IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R

Usia : 7 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Penggaron Kidul

Nama Ayah : Tn. A

Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Pegawai bus pariwisata

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. K

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Buruh pabrik garment

Pendidikan : SMA

Bangsal : Parikesit

No. CM : 248259

Masuk RS : 19 Maret 2013

DATA DASAR

I. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien. Dilakukan pada

tanggal 16 Febuari 2013. Pukul 13.30 di ruang Parikesit.

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Lemas, pusing, nyeri perut, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit

1

3 hari SMRS, pasien mengalami demam, demam mendadak tinggi, berlangsung terus-

menerus sepanjang hari. Demam turun dengan obat penurun panas, namun kemudian

demam naik lagi. Pasien tidak mengigau, menggigil ataupun kejang. Ibu menyangkal

adanya batuk, pilek, mual maupun muntah. Anak juga mengeluh lemas, pusing, dan

nyeri perut pada daerah ulu hati. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik

merah pada tangan dan kaki, serta BAB berwarna hitam. Hanya terdapat benjolan di

dekat telinga kiri yang sudah pecah, berdarah dan kering. Benjolan sudah sering

timbul sebelumnya di tempat yang sama. BAK sedikit-sedikit dalam satu hari hanya

3-4 kali dan belum BAB 1 hari. Nafsu makan dan minum menurun.

2 hari SMRS, keluhan masih sama. Pasien dibawa ke dokter dan mendapat obat,

namun tidak ada perbaikan. Anak masih demam, turun hanya setelah minum obat,

kemudian demam naik lagi.

1 hari SMRS, keluhan masih sama. Anak masih demam, tampak lemas, mengeluh

pusing, nyeri di daerah ulu hati, BAK sedikit-sedikit, masih belum BAB dan dengan

nafsu makan dan minum yang masih menurun.

Setelah masuk Rumah Sakit

1 hari perawatan di Rumah Sakit. Keluhan demam masih sama. Tidak disertai

menggigil, mengigau, maupun kejang. Anak masih tampak lemas, wajah tampak

sembab, pusing dan nyeri perut masih dirasakan. Nafsu makan dan minum masih

kurang. BAK sedikit-sedikit, masih belum BAB. Anak mimisan sebanyak 2 kali,

sedikit-sedikit dan berhenti sendiri. Anak tidak mengalami benturan di dareah kepala

dan hidung, anak juga tidak mengorek-ngorek hidung sebelumnya. Anak lebih

cenderung tidur miring ke kanan.

2 hari perawatan di Rumah sakit, demam sudah mulai turun, namun masih sempat

naik lagi. Anak masih tampak lemas, wajah tampak sembab, pusing dan nyeri perut

masih dirasakan. Nafsu makan dan minum masih kurang. BAK sedikit-sedikit, masih

belum BAB. Anak tidak mengalami mimisan lagi.

3 hari perawatan di Rumah Sakit, demam sudah berkurang, namun anak masih agak

lemas, wajah masih tampak sembab, pusing berkurang, nyeri perut masih dirasakan.

BAK sudah lebih sering, anak sudah bisa BAB. Anak sudah mulai mau makan dan

minum.

4 hari perawatan di Rumah Sakit, anak sudah tidak demam, anak masih agak lemas,

wajah masih tampak sembab. Pusing dan nyeri perut sudah berkurang.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit demam seperti pasien.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak kedua dari ibu P2A0 hamil 39 minggu, antenatal care teratur di bidan. Penyakit

kehamilan disangkal, lahir ditolong bidan, secara spontan. Anak lahir langsung menangis,

berat badan lahir 3400 gram, panjang badan saat lahir ibu lupa, lingkar kepala dan lingkar

dada saat lahir ibu lupa.

Kesan : Neonatus aterm, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Dilakukan sejak usia kehamilan 7

bulan, 1x setiap bulan. Saat usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2x setiap bulan

hingga lahir. Selama hamil, ibu mendapat suntikan TT sebanyak 2x. Tidak ada riwayat

perdarahan saat kehamilan, tidak ada riwayat penyakit selama kehamilan. Tidak ada riwayat

trauma saat hamil. Selama kehamilan mengkonsumsi multivitamin dan penambah darah.

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu.

Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan A nak.

Pertumbuhan

Berat badan lahir 3400 gram. Berat badan sekarang 20 kg.

Panjang badan lahir ibu lupa.Tinggi badan sekarang 118 cm.

Perkembangan

Senyum : ibu lupa Berdiri : 9 bulan

Miring : ibu lupa Berjalan : 13 bulan

Tengkurap : ibu lupa Berlari : ibu lupa

Gigi keluar : ibu lupa Bicara : 16 bulan

Duduk : ibu lupa

Merangkak : ibu lupa

3

Saat ini anak berusia 7 tahun dan duduk di kelas 1 SD. Tidak ada gangguan perkembangan

anak dalam mental dan emosi anak. Tidak ada hambatan dan masalah dalam mengikuti

pelajaran di sekolah.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI ekslusif diberikan sejak lahir hingga 6 bulan.

Mulai usia 6 bulan diberikan ASI ditambah makanan tambahan berupa bubur susu.

Mulai usia 8 bulan, diberikan ASI ditambah buah dan tim saring.

Mulai usia 1 tahun diberikan ASI dan nasi tim.

Setelah usia 2 tahun, anak tidak diberikan ASI lagi, hanya minum susu dari susu formula 2

kali sehari ditambah makanan keluarga seperti nasi, sayur, lauk pauk dan buah sebanyak 3

kali sehari. Anak suka jajan di sekitar sekolah dan tempat tinggal.

Kesan : Kualitas dan Kuantitas makanan anak baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : pernah, satu kali, umur diberikan ibu lupa, scar (+) pada

lengan kanan atas

Hepatitis B : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

Polio : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

DPT : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

Campak : pernah, 1 kali dan diberikan pada usia 9 bulan.

Kesan : Imunisasi dasar sulit dievaluasi, namun menurut ibu anaknya mendapatkan imunisasi

dasar lengkap. Tidak ada riwayat imunisasi tambahan.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengikuti program KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai bus pariwisata dengan menanggung 1 istri dan 2 orang

anak. Ibu pasien adalah seorang buruh pabrik garment. Biaya pengobatan menggunakan

biaya sendiri.

Kesan : Kehidupan sosial ekonomi cukup.

4

Data Perumahan dan Lingkungan

Kepemilikan rumah : Rumah orang tua

Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam

rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Jendela, pencahayaan dan sirkulasi udara cukup.

Limbah buangan ke septic tank dan selokan yang ada. Aliran air selokan lancar.

Sumber air : Sumber air minum PAM.

Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan dan cukup padat. Ada beberapa teman

sekolah yang terkena demam berdarah.

Kesan : Lingkungan tempat tinggal cukup baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 23 Maret 2013 pukul 13.30. (sakit hari ke-7, perawatan hari ke-4)

Anak laki-laki usia 7 tahun, BB 20 kg, TB 118 cm.

Kesan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, tidak tampak tanda

perdarahan.

Tanda vital :

TD : 110/70mmHg

HR : 84 x/menit

Laju napas : 22 x/menit

Suhu : 36,5oC

Nadi : Isi dan tekanan cukup

Status internus :

Kepala : Mesocephale.

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Edema palpebra (+/+) conjungtiva anemis (-/-).

Hidung : Epistaksis (-/-), napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-).

Telinga : Normotia, discharge (-/-), crustae eritem di preaurikular sinistra.

Mulut : Gusi berdarah(-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), coated tongue (-).

Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1,hiperemis (-/-), dendritus (-).

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-).

Thorax : 5

Cor :

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 2 cm medial linea clavicularis

sinistra.

Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS II, linea sternalis dextra.

Batas jantung kiri : ICS V, 2 cm medial midclavicula sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Paru :

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-).

Palpasi : Stem fremitus lemah pada basal paru kanan

Perkusi : Redup pada basal paru kanan

Auskultasi : Vesikuler pada kedua hemithoraks,wheezing (-/-),

ronkhi (-/-), hantaran (-/-).

Abdomen :

Inspeksi : Datar dan simetris.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan

epigastrium (+).

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen.

Genitalia : Dalam batas normal.

Anorektal : Dalam batas normal.

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary Refill Time < 2” < 2”

Kulit : turgor kembali cepat, petekie (+) di kedua lengan dan tungkai.

Konvalesen di sekitar pergelangan kaki (+)

Pemeriksaan lain : Uji Tourniquet (Tes Rumple Leed) (+).

