Tongue-TieDiagnosis & Indikasi Frenektomi

dr Wiyarni Pambudi SpA IBCLCtwitter: @drOei

Saya tidak memiliki tujuan finansial atau konflik kepentingan atas topik ini

KasusSeorang ibu dua anak menyusui anak pertamanya dengan lancar, namun mengalami masalah menyusui bayi keduanya. Ia merasa nyeri puting saat menyusui, dan bayinya yang berusia 1 minggu sulit untuk tetap terjaga di payudara. Nyeri berlangsung sepanjang penyusuan, kemudian hilang setelah bayi lepas dari payudaraSi bayi tertidur setelah satu atau dua menit menempel di payudara, tetapi ketika coba dilepaskan, ia mulai mengisap lagi, yang umumnya berlangsung selama 30 menit pada tiap payudara

Terdapat pembengkakan kedua payudara, disertai puting lecetPosisi menggendong bayi tampak nyaman, dan bayi sepertinya melekat dengan baik

Kondisi Ibu

Kondisi Bayi

Bayi laki-laki menyusui setiap ±2 jam, buang air kecil 6 kali dan buang air besar 3 kali sehariRiwayat kelahiran normal dengan berat badan lahir sesuai usia kehamilan, hidrasi baik, kesadaran baik dan responsif, tanpa tanda jaundiceKetika diletakkan jari ke dalam mulutnya untuk memeriksa refleks hisap, terasa gusi bagian bawah membentur jari pemeriksa setiap kali bayi menghisap

Apakah diagnosisnya?

Tongue-Tie, menghambat perlekatan puting lecet dan nyeri asupan kurang

Apa yang harus dilakukan?

B. Wilson-Clay, K. Hoover. The Breastfeeding Atlas (4th edition) 2008

Bayi ASI usia <4 bulan dengan Tongue-Tie anterior dan frenulum lidah transparan

(bening) memiliki indikasi frenotomi, yaitu insisi frenulum tanpa jahitan

Historical only, not Meta Analysis

Intervensi bedah masa kedokteran Yunani (abad ke-3 SM)Di zaman pertengahan (abad ke-7) terjadi kompetisi antara bidan-bidan di Prancis, yang menggunakan kuku untuk mengiris frenulum, dengan para ahli bedah, yang memiliki wewenang mengoperasikan pisau Selama abad terakhir (pertengahan tahun 1900) pembenaran freneotomi beralih dari kepentingan wicara ke peningkatan pemberian ASI

Tongue-Tie (ankyloglossia) didefinisikan sebagai ‘sisa embriologis dari jaringan membran (frenulum) di garis tengah antara permukaan bawah lidah dan dasar mulut yang membatasi gerakan lidah normal’ (International Affiliation of Tongue-Tie Professionals = IATP, 2011)

Insidens: 3-4% dari bayi yang dilahirkan Tongue-Tie dapat menyebabkan kesulitan menyusu, sehingga terjadi perlukaan pada puting, suplai ASI sedikit, mastitis, kenaikan berat badan lambat, gagal tumbuh dan penyapihan dini

Tongue-Tie Score: Low, High, Way to Go?

Lyn Slatter. ABA International Conference 20-21 October 2012

Session 21 Evidence Based Management of Breastfeeding Issues

Fungsi lebih penting dari penampilanBeberapa bayi memiliki frenulum ketat yang dapat menghambat proses menyusu dan bahkan minum dengan botol-dot Frenotomi merupakan prosedur sederhana berisiko rendah, yang hanya boleh dikerjakan oleh tenaga kesehatan terlatih untuk prosedur tersebut Hati-hati menegakkan diagnosis dalam 2-3 hari pertama sebelum bayi menguasai perlekatan optimalTidak ada bukti tentang faktor genetik

Tongue-Tie Score: Low, High, Way to Go?

Lyn Slatter. ABA International Conference 20-21 October 2012

Session 21 Evidence Based Management of Breastfeeding Issues

Tongue-Tie dapat menghambat proses menyusui Jika menyusui tidak terganggu, maka tidak perlu ada tindakan khusus Fakta membuktikan jika Tongue-Tie menghambat proses menyusui, frenektomi merupakan prosedur yang sederhana, aman dan efektif , dengan manfaat nyataKonsensus terkait manajemen Tongue-Tie belum ada, masih ada petugas medis yang kurang mendukung intervensi bedah

Tongue-Tie and Breastfeeding: Review of the Literature

Janet Edmunds. Breastfeeding Review 2011; 19(1) 19-26

RekomendasiKesadaran petugas medis tentang masalah yang ditimbulkan oleh Tongue-Tie, serta efektivitas dan keamanan frenektomi perlu ditingkatkanTenaga kesehatan harus mempertimbangkan rujukan frenektomi sebagai tatalaksana untuk mencegah terhentinya menyusui

Tongue-Tie and Breastfeeding: Review of the Literature

Janet Edmunds. Breastfeeding Review 2011; 19(1) 19-26

Siapa yang mendiagnosis?

Diagnosis Tongue-Tie ditegakkan oleh dokter keluarga, dokter gigi (+ dokter bedah mulut), konsultan laktasi, dokter THT, dokter bedah

(anak), atau terapis wicara

DIAGNOSISTongue-

Tie1.7%-10.7% 25% bayi

TTdg

hambatan menyusu

Kapan harus curiga?Lekukan ujung lidah di garis tengahMembran yang tampak di garis tengah bawah lidah dan menghambat terangkatnya lidah dengan tongue blade atau grooved director kurang dari 1 cmSisi lidah terangkat lebih tinggi dibanding bagian tengah , dan jeratan yang ekstrim menyebabkan lidah berbentuk hati saat bayi menangisUjung lidah tidak dapat terjulur melewati bibir bawah (setidaknya lidah memanjang 1 cm secara spontan selama beberapa waktu)

Tongue-Tie anterior Tongue-Tie posterior

Masalah yang Timbul

Perlekatan/hisapan yang buruk (sering lepas)Puting luka/lecet nyeri payudara dan puting (superinfeksi candida, vasospasme, penyumbatan duktus, mastitis, abses)Hisapan lambat, tidak adekuat BB sulit naikPengosongan payudara terhambat suplai ASI berkurangDurasi menyusui lama, tanpa terpuaskannya kebutuhan bayi dan ibuIbu kelelahan dan frustasi

Posisi lidah normal Tongue-Tie

Ankyloglossia (Tongue-Tie): Diagnostic and Treatment

QuandaryLawrence A Kotlow. Pediatric Dentistry

1999;30:259-62

KATEGORI KELAS LABEL UKURAN LIDAH YANG ‘BEBAS’

1Dapat

diterima secara klinis

Normal range of free tongue >16 mm

2 Kelas I Ankyloglossia ringan 12-16 mm

3 Kelas II Ankyloglossia sedang 8-11 mm

4 Kelas III Ankyloglossia berat 3-7 mm

5 Kelas IV Ankyloglossia komplit <3 mm

TIPEPERLEKATA

N SUPERIOR

PERLEKATAN

INFERIOR

FRENULUM KARAKTERIST

IK

1 Simpel Ujung lidah Alveolar ridge

Sering tipis, mungkin elastis

2 Klasik2-4 mm

dari ujung lidah

Tepat di balik

alveolar ridge

Sering tipis, mungkin elastis

3 Posterior

Pertengahan lidah

Pertengahan dasar

mulut

Umumnya lebih tebal, lebih ketat, tidak elastis

4 Posterior

Sub-mukosa

Dasar mulut, di pangkal

lidah

Umumnya tebal, ketat,

berkilat, tidak elastis

Classification of AnkyloglossiaElizabeth V Coryllos-Catherine W Geena-Salloum. The influence of Anatomic and Structural Issues on Suckling Skill. Supporting Sucking Skill. 2013:204-

208

Identifikasi Tanda Bahaya Gangguan LidahThe ‘Murphy Maneuver’

Tekan jari di samping dasar lidah, gerakkan menyisirTidak ada tahanan melebihi gundukan kecil kemungkinan besar normalTerdapat gundukan besar, dapat dilewati jari dengan sedikit usaha ‘tree trunk’ frenulumTidak dapat dilalui tanpa menarik jari untuk ‘melompati pagar’Tampak garis putih melintang di dasar mulut ‘piano wire’ frenulum

Tipe 1 Tipe 2

Tipe 3 Tipe 4

Tipe Tongue-TieTipe 1

Tipe 2

Tipe 3

Tipe 4

Perlekatan superior

Perlekatan inferior

Tipe 4

Tipe 3

Tipe 2

Tipe 1

TATALAKSANA

Tongue-Tie tipis/membranosaObservasi membran tipis bisa meregangFrenotomi sederhana (tanpa anestesi dan tanpa jahitan) dapat dikerjakan• Keuntungan: perbaikan segera• Risiko: infeksi 1:10.000, perdarahan (jarang)

Tongue-Tie tebalJANGAN lakukan frenotomi (risiko perdarahan dan jaringan parut meningkat) RUJUK ke ahli bedah mulut untuk frenektomi atau Z plasti

Ankyloglossia terjadi pada 1.7-4.8% bayiTerbukti bahwa bayi dengan ankyloglossia lebih sering mengalami perlekatan yang buruk dan ibu mengeluh nyeri puting Jika frenotomi dikerjakan pada ankyloglossia yang berat, terdapat perbaikan yang jelas dan langsung pada keluhan nyeri puting dan skor menyusu

Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia:

A Randomized Trial Melissa Buryk, et al. Pediatrics 2011;128:280

Evaluasi pasca frenotomi: 89% dilaporkan perbaikan proses menyusui (perlekatan lebih efektif, nyeri puting berkurang, atau berhasil menyusui eksklusif)Komplikasi ringan memerlukan penambahan analgesik atau perdarahan minimal sekitar 1-2 menit. Tidak ditemukan efek samping yang beratProsedur frenotomi tanpa anestesi umum terbukti aman dan sangat efektif dalam tatalaksana bayi Tongue-Tie dengan masalah menyusui

Snipping of a Tongue-Tie in Neonates with Ankyloglossia and Breastfeeding

Problems: Outcomes and Complications

E Post, et al. arch Dis Child 2012;97:A486 

Frenotomi merupakan prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik dan memberikan manfaat obyektif maupun subyektif terhadap proses menyusuiBelum ditemukan data yang bermakna terkait hubungan sebab-akibat antara ankyloglossia dan masalah artikulasi wicara

The Effect of Tongue-Tie Division on Breastfeeding and Speech

Articulation: A Systematic ReviewAmanda N Webb, Int J Ped Otorhinolaryngology

2013;77(5):635-46 

Frenotomi merupakan prosedur sederhana, mudah dan aman. Dapat dikerjakan secara rawat jalan tanpa anestesi pada hampir semua bayi dan anak yang lebih besar

Outpatient Division of Tongue-Tie without Anesthesia in Infants and

ChildrenMing-Lun Yeh, World J Pediatr 2008;4(2):106-8

The Grooved Director

Retraktor memegang frenulum dan mengangkat lidah ke atas untuk membantu tindakan frenotomi

Ujung retraktor di pangkal lidah

Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function

(HATLLF)Alison K. Hazelbaker. Tounge-Tie:

Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment, 2010ASPEK FUNGSIONAL

Gerak lidah ke samping (lateralisasi)

Gerak lidah membentuk mangkuk

210

Komplit Badan lidah tapi bukan

Tongue-TieTidak ada

210

Seluruh tepi, mangkuk terbentuk sempurna

Hanya bagian samping, mangkuk kurang sempurna

Mangkuk tidak lengkap ATAU tidak terbentuk

Gerak lidah ke atas Gerak lidah berirama (peristaltik)

210

Ujung melampaui pertengahan mulutHanya mencapai pertengahan mulutUjung tetap di dasar mulut atau terangkat sampai pertengahan mulut dengan rahang tertutup

210

Komplit, depan ke belakang (mulai dari ujung)Sebagian (mulai dari pangkal lidah)Tidak ada ATAU peristaltik terbalik

Gerak lidah memanjang Tersedak

210

Ujung lidah melampaui bibir bawahUjung lidah melampaui rahang bawahTidak bisa ATAU ada jeratan ujung lidah

210

Tidak pernahKadang-kadangSering ATAU setiap hisapan

Pelebaran ujung lidah TOTAL SKOR FUNGSIONAL =

210

Komplit Sedang ATAU sebagianSedikit ATAU tidak ada

Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function

(HATLLF)ASPEK PENAMPILANBentuk lidah ketika terangkat Perlekatan frenulum pada lidah

210

Bundar ATAU segi empat Tampak lekukan di ujung lidahBentuk hati

210

Di belakang ujung lidah Di ujung lidah Menjerat ujung lidah

Elastisitas frenulum Perlekatan frenulum pada dasar mulut/gusi

210

Sangat elastis (sempurna) Cukup elastis Sedikit ATAU tidak elastis

210

Melekat di dasar mulut atau di belakang gusi

Melekat tepat di belakang gusi Melekas di gusi

Panjang frenulum ketikalidah terangkat

TOTAL SKOR PENAMPILAN =

210

Lebih dari 1 cm ATAU mengikuti lidah

1 cm Kurang dari 1 cm

SKOR GABUNGAN =

REKOMENDASI TATALAKSANA BERDASAR SKORING 14 Skor fungsional sempurna, tanpa mempertimbangkan skor penampilan tatalaksana bedah

tidak direkomendasikan 11 Skor fungsional dapat ditoleransi jika skor penampilan 10<11 Skor fungsional buruk, frenotomi dianjurkan jika manajemen laktasi gagal perlu frenotomi

jika skor penampilan <8

Ankyloglossia in Breastfeeding Infants:

