Diabetes Militus 1. Definisi

Suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif2. Klasifikasi

3. Etiologi

Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :

a. Faktor genetikRiwayat keluarga dengan diabetes :Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita diabetes mellitus dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita diabetes mellitus mencapai 8, 33 % dan 5, 33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang memperlihatkan angka hanya 1, 96 %.

b. Faktor non genetik1. InfeksiVirus dianggap sebagai trigger pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic terhadap diabetes mellitus.

2. Nutrisi3. Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.

4. Malnutrisi protein

5. Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.6. StresStres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.

7. Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat.44. Patofisiologi

a. Diabetes type 1

Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi).b. Diabete type II

Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes type II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat danterjadi diabetes type II.

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes type II, namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes type II. Meskipun demikan, diabetes type II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur.

c. Diabetes Gestasional

Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya.Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon plasenta. Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal.65. Manifestasi klinis

1. Gambaran klinis kasik :

Poliuria (banyak kencing)

Polidipsi (banyak minum)

Pilifagi(banyak makan)

Berat badan menurun tanpa dapat dijelaskan sebabnya.

2. Keluhan lain :

Lekas lelah, tenaga kurang, lemas

Kesemutan

Gatal

Mata kabur

Hipertensi

Penyakit jantung koroner

Kelainan neurologis

Kelainan ginekologis.

6. Factor resiko

Sudah lama diketahui bahwa diabetes merupakan penyakit keturunan. Artinyabila orang tuanya menderita diabetes, anak-anaknya akan menderita diabetes juga.Hal itu memang benar. Tetapi faktor keturunan saja tidak cukup. Diperlukan faktorlain yang disebut faktor resiko atau faktor pencetus misalnya: Adanya infeksi virus (pada DM tipe 1) Obesitas (terutama yang bersifat sentral) Pola makan yang salah

Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat

Proses penuaan

Hipertensi (TD 140/90 mm Hg)

Dyslipidemia HDL kolesterol < 40 mg/dL atau TG > 150 mg/dL

Stress.57. Diagnosis

a. Anamnesis Identitas : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan Keluhan utama : Tiba-tiba pingsan. Apakah sebelumnya sesak nafas, batuk, demam tinggi? RPS : 1. Onset : sudah sejak kapan? 15 tahun DM?

2. Lokasi: daerah mana yang dikeluhkan? Cutis(turgor

3. Kualitas: kesemutan ( sampai mati rasa?.

Pruritus( gatalnya hebat?

4. Kuantitas : mengganggu AKS?

5. Kronologi : awalnya bagaimana bs terjadi keluhan. Misalnya kesemutan, bertahap menjalar dari jari tangan ke lengan.

6. Faktor pemberat : terasa berat ketika sedang apa?

Faktor peringan : biasanya dengan melakukan apa agar keluhan menjadi ringan? Istirahat?

7. Gejala penyerta : berdebar-debar, kesemutan, disfungsi ereksi, berkeringat, tremor?

RPD: apakah sebelumna penah mengalami keluhan seperti ini?

Adakah riwayat hipertensi atau penyakit jantung? Riwayat pengobatan : jika pernah berobat di mana, siapa dokternya, obatnya apa, sudah berapa lama, dosisnya berapa, teratur minum obat tidak? RPK: adakah salah satu keluarga yang pmengalami keluhan seperti ini? Riwayat sosial ekonomi: bagaimana pola hidup anda? Meliputi makanan keseharian? aktivitas fisik? pekerjaan? merokok? minum alkohol?

b. Pemerikasaan Fisik Vital sign : TD, HR, RR, suhu, BB, TB, lingkar pinggang,

TD=160/100 mmHg, frek nadi = >100x/menit, frek nafas= 24x/menit,suhu meningkat, BB turun.

