Infeksi Virus DengueDisebabkan oleh virus Dengue1. Famili :Flaviviridae 2. Genus : Flavivirus ( D=30 nm, ssRNA3. Spesies : virus DengueTdp 4 serotype yaitu DEN-1 , DEN-2 , DEN-3 dan DEN-4 yg semuanya dpt mnybb DD atau DHF bergantung dr status imun dan umur penderita ( DHF byk tjd pd anak < 16 th, dihub dg infeksi sekunder Dengue. Ke4 serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak, manifestasi klinik berat

Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya

Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut

Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.

Epidemiologi1. Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara , Pasifik Barat dan Karibia2. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air3. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100 000 penduduk (1989-1995) dan pernah meningkat tajam saat KLB hingga 35 per 100 000 penduduk (1998) sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2 persen pada tahun 1999Faktor Predisposisi1. Vektora. Perkembangbiakan vectorb. Kebiasaan menggigitc. Kepadatan vector di Lingkungand. Transportasi vektro dari satu tempat ke tempat lain 2. Pejamu a. Terdapatnya penderita di lingkungan / keluargab. Mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk 3. Lingkungan a. Curah hujanb. Suhuc. Sanitasi dan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejanan yang berisi air jernih ( bak mandi , kaleng bekas , dan tempat penampungan air lainnya)d. Kepadatan penduduk

Demam DengueKemungkinan Demam Dengue1. demam akut 1. disertai dua atau lebih manifestasi : nyeri kepala, nyeri belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI >_ 1.280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection

Imunitas : antibody mediated. Setlh fase akut infeksi o/ partikel serotipe dengue, terbetk respon antibodi utk semua serotipe dengue. There is a long-lasting immunity to the homologous serotype of the infecting strain. A cross-reactive heterotypic immunity has been reported by Sabin8 to last for about 2 months in experimental human volunteers, while another community study reported a period of up to 1 year.9 After infection by one serotype, the individual concerned will be immune to other serotypes for 212 months and become susceptible thereafter. A second attack of dengue has been reported.10 The waning cross-reactive heterotypic antibody is implicated in the occurrence of DHF.

Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan1. Tirah baring, selama masih demam1. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan1. Untuk menurunkan suhu menjadi < 39C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis1. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari1. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan

Dengue Haemorragic FeverDHF lbh berat dr DD dg manifestasi klinis demam , nyeri otot , dan / atau nyeri sendi disertai leucopenia , ruam , limfadenopati , trombositopenia dan diathesis hemoragik ( kelainan perdarahan )DHF is a severe form of dengue infection that is accompanied by haemorrhagic diathesis and a tendency to develop fatal shock (dengue shock syndrome: DSS) as a consequence of plasma leakage selectively into pleural and peritoneal cavities. The clinical course could be divided into febrile, critical and convalescence phases (Figure 41.2). Typically, the disease begins with the febrile phase with an abrupt onset of high fever, accompanied by facial fl ush and headache. Some patients with an infected pharynx may complain of sore throat but rarely have rhinitis or cough. Anorexia, vomiting and abdominal pain are common. During the first few days of the febrile phase, which usually lasts for 27 days, the illness resembles dengue fever in many respects but a maculopapular rash and myalgia are less common. Occasionally the body temperature maybe as high as 4041C and febrile convulsions may occur.Patogenesis 1. Hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yg akan 1. mengaktivasi sistem komplemen ( manifestasi syok )1. menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (perdarahan). Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

2. Antibodi dependent enhancement (ADE)Suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok

12345678910

Fase FebrisFase KritisFase Penyembuhan

Suhu

Potensial clinical issue Dehidrasi Demam tinggi mngkn mnybb ggg neurologi dan kejang demam pd anakSyok akb kebocoran plasma, perdarahan berat, organ impairmentHipervolemia ( jika terapi cairan berlebih )

Manifestasi Klinis 1. Demam mendadak ( 39-400 C ) bifasik, berlangsung 2-7 hari2. Facial flush 3. Rash4. Sakit kepala5. Mialgia6. Atralgia7. Mual dan muntah8. Nafsu makan menurun 9. Bbrp ditemukan : Sakit tenggorokan, injeksi konjungtiva,10. Diare11. Perdarahan sedang :a. Petekieb. Perdarahan mukosa : mulut n hidungTes tourniket (+)1. Pd hari ke3-ke7, ditandai o/ adanya pe permeabilitas kapiler. Ditandai dg :a. Leukopeniab. Penurunan cepat trombosit1. HipotensiEfusi pleura dan asites : bgtg derajat kebocoran plasma dan jumlah terapi cairan Perdarahan GI

1. Kejang2. Nadi lemah3. Gatal 4. Altered level of consciousness

Hepatomegali n nyeri

Laboratory changes Pe leukosit

Serologi n virologi

Diagnosis Corfirmed DBD1. Laboratoriumdeteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus1. Minis1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik1. Manifestasi perdarahan1. uji tourniquet positif1. petekia, ekimosis, atau purpura1. Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan1. Hematemesis atau melena1. Trombositopenia < 100.00/pl1. Kebocoran plasma yang ditandai dengan1. Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin1. Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan1. Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

SSD1. Definisi kasus DBD1. gangguan sirkulasi :1. Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun1. Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Fase kritis waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam.