,engah ( Middle #igit Filing ):
a) ?atihan dan bimbingan petugas lebih lama.
3"
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 38/45
b) istem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi digit.
c) ,er!adi rak6rak lo"ong pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.
7. istem >ngka >khir (-erminal #igit Filing)
istem penyimpanan dokumen rekam medis dengan men!a!arkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok akhir.
Fontoh :
kelompok ke60 kelompokke62 kelompok ke67
eksi -0 eksi -2 eksi -7
+36661 ;862662 886306-7
++6661 ;62662 86306-7
#elebihan dari sistem >ngka >khir (-erminal #igit Filing ):
a) ,ersebar secara merata
b) etugas dapat diserahi tanggung !a"ab untuk se!umlah section tertentu.
c) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
d) 5umlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak6rak kosong.
e) embantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (!umlah
rak).
f) #ekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
#ekurangan dari sistem >ngka >khir (-erminal #igit Filing ):
?atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
system angka akhir mungkin lebih lama.
1.5 "em*snaan Rekam Medis
38
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 39/45
engeolaan Rekam edis malakukan penyusutan (retensi) dimana
akan di klasifikasikan berkas R pemindahan (berkas R aktiv)$ berkas R
rusak ,tidak terbaca$ dan berkas Rm tertentu.
erkas R aktiv men!adi inaktiv dan dinilai oleh tim penilah apakah
R memiliki nilai guna atau tidak. >anbila masih memilii nilai guna$ maka
R akan dilestarikan. *amun$ apabila R tidak memiliki nilai guna$ maka
dimusnahkan oleh ttim pemusnah.
erkas R yang rusa atau tidak terbaca akan langsung dimusnahkan.
*amun berkas R tertentu akan dilestarikan atau tetap disimpan
Rekam medis pasien ra"at inap "a!ib disimpan sekurang6kuangnya 8
tahun se!ak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
etelah 8 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang
dan persetu!uan tindakan medik.
1. Sen-%a#isasi dan Disen-%a#isasi
>da 2 (dua) cara dalam pengelolaan rekam medis$ yaitu:
1. Sen-%a#isasi
entralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu
kesatuan baik catatan rekam medis ra"at !alan dan ra"at inap$ disimpan
pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.
#elebihan sistem sentralisasi :
39
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 40/45
a. Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena
dalam satu folder sehingga ri"ayatnya dapat dibaca seluruhnya
b. Dapat mengurangi ter!adinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.c. udah menyeragamkan tata ker!a$ peraturan dan alat yang digunakan$
sehingga mengurangi !umlah biaya yang dikeluarkan.
d. 1fisiensi ker!a petugas.
e. ermintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.
f. ,ata ker!a dan pertauran mengenai kegiatan pencatatan medik mudah
distandarisasi
g. udah menerapkan sistem unit record
#ekurangan sistem sentralisasi :
a. erlu "aktu dalam pelayanan rekam medis
b. etugas men!adi lebih sibuk karena harus menangani unit ra"at !alan
dan ra"at inap.
c. erlu ruangan yang luas$ alat6alat dan tenaga yang banyak terlebih bila
tempat penyimpanan !auh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam
medis$ misalnya dengan poliklinik.
d. %iling (tempat penyimpan) DR harus di!aga 2 !am karena setiap saat
diperlukan untuk pelayanan di 4D yang buka 2 !am
e. ,empat penerimaan pasien harus bertugas selama 2 !am karena pasien
bisa datang setiap saat dan tempat penyimpanan ada di satu tempat.2. Desen-%a#isasi
Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing6
masing unit pelayanan.,er!adi pemisahan antara rekam medis pasien ra"at
inap dengan pasien rekam medis ra"at !alan.Rekam medis ra"at !alan
disimpan pada Departemen asien Ra"at 5alan sedangkan rekam medis
pasien ra"at inapt disimpan di Departemen Rekam edis.
#elebihan sistem desentralisasi :
a. 1fisiensi "aktu$ dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat. b. eban ker!a yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.
c. enga"asan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan
lebih sempit
#ekurangan sistem desentralisasi :
a. ,er!adi duplikasi dalam pembuatan rekam medis$ yaitu data dan
informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 0
folder$ sehingga informasi tentang ri"ayat penyakit pasien terpisah.
b. iaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis$ peralatan dan
ruangan lebih banyak.
4
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 41/45
c. entuk/isi rekam medis berbeda.
d. enghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.
