REFLEKSI KASUS NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

BELL’S PALSY

Disusun oleh Dimar Kumala Puspaningrum

01.208.5632

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2012

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny.Y2. Umur : 40 tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Alamat : Batu 3/1 Karang Tengah Demak5. No CM : 01.58.416. Agama : Islam7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga8. Status : Menikah9. Diantar oleh : suami10. Tanggal Masuk : 25 Juni 2012

B. SUBJEKTIF

Anamnesa dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2012 di poli saraf RSUD Demak1. Keluhan Utama : wajah perot sebelah kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : wajah Onset : sekitar 5 hari SMRS saat penderita bangun tidur Kualitas : pada saat bangun tidur tiba tiba wajah bagian kiri lemah sehingga

menjadi perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Keadaan sebelum diperiksa ke RS tidak bertambah buruk maupun bertambah ringan. Penderita masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari

Kuantitas : wajah sebelah kiri lemah dan penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Faktor yang memperberat : terkena sinar matahari Faktor yang memperingan : istirahat (tiduran) Gejala lain : tangan dan kaki tidak mengalami

kesemutan. Tidak ada perubahan pada indera pengecapan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tanggaKesan ekonomi : termasuk keluarga kalangan menengah ke bawah biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.

C. PEMERIKSAAN FISIK (25 Juni 2012)

a. Status PresentKeadaan Umum : baikKesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5

Vital Sign : Tensi : 135/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : febris (-)

b. Status Internus Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,

isokor bulat, ø 3mm) Leher :o Sikap : Simetris

o Pergerakan : Normal

o Pembesaran kelenjar limfe : (-)

o Kaku kuduk : (-)

Jantung : irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan

epigastrik (-) Extremitas :

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Akral sianosis -/- -/-Oedem -/- -/-Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

c. Status Psikikuso Cara berpikir : Realistis

o Perasaan hati : Euthyme

o Tingkah laku : Normoaktif

o Ingatan : Baik

o Kecerdasan : Baik

d. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS)

Subjektif : anosmia (-) Dengan bahan : tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS) tajam penglihatan : tidak dilakukan lapang penglihatan : normal melihat warna : normal funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dx SxPergerakan bulbus N NNistagmus - -Eksoftalmus - -Strabismus - -Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mmRefleks terhadap sinar + +Refleks konvergensi + +Melihat kembar - -

4. N V ( TRIGEMINUS )

Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetrisMembuka mulut : bisa, simetrisMengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetrisRefleks kornea : +/+

5. N VII (FACIALIS)Dx Sx

Mengerutkan dahi + +menurunMenutup mata + +menurunMenahan rangsang membuka mata

+ +menurun

Menyeringai + -Mencucu/bersiul + +menurunPengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)Dx Sx

JENTIK JARI + +TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukanTES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukanArkus faring : normal, simetrisSengau : (-)

8. N X ( VAGUS )Arkus faring : simetrisBerbicara : sengau (-)Menelan : normalNadi : 86 x/menit

9. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu : +/+Memalingkan kepala : simetris

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : normalTremor lidah : (-)Artikulasi : normalLidah : simetris

e. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN

MOTORIK Respirasi : normal Duduk : normalSENSIBILITAS Taktil : +/+ Nyeri : +/+ Thermi : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : +/+

2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIK

Motorik Dx SxPergerakan B BKekuatan (5) (5)Tonus Normotonus normotonusTrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - -

SENSIBILITASDx Sx

Taktil Dbn DbnNyeri Dbn DbnThermi tidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik Dbn Dbn

REFLEK Dx Sx

Biceps N NTriceps N NHoffman - -Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK

Motorik Dx SxPergerakan B BKekuatan (5) (5)Tonus Normotonus NormotonusKlonus - -Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITASDx Sx

Taktil Dbn DbnNyeri Dbn DbnThermi tidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik Dbn Dbn

REFLEK Dx Sx

Patella N NAchilles N NBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -

Gonda - -Bing - -Rossolimo - -Mendel-Bechtrew - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 28 Juni 2012 )Hemoglobin : 11,9 g%Leukosit : 10300 /ulLED 1 jam : 16 mm/jLED 2 jam : 35 mm/jHematokrit : 36 /ulTrombosit : 405000 /ulHitung jenis LeukositN segmen : 75Limposit : 23Monosit : 2Kalsium : 9,83 mmol/L Kalium : 3,14 mmol/L (3,6-5,5)Natrium : 145,9 mmol/L (135-155)Clorida : 108,9 mmol/L (75-108)Mg : 1,5 mmol/L

E. RESUME

Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 25 juni 2012 di poli penyakit saraf RSUD Demak

Pasien mengeluh perot pada wajah sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada n. VII sinistra perifer yaitu

kerutan dahi yang tidak simetris, kelopak mata kiri menutup dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak simetris, dan pada saat bersiul tidak simetris.

SKALA EUGO FISCHDinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :

Posisi Nilai Presentase (%) SkorIstirahat 20 70 14Mengerutkan Dahi 10 30 3Menutup mata 30 70 21Tersenyum 30 0 0Bersiul 10 70 7

Total 45

Penilaian Presentase:0% : asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter

30% : simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke simetris komplit daripada simetris normal

70% : simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah normal

100% : simetris, normal/ komplit

Hasil Penilaian100 : Normal70-99 : Baik30-69 : Sedang< 30 : Buruk

F. ASSESMENT

1. D/ Klinis : Paresis n.VII sinistra periferD/ Topis : n. VII sinistraD/ Etiologis : IdiopatikDiagnosa lain : Stroke

G.PLANNING

1. Bell’s PalsyMedikamentosa

o NSAID (methyl-prednisolon) 16 mg 2x1

o Mecobalamin 500 mcg 3x1

o Neurotropik (vit B1, B6, B12) 2x1

Non medikamentosao Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya secara rutin

(Infra red dan Massage)o Latihan otot wajah

Monitoro Perbaikan gejala dan tanda

Edukasi o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

o dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur

o kontrol ke dokter secara rutin

o menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung

mengenai wajah, memakai helm ketika berkendara) Progosa

Ad sanam : dubia ad bonam Ad vital : dubia ad bonam Ad fungsional : dubia ad bonam