1

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Laporan Kasus : Tata laksana retinopathy of prematurity dengan dan

tanpa plus disease

Penyaji : Lucy Nofrida Siburian

Pembimbing : Primawita Oktarina, dr., SpM, M.Kes

Telah diperiksa dan disetujui oleh

Pembimbing Unit Pediatrik-oftalmologi & Strabismus

Primawita Oktarina, dr., SpM, M.Kes

Senin, 6 Februari 2017

07.00

2

Abstract

Introduction

Retinopathy of prematurity (ROP) is a vasoproliferative retinal disorder unique to premature

infants. Recent technological advances in neonatology have increased the survival rate of

very low birth weight infants, which has led to a correspondingly increased incidence of

ROP. This, in turn, has provided a major challenge to all physicians treating the premature

infant and has created renewed interest in the pathogenesis, prevention, and treatment of

ROP

Objective

To report the management of a patient with different condition of ROP in both eyes

Case report

A one month and thirteen days year-old baby girl referred from Sumber waras hospital,

Cirebon to Cicendo eye hospital on January 5,2017 for ROP screening. History of delivery:

the third child, 29 weeks gestational age by spontaneous delivery, birth weight 1300 gram.

She got oxygen supplementation in Neonatal Intensive Care Unit for 27 days. Her weight on

January 5, 2017 was 1700 gram. Ophthalmological examination of both eyes showed visual

acuity blinking reflex (+), anterior segment were within normal limit. Posterior segment of

both eyes showed avascular retina at temporal ora serrata, no ridge nor neovascularization

in right eye (RE), but ridge and neovascularization also plus disease was found in left eye

(LE). She was diagnosed with ROP stage 2 zone II in RE and ROP stage 3 zone II with plus

disease in LE. She got treatment of laser therapy in both eyes by vitreoretinal unit.

Conclusion

ROP is a challenging case that needs to detect and treat as soon as the baby’s vital organ

system was handled in order to save the patient’s sight.

I. Pendahuluan

Retinopathy of prematurity (ROP) merupakan kelainan pertumbuhan retina

yang unik dan terjadi hanya pada bayi prematur, dapat menyebabkan vascular

shunting, neovaskularisasi, bahkan ablasio retina traksi dan kebutaan. Perkembangan

teknologi yang pesat dalam bidang neonatologi meningkatkan angka harapan hidup

bayi prematur dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) disertai peningkatan

angka kejadian ROP. Hal ini menjadi tantangan bagi tenaga medis untuk mampu

melakukan tata laksana bayi prematur secara holistik serta memberikan lahan

penelitian yang terus berlangsung dalam hal patogenesis, pencegahan serta tata

laksana terbaik ROP.1-5

Laporan kasus ini akan membahas seorang bayi prematur usia gestasi 29

minggu diagnosis ROP dengan dan tanpa plus disease yang dilakukan tindakan laser,

dengan tujuan mengingatkan kembali dokter mata untuk mengenal sejak dini tanda

3

ROP sehingga dapat ditangani sedini mungkin guna menyelamatkan penglihatan

pasien ROP.

II. Laporan Kasus

Bayi S, lahir tanggal 20 November 2016 (usia kronologis 1 bulan 13 hari)

dirujuk dari RS Sumber Waras, Cirebon dibawa oleh kedua orang tuanya tanggal 5

Januari 2017 ke poliklinik Paviliun RS Mata Cicendo, dengan tujuan skrining ROP

ODS. Pasien lahir secara spontan ditolong bidan dari ibu P3A0 gravida 29 minggu

dengan berat badan lahir 1300 gram. Riwayat perawatan di Neonatal Intensive Care

Unit (NICU) RS Sumber Waras dengan suplementasi oksigen selama 27 hari.

Riwayat ibu sakit selama kehamilan disangkal. Ante natal care rutin dilakukan di

bidan. Riwayat keluarga dengan kelahiran prematur disangkal. Riwayat imunisasi

tidak diketahui. Berat badan tanggal 5 Januari 2017 adalah 1700 gram.

