Diabetes Melitus Gestasional pada Wanita HamilStacia CiciliaMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510Kelompok F6/102012132staciabeep@yahoo.com

PendahuluanLatar BelakangSecara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes Melitus Hamil/ DMH/ DM pragestasional) dan DM yang baru ditemukan saat hamil (DM gestasional/DMG). Diabetes melitus gestasional didefinisikan sebagai suatu gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Definisi ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes melitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Meskipun memiliki perbedaan pada awal perjalanan penyakitnya, baik penyandang DM tipe 1 dan 2 yang hamil maupun DMG memiliki penatalaksanaan yang kurang lebih sama. Seperdelapan dari kehamilan DMG berakhir dengan abortus, sedangkan sepertiga dari kehamilan aterm melahirkan bayi yang mati sebelum ditemukannya insulin. Pada kehamilan trimester pertamakadar glukosaakan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dariibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secarakebetulan pada saat pemeriksaan rutin.1

TujuanTujuan dibuatnya makalah ini adalah untuk memberikan informasi kepada para pembaca mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, etiologi, epidemiologi, working diagnosis, differential diagnosis, manifestasi klinik, patofisiologi, penatalaksanaan, prognosis dan edukasi mengenai Diabetes Melitus Gestasional (DMG).Skenario 2Seorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 dengan usia gestasional 25 minggu mengeluh sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air dari jam 22.00-06.00 WIB. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada daerah kemaluan dan peningkatan berat badan 50 kg menjadi 57kg dalam 1 bulan.AnamnesisAnamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara disebut dengan Allo Anamnesa.2Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan 30%nya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan). Hal yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain:21. Keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Hal ini merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien.1. Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien seperti data diri pasien seperti nama, tanggal lahir, umur, alamat, suku, agama, dan pendidikan.1. Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan, lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain.1. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang. 1. Riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami.1. Pada riwayat penyakit sekarang dapat menanyakan mengenai: sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut frekuensi serangan atau kualitas penyakit sifat serangan atau kuantitas penyakit lamanya penyakit tersebut diderita perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya lokasi sakitnya akibat yang timbul gejala-gejala yang berhubungan

Anamnesis dilakukan untuk menggali informasi yang lebih dalam mengenai perjalanan penyakit yang di derita pasien. Berikut beberapa pertanyaan yang perlu dianjurkan: Ditanyakan keluhan utama pasien seperti yang di atas. Menanyakan banyak makan, minum dan banyak kencing. Adakah peningkatan berat badan. Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan & kaki. Apakah terasa cepat lelah dan lemah setiap waktu Menanyakan adanya keluarga yang terkena DM. Menanyakan apakah adanya buram, katarak, buta, retinopati, glaucoma. Menanyakan adanya bengkak pada kaki, urin yang berkurang dan lemas. Menanyakan adanya riwayat sakit jantung (nyeri dada kiri). Menanyakan adanya hipertensi. Menanyakan adanya luka yang sukar sembuh, jaringan parut pada kulit dan luka yang bau. Menanyakan apakah ada batuk >3 minggu.

Sesuai dengan kasus didapati hasil anamnesis adalah seorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 dengan usia gestasional 25 minggu mengeluh sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air dari jam 22.00-06.00 WIB. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada daerah kemaluan dan peningkatan berat badan 50 kg menjadi 57kg dalam 1 bulan.Pemeriksaan FisikMeliputi 3 bagian yaitu :1. Pemeriksaan UmumMenilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-tanda vital, yaitu: Kesadaran penderita Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak segan, acuh tak acuh terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik, dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih dapat dibangunkan tetapi dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik). Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan pasien ketika datang. Tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu pasien sangat penting.2Tekanan darahTekanan darah tinggi (hipertensi) banyak ditemukan pada DM dan mempermudah terjadinya gangguan ginjal. Bila ada gangguan saraf otonom, tekanan darah bisa mendadak turun pada saat berubah posisi dari tidur ke posisi berdiri. Akibatnya bisa pusing sampai rasa gelap seperti mau pingsan, pengukuran tekanan darah kadang perlu diulang berkali-kali dengan cara yang tepat.3

Pemeriksaan nadiKeadaan aliran darah paling penting diketahui dengan pemeriksaan nadi. Apabila dokter tidak menemukan denyut nadi pada tungkai bawah, kemungkinaan besar sudah ada penurunan aliran darh karena kerusakan dinding atau pembuntuan pembuluh darah. Pembuluh darah nadi yang menyempit kadang bisa diketahui dengan menggunakan stetoskop. Suara bising aliran darah akan terdengar, misalnya di daerah leher untuk aliran darah ke otak, atau di daerah tungkai untuk aliran ke kaki.32. Pemeriksaan Lokal InspeksiPada inspeksi identifikasikan warna kulit dan kondisi kulit apakah kering,normal atau lembab. Apakah ada atrofi otot atau hipertrofi otot. Apakah ada lesi kulit seperti ulkus, gangren, dsb. PalpasiLakukan pemeriksaan suhu raba dan raba pulsasi kaki yaitu a. dorsalis pedis dan a. tibialis posterior. RefleksLakukan pemeriksaan sensibilitas dengan monofilament untuk mengetahui apakah saraf pasien masih berfungsi. Lakukan juga refleks fisiologis pada ekstremitas bawah yaitu pemeriksaan refleks ankle dan refleks lutut dengan menggunakan palu refleks, serta pemeriksaan refleks babinsky. 3. Pemeriksaan Fisik TambahanDokter melakukan pemeriksaan fisik dengan fokus pada organ tubuh yang sering terkena komplikasi akibat diabetes. Misalnya, mata, kaki, jantung, saraf, serta pembuluh darah.3

MataDokter harus bisa melakukan pemeriksaan awal pada mata. Penggunaan opthalmoscope diperlukan untuk melihat keadaan retina. Tinggi dan berat badanDokter akan mengukur tinggi dan dapat menimbang berat badan Anda. Perubahan berat badan yang cepat bisa merupakan indikasi perubahan dalam kontrol GD. Kenaikan berat badan yang signifikan pada wanita hamil dapat menjadi salah satu faktor resiko DMG. Pemeriksaan organ dalamDokter perlu memeriksa fisik, termasuk keadaan tiroid, keadaan jantung, dan apakah ada pembesaran hati yagn sering ditemukan pada DMT 2. KakiMencari dan mengobati luka kaki secara dini penting sekali untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dan tidak timbul bisul atau borok yang dapat mengakibatkan tindakan amputasi, infeksi atau luka kecil harus ditangani denga serius. Sepatu yang tidak pas harus cepat diganti karena bisa menimbulkan luka.Dokter juga memeriksa apakah ada gangguan saraf atau neuropati pada kaki dengan berbagai alat untuk memeriksa refleks kaki, saraf perasa terhadap rasa raba, getar, nyeri, dan lain-lain.Kaki yang bengkak mungkin adalah tanda adanya ganguan pada ginjal atau jantung. Bisa pula disebabkan kakrena kekurangan albumin dalam darah akibat penyakit hati atau ginjal. Infeksi jari kaki yang kering mengecil dan berwarna hitam atau disebut gangren akibat aliran darah sudah tidak ada lagi karena buntu total tidak bisa disembuhkan, kecali amputasi.

Pemeriksaan fisik yang diketahui dari skenario adalah TD : 130/80 mmHg, HR : 78x/menit, sedangkan yang lainnya dalam keadaan normal.

Pemeriksaan Penunjang1

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah yaitu dengan mengukur kadar glukosa darah atau plasma dimana kadar normal gula darah puasa adalah 80-110 mg/dL dan gula darah sewaktu adalah 110-160 mg/dL. Pemeriksaan trigliserida (95

1 jam>180

2 jam>155

3 jam >140

Tabel 1. Hasil Intrepretasi Tes Toleransi Glukosa Oral1Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi pada usia kehamilan 34 minggu.

B. World Health Organization (WHO)Merekomendasikan kriteria diagnostik menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila:

PemeriksaanKadar Gula darah (mg/dL)

Puasa>126

2 jam >140

Tabel 2. Hasil Intrepretasi Menurut WHO1

Pencarian diabetes gestational dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan ibu hamil dan meyakinkan seorang ibu untuk melakukan pemeriksaan skrining untuk tes setelah melahirkan.Wanita dengan diabetes melitus gestasional hammpir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining. Semua wanita hamil sebaiknya harus dilakukan skrining untuk diabetes mellitus gestasional. Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan resiko tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan resiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukan tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu. Sedang pada mereka yang tidak beresiko tinggi tidak perlu dilakukan skrining. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien di skenario menunjukkan gula darah puasa 130mg/dL, gula darah 2 jam pp 150 mg/dL. Pada pemeriksaan urin juga ditemukan ketonuria (+).

Faktor Resiko1a) Faktor resiko obstetri Riwayat keguguran beberapa kali Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram Riwayat pre eklamsia Polihidramnionb) Riwayat umum Usia saat hamil > 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya Infeksi saluran kemih berulang saat hamil

Working Diagnosis4

Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

DM tipe 4 atau diabetes gestasional, adalah diabetes yang terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes. Meskipun diabetes tipe ini sering membaik setelah persalinan, sekitar 50% wanita mengidap kelainan ini tidak akan kembali ke nondiabetes setelah kehamilan berakhir. Bahkan, jika membaik setelah persalinan, risiko untuk mengalami DMT 2 setelah sekitar 5 tahun pada waktu mendatang lebih besar daripada normal.Penyebab DMG dianggap berkaitan dengan peningkatan kebutuhan energi dan kadar estrogen serta hormon pertumbuhan yang terus-menerus tinggi selama kehamilan. Hormon pertumbuhan dan estrogen menstimulasi pelepasan insulin yang berlebihan mengakibatkan penurunan responsivitas seluler. Hormon pertumbuhan juga memiliki beberapa efek anti-insulin, misalnya sebagai contoh perangsangan glikogenesis (penguraian glikogen) dan stimulasi jaringa lemak adiposa. Adinodektin, derivat protein plasma dari jaringan adiposa, berperan penting dalam pengaturan konsentrasi insulin terhadap perubahan metabolisme glukosa dan hiperglikemi yang terlihat pada DMG. Semua faktor ini mungkin berperan menyebabkan hiperglikemi pada DMG. Wanita yang mengidap DMG mungkin sudah memiliki gangguan subklinis pengendalian glukosa bahkan sebelum diabetesnya muncul.DMG dapat menimbulkan efek negatif pada kehamilan dengan meningkatkan malformasi kongenital, lahir mati, dan bayi bertubuh besar untuk masa kehamilan (BMK), yang dapat menyebabkan masalah persalinan. DMG secara ruitn diperiksa selama pemeriksaan medis prenatal. Hasil obsteric yang baik tergantung pada pengendalian glikemik maternal yang baik serta berat badan sebelum kehamilan. Wanita yang mengalami DMG ditangani dengan pengaturan diet, pemberian insulin, atau keduanya sesuai kebutuhan. Penggunaan agens anti-glikemik oral seperti sufonilurea (gliburid) selain insulin untuk wanita hamil yang tidak mampu mencapai kondisi glikemik terkontrol hanya dengan pengaturan diet tengah teliti. Temuan memperkirakan gliburid sama efektifnya dengan insulin untuk menurunkan komplikasi obstetrik, tanpa meningkatkan risiko malformasi kongenital, meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memastikan keamanan agens ini atau lainnya.

Differential Diagnosis

Diabetes Melitus Tipe 1 (DMT 1)/ Diabetes Melitus tergantung insulin (IDDM)1Diabetes mellitus tipe I adalah penyakit hiperglikemia akibat ketiadaan absolute insulin. Penyakit ini disebut diabetes mellitus dependen insulin (IDDM). Pengidap penyakit ini harus mendapatkan insulin pengganti. Diabetes tipe I biasanya dijumpai pada orang yang tidak gemuk berusia kurang dari 30 tahun, dengan perbandingan laki-laki sedikit lebih banyak daripada wanita. Karena insidens diabetes tipe I memuncak pada usia remaja dini, maka dahulu bentuk ini disebut sebagai diabetes juvenile. Namun, diabetes tipe I dapat timbul pada segala usia.Diabetes tipe I diperkirakan timbul akibat destruksi autoimun sel-sel beta pulau Langerhans yang dicetuskan oleh lingkungan. Serangan autoimun dapat timbul setelah infeksi virus misalnya gondongan (mumps), rubella, sitomegalovirus kronik, atau setelah pajanan obat atau toksin (misalnya golongan nutrosamin yang terdapat pada daging yang diawetkan.

Diabetes Melitus Tipe 2 (DMT 2)/ Diabetes Melitus tidak tegantung insulin (NIDDM)5

Kelainan ini biasanya mulai pada pertengahan umur atau lebih. Pasien khas biasanya gemuk. Gejala mulai lebih bertahap dibanding pada diabetes tergantung insulin (IDDM), dan diagnosis sering dibuat jika individu tanpa gejala ditemukan mempunyai peningkatan glukosa plasma pada pemeriksaan laboratorium urin. Berlawanan dengan IDDM, kadar insulin plasma normal hingga tinggi dalam istilah absolut, meskipun lebih rendah dari yang diperkirakan untuk kadar glukosa plasma; jadi terdapat defisiensi insulin relatif. Dengan kata lain, jika kadar glukosa plasma pada penderita nodiabetik meningkat hingga kadar serupa yang ditemukan pada pasien diabetik, nilai insulin lebih tinggi pada kelompok normal. Keadaan ini mencerminkan defek sekresi insulin yang disebutkan sebelumnya pada NIDDM. Metabolisme glukagon pada diabetes tidak tergantung insulin adalah kompleks. Sementara konsentrasi plasma puasa dapat diturunkan oleh sejumlah besar insulin, respon glukagon yang berlebihan akibat makanan yang masuk tidak dapat ditekan; fungsi sel alfa tetap bnirmal. Untuk alasan yang tidak diketahui, pasien NIDDM tidak mengalami ketoasidosis. Pada keadaan dekompensata mereka rentan terhadap sindroma koma hiperosmolar, nonketotik. Satu hipotesis yang menjelaskan tidak adanya ketoasidosis selama stres adalah bahwa hati resisten terhadap glukagon sehingga kadar malonil-CoA tetap tinggi, menghambat oksidasi asam lemak-jalur ketogenik. Jika penurunan berat badan dapat dipicu, pasien dapat diobati dengan diit saja. Sebagian besar pasien yang gagal dengan terapi diet memberi respon terhadap sulfonilurea, tetapi perbaikan hiperglikemia pada kebanyakan penderita tidak cukup untuk mengendalikan diabetes. Karena itu, sejumlah besar pasien NIDDM diterapi dengan insulin.Gambaran klinis. Manifestasi DM bervariasi dari pasien ke pasien. Pertolongan medis sering dicari karena gejala yang berkaitan dengan hiperglikemi (poliuria, polidipsi, polifagia), tetapi kejadian pertama mungkin berupa dekompensasi metabolik akut yang menyebabkan koma diabetik. Kadang-kadang penampakan awal berupa penyulit degenertif seperti neuropati tanpa hiperglikemia bergejala. Kekacauan metabolik pada DM disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif dan kelebihan glukagon absolut atau relatif. Normalnya terdapat peningkatan rasio molar glukagon terhadap insulin yang menyebabkan dekompensasi metabolik. Perubahan rasi ini dapat disebabkan oleh penurunan insulin atau kenaika konsentrasi glukagon, sendiri-sendiri atau bersama-sama. Secara konseptual, perubahan respon biologik terhadap salah satu hormon dapat menyebabkan efek serupa. Karena itu resistensi insulin dapat menyebabkan efek metabolik seperti peningkatan rasio glukagon/insulin meskipun rasio kedua hormon dalam plasma yang dinilai dengan Immunoassay tidak jelas abnormal atau bahkan menurun (glukagon aktif secara biologik, insulin relatif inaktif)

Epidemiologi1Prevalensi diabetes melitus gestasional sangat bervariasi dari 1-14%, tergantung dari subjek yang diteliti dan terutama dari kriteria diagnosis yang digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh American Diabetes Association prevalensi berkisar antara 2-3%. Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2,0%. Ksanti melakukan studi retrospektif pada 37 wanita hamil yang dikelola sebagai DMG di RS UPN Dr. Cipto Mangunkusumo dalam rentang tahun 2000-2003. DMG lebih banyak didapatkan diatas usia 32 tahun dan lebih dari 50% memiliki riwayat keluarga DM.Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika Amerika dan Spanyol insidens DMG sekitar 5-8% sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.

Etiologi5Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula darah rendah.Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber energi.Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga kali jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat gula darah. Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon selama kehamilan, kadar gula darah akan naik, mengakibatkan GDM.

Patofisiologi1Pada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologi akibat peningkatan hormon-hormon kehamilan (human placental lactogen/ HPL, progeteron, kortisol, prolaktin) yang mencapai puncaknya pada trisemester ketiga kehamilan. Tidak berbeda dengan patofisiologi DMT 2, pada DMG juga terjadi gangguan sekresi sel beta pancreas. Kegagalan sel beta ini dipikirkan karena bebrapa hal diantaranya : 1) autoimun, 2) kelainan genetik, dan 3) resistensi insulin kronik. Studi oleh Xiang melaporkan bahwa pada wanita dengan DMG mengalami gangguan kompensasi produksi insulin oleh sel-beta sebesar 67% dibandingkan kehamilan normal. Ada sebagian kecil populasi wanita ini yang anti body isclet sel (1,6-3,8%). Sedangkan sekitar 5% dari populasi DMG diketahui memiliki gangguan sel beta akibat defek pada sel beta seperti mutasi pada glukokinase.Resistensi insulin selama kehamilan merupakan mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum kahamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan wanita ada DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologis sehingga resistensi insulinnya biasa lebih berat dibandingkan kehamilan normal. Kondisi ini akan membaik segera partus dan akan kembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas, dimana konsentrasi HPL sudah kembali seperti awal.