6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH

RUTIN

19/03/2013

Pk 18.00

20/03/2013

Pk 08.24

20/03/2013

Pk 20.30

21/03/2013

Pk 09.31

22/03/2013

Pk 08.19

22/03/2013

Pk 18.09

23/03/2013

Pk 08.24

Hemoglobin 11,6 10,9 11,6 12,6 13,4 11,9 12,1

Hematokrit 33,4 33 33,1 35,3 39,1 33,4 34,8

Leukosit 3.200 2.600 4.100 4.700 5.800 8.100 10.000

Trombosit 155.000 60.000 47.000 112.000 40.000 41.000 79.000

S. Typhi O - -

S. Typhi H (+) 1/80 (+) 1/80

Kesan : Pemeriksaan darah menunjukan, leukopenia, trombositopenia dan hemokonsentrasi.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Data antropometri : anak laki-laki usia 7 tahun, Berat badan 20 kg, tinggi badan 118 cm

Pemeriksaan Status Gizi ( Z Score )

WAZ = BB – median = 20 – 22,9 = -1.07 (Normal)

SD 2,7

HAZ = TB – median = 118 – 121,7 = -0,72 (Normal)

SD5.50 5,1

WHZ = BB – median = 20 – 18 = 1,17 (Normal)

SD 1,7

Kesan : Status gizi baik.

RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 7 tahun, BB 20 kg, TB 118 cm, dengan

keluhan utama demam. 3 hari SMRS, pasien mengalami demam, demam mendadak tinggi,

berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Demam turun dengan obat penurun panas, namun

kemudian demam naik lagi. Pasien tidak mengigau, menggigil ataupun kejang. Batuk (-),

pilek (-), mual-muntah (-). Anak juga mengeluh lemas, pusing, dan nyeri perut pada daerah

ulu hati. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah pada tangan dan kaki, serta

BAB berwarna hitam. BAK sedikit-sedikit dalam satu hari hanya 3-4 kali dan belum BAB 1

hari. Nafsu makan dan minum menurun. 1 hari perawatan di RS, anak mimisan sebanyak 2

kali, sedikit-sedikit dan berhenti sendiri, gusi berdarah (+). Anak tampak cenderung tidur

miring ke kanan.

7

Dari pemeriksaan fisik tanggal 23 Maret 2013 ditemukan :

Kesan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, tidak tampak tanda

perdarahan.

Tanda vital : TD : 110/70mmHg.

HR : 84 x/menit

Laju napas : 22 x/menit

Suhu : 36,5oC

Nadi : Isi dan tekanan cukup

Status internus : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang :

1. Laboratorium : leukopenia, trombositopenia dan hemokonsentrasi.

2. Rontgen thorax : tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithoraks kanan.

Kesan : efusi pleura, PEI 39%.

Dari pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi baik.

DIAGNOSIS BANDING

Febris 6 hari :

DHF grade II

Demam Dengue

ISPA

Furunkel

DIAGNOSA SEMENTARA

I. DHF grade II

II. Furunkel

III. Status gizi baik

TERAP I

Inf RL 25 tpm

Inj. Ranitidine 2 x 20 mg

Inj. Vit. C 1 x 100 mg

PCT 3 x 200 mg bila demam

DIET

Kualitatif : Nasi, sayur, daging/ayam, telur, ikan, buah, tempe/tahu

8

BBI : 22,9 kg

Total kalori : 1558 kkal/hari.

Total protein : 45,8 gram / hari

PROGRAM

Evaluasi KU dan TTV.

Evaluasi darah rutin setiap 24 jam.

Awasi tanda-tanda perdarahan, syok, dan overload cairan.

PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

USULAN

Pemeriksaan serologi dengue (IgM, IgG)

Benzidin test

Konsul kulit

NAS E HAT

Saat di RS : orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera beritahu perawat

apabila tetesan infus macet, habis atau terlalu cepat.

Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari gejala-gejala seperti badan,

kaki dan tangan anak teraba dingin, kulit lembab, anak tampak lemas, gelisah, sesak,

BAK berkurang (>4-6 jam), awasi apabila anak mimisan, gusi berdarah atau BAB

berwarna hitam.

Lapor ke ketua RT/ RW/ Puskesmas didekat rumah pasien tentang penyakit yang

dialami pasien, agar segera dapat dilakukan upaya-upaya pencegahan dan

pemberantasan di lingkungan sekitar rumah pasien, seperti fogging.

Melakukan 3M+

O menguras tempat penampuangan air.

O menutup tempat penampungan air.

O mengubur barang-barang bekas.

O Proteksi diri dan keluarga dari gigitan nyamuk (tidak menggantung pakaian,

tidur menggunakan kelambu, serta menggunakan lotion anti nyamuk).

9

Abatisasi : pada bak atau tempat penampungan air yang sulit dikuras, dapat

ditaburkan bubuk abate yang dapat membunuh jentik. Bubuk abate dapat dibeli di

apotek.

Istirahat yang cukup dan banyak minum.

10