Pemeriksaan fisik tanggal 5 Januari 2017 menunjukkan keadaan umum kesan

sakit sedang, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis

menunjukkan visus mata kanan dan kiri (VODS) blink reflex (+), segmen anterior

kedua mata dalam batas normal. Segmen posterior mata kanan (OD) tampak

avaskular retina di area temporal ora serrata, ridge tanpa neovaskularisasi maupun

tortuosity. Segmen posterior mata kiri (OS) tampak avaskular retina di area ora

serrata, tampak ridge dengan neovaskularisasi sepanjang ridge, serta tampak dilatasi

dan tortuosity pembuluh darah retina mulai dari area polus posterior (Gambar 2.1).

Pasien didiagnosis dengan ROP stage 2 zona II OD tanpa plus disease dan

ROP stage 3 zona II OS dengan plus disease pada bayi usia gestasi (GA) 35-36

minggu. Pasien dikonsulkan ke unit vitreoretina untuk tindakan laser indirect

ophthalmoscopy (LIO) ODS dalam narkose umum. Keluarga pasien ingin mengurus

asuransi kesehatan terlebih dahulu. Pasien datang kontrol kembali dan menjalani

pemeriksaan darah lengkap, rontgen thoraks serta konsul dokter anak dan anestesi

untuk persiapan LIO tanggal 12 Januari 2017.

4

Gambar 2.1 Skematik segmen posterior ODS dengan funduskopi indirek. ODS tampak

zona avaskular retina daerah temporal ora serrata. OD tampak ridge tanpa

neovaskularisasi. OS tampak ridge dengan neovaskularisasi sepanjang ridge dengan

pembuluh darah tortous

Sumber : Cicendo

Pasien menjalani LIO dan digital retina imaging ODS dalam narkose umum

tanggal 17 Januari 2017 (Gambar 2.2). Total laser LIO OD adalah 2457 pulse, power

180 milliwatt, pulse duration 180 millisecond, sedangkan total laser OS adalah 2431

pulse, power 150 milliwatt, pulse duration 50 millisecond. Pasien diberi obat

antibiotik cefixime drop 1 cc 2 kali sehari, ibuprofen drop 1 cc 3 kali sehari (oleh

dokter anak), tobramycin-dexamethasone tetes mata 1 tetes ODS 4 kali sehari. Pasien

diperbolehkan rawat jalan 1 hari setelah LIO dan disarankan kontrol 1 minggu

kemudian.

Pasien dibawa kontrol oleh kedua orang tuanya tanggal 23 Januari 2017 ke

poliklinik paviliun. Saat kontrol tidak ada keluhan, pemeriksaan fisik dalam batas

normal, berat badan 2200 gram. Pemeriksaan oftalmologis menunjukkan VODS blink

reflex (+), pemeriksaan segmen anterior ODS dalam batas normal. Pemeriksaan

segmen posterior OD tampak avaskular retina di area temporal ora serrata, tidak

tampak ridge, neovaskularisasi maupun tortuosity. Segmen posterior OS tampak

avaskular retina di area temporal ora serrata dan sedikit tortuosity pembuluh darah

retina; tidak tampak ridge maupun neovaskularisasi. Skar laser pada kedua mata

sudah mulai terbentuk (Gambar 2.3).

OD

OS

OS

OS

5

Gambar 2.2 Digital retina imaging ODS tanggal 17 Januari 2017

Sumber : Cicendo

Pasien didiagnosis dengan ROP stage 2 zona II OD tanpa plus disease dan

ROP stage 3 zona II OS dengan plus disease (post LIO) pada bayi usia post-

menstrual age 38-39 minggu. Pasien disarankan kontrol 1 minggu yang akan datang.

Obat-obatan dihentikan. Prognosis pasien ini yaitu quo ad vitam dubia ad bonam

sedangkan ad functionam adalah dubia.

6

Gambar 2.3 Skematik segmen posterior ODS 23 Januari 2017 (1 minggu postlaser)

Sumber : Cicendo

III. Pembahasan

Retinopathy of prematurity (ROP) merupakan kelainan pertumbuhan retina

pada bayi prematur yang dapat menyebabkan terlepasnya retina dan kebutaan.

Kejadian dan derajat kelainan ROP lebih tinggi pada bayi premature dengan berat

lahir yang lebih rendah dan usia gestasi yang lebih dini. Kematangan pembuluh darah

retina lebih berkorelasi dengan usia postkonsepsi (Post menstrual age/PMA)

dibandingkan dengan usia postnatal. Perkembangan pembuluh darah retina berasal

dari jaringan mesenkim dimulai saat usia gestasi 16 minggu, yaitu ketika pembuluh

darah retina dan sel saraf retina (fotoreseptor) bersama-sama terbentuk mulai dari

nervus optikus, secara bertahap dan sentrifugal mencapai perifer retina, yaitu nasal

ora serrata saat usia gestasi 37 minggu lalu temporal ora serrata saat usia gestasi 40

minggu.1-4,6

Pertumbuhan retina pada bayi lahir aterm akan mencapai perifer retina, namun

pada bayi lahir prematur, sebelum pembuluh darah mencapai perifer retina,

pertumbuhan normal pembuluh darah retina akan terhenti sehingga daerah perifer

retina tidak mendapat suplai oksigen dan nutrisi yang cukup. Peneliti mengatakan

bahwa daerah perifer retina tersebut mengirimkan sinyal ke daerah retina lainnya

untuk memberikan suplai nutrisi dan oksigen sehingga terbentuk neovaskularisasi

abnormal bersifat rapuh dan mudah berdarah. Hal ini merupakan hasil dari interaksi

yang kompleks antara VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) dengan IGF-1

7

(Insulin Growth Factor-1). Neovaskularisasi tersebut dapat menimbulkan skar pada

retina. Skar dapat mengkerut dan pada akhirnya menyebabkan ablasio retina

traksional (tractional retinal detachment).6,7

(A) (B)

(C) (D)

(E)

Gambar 3.1 Stage RoP. A : stage 1, B : stage 2, C : stage 3, D : stage 4A,

E : Plus disease Diambil dari : AAO

1

8

Gambar 3.2 Skematik retina mata kanan dan kiri, menggambarkan zona dan perluasan

RoP Diambil dari : AAO

1

Klasifikasi ROP berdasarkan International Classification of Retinopathy of

Prematurity (ICROP) berdasarkan stage, zona, perluasan serta ada/tidak plus disease

adalah sebagai berikut : stage 0 berupa ketiadaan ROP atau hanya menggambarkan

imaturitas retina, stage 1 ditandai oleh garis demarkasi/pembatas antara area retina

tervaskularisasi dengan area avaskular, stage 2 adanya ridge (garis demarkasi yang

meninggi) dengan/tanpa proliferasi fibrovaskular intraretina, stage 3 adanya ridge

dengan proliferasi fibrovaskular ekstraretina dan dapat dikategorikan ringan, sedang

atau berat, stage 4 terdapat ablasio retina subtotal, dibagi atas stage 4A bila belum

mengenai fovea dan stage 4B bila sudah mengenai fovea, serta stage 5 bila terjadi

ablasio retina total. Plus disease ditandai oleh pembesaran vena dan tortousity arteri

di daerah polus posterior retina dan menggambarkan keadaan ROP yang berat

(Gambar 3.1). Zona I bila pertumbuhan retina hanya berada di polus posterior atau

lingkaran radius 600

(dua kali jarak antara diskus optik dengan makula), zona II

dimulai dari tepi zona I ke nasal ora serrata dan mengelilingi area sekitar temporal

ekuator, serta zona III pada daerah selebihnya di anterior zona II (berbentuk bulan

sabit). Perluasan ROP sesuai jumlah jam area avaskular retina yang diobservasi pada

tiap mata pasien. (Gambar 3.2).1-2

Mata kanan

Jumlah jam

Mata kiri

9

Pasien dalam laporan kasus ini merupakan bayi prematur usia GA 29 minggu

dan PMA 35-36 minggu. Pertumbuhan retina ODS pasien ini masih sesuai dengan

usia perkembangan retina normal yaitu di zona II (nasal ora serrata) namun pada OS

ditemukan kondisi ROP stage 3 (neovaskularisasi sepanjang ridge) sebagai hasil

interaksi antara VEGF dan IGF-1 serta ditemukan plus disease akibat vascular

shunting melalui neovaskularisasi yang terjadi.

Banyak penelitian dari multisenter yang digunakan sebagai acuan indikasi tata

laksana ROP dengan maksud mengurangi sekuele atau komplikasi visual akibat ROP.