Didapatkan : tergantung yang didapat, apakah?Poliuri

- Turgor menurun

Polidsi

- Lidah bibir kering

Polifagi

- Disfungsi ereksi

Kussmaul

- Pruritus vaginac. Pmrx Penunjang

a. Uji diagnosis ( ditujukan pada mereka yang menunjukkan gejala DM + tanda DM

b. GDS > 200 mg%

c. GD puasa > 126 mg%d. Urinalisis (glukosuria)TTGO ( untuk deteksi dini DM secara pasti

Kolesterol LDL > 100 mg/dl, Trigliserid > 150 mg/dl, HbA1c > 7 %

Pemeriksaan penyaring ( untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala tp mempunyai faktor risiko DM.8. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Non-farmakologi :Tujuan penatalaksanan diet pada penderita diabetes adalah:I. Memberikan semua unsur makanan esensial (mis. Vitamin dan mineral).

II. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai.

III. Memenuhi kebutuhan energy.

IV. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis.

V. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat.VI. Mencegah komplikasi akut dan kronik.

VII. Meningkatkan kualitas hidup.

Prinsip dasar diet diabetes adalah pemberian kalori sesuai dengan kebutuhan. Cara sederhana untuk mengetahui kebutuhan dasar adalah sebagai berikut:Untuk wanita : (Berat Badan Ideal x 25 kalori) ditambah 20 % untuk aktifitas;Untuk pria : (Berat Badan Ideal x 30 kalori) ditambah 20 % untuk aktifitas.

Prinsip kedua adalah menghindari konsumsi gula dan makanan yang mengandung gula didalamnya. Sebaiknya juga menghindari konsumsi hidrat arang hasil dari pabrik yang berupa tepung dengan segala produknya. Hidrat arang olahan ini akan lebih cepat diubah menjadi gula di dalam darah. Prinsip ketiga adalah mengurangi konsumsi lemak dalam makanan sehari-hari. Tubuh penderita diabetes akan lebih mengalami kelebihan lemak darah, kelebihan lemak ini berasal dari gula darah yang tidak terpakai sebagai energi. Prinsip keempat adalah memperbanyak konsumsi serat dalam makanan. Yang terbaik adalah serat yang larut air seperti pectin (ada dalam buah apel), segala jenis kacang-kacangan dan biji-bijian (asal tidak digoreng!). serat larut air ini terbukti dapat menurunkan kadar gula darah. Semua jenis serat akan memperbaiki pencernaan, mempercepat masa transit usus, serta memperlambat penyerapan gula dan lemak. Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu :J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis). Diet pada penderitae diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :1. Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %.2. Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.

3. Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.

4. Diet B1 dan B2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal. Indikasi diet A :Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.

Indikasi diet B :Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :

a. Kurang tahan lapan dengan dietnya.

b. Mempunyai hyperkolestonemia.

c. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler acident (cva) penyakit jantung koroner.

d. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata.

e. Telah menderita diabetes dari 15 tahun.1Farmakoterapi : Obat Hipoglikemik :

SulfonilureaObat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara :1. Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan.2. Menurunkan ambang sekresi insulin.

3. Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa.

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan BB normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orangtua karena resiko hipoglikema yang berkepanjangan, demikian juga gibenklamid.Glukuidon juga dipakai untuk pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal. Biguanid

Preparat yang ada dan aman dipakai yaitu metformin.Sebagai obat tunggal dianjurkan pada pasien gemuk (imt 30) untuk pasien yang berat lebih (imt 27-30) dapat juga dikombinasikan dengan golongan sulfonylurea InsulinIndikasi pengobatan dengan insulin adalah :1. Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM maupun NIDDM) dalam keadaan ketoasidosis atau pernah masuk kedalam ketoasidosis.

2. DM dengan kehamilan/ DM gestasional yang tidak terkendali dengan diet (perencanaan makanan).

3. DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosif maksimal. Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan perlahan lahan sesuai dengan hasil glukosa darah pasien. Bila sulfonylurea atau metformin telah diterima sampai dosis maksimal tetapi tidak tercapai sasaran glukosa darah maka dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonylurea dan insulin.