BAB II
KENDALA REKAM MEDIS
1.1 Kenda#a Rekam Medis Di Ind/nesia
#endala6kendala rekam medis yang ter!adi di Indonesia adalah
sebagai berikut:
a. engisian berkas rekam medis pasien ra"at inap yang terkadang tidak
diisi oleh dokter.
b. Dokter tidak tahu pengembalian rekam medis ke tempat penyimpanan
atau ke unit rekam medis yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
c. >danya kesulitan dalam pengolahan data$ data yang tercecer atau
pengarsipan data yang belum teratur$ seperti halnya penumpukan data
pasien$ data poliklinik$ data ra"at inap.
d. Data rekam medik yang tersimpan di rak6rak penyimpanan semakin hari
semakin bertambah dan semakin menumpuk sehingga memakan tempat
yang banyak.
e. anyaknya data rekam medik yang tersimpan terkadang salah
penempatan pada tempatnya dan menimbulkan data rekam medik hilang
atau rusak
f. ega"ai melakukan kesalahan dalam mengolah datag. asien ganti rumah sakit sementara catatan rekam medis yang manual di
atas kertas sangat sulit untuk di transfer antar rumah sakit apalagi pada
kondisi geografis Indonesia dengan bentuk negeri seribu pulau.
h. asalah transportasi men!adi permasalahan yang bisa menghambat
pertukaran informasi ri"ayat kesehatan pasien.
1.2 Kenda#a Rekam Medis Di L*a% Ne$e%i
#endala6kendala rekam medis yang ter!adi di luar negeri adalah
sebagai berikut:
41
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 42/45
a. ,idak adanya data$ ditambah dengan kegagalan untuk mencatat
rekomendasi pengobatan disampaikan kepada pasien dan/atau kebutuhan
untuk membuat tindak lan!ut !an!i.
b. #endala pada Rekam edis 1lektronik$ yaitu peningkatan "aktu
penyedia$ komputer do"n time$ kurangnya standar$ dan ancaman
terhadap kerahasiaan
c. #urangnya standar untuk pertukaran informasi pada rekam medis
elektronik. ementara se!umlah standar yang ada untuk mengirimkan
data murni$ seperti kode diagnosis$ hasil tes$ dan informasi penagihan$
masih belum ada konsensus di berbagai bidang seperti tanda6tanda dan
ge!ala pasien$ radiologi dan interpretasi u!i lainnya$ dan kode prosedur
d. emrosesan bahasa alami (natural language processing ) sulit untuk
ditulis dengan baik pada dokumen medis yang diterbitkan$ bahkan lebih
sulit untuk grafik medis yang mengandung kurang terstruktur$ bahasa
sangat elips$ dengan sering ter!adi salah e!a.
e. #eamanan dan kerahasiaan pasien
f. &ambatan catatan rekam medis pada kertas untuk di duplikasi$ seperti
catatan medis yang secara rutin disalin dan fa antara penyedia
pera"atan kesehatan dan perusahaan asuransi.
1.3 Ana#isis Ke#/m+/k
#endala encatatan Rekam edis bersumber dari 7 hal$ yaitu :
0. umber Daya anusia
umber Daya anusia seringkali menciptakan kendala dalam
rekam medis. umber Daya anusia yang dimaksud adalah tenaga medis
(dokter dan dokter gigi) dan pera"at yang bertugas untuk mengisi
dokumen rekam medis. #endala6kendala tersebut adalah :
a. #etidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis padaformulir R0
b. #urangnya ketelitian pera"at dalam pengisian dokumen rekam medis$
karena setiap tindakan yang dilakukan oleh pera"at harus dicatat
dalam dokumen rekam bagian >nalising DR RI
c. Dokter hanya mengisi diagnosa a"al yang seharusnya dokter !uga
menulis diagnosis utama karena diagnosis utama akan menentukan
penyakit apa yang dialami penderita.
42
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 43/45
d. Dokter menulis diagnosa akhir tidak sama dengan diagnosa utama.
&al ini akan menyebabkan data tidak akurat.
e. era"at yang terlibat langsung dalam melakukan pengisian dokumen
rekam medis seringkali tidak mencatat secara lengkap dokumen rekam
medis. &al ini akan menyebabkan dokumen rekam medis tidak
berkesinambungan dan sistematis.
f. Dokter yang mera"at rata6rata sebagai dokter residen. aksud dari
dokter residen adalah dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi di
rumah sakit. >kibatnya$ pencatatan dokumen rekam medis tidak
lengkap dan tidak dapat terselesaikan tepat pada batas "aktu yang
telah ditentukan.
2. >lat encatatan Rekam edis>lat encatatan Rekam edis merupakan hal penting dalam
pencatatan rekam medis. #arena apabila alat encatatan Rekam edis
tidak tersedia maka teanaga medis dan pera"at tidak dapat melakukan
pencatatan. >lat pencatatan tersebut terdiri dari bolpoin$ form rekam
medis$ komputer dan sebagainya.