Staging ROP secara klasik tidak bersifat progresif, bahkan ROP stage 3 sering

berakhir dalam keadaan neovaskularisasi yang datar.1-4

Tata laksana ROP terkini yaitu sesuai dengan hasil penelitian ETROP (Early

Treatment for ROP). ETROP mengklasifikasikan ROP ke dalam dua tipe yaitu tipe 1

dan tipe 2 untuk menggambarkan prognosis baik pada bayi yang ditatalaksana

sebelum timbul threshold disease. Threshold disease menurut penelitian CRYO-ROP

(Cryotherapy for ROP) menggambarkan kondisi ROP stage 3 pada zona I atau II

dengan plus disease pada 5 jam berturut-turut atau pada total 8 jam. ETROP tipe 1

meliputi zona I stage berapa saja dengan plus disease, atau zona I stage 3 tanpa plus

disease, atau zona II stage 2 atau 3 dengan plus disease. ETROP tipe 2 meliputi zona

I stage 1 atau 2 tanpa plus disease atau zona II stage 3 tanpa plus disease. Mata kanan

pasien dalam laporan kasus ini termasuk dalam ETROP tipe 2 dan mata kiri termasuk

dalam ETROP tipe 1. Tidak ditemukan threshold disease pada pasien ini.1-2

ETROP sangat menyarankan tindakan laser pada ROP tipe 1. Penelitian

ETROP menemukan hasil bahwa tatalaksana laser sedini mungkin pada pasien RoP

risiko tinggi atau diklasifikasikan dalam ETROP tipe 1 akan memberikan hasil lebih

baik dalam hal struktur retina dan tajam penglihatan dibandingkan tatalaksana

konvensional. ETROP tipe 2 harus diobservasi rutin dengan cermat untuk mengetahui

progresivitas menjadi tipe 1. Pasien dalam laporan kasus ini dilakukan tindakan laser

pada kedua mata. Mata kiri dilakukan laser karena sudah termasuk dalam ETROP

tipe 1 sedangkan mata kanan dilakukan dilaser dengan harapan tidak progresif

10

menjadi tipe 1 mengingat usia pasien masih imatur dan pertimbangan jarak RS

Cicendo-domisili pasien yang jauh berpotensi sebagai penyulit jadwal observasi rutin

OS. Observasi rutin yang dimaksud yaitu pemeriksaan retina pasien menggunakan

binocular indirect ophthalmoscopy (BIO) dan digital retinal imaging setiap 1 minggu

pada pasien ini. Kedua pemeriksaan ini sudah terbukti aman untuk dilakukan secara

rutin pada bayi-bayi prematur.1-4,8

Penelitian lain berupa BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic

Threat of ROP) menyatakan terapi dengan anti-VEGF bevacizumab intravitreal

memberikan hasil yang lebih baik secara struktur retina dan tingkat rekurensi ROP

yang lebih lama pada ROP zona I dibandingkan dengan tindakan laser, namun follow-

up jangka panjang mengenai kejadian ablasio retina belum ada dilaporkan dan efek

samping sistemik anti-VEGF masih merupakan perdebatan. Penelitian terbaru

menyatakan bahwa hingga saat ini, belum ada intervensi paling aman yang didukung

oleh penelitian klinis untuk mencegah terjadinya ROP derajat berat.1-4,9

Sekuele atau komplikasi ROP terbanyak, baik setelah diterapi maupun ROP

regressed spontan yaitu miopia gravior dan dapat menimbulkan ambliopia serta

strabismus. Surveilans WINROP digunakan untuk menilai progresivitas ETROP tipe

1 yaitu berdasarkan pertambahan berat badan, kadar IGF-1 serta staging ROP (weight

gain, IGF-1 level dan neonatal ROP).10-12

Pertambahan berat badan dalam waktu enam minggu awal kehidupan serta

kadar IGF-1 pasien dalam laporan kasus ini tidak diketahui, namun status ROP kedua

mata adalah zona II sedangkan plus disease serta grade 3 hanya ada pada OS dan

kondisi ROP tersebut tidak menjadi progresif saat sebelum dilakukan tindakan laser.

Prognosis quo ad vitam pasien adalah dubia ad bonam mengingat usia pasien

yang masih imatur (35-36 minggu) dan berat badan pasien yang masih kurang

sehingga sistem imunitas dan perkembangan organ vital lain yang belum berkembang

sempurna dan rentan terkena infeksi. Prognosis quo ad fungsionam adalah dubia

karena tindakan laser yang dilakukan akan membuat destruksi permanen pada area

retina serta sekuele yang timbul akibat ROP berupa miop gravior hingga strabismus

11

yang dapat mengurangi fungsi visual dan tidak terdapatnya binokular serta stereopsis

pasien ini di kemudian hari.

