Dislokasi patella traumatik primer

Abstrak

Dislokasi patella traumatik primer merupakan cedera yang umumnya terjadi pada dewasa muda

dan aktif. Pemeriksaan MRI pada lutut direkomendasikan pada pasien yang mengalami dislokasi

patella akut. Sejumlah metode operatif dan non-operatif telah dijelaskan untuk menangani

cedera; akan tetapi penanganan dislokasi patella akut yang ideal pada dewasa muda ini masih

diperdebatkan. Artikel ini ditujukan untuk mengkaji studi tentang subjek epidemiologi,

pemeriksaan awal dan penanganannya.

Kata kunci: patela, Trauma, Dislokasi, ligamentum patellofemoral medial

Pendahuluan

Dislokasi patella traumatik akut merupakan penyebab kedua paling sering dari hemartrosis pada

lutut dan angka kejadiannya mencapai 3% dari semua cedera pada lutut.

Dislokasi ini disebabkan oleh cedera akibat olahraga dan sebanyak 2/3 pasiennya terjadi pada

waktu masih muda dan aktif dengan umur di bawah 20 tahun. Sebagian besar dislokasi patella

dipicu oleh adanya aktivitas olahraga dan fisik. Dampak jangka panjang dari dislokasi patella

dan akibat instabilitas patella dapat memicu timbulnya nyeri, rekurensi dan bahkan timbulnya

osteoartrhitis patellofemoral.

Definisi

Sangat penting untuk membedakan dislokasi patella primer akut dengan dislokasi habitual

karena rekomendasi mengenai pendekatan penanganannya akan disusun pada literatur ini.

Dislokasi patella primer (dislokasi yang terjadi saat pertama kali) didefinisikan sebagai suatu ciri

klinis yang biasanya disebabkan oleh gangguan traumatik pada struktur peripatellar medial yang

sebelumnya tidak mengalami cedera.

Salah satu gejala yang berhubungan dengan dislokasi patella traumatik yang akut dan primer

adalah hemarthrosis pada lutut yang disebabkan oleh rupturnya bagian medial dari patella.

Insiden dan faktor risiko

Insiden dislokasi patella primer pada populasi dewasa telah ditunjukkan pada beberapa laporan.

Pada kelompok warga sipil, Kejadian rata-rata per tahun untuk cedera dislokasi patella berkisar

antara 5,8 dan 7,0 per 100.000 orang per tahun dan sekitar 29 per 100.000 orang per tahunnya

pada kelompok usia 10-17 tahun. Namun kejadian itu meningkat menjadi 69 per 100.000 orang

per tahun pada populasi militer yang diperlukan untuk menjalani test kebugaran fisik dan

pelatihan persyaratan dinas militer. Perempuan lebih mungkin untuk mengalami cedera dislokasi

patela dibandingkan pria. Kecenderungan mengenai tingginya kejadian dislokasi patella pada

kelompok usia muda dan turunnya angka kejadiannya seiring bertambahnya usia telah diamati

tidak hanya di kelompok militer namun juga pada warga sipil. Penemuan tersebut mungkin

berhubungan dengan meningkatnya aktivitas pada orang yang lebih muda dan karena ciri

anatomisnya yang lebih rentan.

Mekanisme cedera

Fleksi Lutut dan valgus telah diketahui sebagai mekanisme cedera dari dislokasi patella, dan

terdapat sebanyak 93% dari semua kasus. Sillanpaa dan rekan melaporkan bahwa hemarthrosis,

cedera pada ligamentum patellofemoral medial, dan gangguan retinacular medial terlihat di

hampir semua pasien yang mengalami dislokasi patella traumatik primer akut. Gambaran

osteochondral ditemukan pada hampir 25% kasus dislokasi patella akut.

Akibat yang ditimbulkan setelah dislokasi patela telah dilaporkan dari penelitian yang

mengevaluasi pendekatan pengobatan, namun seringkali tidak ada perbedaan yang dibuat antara

traumatik akut dan instabilitas yang berulang. Faktor risiko tidak cukup untuk menentukan

kurangnya konsistensi dan kualifikasi laporan pada beberapa artikel. Kecenderungan dislokasi

dan instabilitas yang berulang mencapai 80% kasus dan diakibatkan oleh berbagai faktor

predisposisi seperti hipoplasia otot Vastus medialis, hiperlaxitas ligamen, peningkatan anteversi

femoral disertai torsio tibialis eksterna, displasia trochlear, patella alta, displastic patella dan

peningkatan sudut-Q disertai lateralisasi tuberositas tibial dan genu valgum.

