Diagnosis dan Manajemen Fraktur Metatarsal

ROBERT L. HATCH, MD, MPH, University of Florida, Gainesville, FloridaJOHN A. ALSOBROOK, MD, South Bend Sports Medicine Program, South Bend, IndianaJAMES R. CLUGSTON, MD, MS, University of Florida, Gainesville, Florida

Pasien dengan fraktur metatarsal sering munculpadasetting pelayanan primer.Evaluasi awal harus berfokus pada identifikasi kondisi yang membutuhkan rujukan segera, seperti fraktur neurovascular terkompensasi dan terbuka.Fraktur kemudian sebaiknya ditandai dan pengobatan dimulai.Rujukan umumnya diindikasikan untuk fraktur intra-artikular atau fraktur metatarsalmalposisi, serta sebagian besar patah tulang yang melibatkan metatarsal pertama atau beberapa metatarsal.Jika pertengahan kaki terluka, perawatan harus dilakukan untuk mengevaluasi ligamentum Lisfranc.Cidera pada ligamen ini memerlukan rujukan atau pengelolaan khusus berdasarkan tingkat keparahan.Fraktur nondisposisi dari poros metatarsal biasanya hanya memerlukan pembalutan lembut diikuti oleh sepatu pendukung kuat dan bantalan pemberat progresif.Fraktur Strespada poros metatarsal pertama sampai keempat biasanya sembuh dengan baik dengan istirahat sendiri dan biasanya tidak memerlukan imobilisasi.Fraktur avulsi proksimal tuberositas metatarsale kelima biasanya dapat dikelola dengan pembalutan lembut.Fraktur proksimal metatarsal kelima di distal tuberositas memiliki prognosis yang lebih buruk.Radiografi sebaiknya hati-hati diperiksa untuk membedakan fraktur dari fraktur tuberositas.Pengelolaan fraktur distal tuberositas harus individual didasarkan pada karakteristik fraktur dan preferensi pasien. Fraktur nondisposisi dari bagian proksimal metatarsal1 sampai 4 dapat dikelola akut dengan belat posterior diikuti oleh gips kaki pendek.dibentuk, non-beban, Jika radiografi mengungkapkan posisi normal pada tujuh sampai sepuluh hari setelah cidera, penahanan beban progresif dapat dimulai, dan penyokong dapat dilepas 3-4 minggu kemudian.

Fraktur metatarsal mewakili 5 sampai 6 persen patah tulang yang ditemui di pelayanan primer.1,2

Mulai dari fraktur yang mudah ditangani sampai dengan fraktur yang lebih rumit yang memerlukan intervensi bedah. Dengan pengetahuan dasar tentang cidera metatarsal, dokter pelayanan primer dapat mengelola fraktur metatarsal terpilih dan mengidentifikasi pasien yang membutuhkan rujukan.Diskusi ini diselenggarakan menjadi tiga area anatomis –poros metatarsal, metatarsal kelima proksimal, dan metatarsal proksimal pertama sampai keempat - yang masing-masing memiliki keunikan diagnostic dan pertimbangan terapi.Penaksiran dari setiap kecurigaan fraktur harus mencakup semua langkah-langkah yang tercantum dalam Tabel 1.Indikasi untuk rujukan tercantum dalam Tabel 2.

Fraktur PorosMetatarsal

Karena metatarsal pertama lebih besar dan lebih penting bagi fungsi kaki daripada metatarsal lainnya, malalignment dari fraktur metatarsal pertama ditoleransi kurang baik dari malalignment pada metatarsal yang lebih rendah.Metatarsal yang berdekatan bertindak sebagai bidai untuk metatarsal yang patah.Oleh karena itu, fraktur metatarsal biasanya tidak terdisposisi kecuali ada fraktur multiple atau fraktur di dekat caput metatarsal (Gambar 1).Ketika disposisiterjadi, caputmetatarsal biasanya malposisi ke arah plantar sebagai hasil tarikan dari tendon fleksor dan intrinsic otot-otot kaki.

