demensia

42
 DEMENSIA Diskusi Topik Geriatri Madinat ul Munawwa roh - 1 1 1 1 1030000 55

Upload: edemadina

Post on 07-Oct-2015

451 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Demensia

TRANSCRIPT

  • DEMENSIA Diskusi Topik Geriatri

    Madinatul Munawwaroh - 1111103000055

  • Definisi demensia

    Demensia adalah suatu sindroma klinik yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan/memori sedemikian berat sehingga menyebabkan disfungsi sehari-hari (Brocklehurst adn Allen, 1987)

    Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran (IPD UI, 2009)

    Terdapat gangguan memori dan kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak, peniliaian, kepribadian, bahasa, dan visuospasial yang terjadi cukup berat hingga mempengaruhi aktivitas kerja dan sosial yang bermakna (mengganggu aktivitas mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, dll)

  • Definisi demensia

    Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit

    atau gangguan otak yang biasanya bersifat kronik-

    progresif, dimana terdapat gangguan fungsi luhur

    kortikal yang multipel, termasuk di dalamnya: daya ingat, daya pikir, orientasi, daya tangkap,

    berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya nilai (judgement).

    Umumnya demensia disertai dan diawali dengan adanya

    kemerosotan (deterioration) dalam pengendalian emosi, perilaku

    sosial, atau motivasi hidup

    Gejala dan disabilitas pada demensia terjadi sudah nyata untuk

    paling sedikit 6 bulan (PPDGJ III)

  • Kategori demensia

    Kategori demensia pada usia lanjut:

    1. Demensia degeneratif primer (50-60%)

    2. Demensia multi-infark (10-20%)

    3. Demensia yang reversibel atau sebgian reversibel (20-

    30%)

    4. Gangguan lain terutama neurologik (5-10%)

  • Epidemiologi demensia

    Setelah usia 65 tahun, insidensi demensia meningkat dua

    kali lipat setiap penambahan usia 5 tahun

    Secara keseluruhan, prevalensi demensia pada populasi

    berusia lebih dari 65 tahun adalah 5,6%

    Penelitian di AS: lebih dari 45% penduduk berusia 85

    tahun atau lebih menderita Alzheimer Perempuan lebih banyak mengalami dibanding laki-laki (2/3 pasien

    Alzheimer adalah perempuan)

  • Etiologi demensia

    Etiologi demensia yang reversibel:

    D Drugs intoxication (trasquilizer mayor & minor, analgesik terutama fernastetin, digoksin, primidon, fenasemid, metildopa)

    E Emotional (depresi) M - Metabolic or endocrine (hipo/hipertiroidisme,

    gangguan elektrolit, Cushing syndrome, hipoglikemi, hipo/hiperparatiroid, hipoksia kronis, hiperkapnia, ensefalopati hepatikum, uremia)

    E - Eye and ear dysfunction

    N - Nutritional

    T - Tumor and trauma (perdarahan subdural yang terjadi pada usia lanjut)

    I - Infection

    A - Arteriosclerotic complication & alcohol

  • Etiologi demensia Etiologi demensia non-reversibel

    Penyakit Alzheimer

    Dementia yang berhubungan

    dengan badan Lewy

    Penyakit Pick

    Penyakit huntington

    Penyakit Parkinson

    Penyakit serebrovaskular oklusif

    Penyakit Binswanger

    Embolisme serebral

    Arteritis

    Anoksia akibat henti jantung

    Perlukaan kranio-serebral

    Demensia pugilistika

    Sindrom defisiensi imun didapat

    (AIDS)

    Penyakit Creutzfeld-Jacob

    Lekoensefalopati multifokal

    progresif

    Dementia pasca ensefalitis

  • Faktor risiko demensia

    Riwayat keluarga dengan demensia

    Penderita Down-syndrome

    Hipertensi

    Penyakit vaskular perifer

    Diabetes melitus

    Stroke

    Infeksi sistem saraf pusat

    Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

    Polifarmasi

  • Demensia Alzheimer Merupakan penyebab demensia terbesar

    Demensia Alzheimer merupakan suatu keadaan yang meliputi perubahan jumlah, struktur dan fungsi neuron di daerah tertentu dari korteks otak terjadi kekusutan neuro-fiber (neuro-fibrillary tangles) dan plak-plak neurit dan penurunan aktivitas kolinergik di daerah-daerah tertentu di otak