4. Penyuluhan untuk merancanakan pengelolaan sangat penting untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Edukator bagi pasien diabetes yaitu pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan yang bertujuan menunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat yang optimal. Penyesuaian keadaan psikologik kualifas hidup yang lebih baik. 39. Edukasi

Pengobatan diabetes mellitus sangat penting dalam menjaga kestabilan kadar gula darah pasien guna mencegah terjadinya berbagai komplikasi akut dan kronik. Hal tersebut dilakukan melalui empat pilar utama pengelolaan diabetes mellitus, yaitu:2,3

1. Edukasi

Berupa pendidikan dan latihan tentang pengetahuan pengelolaan penyakit diabetes mellitus bagi pasien dan keluarganya.

2. Perencanaan makan

Bertujuan untuk mempertahankan kadar normal glukosa darah dan lipid, nutrisi yang optimal, serta mencapai/mempertahankan berat badan ideal. Adapun komposisi makanan yang dianjurkan bagi pasien adalah sebagai berikut: karbohidrat 60-70%, lemak 20-25%, dan protein 10-15%.

3. Latihan jasmani

Berupa kegiatan jasmani sehari-hari (berjalan kaki ke pasar, berkebun, dan lain-lain) dan latihan jasmani teratur (3-4x/minggu selama 30 menit).

4. Intervensi farmakologis

Diberikan apabila target kadar glukosa darah belum bisa dicapai dengan perencanaan makan dan latihan jasmani. Intervensi farmakologis dapat berupa Obat hipoglikemik oral/OHO (insulin sensitizing, insulin secretagogue, penghambat alfa glukosidase) dan Insulin, diberikan pada kondisi berikut:

a. Penurunan berat badan yang cepat

b. Hiperglikemia berat disertai ketosis

c. Ketoasidosis diabetik

d. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

e. Hiperglikemia dengan asidosis laktat

f. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

g. Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, AMI, stroke)

h. Diabetes mellitus gestasional yang tak terkendali dengan perencanaan makanan,

i. Gangguan fungsi ginjal/hati yang berat

j. Kontraindikasi atau alergi OHO Ketoasidosis Diabetik 5. Definisi

Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative.6. Etiologi

Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :1) Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi.2) Keadaan sakit atau infeksi.3) Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati. infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid.7. Patofisiologi

Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya hiperglikemia dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah terjadinya hiperglikemik.

Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian berakibat timbulnya asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan kussmaul.8. Manifestasi klinis1. Poliuria

2. Polidipsi

3. Penglihatan kabur

4. Lemah

5. Sakit kepala

6. Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau > pada saat berdiri)

7. Anoreksia, Mual, Muntah

8. Nyeri abdomen

9. Hiperventilasi

10. Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)

11. Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)

12. Terdapat keton di urin

13. Nafas berbau aseton

14. Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotic

15. Kulit kering

16. Keringat

17. Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolic9. Diagnosis

Ketoasidosis diabetik perlu dibedakan dengan ketosis diabetik ataupun hiperglikemia hiperosmolar nenketotik.Beberpa hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis dapat dipakai dengan kriteria diagnosis KAD (tabel 1).Walaupun demikian penilaian kasus per kasus selalu diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari aamnesis dan pemeriksaan fisik yagn cepat dan teliti dengan terutama memperhatikan patensi jalan napas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular, dan status hidrasi.Langkah-langkah ini harus dapat menentukan jenis pemeriksaan laboratorium yang harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera dimulai tanpa adanya penundaan.

Pemeriksaan laboratorium yang penting dan mudah untuk segera dilakukan setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan kadar glukosa darah dengan glucose sticks dan pemeriksaan urin dengan mengunakan urine strip untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urin. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparah KAD meliputi kadar HCO3, anion gap, pH darah dan juga idealnya dilakukan pemeriksan kadar AcAc dan laktat serta 3HB.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis KAD

Kadar glukosa > 250 mg%pH < 7,35HCO3 rendahAnion gap yang tinggiKeton serum positif

10. Penatalaksanaan

Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.Fase I/Gawat : Rehidrasi NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam) Insulin4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS)

Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L

Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L

Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L

Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam Infus Bicarbonat

Bila pH