FrakturAkut

Sebagian besar fraktur poros disebabkan oleh pukulan langsung atau kekuatan memutar.Pasien biasanya datang dengan nyeri, bengkak, ecchymosis, dan kesulitan berjalan.Pembengkakan sering parah, terutama jika pasien tidak mengelevasi kakinya, dan biasanya ada titik lembekdi atas lokasi fraktur.Menerapkan beban aksial pada caput metatarsal yang cidera biasanya menghasilkan nyeri padalokasi fraktur.Manuver ini sebaiknya tidak menyakitkan pada pasien dengan cedera jaringan lunak saja.

Temuan radiografi.Kebanyakan fraktur poros metatarsal oblique atau transversal (Gambar 1A).Malposisi ini biasanya minimal kecuali lebih dari satu fraktur metatarsal.Posisi Fraktur sebaiknya dinilai menggunakan dua posisi yang terletak pada sudut 90 derajat satu sama lain. Namun, bayangan yang membayangi pada tampilan lateral sering menyulitkan untuk melihat fraktur metatarsal (Gambar 1B). Pandangan oblique atau lateral termodifikasi sering lebih bermanfaat (Gambar 1C).

Pengelolaan akut.Setelah kondisi yang memerlukan rujukan segera telah dikesampingkan (Tabel 2), fraktur poros metatarsal nonmalposisi dapat dikelola dengan balut elastis berbantalan, lembut atau diimobilisasi pada bidai posterior. Kruk harus disediakan dan angkat beban diperbolehkan sebagaimana ditoleransi, dengan kontrol dalam tiga sampai lima hari. Elevasi dan pemberian es membantu mengurangi rasa sakit dan pembengkakan dan sangat disarankan.

Fraktur poros metatarsal tunggal dengan malposisi lateral atau perpindahan ke medial (Gambar 2A) biasanya sembuh dengan baik tanpa koreksi. Hal ini dapat dikelola seperti fraktur nonmalposisi.3,4 Namun, jika ada perpindahan lebih dari 3 sampai 4 mm arah dorsal atau plantar, atau jika dorsal/angulasi plantar melebihi 10 derajat, reduksi biasanya dibutuhkan.4,5Teknik reduksi dan perawatan akut lanjut dijelaskan di bagian lain.4 Pasien yang memerlukan rujukan harus diposisikan dalam bidai posterior dan diperintahkan untuk tidak menanggung berat badan sampai dievaluasi oleh dokter spesialis.

Terapi definitif.Kebanyakan fraktur poros metatarsal nonmalposisi hanya membutuhkan balut elastis lembut atau kuat, sepatu pendukung dan pengangkatan berat progresif.4, 6Sebuah sepatu postoperatif atau boot cor mungkin diperlukan jika kaki terlalu bengkak untuk sepatu biasa. Jika pasien memiliki rasa sakit yang signifikan meskipun langkah-langkah ini, sebuah gips kaki pendek dapat dipakai selama dua sampai tiga minggu. Pasien yang digips harus diperingatkan untuk mencari perawatan darurat untuk parestesi atau nyeri yang meningkat, yang mungkin menunjukkan sindroma kompartemen iatrogenik awal atau penyocokan gips yang buruk yang dapat melukai jaringan lunak yang mendasarinya.

Radiografi sebaiknya diulang satu minggu setelah cedera untuk memmastikan posisi fraktur tetap memuaskan, dan lagi empat sampai enam minggu setelah cidera untuk mendokumentasikan penyembuhan.4, 5Kesembuhan klinis, didefinisikan sebagai terlihatnya kalus pada radiografi (Gambar 2B) dan resolusi titik kelembutan, biasanya terjadi enam minggu. Setelah hal ini terjadi, proteksi dapat dihentikan.Ruang gerak pergelangan kaki dan peregangan betis/latihan penguatan harus kemudian diinisiasi, terutama jika gips digunakan. Meskipun sebagian besar fraktur poros metatarsal sembuh dengan baik dengan pengelolaan yang tepat, komplikasi dapat terjadi (Tabel 3).

Fraktur Stres

Peningkatan mendadak dalam kegiatan atau kelebihan beban kronis dapat menyebabkan fraktur stres poros metatarsal.Awalnya, nyeri hanya terjadi dengan aktivitas. Titik nyeri sering munculpada patah tulang, dan beban aksial pada caput metatarsal dapat menghasilkan nyeri pada posisi fraktur.7 Jika cidera tidak diperbolehkan untuk sembuh, nyeri yang memburuk, bengkak, dan bahkan fraktur Frank dapat terjadi.