    Etiologi Alzheimer belum pasti tetapi menurut beberapa teori ada beberapa kemungkinan yaitu faktor kromosom atau genetik (gen apolipoprotein E4), usia, riwayat keluarga, radikal bebas, toksin amiloid, pengaruh logam aluminium, akibat infeksi virus lambat atau pengaruh lingkungan lain

    Demensia yang terjadi berlangsung progresif dan kronik

    Pemeriksaan dengan MRI menunjukkan terdapat atrofi hipokampus dan atrofi kortikal difus (kerusakan lobus temporal & parietal)

  • Demensia Alzheimer Patologi pada demensia Alzheimer: pembentukan -

    amyloid, plak senilis, neurofibrillary tangles, hilangnya

    neuron/sinaps, dan degenerasi granulo-vakuolar

    Sumber: Buku ajar IPD FKUI, 2009

  • Demensia Alzheimer Gejala Alzheimer dibagi dalam 3 fase yaitu :

    Fase 1:

    Gangguan memori subyektif, konsentrasi buruk, gangguan visuospasial, lingkungan yang biasa menjadi asing, dan sukar menemukan jalan pulang

    yang biasa dilalui

    Fase 2:

    o Kerusakan fokalkortikal

    o Simptom yang disebabkan oleh disfungsi lobus parietal (agnosia,

    dispraksia dan akalkulia)

    o Terdapat delusi dan halusinasi

    Fase 3:

    Pembicaraan terganggu berat, tampak apatik, tidak mengenal diri

    sendiri/orang yang dikenalnya, hanya berbaring, terdapat inkontinensia

    urin/alvi, sering disertai kejang epileptik, dan gejala neurologik berupa

    gangguan berat dari melangkah.

  • Demensia vaskular Etiologi : penyakit vaskuler serebral yang multipel

    Biasanya ditemukan pada pasien dengan riwayat hipertensi

    Terjadi sebagai akibat/gejala sisa dari stroke kortikal atau

    subkortikal yang berulang dan terkadang disertai gejala

    defisit neurologis demensia dapat terjadi mendadak

    Dua jenis yang paling umum:

    1. Dementia Multiinfarct disebabkan oleh stroke ringan, disebut ministroke atau Transient Ischaemic Attack (TIA)

    2. Penyakit Binswanger (demensia vaskuler subkortikal)

    dihubungkan dengan perubahan di otak yang disebabkan

    oleh tekanan darah tinggi, penebalan arteri dan aliran

    darah yang tidak cukup

  • Demensia vaskular

    Patologi yang dominan: adanya infark multipel dan

    abnormalitas substansia alba

    Umumnya demensia terjadi pada stroke yang mengenai

    beberapa bagian otak (multi-infarct dementia) atau di

    hemisfer kiri otak

    Abnormalitas substansia alba biasanya berhubungan

    dengan infark lakunar pada pemeriksaan MRI terlihat gambaran hiperdens abnormal pada subkorteks bilateral

  • Demensia dengan badan Lewy Ditandai dengan adanya badan Lewy baik di subkorteks

    serebri, amygdala, korteks cinguli, substansia nigra, batang

    otak maupun neokorteks

    Gambaran Klinis bervariasi, tetapi selalu terdapat gambaran 2

    dari 3 gejala: fluktuasi kognisi, halusinasi visual dan

    parkinsonisme

    Gejala pendukung juga dapat ditemukan seperti jatuh, sinkope,

    sensitivitas terhadap neuroleptik, delusi dan halusinasi

    Gambaran klinis yang harus ditemukan yaitu penurunan

    menyeluruh fungsi kognitif yang mengganggu fungsi sosial dan

    okupasional.