IV. Simpulan

ROP merupakan kelainan pertumbuhan retina yang unik dan hanya terjadi

pada bayi prematur. Angka kejadian ROP semakin tinggi seiring perkembangan

teknologi bidang neonatologi dalam meningkatkan angka harapan hidup bayi

prematur. Belum terdapat penelitian terkini yang dapat mencegah kejadian ROP,

sedangkan komplikasi terberat ROP adalah kebutaan. Deteksi dini. tata laksana sesuai

indikasi serta observasi berkala tanda-tanda ROP dengan menggunakan binocular

indirect ophthalmology dan/atau digital camera imaging setelah kondisi sistemik bayi

stabil harus dilakukan guna menyelamatkan penglihatan pasien.

12

Daftar Pustaka

1. AAO. American academy of ophthalmology. Basic and clinical science course. Pediatric ophthalmology and strabismus. Section 6, chapter 25. San Fransisco :

American academy of ophthalmology. 2014-2015. Hal. 321-9

2. AAO. American academy of ophthalmology. Basic and clinical science course. Retina and vitreous. Section 12, chapter 7. San Fransisco : American academy of

ophthalmology. 2014-2015. Hal. 157-70

3. Ober RR, Palmer EA, Drack AV, Wright KW. Handbook of pediatric retinal disease : Retinopathy of prematurity. Chapter 10. Springer Science Business

Media, Inc. 2006. Hal. 284-338

4. Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Gerard A. Retina : Retinopathy of prematurity. Ryan SJ. Volume I. Section 5, chapter 80. Edisi 5. China : Elsivier;

2013. Hal. 1447-74

5. Fielder A, Blencowe H, O'Connor A, Gilbert C. Impact of retinopathy of prematurity on ocular structures and visual functions. Arch. Dis. Child. Fetal

Neonatal Ed. Medline. March 1, 2015; 100 (2); F179-84

6. Hartnett ME. The Retina and Its Disorder : Retinopathy of prematurity. Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City, UT, USA. 2010. Hal. 790-9

7. Breier G, Albrecht U, Sterrer S, Risau W. Expression of vascular endothelial growth factor during embryonic angiogenesis and endothelial cell differentiation

Development. 114, 521-532. The Company of Biologists Limited 1992

8. Wade KC, Pistilli M, Baumritter A, Karp K, Gong A, Kemper AR,et al. Safety of retinopathy of prematurity examination and imaging in premature infants. e-

Retinopathy of Prematurity Study Cooperative GroupJ Pediatr. 2015

Nov;167(5):994-1000.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.07.050. Epub 2015 Aug 2

9. Fang JL, Sorita A, Carey WA, Colby CE, Murad MH, Alahdab F. Interventions To Prevent Retinopathy of Prematurity: A Meta-analysis. Pediatrics Medline

April 1, 2016; 137 (4)

10. Wallace DK, Womack B. Poor postnatal weight gain: A risk factor for severe retinopathy of prematurity. JAAPOS December 2000. Volume 4, Issue 6,

Pages 343–347. #7040, UNC Department of Ophthalmology, Chapel Hill, NC

27599-7040

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wade%20KC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26299381https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pistilli%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26299381https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Baumritter%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26299381https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karp%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26299381https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gong%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26299381https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kemper%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26299381https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=e-Retinopathy%20of%20Prematurity%20Study%20Cooperative%20Group%5BCorporate%20Author%5Dhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=e-Retinopathy%20of%20Prematurity%20Study%20Cooperative%20Group%5BCorporate%20Author%5Dfile:///D:/cicendo/PO/RoP/Safety%20of%20Retinopathy%20of%20Prematurity%20Examination%20and%20Imaging%20in%20Premature%20Infants.%20-%20PubMed%20-%20NCBI.htmhttp://www.jaapos.org/issue/S1091-8531%2800%29X0003-1

13

11. WINROP identifies severe retinopathy of prematurity at an early stage in a nation-based cohort of extremely preterm infants. Lundgren P, Sjöström ES,

Domellöf E, Stoltz E, Källen K, Holmström G, et al. Research article. PLoS

ONE 8(9): e73256. doi:10.1371/journal.pone.0073256. 2013.

12. Ak NK, Niyaz L, Ariturk N. Prediction of severe retinopathy of prematurity using the screening algorithm winrop in preterm infants. J AAPOS 2016;20:486-

489