The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch

Srinivasan, et al. Breastfeeding Med 2006; 1(4):216-224

PENILAIAN MENYUSUI

Ibu mengeluh trauma/nyeri puting saat menyusui,

DAN/ATAU

Sulit mempertahankan perlekatan ,DAN/ATAU

Kenaikan BB bayi lambat (<15g/hr),

FRENULUM LIDAH

DAN

Tampak selaput di depan pangkal lidah, yang menghambat gerakan lidah,

mengakibatkan:

PARAMETE

R FUNG

SI LIDAH

Lidah tidak dapat menyentuh langit-langit,

ATAU

Lidah tidak dapat mengulum jari pemeriksa,

ATAU

Lidah tidak dapat terjulur melampaui batas gusi

Frenotomy Decision Rule for Breastfeeding Infants

Pertimbangkan konsultasi dokter tentang Tongue-Tie jika:

Bayi sulit melekat Puting ibu nyeri atau lecetMenyusui sangat lamaKenaikan BB lambatMenyusui sangat sulit

INTERNATIONAL BOARD OF LACTATION CONSULTANT

EXAMINERS® (IBLCE) ADVISORY OPINION -

FRENULOTOMY Frenulotomi dikerjakan oleh tenaga kesehatan yang memiliki ijin praktikFrenulotomi tidak termasuk dalam Lingkup Praktik IBCLE atau Kompetensi Klinis untuk Praktik IBCLC (International Board Certified Lactation Consultants)

KEWENANGAN INTI DOKTER SPESIALIS ANAK

Pengajuan

Kewenangan

Kewenangan inti dokter spesialis anak termasuk kemampuan mengevaluasi diagnosis, tatalaksana, dan melakukan konsultasi terhadap pasien sejak lahir sampai dewasa muda (usia 21 tahun), kecuali kondisi spesifik dengan penyakit akut atau kronik dengan komplikasi penyakit (mis, pasien sakit berat di ICU). Dokter spesialis anak melakukan penilaian, stabilisasi, dan menentukan rujukan pasien kondisi gawat sesuai kebijakan layanan kegawatdaruratan dan konsultasi

PROSEDUR BEDAH MINOR

Sirkumsisi bayi baru lahir

Frenotomi/Frenulektomi

Insisi dan drainase abses superfisial

Siapa berwenang mengerjakannya?

Departemen KesehatanDivisi Kesehatan AnakKEWENANGAN KLINIS

Breastfeeding is not an event,it is a relationship

Remember to put your B-R-A-I-N before you consent to treatment

BenefitRiskIndicationAlternatives(possibly) No treatment

First, Do NO Harm

37

Tips ‘do no harm’ pada kasus Tongue Tie

The ‘Murphy’s Approaches’Jika tampak frenulum lidah pada bayi baru lahir, amati proses menyusui. Pantau berkala (kontak, timbang BB tiap minggu selama beberapa minggu pertama)Jika ada kesulitan menyusui, Konsultan Laktasi akan membantu ibu mengatasi masalah yang ditemukan meskipun sulit, cobalah tetap menyusui (kondisi bayi Tongue-Tie mungkin membaik seiring berkembangnya rongga mulut dan lidah semakin kuat)Jika masalah teratasi, pantau – jika masalah menetap, tawarkan frenotomi dan kerjakan jika disetujui.Jika frenotomi ditangguhkan, bekali ibu dengan informasi yang dibutuhkan untuk meminta frenotomi kelak

Protokol ABCManajemen Tongue-Tie tanpa Frenotomi

Jika frenotomi tidak dapat dikerjakan atau tidak disetujui orang tua :

Pertahankan suplai ASIPPertahankan menyusui (setelah minum ASIP)Fokus pada upaya mencapai perlekatan asimetris terbaik semaksimal mungkinMinimalisasi retraksi dan terangkatnya pangkal lidah dengan latihan oral

ACCESSLanjutkan kontak ibu-bayi Siapapun bisa membantu

BREASTMILK INTAKEBantuan praktis dasar manajemen laktasi Tenaga kesehatan

COMPLEX PROBLEMSBantuan praktis lanjutKolaborasi konsultan laktasi dengan tenaga kesehatan

TDK

YA

TDK

Linda L Smith and Dennis L Smith. The Lactation Consultant in Private

Practice. 2002

Coba menyusui setidaknya 140

menit/hari

Perbaiki posisi dan perlekatan

Atasi rasa lapar dengan ASI perah

ibu

Selama pemberian ASIP, identifikasi

dan perbaiki perlekatan dengan

mengatasi:efek obat-obatan,

nyeri telan, trauma lahir,

Tongue-Tie, kelainan anatomis,

dll

Atasi problem lainnyaInfeksi? Organik?

Psikologis?

TDK

TDK

TDK

TDK

Trauma

puting?

ACCESSApakah ada

hambatan kontakibu-bayi?

YA

BREASTMILKApakah

bayi mendapatASI?

YA

COMFORTABLEApakah ibu

merasa nyaman?

YA

Rujuk ke Kelompok

Pendukung Ibu

The Academy of Breastfeeding MedicineProtocol #11: Guidelines for the

Evaluation and Management of Neonatal Ankyloglossia and Its Complications in

the Breastfeeding Dyad

REKOMENDASI Tatalaksana Tongue-Tie konvensional tidak memerlukan intervensi di luar bantuan praktis menyusui, edukasi orang tua, dan upaya peningkatan rasa percaya diri.Frenotomi, atau pengguntingan Tongue-Tie merupakan prosedur sederhana yang paling umum dilakukan untuk ankyloglossia parsial prosedur ini harus dikerjakan oleh dokter atau dokter gigi yang terlatih, atau dirujuk pada spesialis THT atau bedah mulut. Pembebasan Tongue-Tie termasuk prosedur minor, namun dapat menyebabkan komplikasi seperti rasa nyeri dan distres pada bayi, perdarahan pasca tindakan, atau perlukaan saluran Wharton’s.

Bayi dengan Tongue-Tie ringan sampai sedang, atau ankyloglossia, dapat menyusu lancar tanpa tindakan apapun (strength of recommendation [SOR]: B, a prospective controlled trial and a case-control study)

Ibu dari bayi Tongue-Tie yang mengalami kesulitan menyusui dengan dukungan manajemen laktasi melaporkan perbaikan segera setelah frenotomi dilakukan terhadap bayi. Komplikasi prosedur ini dinyatakan minimal (SOR: B, a small randomized controlled trial [RCT] and multiple uncontrolled cohort studies and case series)

When Should You Treat Tongue-Tie in a Newborn?

Anthony Cho, et al. Evidence-Based Answers from the Family Physicians Inquiries Network 2012

RingkasanTongue-Tie dapat mengganggu proses menyusuTenaga kesehatan perlu mempelajari teknik evaluasi yang tepat, penegakan diagnosis menggunakan alat penilaian yang obyektif dan tatalaksana sesuai indikasi Pilihan tatalaksana yang tercantum dalam literatur medis meliputi: observasi, frenotomi tanpa anestesi, frenektomi dengan anestesi umum dan Z plasty yang lebih kompleks

Ringkasan

Jika tujuan utama adalah untuk meningkatkan pemberian ASI, frenotomi pada bayi dengan tounge tie merupakan solusi yang jituFrenotomi dikerjakan tanpa obat bius, relatif murah, sedikit rasa sakit dan perdarahan pasca tindakan dapat diabaikan, dan bayi bisa segera menyusu dengan efektif

Terima Kasih

The highest form of IGNORANCE is when you REJECT something you DON’T KNOW anything

about-Wayne Dyer-

ReferensiEdmunds J, Hazelbaker A, Murphy Jg, Philipp BL. Round Table discussion: Tongue-Tie. Journal of Human Lactation Feb 2012;28(1):14-17.Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-Tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeeding Review 2011:19(1):19-21.Genna C. W. Supporting Sucking skills in Breastfeeding Infants. Second ed. Woodhaven, New York: Jones and Bartlett Learning; 2012.Hazelbaker A. Tongue-Tie Morphogenesis, Impact, assessment and treatment. Aiden and Eva Press, Columbus Ohio USA;2010.International Affiliation of Tongue-Tie Professionals. What is Tongue-Tie. 2011; http://Tongue-Tied.net Knox, I Tongue-Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn Neoreviews 2010;11: 513–519Tongue-Tie and Breastfeeding Information Sheet LLLGB. 2011; http://www.lllgbbooks.co.uk/product/476/Tongue-Tie-and-Breastfeeding/default.aspxWalker M. Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence. Third ed. Jones & Bartlett Learning 2013:.Wilson-Clay B, Silveira Issler RM. Slow Weight gain and Failure to Thrive. In: Mannel R, Martens PJ, Walker M, eds. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. 3rd ed. Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlet; 2013: 851,858.