Studi diagnostik dan pemeriksaan

Evaluasi awal pada dislokasi patella traumatik yang baru pertama kali terjadi sebaiknya meliputi

riwayat pasien sekarang, riwayat dislokasi patella dan hiperlaksitas pada keluarga, pemeriksaan

fisis dan studi diagnosis. Cedera akibat olahraga (61%) dan menari (9%) merupakan 2

mekanisme tersering pada dislokasi patella. Risiko rekurensi meningkat sampai 6 kali pada

pasien yang memiliki riwayat dislokasi patella kontralateral.

Aspirasi pada sendi lutut untuk diagnosis dan terapeutik sebaiknya dilakukan pada pasien yang

mengalami efusi sedang sampai berat. Aspirasi sendi dilakukan dengan/tanpa anestesi lokal

dapat mengurangi depresi sendi untuk mencapai kenyamanan pasien dan meningkatkan

pemeriksaan klinis dan penilaian radiografi (seperti fleksi 45° pada Merchant view, fleksi 45°

pada sisi menahan beban, dan sisi lateral 30°, yang cukup sulit dilakukan pada pasien dengan

hemarthrosis akut). Selain itu, adanya globulus lemak dapat menjadi indikasi adanya gambaran

osteochondral. Pada kejadian akut, pemeriksaan fisis sangat penting dilakukan untuk membuat

diagnosis pada dislokasi patella lateral akut dan untuk mengetahui adanya cedera lutut dan

ekstremitas bawah yang bersamaan. Penilaian malalignment pada ekstremitas bawah dan

hipermobilitas lutut yang kontralateral juga perlu dimasukkan dalam evaluasi.

Ketahanan dan mobilitas patella sebaiknya dinilai dengan menilai patella medial dan lateral.

Palpasi sangat penting dalam mendeteksi area penekanan retinacular dan cedera jaringan lunak.

Terabanya defek pada vastus medialis Obliquus (VMO), mekanisme adduktor, ligamnetum

patellofemoral medial (MPFL), dan dislokasi yang berlebihan pada patella merupakan faktor

prognosis yang diperkirakan dapat memperburuk hasil non-operatif.

Pemeriksaan radiografi sebaiknya dilihat dari berbagai tampilan yang mencakup tampilan AP

dengan mengekstensikan lutut, Mercer-Merchant view (fleksi 45°) dan tampilan lateral dengan

fleksi 30°. Pada Merchant view pada dislokasi patella traumatik ‘yang baru pertama kali terjadi’

menunjukkan adanya gambaran osteochondral di sisi medial patella pada sendi patellofemoral

tanpa subluksasi lateral dari patela (gambar 1). Gambaran osteochondral pada tepi inferomedial

patella menunjukkan pola cedera. Akan tetapi, telah dilaporkan bahwa gambaran ini dapat

terlewatkan sekitar 30% sampai 40% pada radiografi awal baik ada studi operasi dan MRI.

Gambar 1 Gambaran radiologi foto polos Merchant potongan aksial menunjukkan adanya

fraktur osteochondral pada sisi medial patella pada dislokasi patella traumatik tanda sekunder

dari cedera ligamen medial patellofemoral di patella.

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko predisposisi dislokasi pada tulang,

yang meliputi alignment patellofemoral, mengetahui adanya defek pada osteochondral,

kemiringan patella, translasi, jarak tuberositas tibial dan trochlear dan displasia trochlear.

Pemeriksaan ini juga membantu dalam mengevaluasi deformitas torsio tulang panjang dan

menentukan hubungan rotasional antara tuberositas tibial dan sulkus femoral pada berbagai

derajat fleksi lutut. Kontur sulkus femoral kartilagenosa cukup dangkal dibandingkan dengan

sulkus tulang pada dasarnya pada pasien dengan umur kurang dari 18 tahun. Akan tetapi,

pengukuran sudut sulkus tulang femoral pada radiografi atau CT scan tidak terlalu penting jika

dibandingkan dengan mengukur sudut sulkus femoral kartilagenosus menggunakan USG atau

MRI. CT scan juga terbatas dalam melihat lokasi dan ekstensitas defek jaringan lunak pada

patella medial.

Karakteristik gambaran dislokasi patella pada MRI meliputi adanya efusi sendi, memar pada sisi

medial patella dan kondilus femoral lateral, cedera osteochondral pada patella medial dan

anterolateral dari kondilus femoral lateral. Deformitas yang cekung pada patella inferomedial

merupakan tanda spesifik dari dislokasi patella lateral. Namun tidak terdapat hubungan yang

berarti antara ukuran awal dan ukuran setelah reduksi pada volumetrik tulang yang memar dan

ada/ tidaknya atau tipe cedera yang berkaitan.

Dengan informasi yang diberikan oleh alat resonansi magnetik terbaru, maka MRI menjadi lebih

spesifik dalam membantu ahli bedah dalam menentukan penanganan non-operatif atau operatif

untuk menentukan struktur cedera yang spesifik dalam operasi. MRI sangat penting dalam

mengevaluasi tidak hanya permukaan kondral dari sendi patellofemoralnya saja tetapi juga dapat

mengevaluasi lokasi penyebaran kerusakan jaringan lunak ke patella medial (meliputi

retinakulum medial, ligamentum patellofemoral medial dan vastus medialis obliquus).

Pemeriksaan MRI dengan spesifitas tinggi dalam memvisualisasikan ligamentum patellofemoral

medial dapat mengendalikan subluksasi lateral patella pada fleksi awal (gambar 2).

Gambar 2. Gambaran MRI potongan axial T2-weighted pada perempuan

umur delapan belas tahun yang menunjukkan dislokasi lateral traumatik

primer pada patella akibat melompat. Dapat terlihat adanya avulsi sempurna

dari ligamentum patellofemoral medial dari tempat insersinya (panah)

(gambar 2A). Selain itu, juga terdapat Kontusio tulang (bentuk bintang)

(gambar 2B) pada kondilus femoral lateral dan sisi medial patella.

Penanganan

Akibat dislokasi patella cukup berbahaya dan dijelaskan dengan baik pada

literatur ini. Lebih dari 50% pasien memiliki keluhan setelah mengalami

dislokasi patella dan dapat berkembang menjadi beberapa tingkat

osteoartritis pada sendi patellofemoral setelah pemantauan jangka panjang.

Apalagi tingkat rekurensi setelah mengalami dislokasi primer dapat

meningkat sampai 40%.

Penanganan yang tepat sangat penting untuk meminimalkan keluhan

misalnya dislokasi yang berulang, subluksasi nyeri dan osteoartritis. Apakah

operasi stabilisasi awal untuk pengobatan dislokasi patela traumatis primer dapat mengurangi

risiko ketidakstabilan lanjut masih dalam perdebatan. Hasil dan rekomendasi tentang penanganan

Dislokasi patella cukup bervariasi dan buktinya masih sangat minim. Prognosis penanganan

dengan cara konservatif dan operatif dibandingkan pada beberapa penelitian. Pada

sepengetahuan kami, hanya terdapat dua percobaan prospektif acak mengenai dislokasi patella

akut yang dipublikasikan oleh literatur yang berbahasa Inggris. Angka kejadian redislokasi

umumnya tinggi, bervariasi antara 10% dan 30% pada penanganan operasi dan antara 13% dan

52% pada penanganan konservatif.

Arthroscopy sebaiknya dilakukan jika diduga terdapat cedera chondral atau

gambaran osteochondral. Maka ketika gambaran osteochondral lebih besar

dari 10% pada permukaan artikular patella atau pada bagian penahan beban

pada kondilus femoral lateral, maka direkomendasikan untuk melakukan

operasi perbaikan secara terbuka selama fragmen tulang masih dapat

difiksasi.

Selain penanganan secara non-operatif yang ditunjukkan pada penelitian

sebelumnya, pasien dengan habitual dislokasi dan gejala patellofemoral

nampaknya akan baik dengan operasi rekonstruksi. Stefancin dan parker

merekomendasikan penanganan non-operatif awal untuk dislokasi patella

traumatik dalam 70 artikel ulasan sistematis mereka, dan dan tidak sedikit

diantaranya terdapat gambaran klinis, radiografi, CT scan dan MRI tentang

cedera chondral, fraktur osteochondral atau defek pada patella medial.

Penanganan non-operatif

Terdapat beberapa literatur yang menyebutkan penanganan non-operatif

pada dislokasi patella primer. Namun semuanya setuju bahwa pasien

sebaiknya di-immobilisasikan terlebih dahulu (3-4 minggu) untuk

mempercepat penahanan beban bertoleransi terhadap penopang setelah

dilakukan reduksi tertutup. Mobilisasi dini cukup penting dalam

mempertahankan kesehatan kartilago artikular. Alat penstabil patella dapat

digunakan senyaman mungkin, diikuti dengan pemberian latihan ringan dan

gerakan pasif dalam alat penahan. Efisiensi terapi fisik setelah dislokasi

patella, baik yang menggunakan penahan lutut atau tali, masih belum

dilaporkan dalam penelitian. Masih terdapat perdebatan mengenai bentuk

immobilisasi lutut yang paling baik. Efeknya kemudian dibandingkan pada

pasien yang ditangani dengan posterior splint, cylinder cast, atau patellar

bandage/brace. Hasilnya memperlihatkan bahwa kelompok yang diberikan

posterior splint memiliki proporsi restriksi sendi lutut yang lebih rendah dan

frekuensi redislokasi per tahunnya yang sangat rendah. Pada penelitian yang

menggunakan MRI untuk melihat efek penggunaan penahan pada alignmnet

patella dan daerah sendi patellofemoral pada tulang wanita yang masih

mature dengan nyeri patellofemoral, the On-Track brace and the Patellar

Tracking Orthosis (PTO) memperlihatkan peningkatan jumlah kontak area

sendi patellofemoral dalam membedakannya dengan kelompok kontrol yang

tidak menggunakan penahan.

Penanganan operasi

Intervensi operasi pada dislokasi patella traumatik diindikasikan dalam

situasi berikut : (1) adanya bukti fraktur osteochondral atau cedera kondral

mayor berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi; (2) adanya gangguan

substansi mekanisme addukstor-MPFL-VMO yang dapat diraba atau

ditemukan pada pemeriksaan MRI, (3) adanya subluksasi lateral patella pada

Mercer-Merchant view dengan alignment yang normal pada lutut yang

kontralateral, (4) pasien gagal membaik dengan penanganan non-operatif

khususnya jika terdapat satu atau lebih faktor predisposisi terhdap dislokasi

patella dan (5) redislokasi berulang. Stabilisasi operasi yang signifikan dapat

mengurangi angka redislokasi dari dislokasi patella traumatik primer pada

populasi dewasa muda dibandingkan tanpa penanganan operasi, yang

disebutkan dalam penelitian kontrol, prospektif acak.

Tingginya prevalensi cedera ligamentum patellofemoral medial dihubungkan

dengan dislokasi patella akut. Cedera ligamnetum patellofemoral medial

dan retinakulum medial serta hamartrosis merupakan tanda dislokasi patella

traumatik primer akut. Hal ini cukup beralasan dan dapat dipertimbangkan

bahwa adanya defek yang besar atau avulsi tidak akan sembuh atau

memiliki hasil fungsional yang baik dengan penanganan tertutup khususnya

pada pasien yang memiliki aktivitas atletik yang tinggi dan memiliki satu

atau lebih faktor predisposisi. Cedera MPFL telah ditunjukkan sebagai

kendala utama dalam mencegah lateralisasi patela. Operasi cedera patella

medial dengan segera, meliputi otot vastus medialis obliqus dan ligamentum

patellofemoral medial juga dianjurkan dalam situasi ini. Dalam pengalaman

kami, operasi stabilisator medial patela dengan menggunakan peralatan

medis dan pengangkatan fragmen osteochondral melalui arthroscopik

menimbulkan hasil yang memuaskan dan kejadian dislokasinya tidak

berulang sedikitnya setelah 6 bulan perawatan (tabel 1).

Tabel 1. Tabel ini memperlihatkan data pasien, data gambar dan rincian

operasi pada institusi kami selama 2 tahun dan tidak terdapat rekurensi

dislokasi sekurang-kurangnya 6 bulan perawatan.

Kesimpulan

Dislokasi patella traumatik primer merupakan cedera yang umumnya terjadi

pada pemuda yang aktif. Pentingnya evaluasi awal dengan MRI juga tidak

dapat diremehkan. Penelitian terbaru telah membuktikan bahwa stabilisasi

awal dengan operasi pada avulsi patellofemoral medial cukup bermanfaat

pada dislokasi patella traumatik primer. Penambahan penelitian prospektif

acak dengan pemantauan jangka panjang dibutuhkan untuk mengidentifikasi

faktor risiko seperti faktor perilaku, kekuatan, kontrol neuromuskular dan

stabilitas postural dalam populasi yang berisiko tinggi untuk penelitian di

masa depan.