Temuan radiografi. Fraktur stres jarang terlihat pada radiografi polos sampai gejala telah hadir selama 2-6 minggu.7 Seiring waktu, temuan radiografi berkembang dari samarsampai lebih jelas.Magnetic resonance imaging atau technetium bone scandapat digunakan untuk mendukung diagnosis.7 Pada pasien dengan anamnesis yang khas dan temuan fisik yang sesuai, diagnosis klinis presumtif dapat dibuat dan uji ini mungkin tidak diperlukan.

Pengelolaan. Fraktur stress poros metatarsal biasanya sembuh dengan baik tanpa imobilisasi, sebagian karena suplai darah yang sangat baik. Mereka biasanya merespon dengan baik berhentinya kegiatan penyebab selama empat sampai delapan minggu.8Apabila berjalan menyebabkan rasa sakit, beberapa minggu menggunakan kruk dan pengangkatan beban parsial dapat membantu.Sebuah gips kaki pendek, tanpa menahan beban dapat digunakan untuk satu sampai tiga minggu pada pasien dengan nyeri berat. Setelah empat sampai delapan minggu pengobatan, nyeri biasanya selesai.Ativitas kemudian dapat secara bertahap dilanjutkan.Kekambuhan dimungkinkan apabilaaktivitas dilanjutkan prematur atau terlalu cepat.

Sebuah orthotic buatan dapat menguntungkan struktur kaki tertentu, seperti metatarsal kaku atau kedua terpanjang, tapi percobaan klinis membuktikan untuk pencegahan cidera adalah kurang.7

Fraktur Metatarsal Kelima Proksimal

Tiga patah tulang yang berbeda terjadi pada metatarsal kelima proksimal.Masing-masing diperlakukan berbeda, dan dokter harus memerhatikan perbedaan-perbedaan kecil dalam anamnesis, lokasi fraktur, dan temuan radiografi untuk mengidentifikasi mereka dengan benar.

Sendi antara basis dari metatarsal keempat dan kelima merupakanpenanda untuk mengklasifikasikan fraktur metatarsal kelima proksimal (Gambar 3). Fraktur tuberositas (styloid) selalu terjadi proksimal sendi ini (Gambar 4).Fraktur akut hubungan metaphysiodiafisis (fraktur Jones) memanjang menuju persendian ini (Gambar 5).Fraktur stres diafisis biasanya terjadi distal persendian ini (Gambar 6), meskipun fraktur stres juga dapat terjadi di lokasi Jones (Gambar 5). Fraktur tuberositas sembuhbaik, fraktur Jones sembuh kurang baik, dan fraktur stres diaphisis sembuh buruk.

Mekanisme Cidera dan Presentasi

Fraktur avulsi tuberositas biasanya akibat dari inversi pergelangan kaki ketika kaki dalam fleksi plantar.Anamnesis sering menunjukkan keseleo pergelangan kaki lateral, dan patah tulang ini seringkali terlewatkan.Hal ini dapat dihindari dengan menerapkan hukum Ottawa untuk radiografi cidera pergelangan kaki9 (Gambar 710).

Fraktur diaphisis (Jones) akut biasanya akibat dari kekuatan vertikal atau mediolateral pada basis metatarsal kelima, sementara berat badan pasien terletak di aspek lateral dari kaki yang terfleksi plantar.11Hal ini dapat terjadi selama perubahan mendadak dalam arah dengan tumit terangkat dari tanah. Fraktur stres diaphysis disebabkan oleh, pembebanan berlebih kronis, terutama melompat dan berputar pada aktivitas atlet muda.

Semua tiga fraktur menyebabkan nyeri kaki lateral dan kesulitan berjalan. Fraktur akut biasanya memiliki onset mendadak, dengan pembengkakan dan ecchymosis.Fraktur stres biasanya menyebabkan peningkatan nyeri progresif yang diperburuk dengan aktivitas.Menyadari onset bertahap gejala adalah kunci untuk mendiagnosis fraktur stres metatarsal kelima secara benar.

Temuan Radiografi

Contoh masing-masingfraktur proksimal metatarsal kelimaditunjukkan pada Gambar 4 sampai 6.Sampai dengan seperempat dari fraktur tuberositas mungkin terlewatkan pada seri

kaki.12Untukmenghindari misdiagnosis sebagai keseleo, seri pergelangan kaki (termasuk sudut pandanga anteroposterior dan tanggam) sebaiknya dipertimbangkanjika titik nyeriterdapatpada proksimal metatarsal kelima dan serial kaki tampak normal.Fraktur stress dapat diklasifikasikan menggunakan sistem Torg13 (Tabel 414),yang membantu untuk menyusun prognosis dan memilihpengelolaan yang tepat.

Beberapa temuan radiografi mungkin dibingungkan denganfraktur metatarsal kelima.Tulang-tulang aksesori Kecil di dekat basis metatarsal kelima dapat disalahartikan sebagai fraktur avulsi.Tulang aksesoribiasanya memiliki ujung bulat, halus dansedikit korteks di sekitar circumferensnya,sedangkan fragmen fraktur biasanyamemiliki satu tepi bergerigi atau lurus yang tidak memiliki kortikasi.Pada awal masa remaja, sebuah tendo yang berasosiasi dengan pusat pertumbuhan (apophysis) terlihatdi bagian lateral tuberositas.Ia memiliki tepi berkortikasi, bulat dan orientasi horizontal, sedangkan hampir semua fraktur tuberositas transversal dengan tepi internal, tak berkortikasi, tajam(Gambar 4).

Pengelolaan

Fraktur avulsi non malposisi tuberositasmemerlukan terapi simtomatik saja.6,15,16Satu uji acak kecil menemukan bahwapasien yang diobati dengan balut lembut pelindungkembali ke fungsinya penuhnya lebih cepatdibandingkan pasien yang diobati dengan gips kaki pendek,tanpa efek samping pada penyembuhan tulangatau gejala.16 Balutan lunak dapat dibuatdengan membungkus kaki dan pergelangan kaki dengan gipspadding dan menahannya di tempat dengan perban elastis.Jika pasien terlalu bergejala denganbalut lembut,sepatu bersol keras, brace, atau gips dapat digunakan.

Terlepas dari pengelolaan yang dipilih, bantalan beban diperbolehkan untuk ditoleransi. Sebagian besar fraktur ini sembuhgejalanya dalam tiga sampai enam minggu, dengan gabungan radiografidalam delapan minggu.15 Rujukan diindikasikan untuk fraktur malposisi, fraktur dengan lebih dari 1 sampai 2 mm pergeseran pada permukaan artikular cuboid, dan nonunion(Gambar 8).

Fraktur proksimalmetatarsal kelima di distal tuberositas memerlukan pengobatan lebih agresif.Hal ini termasuk fraktur dari sambungan metaphysiodiaphysis (Gambar 5) dan frakturdiaphysis (Gambar 6). Komplikasi seperti delayed union dan nonunion umum. Pengobatan harusindividual menggunakan pedoman pada Tabel 5.13,15,17-20Rujukan harus dipertimbangkan untuk pasien yangsangat aktif dan pasien yang ingin meminimalkandurasi pengobatan.

Fraktur Proksimal MetatarsalPertama Sampai Keempat

Meskipun fraktur proksimalmetatarsal pertama sampai keempatkurang umum daripada fraktur metatarsal lainnya,mereka menjamin pertimbangan khusus karena sering dikaitkan dengan cidera pada ligamentum Lisfranckompleks.Ligamenpenting ini menahan metatarsal pada basis secara kaku pada tempatnya, menjaga kelengkungan kakidan menahan metatarsal ke seluruh tubuh.Cidera pada ligamen kompleks ini, bahkan jika halus, bisamenyebabkan cacat jangka panjang dan penting untuk dideteksi.

Pada anak-anak, physis (pusat pertumbuhan) metatarsalpertama terletak proksimal, sedangkan physis darimetatarsal ke-2 sampai ke-5 terletak distal.Kegagalan untukmenyadari hal ini dapat menyebabkan dokter salah menafsirkan fisis normal metatarsal pertama sebagai patah tulang.