Gambar 1. Patofisiologi DMGSumber: diunduh dari www.medicastore.com pada tanggal 22 November 2014 pukul 22.00 WIB

Gejala klinik1Sebenarnya diabetes melitus gestasional jarang sekali menunjukkan gejala apapun. Namun jika pun ada gejala, gejalanya adalah sebagai berikut:

Peningkatan berat badan secara signifikan Peningkatan berat badan secara signifikan bisa menjadi salah satu faktor resiko terjadinya diabetes melitus gestasional. Selain itu peningkatan berat badan bisa disebabkan oleh peningkatan berat badan sang bayi akibat dari penerimaan glukosa yang berlebihan yang ada di dalam darah ibu.

PoliuriaKarena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam. Untuk mekanisme lihat gambar 05 dibawah ini. PolidipsiRasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalah tafsirkan. Dikiranya sebabrasa haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita minum banyak. PolifagiaKalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, oleh karena itu penderita selalu merasa lapar.

Komplikasi Komplikasi akibat DMG bisa berlaku pada janin dan juga pada ibu. Komplikasi janin termasuk makrosomia, hipoglikemia neonatal, kematian perinatal, kelainan bawaan, hiperbilirubinemia, polisitemia, hypocalcemia, dan sindrom gangguan pernapasan. Makrosomia, yang didefinisikan sebagai berat lahir > 4.000 g, terjadi pada 20-30% bayi yang ibunya menderita DMG. Faktor-faktor lain yang dapat diperlihat pada ibu yang memicukan peningkatan insiden kelahiran janin makrosomia termasuk hiperglikemia, Body Mass Index (BMI) tinggi, usia yang lebih tua, multiparitas. Dengan ini, kasus makrosomia dapat menyebabkan untuk morbiditas janin meningkat sewaktu dilahirkan, seperti distosia bahu, dan meningkatkan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dilahirkan . Hal ini adalah karena ibu yang hiperglikemia dapat menyebabkan janin hiperinsulinemia Komplikasi jangka panjang pada janin dengan ibu DMG termasuk peningkatan risiko intoleransi glukosa, diabetes, dan obesitas. 1,6Komplikasi pada ibu DMG meliputi hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipertensi ini mungkin terkait dengan resistensi insulin. Oleh karena itu, intervensi yang menunjukkan peningkatkan sensitivitas insulin dapat membantu mencegah komplikasi ini. Selain itu, wanita dengan riwayat DMG memiliki peningkatan risiko diabetes setelah kehamilan dibandingkan dengan populasi umum, dengan tingkat konversi hingga 3% per tahun.1Penatalaksanaan1Non FarmakologiPenatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis obstetric ginekologi, ahli gizi dan spesialis anak. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu, kesakitan dan kematian perinatal. Penatalaksanaan harus dimulai dengan terapi nutrisi medik yang diatur oleh ahli gizi. Secara umum, pada trimester pertama tidak diperlukan penambahan asupan kalori. Sedangkan pada ibu hamil dengan berat badan normal secara umum memerlukan tambahan 300 kcal pada trimester kedua dan ketiga. Jumlah kalori yang dianjurkan adalah 30 kcal/berat badan saat hamil. Pada mereka yang obese dengan indeks massa tubuh > 30 kg/m2 maka pembatasan kalori perlu dilakukan yaitu jumlah kalori hanya 25 kcal/kg berat badan. Asupan karbohidrat sebaiknya terbagi sepanjang hari untuk mencegah ketonemia yang berdampak pada perkembangan kognitif bayi.Aktifitas fisik selama kehamilan sempat menjadi topik yang kontroversial karena beberapa tipe olahraga seperti sepeda ergometer, senam aerobik dan treadmill dapat memicu kontraksi uterus. Para ahli menyarankan pada setiap ibu hamil yang sedang berolahraga untuk meraba perut selama berolahraga agar dapat mendeteksi kontraksi subklinis dan bila ada segera menghenntikan olahraganya. Namun, mengingat dampak positif yang didapat dengan berolah raga (penurunan A1c, glukosa puasa dan 1 jam post prnadial), ADA menyarankan untuk melanjutkan aktifitas fisik sedang pada ibu hamil tanpa kontraindikasi medis maupun obstetric.

FarmakologiSasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah konsentrasi glukosa plasma puasa