    Gangguan memori pada demensia dengan badan Lewy lebih

    ringan jika dibandingkan dengan demensia Alzheimer

  • Demensia fronto-temporal

    Proses degeneratif yang terjadi pada bagian

    korteks anterior dimana terdapat penurunan

    metabolisme otak di daerah lobus temporal

    anterior dan lobus frontal atrofi pada lobus temporal dan/atau frontal

    Bagian yang terkena bisa uniateral atau bilateral

    Secara klinis menunjukkan gambaran gangguan

    perilaku yang luas dengan awitan pada usia 40-

    70 tahun (lebih muda dibanding onset usia

    demensia tipe Alzheimer)

  • Demensia pada penyakit neurologik

    Beberapa penyakit neurologis sering disertai gelaja demensia, seperti Parkinson dan khorea Huntington

    Gejala mirip demensia subkortikal dan terdapat pula kelainan pada postur, gait (melangkah), serta depresi

    Penyakit Parkinson:

    Parkinsonisme merupakan penyakit pada ganglia basalis yang dikaitkan dengan demensia dan depresi

    Diperkirakan 20-30 % pasien dengan penyakit Parkinson mengalami gangguan kemampuan kognitif

    Gerakan lambat pada pasien dengan penyakit Parkinson sejajar dengan perlambatan berpikir pada beberapa pasien bradifrenia

    Korea Huntinngton:

    Termasuk penyakit yang diturunkan secara autosomal dominan akibat defek kromosom 4

    Terdapat gerakan koreiform, demensia, dan riwayat keluarga

    Gejala demensia ditandai dengan gangguan fungsi lobus frontalis

  • Diagnosis Demensia

    Sumber: www.ncbi.nlm.nih.gov

  • Demensia Alzheimer:

    1. Gejala awal: berkurangnya fungsi memori yang berlangsung progresif

    dan lambat selama beberapa tahun

    2. Status mental: episodic memory loss

    3. Awitan sulit ditentukan (65 tahun onset lambat)

    4. Gejala awal lainya dapat berupa kemampuan verbal menurun, kesulitan

    mengurus keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan kata atau

    mengemudi

    5. Pemeriksaan fisik dan motorik umumnya masih baik, tidak ada gejala

    neurologik kerusakan otak fokal

    6. Imaging: atrofi korteks etorhinal & hipokampus

    Demensia vaskular:

    1. Gejala awal: biasanya timbul mendadak: apatis, jatuh, kelemahan fokal

    2. Status mental: gangguan fs eksekusi & perlambatan fs kognitif &

    visuospasial, bisa terdapat delusi & anxietas

    3. Riwayat sroke dengan gangguan neurologis lainnya, terdapat defisit

    neurologik

    4. Biasa terjadi pada pasien dengan hipertensi, atrial fibrilasi, penyakit

    vaskular perifer dan diabetes

  • Demensia dengan badan Lewy:

    1. Gejala awal: halusinasi visual, parkinsonisme, fluktuasi kognisi, delirium, gangguan tidur REM, sindrom Capgas (delusi bahwa sesorang yang dikenal digantikan oleh penipu)

    2. Status mental: defisit fungsi visuospasial (menggambar) namun memori episodik lebih baik dibandingkan pasien Alzheimer

    3. Pemeriksaan fisik terdapat gejala parkinsonism

    4. Imaging: atrofi korteks parietal posterior, hipokampus lebih besar daripada demensia Alzheimer

    Demensia fronto-temporal:

    1. Gejala awal: Perubahan kepribadian, disinhibisi, peningkatan berat badan, obsesi terhadap makanan, poor judgement/insight

    2. Dapat pula ditemukan apatia, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas progresif fungsi berbicara, keterbatasan kemampuan memori dan visuospasial

    3. Defisit fungsi eksekutif frontal atau bahasa (berbicara atau menyebutkan kata)

    4. Imaging: atrofi lobus frontal dan temporal

  • PEMERIKSAAN

  • Munculnya demensia pada orang lanjut usia sering tidak

    disadari karena perjalannya yang progresif namun

    perlahan penurunan fungsi kognitif yang terjadi pada awal demensia biasanya berupa berkurangnya fungsi

    memori yang sering dianggap sebagai hal yang wajar

    terjadi pada seseorang lanjut usia akibatnya penurunan fungsi kognitif akan terus berlanjut hingga mempengaruhi

    status fungsional pasien Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi dini demensia

  • AMT (Abbreviated Mental Test)

  • MMSE (Mini Mental Status Examination)

    MMSE terdiri dari 30 pertanyaan sederhana untuk

    membantu konfirmasi ada atau tidaknya gangguan

    kognitif dan untuk mengetahui progresivitas dari

    dementia.