Mekanisme Cidera dan Presentasi

Fraktur metatarsal proksimal biasanya disebabkan oleh luka tekan atau pukulan langsung. Mereka juga dapat diakibatkan oleh jatuh ke depan dengan tumpuan kaki yang plantar fleksi. Temuan klinis danevaluasi analog dengan yang dijelaskan di atas untukfraktur poros akut.

Pada atlet, mekanisme yang paling umum untukcidera Lisfrancadalah beban aksial ditempatkan pada kakiplantar fleksi (Gambar 921).Mekanisme ini harus segera dicurigai kuat cidera Lisfranc. Selain itu,mekanisme cidera dan temuan fisik fraktur metatarsal proksimal dan cidera Lisfrancadalah sama dan memberikan sedikit nilai dalam membedakanantara keduanya. Kunci untuk mendeteksi cidera Lisfranc adalah untuk mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi ketika pasien disajikan dengan nyeri di daerah ligamentum Lisfranc.Pasien-pasien ini harus dirujuk atau dievaluasi lebih lanjutseperti diuraikan di bawah ini.

Temuan Radiografi

Fraktur metatarsal proksimal umumnya transversal atau oblique dan sering multiple (Gambar 10).Pemindahan mungkinterjadi pada cidera kekuatan tinggi atau ketika bersamaan dengan cidera ligamen Lisfranckompleks.Untuk mendeteksicidera ligamentum Lisfranc, penting untuk hati-hati memeriksaradiografi untuk petunjuk tertentu (Gambar 11). Namun, standarserial kaki mungkin tampak normal hingga 50 persenpasien dengan cidera Lisfranc, bahkan ketika cidera signifikan.22 Oleh karena itu, pasien dengan nyeri yang tak dapat dijelaskan di dekat articulatio tarsometatarsal harus dirujuk atau dievaluasi lebih lanjut, bahkan apabila radiografi standard tampak normal.

Evaluasi lebih lanjut dimulai denganradiografi menahan beban anteroposteriordan lateral. Dengan gangguan signifikanligamentum Lisfranc (stadium II atau III), tampilan anteroposterior menunjukkan pelebaranruang antara caput metatarsal pertama dan kedua (diastasis)22 (Gambar 11). Tinggi arcus hilang pada tampilan lateral cidera stadium III.

Sebuah cidera stadium Isebaiknya dicurigai jika tampilanmenahan beban normal tetapi pasien merasakannyeripada daerah tarsometatarsal dan nyeri dengan aktivitas.22 Dalam setting ini,sebuah scintigram tulang positif tampaknya sangatakurat untuk menegakkan diagnosis (sensitivitas100 persen dalam sebuah penelitian kecil dengan delapan pasien).22Ketika ciderastadium I diduga, adalah penting untukmengejar diagnosis dengan scintigram tulang atau merujukpasien, karena cedera ini membutuhkan pengobatan khusus(bantalan gips tanpa penahanan beban selama enam minggu) .22

Pengelolaan

Asalkan cidera pada ligamen Lisfranc tidakdicurigai dan tidak ada indikasi lain untuk rujukan (Tabel 2), fraktur proksimal metatarsal I sampai IV non malposisi dapat dikelola secara akut dengan bidai posterior dan tidak ada bantalan beban. Dalam tiga sampai limahari, gips kaki pendek, tanpa penahanan beban, yang dibentuk, mungkinditerapkan. Tujuh sampai sepuluh hari setelah cidera, radiografiharus diperoleh melalui gips untuk memeriksaposisi fraktur. Jika posisi masih bagus, gips harus dipakaiselama tiga sampai empat minggu lebih dengan penahanan berat badan progresif.Latihan ruang gerak, peregangan, dan penguatanharus dimulai pada pelepasan gips.

Apabila cidera Lisfranc stadium I tidak dapat dikesampingkan, mungkin diperlukan untuk mengobati dengan gips tanpamenahan berat badan penuh untukenam minggu atau untuk mendapatkan konsultasi ortopedi.Setelah pengobatan, kegiatan tertentu mungkin terbatasi olehnyeri, terutama jika posisi anatomis tidak pulihatau cidera Lisfranc meleset.Komplikasi potensial lainnyatercantum pada Tabel 3.

Para penulis berterima kasih kepada Joan Street, RT, atas bantuannya dengan banyak tokohyang digunakan dalam artikel ini.

Para Penulis

Robert L. Hatch, MD, MPH, adalah seorang profesor di DepartemenKesehatan Masyarakat dan Kedokteran Keluarga di University of Florida,Gainesville. Ia menerima gelar medisnya dari UniversitasCalifornia, Los Angeles, dan menyelesaikan residensi kedokteran keluarga dan fakultas development fellowship di Medical College of Virginia,Blackstone.

John A. Als obrook, MD, adalah sesama kedokteran olahraga di South Bend(Ind) Sports Medicine Program. Ia menerima gelar medisnya dariUniversity of Florida, di mana ia juga menyelesaikan residensi kedokteran keluarga.

James R. Clugst pada, MD, MS, adalah direktur dari University of FloridaPrimary Care Sports Medicine Fellowship dan asisten profesor diDepartemen Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Keluarga. Ia jugadokter tim untuk University of Florida Gators. Ia menerima gelar kedokterannya dari University of Florida. Dr Clugston menyelesaikan residensi pengobatan keluarga di Tallahassee (Florida), residensi kedokteranMemorial Family Medicine dan fellowshippelayanan primer kedokteran olahraga di South Bend.

Alamat korespondensi Robert L. Hatch, MD, MPH, Kepala DinasKesehatan Masyarakat dan Kedokteran Keluarga, PO Box 100222, Gainesville,FL 32610 (e-mail: hatch@dean.med.ufl.edu). Cetak ulang tidak tersediadari penulis.

Pengungkapan Penulis: Tidak ada yang diungkapkan.

Tabel 1. Langkah-langkah Rutin dalam Menilai Kemungkinan FrakturMelaksanakan dan mendokumentasikan pemeriksaan neurovaskuler dengan menguji capillary refill/nadi dan sensasi dan segera menunjukan adanya deficit

Secara hati-hati memeriksa kulit untuk:Luka yang dapat mengindikasikan fraktur terbuka Tenting kulit pada fraktur malposisiKulit terdevitalisasi yang dapat nekrosisTemuan fraktur umum (contoh. pembengkakan, ecchymosis)Temuan fraktur yang lebih jarang (contoh. Deformitas, blister fraktur)

Memalpasi titik nyeri

Secara singkat mengevaluasi sendi dan struktur terdekat

Waspada terhadap tanda dan gejala dari compartement syndrome, termasuk gejala awal seperti nyeri disproporsi

SORT: Rekomendasi Kunci untuk PraktikRekomendasi Klinis Rating

BuktiReferensi

Fraktur metatarsal tunggal dengan malposisi biasanya sembuh baik tanpa perbaikan dan dapat berlangsung seperti fraktur non malposisiApabila ada malposisi lebih dari 3 sampai 4 mm pada arah dorsal atau plantar, atau apabila angulasi dorsal/[lantar melebihi 10 derajat, reduksi biasanya dibutuhkan

C

C

3.4

4.5

Kebanyakan fraktur poros metatarsal non malposisi hanya membutuhkan balut lunak elastis atau sepatu penyokong kuat dan penahanan beban progresifFraktur stres poros metatarsal biasanya sembuh baik tanpa immobilisasi dan biasanya berespon baik terhadap pembatasan aktivitas penyebab selama empat sampai delapan mingguFraktur avulsi non malposisi tuberositas metatarsal ke-5 membutuhkan terapi simptomatik saja (balut elastis atau lunak diikuti dengan sepatu kuat ketika ditoleransi)Fraktur proksimal diaphysis metatarsal ke-5 membutuhkan pengelolaan yang lebih agresif, seperti fiksasi bedah awal atau gips memanjang tanpa menahan berat. Fiksasi bedah awal mengurangi waktu untuk penyembuhan dan waktu untuk kembali berolah raga.

B

C

B

B

3, 4, 6

8

6, 15, 16

15, 17-20

A = bukti berorientasi pasien berkualitas baik, konsisten; B = bukti berorientasi pasien berkualitas terbatas, tidak konsisten; C = bukti berorientasi penyakit, consensus, biasanya praktis, pendapat ahli, atau serial kasus. Untuk informasi mengenai sistem rating bukti SORT, lihat halaman 749 atau http://www.aafp.org/afpsort.xml

Tabel 2. Indikasi untuk Rujukan pada Pasien dengan Fraktur MetatarsalRujukan gawat/mendesakBerhubungan dengan defisit neurologisCompartement syndromeFraktur terbukaDevitaliasasi kulit atau dalam risiko devitaliasasi (cidera tekan berat atau sobek))Kompensasi vaskuler

Rujukan segera* Fraktur malposisi metatarsal tunggal apabila:Fraktur malposisi styloid metatarsal ke-5Fraktur poros dekat caput metatarsalPosisi yang tidak dapat diterima dari fraktur poros dan dokter tidak nyaman melaksanakan reduksiPercobaan reduksi yang gagal

Fraktur metatarsal kelima distal dari styloid dimana pasien tidak dapat menahan gips tanpa menahan beban berkelanjutan

Fraktur metatarsal pertama (kecuali fraktur non malposisi komplit)

Fraktur intraartikuler

Cidera ligamentum Lisfranc atau nyeri pada ligamentum Lisfranc dan nyeri tidak dapat diatasi

Kehilangan posisi yang dapat diterima selama pengelolaan

Fraktur metatarsal multiple (kecuali non malposisi dan stabil)

Hasil yang tidak memuaskan diikuti dengan pengelolaan (termasuk nonunion, malunion, dan gejala kronis yang tidak dapat diterima)*-Diskusikan dengan spesialis bedah ortopedi pada waktu diagnosis untuk menentukan waktu optimum merujuk. Beberapa cidera sebaiknya dievaluasi oleh spesialis bedah pada hari diagnosis†-Fraktur poros metatarsal dengan malposisi > 3 sampai 4 mm pada bidang dorsal/plantar atau angulasi > 10 derajat pada bidang ini umumnya membutuhkan reduksi

Tabel 3. Komplikasi Potensial Fraktur MetatarsalCidera arteriCompartement syndromeSindrom nyeri regional kompleksPenundaan penyembuhan dan nonunion (terutama fraktur proksimal metatarsal kelima distal dari styloid)Kontraktur iskemik atau amputasi apabila pengelolaan cidera veaskuler atau compartement syndrome tertundaMalunion (penyembuhan dengan posisi yang tidak dapat diterima), yang dapat membimbing kepada:Keratosis dorsal dari angulasi dorsal yang tidak diperbaiki secara bermaknaMetatarsalgia, terutama dengan fraktur metatarsal pertamaKeratosis plantar dari angulasi plantar yang tidak diperbaiki secara bermakna dari fragmen distal

Cidera syarafOsteomyelitis (fraktur terbuka)

Tabel 4. Sistem Klasifikasi Torg untuk Fraktur Metatarsal kelima Proksimal dalam 1.5 cm dari TuberositasKlasifikasi Torg Tampilan radiografisTipe I (awal)

Tipe II (delayed)

Tipe III (nonunion)

Tidak ada sclerosis intramedullerGaris fraktur dengan tepi tegas dan tanpa pelebaranHipertrofi kortikal minimalBukti minimal dari reaksi periosteum terhadap stress kronisGaris fraktur yang melibatkan kedua korteks dengan union periosteum tulang yang berhubungan Pelebaran garis fraktur dengan radiolusensi yang jelas yang berhubungan dengan resorbsi tulangBukti adanya sclerosis intramedullerGaris fraktur lebarTulang periosteum baru dan radiolusensiKehancuran komplit dari canalis medullaris pada lokasi fraktur pada tulang sklerotik

Dicetak ulang dari Strayer SM, Reece SG, Petrizzi MI. Fraktur Metatarsal Kelima Proksimal. Dokter Am Fam 1999; 59: 2519.

Tabel 5. Pengelolaan Fraktur Diaphyisis Metatarsal KelimaTipe fraktur Pilihan pengelolaanFraktur diaphysis non malposisi akut (Jones)

Fraktur stress diaphysisTipe I (awal)

Tipe II (delayed)

Tipe III (nonunion)

Gips tanpa penahanan beban untuk 6 sampai 8 minggu13,15,17

Orthosis penahanan beban untuk 8 sampai 12 minggu18

Mempertimbangkan fiksasi bedah awal pada atlet13,15,17,19

Gips tanpa penahanan beban untuk 6 sampai 8 minggu13,15,17

Orthosis penahanan beban untuk 8 sampai 12 minggu18

Mempertimbangkan fiksasi bedah awal pada atlet13,15,17,19

Fiksasi bedah awal13,15,17

Gips tanpa penahanan beban untuk lebih dari 20 minggu pada pasien tertentu13,15,17

Fiksasi bedah13,15,17

Lapangan elektromagnetik berdenyut ditambah gips tanpa penahanan beban untuk lebih dari 16 minggu20

Informasi dari referensi 13, 15, dan 17 sampai 20

Gambar 1.Fraktur transversal distal dari poros metatarsal kelima. (A) pandangan anteroposterior. (B) pandangan lateral, dimana fraktur sulit terlihat. (C) pandangan oblique, penting untuk posisi penilaian yang lebih baik. malposisi sedang dari caput metatarsal keempat. Fraktur metatarsal kelima secara ekstrem samar. Korelasi klinis (contoh. Menyadari titik nyeri pada column metatarsal kelima) dapat digunakan untuk mengonfirmasi fraktur ini.

Gambar 2.Fraktur oblique malposisi moderat pada poros metatarsal kelima. (A) pandangan anteroposterior, menunjukan malposisi medial bermakna (namun dapat diterima). (B) pandangan oblique tiga minggu kemudian menunjukkan kalus yang baik.

Gambar 3.Representasi skema dari zona fraktur untuk fraktur metatarsal kelima proksimal.

Gambar 4.Fraktur avulsi malposisi minimal pada teuberculum (styloid) metatarsal kelima Fraktur meluas kedalam sendi dengan cuboid namun tidak pada sendi dengan metatarsal keempat (sendi intermetatarsal).

Gambar 5.Lokasi fraktur diaphysis metatarsal kelima akut (Jones) tipikal, dengan perluasan ke sendi intermetatarsal. Penyempitan canalis medullaris menunjukkan bahwa ini sesungguhnya fraktur stress pada lokasi ini.

Gambar 6. Fraktur stress Torg tipe II dari diaphysis metatarsal pada karakteristik lokasi, distal dari sendi intermetatarsal.

Gambar 7.Aturan Ottawa untuk radiografi kaki setelah cidera inversi pergelangan kaki. Sebuah radiografi kaki serial diindikasikan apabila pasien mengalami nyeri pada zona pertengahan kaki dan apapun dari temuan berikut: nyeri tulang pada C, nyeri tulang pada D, ketidakmampuan untuk menahan berat badan segera dan pada instalasi gawat darurat (atau kantor dokter).

Gambar 8.Nonunion atau fraktur tuberculum malposisi minimal enam bulan setelah cidera menunjukkan tepi-tepi yang menebal, bulat pada garis fraktur.Pasien memiliki gejala minimal dan menolak pengelolaan lebih lanjut.

Gambar 9.Mekanisme pengisian aksial dari cidera Lisfranc.

Dicetak ulang dari Burroughs KE, Reimer CD, Fields KB. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. Am Fam Physician 1998;58:121

Gambar 10.Fraktur non malposisi dari porsi proksimal metatarsal 2 sampai 4 menunjukkan ruang normal antara basis dari metatarsal pertama dan kedua.

Gambar 11. Fraktur Lisfranc-dislokasi menunjukkan tiga temuan klasik dari cidera ligamentum Lisfranc: (1) pelebaran ruang (diastasis) antara basis metatarsal pertama dan kedua (kepala panah putih pada sketsa; ruang normal terlihat pada gambar 10); (2) fraktur “fleck” berhadapan dengan basis metatarsal pertama (panah hitam pada sketsa); dan (3) hilangnya alignment dari tepi medial dari metatarsal kedua proksimal dengan tepi medial dari cuneiform medial (garis putus-putus pada sketsa).