7. >spek prosedur pelaksanaan
etugas analising dokumen rekam medis ra"at inap tidak
mempunyai "aktu untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang
tidak lengkap ke bagian bangsal. #arena$ pada bagian dokumen rekam
medis ra"at inap hanya terdiri dari 0 orang petugas analising yang
meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. >kibatnya$ dokumen rekam
medis yang tidak lengkap hanya dapat dikembalikan dengan menunggu
pera"at bagian bangsal datang kembali untuk menyerahkan dokumen
rekam medis pasien ra"at. rosedur penempatan hanya 0 orang petugas
analisis mempengaruhi "aktu pengembalian dokumen rekam medismen!adi lambat dikarenakan tidak semua dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dapat dilengkapi dalam batas "aktu yang telah ditentukan
BAB I
KESIM"ULAN
43
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 44/45
edical record is an act of recording of a patient "ho is being treated at
the hospital ranging from identity mutilation$ the natural history of disease$
diagnose$ and so on are performed by a health "orker in the hospital and is strictly
confidential.
In general$ the purpose of medical records is to support the achievement of
good administration "ithin the frame"ork of efforts to improve health services in
hospitals are supported by a medical record management system that is fast$
accurate$ valuable and reliable.
,here are several important elements of medical records in the regulations$
"hich are: information elements$ elements of the manufacturing process$ the
o"nership element of usefulness$ systematic element of the contents of the
medical records$ organiBational management and responsibility$ and a grace
period of deviation and transgression sanctions.
Recording in medical records at each hospital has its o"n rules. ut
basically has the same principle$ namely: the recording precisely$ avoid recording
the block system$ recording immediately after the action$ and filling section
recording format "ich is still empty. &as generally been recogniBed that
information obtained from medical records confidential (oeparto et al.$ 2-0-).
edical record data to be acHuired depending on the form contained in the
format. roadly speaking$ the difference in the form of medical records in the
country "ith medical records from abroad can be concluded that the data obtained
from medical records abroad form a more detailed and specific than the form of
medical records from the hospital in the country.
=hen carry on the management of medical records$ there are several steps$among others: the planning phase of medical records$ medical records acceptance
stage$ record6keeping$ medical record storage$ and disposal of medical records.
>ccording to the analysis groups edical Record Recording constraint comes
from three things: human resources$ means of record6keeping$ and aspects of the
implementation procedure.
DAF&AR "US&AKA
44
7/17/2019 Rekam Medis Isi
http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medis-isi 45/45
>kbar %&*. 2-02. Hubungan 0ntara Masa 6er7a #o2ter #engan 6eleng2apan
&engisian #ata Re2am Medis Oleh #o2ter 8ang 9ertugas #i &us2esmas
6ecamatan 6arawang 9arat 6abupaten 6arawang &eriode "(" O2tober
%:"". 'nlineJ Didapat dari
http://eprints.undip.ac.id/7;87+/0/%irmanK&a!iK*>K42>--3-37KD%K#
,I.pdf diakses pada 2 eptember 2-08 pukul -.-J.
Departemen #esehatan Republik Indonesia. 2--. &edoman &erencanaan -ing2at
&us2esmas. 5akarta: Direktorat 5enderal elayanan edis.
1rfavira$ >vita.2-02. &erbedaan 2eleng2apan pengisisan re2am medis antara
instalasi rawat 7alan dan instalasi rawat darurat di poli bedah R5& #R.
60RI0#I 1M0R0/;. 'nlineJ Didapat dari
http://eprints.undip.ac.id/7;-0/0/>LI,>K1R%>LIR>K42>--3-78K?>.
K#,I.pdfdiakses pada - 'ktober 2-08 pukul -7.07J.
1ry$ Rustiyanto. 2--+. 1tika rofesi erekam edis M Informasi #esehatan.
9ogyakarta: 4raha Ilmu.
#umala$ >de. 2-07. an2si &idana -erhadap &elanggaran 6erahasiaan Re2am
Medis &asien #itin7au #ari 5ndang 5ndang /o. %< -ahun %::= -entang
&ra2ti2 6edo2teran. edan. niversitas umatra tara. kripsi.
eraturan enteri #esehatan Republik Indonesia *omor
2+/enkes/1R/III/2--3 tentang Rekam edis.
1R1*#1 RI *''R 2+/1*#1/1R/III/2--3 tentang Rekam edis.
R1#> 1DI dan I R>& >#I,.'nlineJ Didapat darihttp://a""alul6
c66fkm0-."eb.unair.ac.id/artikelKdetail687761*41,>&>*6
R1#>N2-1DIN2-danN2-IN2-R>&
N2->#I,.htmlDiakses pada tanggal 2 eptember 2-08 pukul 07.-3J.Rustiyanto$ 1ry. 2--+. 1ti2a &rofesi &ere2am Medis > Informasi 6esehatan.
9ogyakarta: 4raha Ilmu.
=&'. 2--. Medical Record Manual3 0 ;uide for #eveloping !ountries.
'nlineJ Didapat dari
http://"""."pro."ho.int/publications/K+2+-0--8-/en/Diakses pada
tanggal 28 eptember 2-08 pukul 20.27J.