Diabetes Insipidus

A. Pendahuluan

Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohy-pophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air.

B. Patogenesis

Secara patogenesis diabetes insipidus dibagi menjadi 2 jenis, yaitu diabetes insipidus sental dan diabetes insipidus nefrogenik.

1. Diabetes Insipidus Sentral (DIS)

Penyebab Diabetes Insipidus Sentral (DIS) dibagi menjadi 2 macam, yaitu dilihat secara anatomisnya dan secara biokimiawinya.

Secara anatomis, DIS disebabkan oleh kegagalan pelepasan hormon anti-diuretik ADH karena kerusakan nukleus supraoptik, paraventrikular & filiformis hipotalamus yang menyintesis ADH. Selain karena disebabkan oleh kegagalan pelepasan hormon anti-diuretik, DIS disebabkan pula oleh gangguan pengangkutan karena kerusakan pada akson traktus supra optikuhipofisisealis & akson hipofifis posterior.

Secara biokimiawi, DIS terjadi karena tidak adanya sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif tidak mencukupi kebutuhan, atau sintesis ADH kuantitatif cukup tapi merupakan ADH yang tidak dapat berfungsi sebagaimana ADH yang normal. Sintesis neurofisin suatu binding protein yang abnormal juga dapat mengganggu pelepasan ADH. Selain itu diduga terdapat pula DIS akibat adanya antibodi terhadap ADH.

2. Diabetes Insipidus Nefrogenik (DIN)Secara Fisiologis, DIN dapat disebabkan oleh kegagalan pembentukan dan pemeliharaan gradient osmotik dalam medula renalis dan kegagalan utilisasi gradient pada keadaan di mana ADH berada dalam jumlah yang cukup dan berfungsi normal.

C. Gejala Klinis

Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang diminum dan diproduksi urin 5-10 liter/hari. Berat jenis urin 1001-1005. Jika intake air tidak dapat mengimbangi pengeluaran urin akibatnya akan terjadi dehidrasi dan peningkatan konsentrasi zat-zat terlarut.

D. Diagnosa Banding Antara Poliuria dan Diabetes Insipidus

Pada tahap pertama perlu dijawab pertanyaan seperti di bawah ini:

Apakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut adalah air tanpa atau dengan zat-zat yang terlarut.

Apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang berlebihan.

Apakah yang menyebabkan diuresis ini faktor renal atau ekstrarenal.

Cara yang paling sederhana untuk menentukan apakah pasien poliuria mengalami diuresis air atau zat-zat yang terlarut adalah dengan pengukuran berat jenis urin atau lebih baik lagi osmolalitas urin. Secara umum diuresis air murni (pure water diuresis) oleh sebab apapun akan mempunyai berat jenis kurang dari 1005 atau kurang dari 200mOsmol/kg berat badan. Nilai terendah pada manusia adalah 1001 atau 50mOsmol/kg berat badan. Hal ini disebabkan karena aliran urin yang sangat cepat menyebabkan reabsorbsi zat-zat yang terlarut sangat terbatas sehingga walaupun disebut diuresis air murni selalu masih ada walaupun sangat minim zat-zat terlarut yang keluar bersama urin. Pada diuresis umumnya zat-zat terlarut akan membuat berat jenis urin berkisar antara 1010 atau 300mOsmol/kg berat badan, yang jarang lebih tinggi lagi karena juga disebabkan akibat aliran urin yang amat sangat cepat sehingga aliran reabsorbsi air juga terbatas. Secara singkat dapat dikatakan bahwa berat jenis atau osmolaritas urin yang sangat rendah adalah diuresis air murni sedangkan berat jenis urin yang mendeteksi iso-osmotik adalah diuresis zat-zat terlarut atau kombinasi air dan zat-zat terlarut.

E. Pemeriksaan Khusus Untuk Menegakkan Diagnosis Diabetes Insipidus

Setelah dapat ditentukan bahwa poliuria yang terjadi adalah diuresis air murni, maka langkah selanjurnya adalah untuk menentukan jenis penyakit yang menyebabkannya, untuk itu tersedia uji-uji coba berikut :

Hickey-Hare atau Carter-Robbin test

Pemberian infus larutan garam hipertonis secara cepat pada orang normal akan menurunkan jumlah urin, sedangkan pada diabetes insipidus urin akan menetap atau bertambah. Pemberian pitresin akan menyebabkan turunnya jumlah urin pada pasien DIS dan menetapnya jumlah urin pada pasien DNN.

Fluid deprivation menurut Martin Goldberg

Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya kemudian ditimbang berat badannya, diperiksa volume dan berat jenis atau osmolaritas urin pertama. Pada saat diambil sampel plasma untuk diukur osmolaritasnya.

Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam.

Pasien ditimbang setiap jam bila diuresis lebih dari 300 ml/jam atau setiap 3 jam bila diuresis kurang dari 300 ml/jam.

Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolaritasnya dalam keadaan segar atau kalau hal ini tidak mungkin dilakukan semua sampel harus disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemari es.

Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4% tergantung mana yang terjadi lebih dahulu.

Pengujian dilanjutkan dengan :

Uji nikotin

Pasien diminta untuk merokok dan menghisap dalam-dalam sebanyak 3 batang dalam waktu 15-20 menit.

