dinas pariwisata kabupaten buleleng semeton … filedinas pariwisata kabupaten buleleng semeton...

DINAS PARIWISATA

KABUPATEN BULELENG SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN JEGEG BAGUS BULELENG

TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp. (0362) 21342

E-mail: [email protected] / [email protected]|Facebook: Jegeg Bagus Buleleng

3. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………….. 4. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………….

E-mail./No HP : ………………………………...…/…………………………………

Facebook/Line ID :..………………………………/……………………………………..

5. Status pendidikan/Pekerjaan : Kelas…………..SMA/SMK……………………….......……….. (bagi yang masih SMA/SMK)

Semester…….....…Program Studi………………….. Fakultas…….………………………. Universitas…………………...………………………………….. (bagi yang masih kuliah)

Pekerjaan………………………………………………………... (bagi yang sudah bekerja)

6. Riwayat pendidikan

a. SD : .………………………………………………, lulus tahun …………..

b. SMP : …………………………………………….…, lulus tahun …………..

c. SMA : …………………………………………….…, lulus tahun …………..

d. Universitas : …………………………………………….…, lulus tahun ………….. 7. Hobi : ..……………………………………………………………………….. 8. Keterampilan yang dapat ditampilkan :

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

9. Bahasa asing yang dikuasai :

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

10. Orang Tua :

a. Ayah, Nama : .……………………………………. …………

Pekerjaan : ..…………………………………… …………

Pendidikan : ………………………………………. ……….

Alamat : ………………………………………….……..

b. Ibu, Nama : ………………………………………. ……….

Pekerjaan : …………………………………………….…..

Pendidikan : ………………………………………….……..

1

FORM PENDAFTARAN PAS FOTO

JEGEG BAGUS BULELENG BERWARNA

TAHUN 2019

TERBARU

A. IDENTITAS DIRI

4 6 1. Nama lengkap : ……………………………………………………….

2. Jenis kelamin : L/P*)

mailto:[email protected]


DINAS PARIWISATA



TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp (0362) 21342


DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER

1. Keaktifan Berorganisasi

Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan kedudukan dalam organisasi:

Jabatan kepanitiaan Jabatan kepengurusan

KEDUDUKAN

Anggota (Wakil Ketua Ketua Panitia

Anggota (Wakil Ketua/ Ketua Organisasi

Kepanitiaan /Sekretaris/Bendahar

Kepengurusan

Sekretaris/Bendahara/Koo

a/Koordinator Sie) rdinator Bidang)

POIN 5 poin 6 poin 7 poin 8 poin 9 poin 10 poin

Daftar Keaktifan Berorganisasi (Pilih 5 terunggul):

No Nama Organisasi Tahun Mulai-Selesai Kedudukan dalam Poin Penyertaan Bukti Fisik

Menjabat organisasi

Ex. OSIS SMA Dharma Praja 2016-2017 Ketua 8 Terlampir

1

2

3

4

5

Total Poin ………………

2



DINAS PARIWISATA





2. Kegiatan Ilmiah (Penelitian/Workshop/Seminar)

Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan bentuk partisipasi dalam kegiatan ilmiah:

PARTISIPASI Peserta Moderator Peneliti/Narasumber/Pembicara/Penyaji Makalah

POIN 5 poin 6 poin 7 poin

Daftar Partisipasi Kegiatan Ilmiah (Pilih 5 terunggul):

No Nama Kegiatan Tanggal Bentuk Partisipasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Penyelenggaraan

Ex. Seminar Pengenalan Bahaya Narkoba 25 Agustus 2017 Peserta Seminar 5 terlampir

1

2

3

4

5


3



DINAS PARIWISATA





3. Prestasi Dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat

a. Tingkat Lokal (Kabupaten, Kecamatan, Desa, Sekolah)

Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi:

PRESTASI

Peserta

Finalis 5-10

Juara Harapan

Juara 3/ Juara 2/

Juara 1

besar

Runner Up II

Runner Up I


Daftar Prestasi Tingkat Lokal (Pilih 5 terunggul):

No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik

Ex. Lomba Puteri SMANSA 2017 Sekolah Runner Up I 9 terlampir

1

2

3

4

5


4



DINAS PARIWISATA





b. Tingkat Regional (Provinsi)


Finalis 5-10

Juara 3/ Juara 2/

PRESTASI

Peserta

Juara Harapan

Juara 1

besar

Runner Up II

Runner Up I


Daftar Prestasi Tingkat Regional (Pilih 5 terunggul):


Ex. Lomba Membaca Puisi 2016 Provinsi Bali Juara Harapan II 10 terlampir

1

2

3

4

5


5



DINAS PARIWISATA





c. Tingkat Nasional (Rayon, se-Jawa Bali Nusa Tenggara, se-indonesia)


Juara

Finalis 5-10 Juara

PRESTASI

Peserta

Juara Harapan

3/Runner Up

Juara 1

besar

2/Runner Up I

II


Daftar Prestasi Tingkat Nasional (Pilih 5 terunggul):


Ex. Lomba Bulu Tangkis Tunggal Putri Se-Bali, Jatim, Nusa Juara 1 16 terlampir Tenggara

1

2

3

4

5


6



DINAS PARIWISATA





d. Tingkat Internasional


Juara

Finalis 5-10 Juara

PRESTASI

Peserta

Juara Harapan

3/Runner Up

Juara 1

besar

2/Runner Up I

II


Daftar Prestasi Tingkat Internasional (Pilih 5 terunggul):

No Nama Kegiatan Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik

Ex. Model United Nation (MUN) 2017, Peserta 15 terlampir Bangkok

1

2

3

4

5


7



DINAS PARIWISATA





4. Prestasi Dalam Bidang Kesukarelawanan dan Pengabdian Pada Masyarakat

Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan tingkat wilayah pengadaan project:

Komunitas/

Desa/ Instansi

Kabupaten/

Provinsi/ Instansi

Nasional/ Instansi

Internasional/

WILAYAH TARGET

Kelompok

Sekolah,

Instansi

Instansi

Provinsi

Nasional

Masyarakat

Universitas

Kabupaten

Internasional


Daftar Kegiatan Kesukarelawanan (Pilih 5 terunggul):

No Nama Kegiatan Wilayah Target Poin Penyertaan Bukti Fisik

Ex. Donor Darah serangkaian HUT PMI Kampus Bawah, Undiksha 11 terlampir

1

2

3

4

5


Catatan : Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dan menunjang dapat ditulis dan dilampirkan di kertas terpisah. Demikian informasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penyertaan bukti-bukti terlampir

…………………………..

Singaraja, ……………….



DINAS PARIWISATA



TAHUN 2019 Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali Telp. (0362) 21342


FOTO

CLOSE UP SELURUH BADAN

Tempel Foto 3R Close Up Tempel Foto3R

tampak seluruh Badan

(potong disini)

CEKLIST BERKAS ADMINISTRASI JEGEG BAGUS BULELENG (diisi oleh panitia) 1. Form pendaftaran (9 halaman)

2. Surat keterangan sehat dari dokter

3. Fotokopi KK Buleleng atau Surat Keterangan Domisili Buleleng

4. Fotokopi KTP/ kartu siswa

5. Melampirkan surat keterangan anggota sekaa teruna teruni (*jika ada)

6. Pas foto 4 x 6 4 lembar (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran)

7. Foto 3 R close up (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran)

8. Foto 3 R tampak seluruh badan (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran)

9. Melampirakan fotokopi piagam yang tersebutkan dalam data prestasi ko & ekstra-

kurikuler

10. Melampirkan piagam asli yang tersebutkan dalam data prestasi ko dan ekstra-

kurikuler

11. Membawa Surat Ijin Orang Tua

9



SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Telp/No HP : ………………………………………………………………………………….

Orang tua dari :

Nama : ………………………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Telp/No HP : ………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami untuk :

1. Mengikuti serangkaian seleksi Pemilihan Jegeg Bagus Buleleng Tahun 2019.

2. Apabila anak kami masuk ke 10 besar, kami mengijinkan untuk menjalankan tugas sebagai Duta

Pariwisata Kab Buleleng serta mendukung seluruh kegiatan Jegeg Bagus Buleleng.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………. , ………………

Orang Tua/Wali

( )

Materai 6000

dinas pariwisata kabupaten buleleng semeton … filedinas pariwisata kabupaten buleleng semeton...

Documents