  • TATALAKSANA

  • Tatalaksana demensia Tujuan penatalaksanaan pasien dengan demensia adalah

    mengobati penyebab demensia yang dapat dikoreksi dan

    menyediakan situasi yang nyaman bagi pasien

    Terapi suportif:

    1. Perawatan fisik dan dukungan keluarga

    2. Melakukan aktivitas seperti olahraga dalam rangka

    mempertahankan status kesehatan pasien,

    mengendalikan hipertensi

    3. Mengobati penyakit yang mendasarinya

    4. Memperhatikan higiene gigi dan mulut

    5. Memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti nutrisi, hidrasi,

    mobilisasi dan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus

  • Terapi simptomatik:

    1. Jika pasien demensia dengan depresi hentikan obat-

    obat yang bersifat sedatif dan mempengaruhi fungsi

    kognitif berikan antidepresan: SSRI

    2. Anxietas akut, gelisah, agresi, agitasi koreksi faktor

    lingkungan/metabolik penyebabnya (imobilisasi, asupan

    makanan yg kurang, nyeri, konstipasi, infeksi,

    intoksikasi obat) berikan Haloperidol dosis rendah

    3x0,5 mg atau Risperidon 1x1 mg terapi dihentikan

    setelah 4-6 minggu

  • Demensia Alzheimer diberikan:

    1. Kolinesterase inhibitor meningkatkan asetilkolin di sinaps

    meningkatkan fungsi kognitif, mengurangi gejala apati,

    halusinasi visual dan beberapa gejala psikiatrik lain

    Donepezil dimulai dengan dosis 5 mg/hari lalu dinaikkan 10 mg/hari setelah

    1 bulan pemakaian, atau Rivastignin 2x1,5 mg/hari dinaikkan menjadi 2x3

    mg/hari s.d dosis maksimal 2x6 mg/hari, atau Galantamin 2x4 mg/hari

    dinaikkan menjadi 2x8 mg/hari lalu 2x12 mg/hari.

    2. Dapat dikombinasikan dengan pemberian vitamin E

    3. Dapat pula dikombinasikan dengan Memantin (N-metil-D-

    aspartat) untuk demensia sedang-berat efekterapinya pada

    glutaminergic excitotoxicity dan fungsi neuron di hipokampus

    jika dikombinasikan dengan kolinesterase inhibitor

    didapatkan perbaikan fungsi kognitif, berkurangnya

    penurunan status fungsional dan gejala perubahan perilaku

  • SINDROM DELIRIUM (Acute Confusional State)

  • Definisi delirium Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala-gejala:

    Gangguan kesadaran dan atensi kesadaran selain compos mentis, sulit mempertahankan atensi

    Gangguan kognitif gangguan persepsi, ilusi, halusinasi (seringkali visual), dengan atau tanpa waham yg bersifat sementara, inkoheren, defisit memori segera dan memori jangka pendek, disorientasi

    Gangguan psikomotor hipo/hiperkativitas

    Gangguan siklus bangun tidur insomnia, gejala memburuk pada malam hari, mimpi buruk yang dapat berlanjut menjai halusinasi setelah bangun tidur

    Gangguan emosional depresi, anxietas, mudah marah, apatia, rasa kehilangan akal

    Onset biasanya cepat (akut), fluktuatif sepanjang hari dan keadaan diatas berlangsung kurang dari 6 bulan (PPDGJ-III)

  • Definisi delirium

    Perjalanan kurang dari 2 minggu

    Lama perjalanan tergantung penyebab delirium

    Paling lama 2 minggu beberapa gejala baru hilang

  • Epidemiologi delirium

    Prevalensi sindrom delirium di ruang rawat akut geriatri

    RSCM adalah 23% (tahun 2004) sedangkan insidensinya

    mencapai 17% pada pasien yang sedang rawat inap

    (2004)

  • Etiologi delirium

    Etiologi delirium pada usia lanjut:

    Obat: obat anti kolinergik, antidepresi, psikotropik, sedatif hipnotik, anti konvulsi, anti Parkinson, anti hipertensi dan anti aritmia

    Gangguan keseimbangan metabolik: hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalsemia, hipo/hiperglikemia, hipokalemia, alkalosis, dehidrasi, uremia, azotemia, hipoksia

    Infeksi: pneumonia, ISK

    Kelainan neurologis: stroke

    Kelainan kardiopulmoner: CHF, aritmia, IMA, emboli paru

    Penyalahgunaan alkohol

    Demam tinggi, stres

  • Patofisiologi delirium

    Defisiensi neurotransmiter asetilkolin penyebabnya antara lain gangguan metabolisme oksidatif di otak yang

    dikaitkan dengan hipoksia dan hipoglikemia

    Faktor lain yang berperan antara lain meningkatnya

    sitokin otak pada penyakit akut

    Defisiensi asetilkolin dan neurotransmiter lain serta

    peningkatan sitokin di otak mengganggu transduksi sinyal dan sistem second messenger timbul gejala-gejala serebral dan aktivitas psikomotor pada delirium

  • Faktor predisposisi delirium

    Usia sangat lanjut dan rapuh (fraily)

    Gangguan faal kognitif ringan (mild cognitif impairment =

    MCI) sampai demensia

    Gangguan sensorium (penglihatan/pendengaran)

    Usia lanjut yang sedang menggunakan obat yang

    mengganggu faal neurotransmiter otak (ranitidin,

    simetidin, siprofloksasin, psikotropika)

    Polifarmasi

    Terdapat penyakit komorbid

  • Faktor pencetus delirium

    Kondisi akut: hiponatremia, dehidrasi, hipoglikemia, CVD

    Iatrogenik: pembedahan, kateterisasi urin, physical

    restrains

    Penyakit fisik/psikiatrik: fraktur, malnutrisi, gangguan pola

    tidur

    Overstimulation: perawatan di ICU, perpindahan ruang

    rawat

  • Gejala klinis delirium Perubahan kesadaran: yaitu setiap kondisi kesadaran selain compos

    mentis, termasuk keadaan hipoaktivitas dan hiperaktivitas (Rudolph dan marcantonio, 2003)

    Gangguan kognitif global berupa: Gangguan memori (recent memory)

    Gangguan persepsi (halusinasi, ilusi)

    Gangguan proses fikir (disorientasi orang, waktu, tempat

    Gejala yang sering terlewatkan: terdapat komunikasi yang tidak relevan, autoanamnesis yang sulit dipahami, pasien tampak marah-marah atau terdapat ide pembicaraan yang melompat-lompat

    Perubahan akitivitas psikomotor: Hipoaktif (25%)

    Hiperaktif (25%)

    Campuran hipoaktif dan hiperaktif (35%)

    Gangguan siklus tidur (siang tidur, malam bangun)

    Gejala diatas bersifat akut dan fluktuatif berubah dari hari ke hari, dapat pula terjadi kondisi pasien sadar penuh disuatu hari lalu tamoak gelisah di hari berikutnya

  • Perbedaan delirium dengan demensia

    Delirium Demensia

    Fungsi kognitif Terganggu Terganggu

    Fungsi memori Terganggu Terganggu

    Kesadaran Terganggu Tidak terganggu

    Perhatian Sangat terganggu Kadang terganggu

    Awitan Akut dan fluktuatif Kronik dan progresif

    Etiologi Gangguan sistemik Penyakit/gangguan pada

    otak

  • Diagnosis delirium

    Confussion Assessment Methode (CAM) bedasarkan

    DSM-IV yang telah divalidasi oleh Inouye et al (1990)

    Uji status mental: MMSE, Delirium Rating Scale, Delirium

    Symptom Overview

    Sumber: Buku ajar IPD FKUI, 2009

  • Tatalaksana

    Tujuan: mengobati keadaan yang menyebabkan

    delirium

    Menghilangkan kegelisahan: Haloperidol 2-10

    mg/hari

    Janagan diberikan obat sedarif (Benzodiazepin)

    karena memperberat penurunan kesadaran

  • Daftar Pustaka

    Aru w,Sudoyo, et al. Buku ajar ilmu penyakit Dalam Jilid

    III edisi V. Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI. 2006

    Darmojo, boedhi dan Hadi martono.Buku Ajar Boedhi-

    Darmojo Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut).Edisi ke-

    4.Jakarta:Balai Penerbit FKUI. 2009

    Rusdi Maslim. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan

    Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran

    Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2003

    Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Kaplan & Sadock

    Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC. 2013

    Chris Tanto etal. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi

    IV. Jakarta: Media Aesculapius. 2014