Teruskan pengukuran volume, berat jenis dan osmolaritas setiap sampel urin sampai osmolaritas/berat jenis urin menurun dibandingkan dengan sebelum diberikan nikotin.

Kemudian uji coba diteruskan dengan :

Uji vasopresin :

Berikan Pitresin dalam minyak 5m, intramuskular Ukuran volume, berat jenis, dan osmolaritas urin pada diuresis berikutnya adatu 1

jam kemudian

Pada Orang Normal

Akan terjadi peningkatan osmolaritas urin maksimal sampai 1000 mOsmol/kg berat badan. Tidak adanya peningkatan osmolaritas lebih lanjut setelah pemberian nikotin dan pitresin menunjukkan adanya stimulasi pengelepasan ADH yang maksimal dan respon ginjal yang maksimal terhadap ADH.

Defect Osmoreseptor

Pada defect parsial terjadi sedikit peningkatan osmolaritas urin, pada defect yang komplit tidak terjadi peningkatan osmolaritas urin sama sekali, peningkatan osmolaritas urin setelah pemberian nikotin dan pitresin menunjukkan bahwa stimulasi non-osmotik dapat menyebabkan peningkatan sekresi ADH dan tubulus ginjal belum jenuh oleh ADH endogen.

Defect Reglo hypoth.I.miconeurohypophyse./1s

Pada partial fluid deprivation defect akan terjadi peningkatan osmolaritas urin sedikit, sedangkan pada defect komplit osmolaritas tidak akan meningkat sama sekali. Nikotin

tidak menimbulkan respon apa-apa, akan tetapi pitresin akan meningkatkan osmolaritas urin. Hal ini menunjukkan adanya defect sentral dan respon tubular yang normal.

Defect Respon Tubular

Baik deprivation test, nikotin dan pitresin, tidak akan menghasilkan peningkatan osmolaritas urin pada defect tubular komplit. Pada partial fluid deprivation defect akan menyebabkan sedikit peningkatan osmolaritas urin sedangkan nikotin dan setelah dapat ditentukan apakah diabetes yang di derita merupakan DIS atau DIN maka selanjutnya perlu dicari etiologinya walaupun sebagian besar idiopatik. Untuk itu diperlukan anamnesis mengenai penyakit keluarga, trauma, operasi, radiasi, penyakit dahulu dan pemeriksaan khusus lain seperti kampimetri, foto sela tursika, foto BNO-IVP, ultrasonografi, scanning dan lain-lain.

F. Pengobatan Diabetes Insipidus

Pada pasien DIS parsial dengan mekanisme haus yang utuh tidak diperlukan terapi apa-apa selama gejala nokturia dan poliuria tidak mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasien dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan pengawasan yang ketat untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

Pada pasien DIS komplit biasanya diperlukan terapi hormon pengganti (hormonal replacement). DDAVP (I-desamino-8-d-arginine vasopressin) merupakan obat pilihan utama untuk DIS. Obat ini merupakan analog arginine vasopressin manusia sintetik, mempunyai lama kerja yang panjang dan hanya mempunyai sedikit efek samping jarang menimbulkan alergi dan hanya mempunyai sedikit pressor effec). Vasopressin tannate dalam minyak (campuran lysine dan arginine vasopressin) memerlukan suntikan setiap 3-4 hari. Vasopressin dalam aqua hanya bermanfaat untuk diagnostik karena lama kerjanya yang pendek.

Selain terapi hormon pengganti dapat juga dipakai terapi adjuvant yang secara fisiologis mengatur keseimbangan air dengan cara:

Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan collecting duct Memacu pengelepasan ADH endogen Meningkatkan efek ADH endogen yang masih ada pada tubulus ginjal

Obat-Obatan Adjuvan yang Biasa dipakai adalah:

1. Duiretik TiazidMenyebabkan suatu natriuresis sementara, deplesi ECF ringan dan penurunan GFR. Hal ini menyebabkan peningkatan reabsorbsi NA+ dan air pada nefron yang lebih proksimal sehingga menyebabkan berkurangnya air yang masuk ke tubulus distal dan collecting duct. Tetapi penurunan EABV (Effective arterial blood volume) dapat

menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. Obat ini dapat dipakai pada DIS maupun DIN.

2. KlorpropamidMeningkatkan efek ADH yang masih ada terhadap tubulus ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan pengelepasan ADH dari hipofisis. Dengan demikian obat ini tidak dapat dipakai pada DIS komplit atau DIN. Efek samping yang harus diperhatikan adalah timbulnya hipoglikemia. Dapat dikombinasikan dengan tiazid untuk mencapai efek maksimal. Tidak ada sulfoniurea yang lebih efektif dan kurang toksik dibandingkan dengan klopropamid pengobatan diabetes insipidus.

3. KlofibratKlofibrat menigkatkan pengelepasan ADH endogen. Kekurangan klofobrat dibandingkan dengan klopropamid adalah harus diberikan 4 kali sehari, tetapi tidak menimbulkan hipoglikemia. Efek samping lain adalah gangguan saluran cerna, miositis, gangguan fungsi hati. Dapat dikombinasi dengan tiazid dan klopropamid untuk dapat memperoleh efek maksimal dan mengurangi efek samping pada DIS parsial

4. KarbamazepinSuatu antikonvulsan yang terutama efektif dalam pengobatan tic douloureux, mempunyai efek seperti klofibrat tetapi hanya mempunyai sedikit kegunaan dan tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin.