DEMENSIA Diskusi Topik Geriatri

Madinatul Munawwaroh - 1111103000055

Definisi demensia

Demensia adalah suatu sindroma klinik yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan/memori sedemikian berat sehingga menyebabkan disfungsi sehari-hari (Brocklehurst adn Allen, 1987)

Demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran (IPD UI, 2009)

Terdapat gangguan memori dan kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak, peniliaian, kepribadian, bahasa, dan visuospasial yang terjadi cukup berat hingga mempengaruhi aktivitas kerja dan sosial yang bermakna (mengganggu aktivitas mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, dll)

Definisi demensia

Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit

atau gangguan otak yang biasanya bersifat kronik-

progresif, dimana terdapat gangguan fungsi luhur

kortikal yang multipel, termasuk di dalamnya: daya ingat, daya pikir, orientasi, daya tangkap,

berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya nilai (judgement).

Umumnya demensia disertai dan diawali dengan adanya

kemerosotan (deterioration) dalam pengendalian emosi, perilaku

sosial, atau motivasi hidup

Gejala dan disabilitas pada demensia terjadi sudah nyata untuk

paling sedikit 6 bulan (PPDGJ III)

Kategori demensia

Kategori demensia pada usia lanjut:

1. Demensia degeneratif primer (50-60%)

2. Demensia multi-infark (10-20%)

3. Demensia yang reversibel atau sebgian reversibel (20-

30%)

4. Gangguan lain terutama neurologik (5-10%)

Epidemiologi demensia

Setelah usia 65 tahun, insidensi demensia meningkat dua

kali lipat setiap penambahan usia 5 tahun

Secara keseluruhan, prevalensi demensia pada populasi

berusia lebih dari 65 tahun adalah 5,6%

Penelitian di AS: lebih dari 45% penduduk berusia 85

tahun atau lebih menderita Alzheimer Perempuan lebih banyak mengalami dibanding laki-laki (2/3 pasien

Alzheimer adalah perempuan)

Etiologi demensia

Etiologi demensia yang reversibel:

D Drugs intoxication (trasquilizer mayor & minor, analgesik terutama fernastetin, digoksin, primidon, fenasemid, metildopa)

E Emotional (depresi) M - Metabolic or endocrine (hipo/hipertiroidisme,

gangguan elektrolit, Cushing syndrome, hipoglikemi, hipo/hiperparatiroid, hipoksia kronis, hiperkapnia, ensefalopati hepatikum, uremia)

E - Eye and ear dysfunction

N - Nutritional

T - Tumor and trauma (perdarahan subdural yang terjadi pada usia lanjut)

I - Infection

A - Arteriosclerotic complication & alcohol

Etiologi demensia Etiologi demensia non-reversibel

Penyakit Alzheimer

Dementia yang berhubungan

dengan badan Lewy

Penyakit Pick

Penyakit huntington

Penyakit Parkinson

Penyakit serebrovaskular oklusif

Penyakit Binswanger

Embolisme serebral

Arteritis

Anoksia akibat henti jantung

Perlukaan kranio-serebral

Demensia pugilistika

Sindrom defisiensi imun didapat

(AIDS)

Penyakit Creutzfeld-Jacob

Lekoensefalopati multifokal

progresif

Dementia pasca ensefalitis

Faktor risiko demensia

Riwayat keluarga dengan demensia

Penderita Down-syndrome

Hipertensi

Penyakit vaskular perifer

Diabetes melitus

Stroke

Infeksi sistem saraf pusat

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Polifarmasi

Demensia Alzheimer Merupakan penyebab demensia terbesar

Demensia Alzheimer merupakan suatu keadaan yang meliputi perubahan jumlah, struktur dan fungsi neuron di daerah tertentu dari korteks otak terjadi kekusutan neuro-fiber (neuro-fibrillary tangles) dan plak-plak neurit dan penurunan aktivitas kolinergik di daerah-daerah tertentu di otak

Etiologi Alzheimer belum pasti tetapi menurut beberapa teori ada beberapa kemungkinan yaitu faktor kromosom atau genetik (gen apolipoprotein E4), usia, riwayat keluarga, radikal bebas, toksin amiloid, pengaruh logam aluminium, akibat infeksi virus lambat atau pengaruh lingkungan lain

Demensia yang terjadi berlangsung progresif dan kronik

Pemeriksaan dengan MRI menunjukkan terdapat atrofi hipokampus dan atrofi kortikal difus (kerusakan lobus temporal & parietal)

Demensia Alzheimer Patologi pada demensia Alzheimer: pembentukan -

amyloid, plak senilis, neurofibrillary tangles, hilangnya

neuron/sinaps, dan degenerasi granulo-vakuolar

Sumber: Buku ajar IPD FKUI, 2009

Demensia Alzheimer Gejala Alzheimer dibagi dalam 3 fase yaitu :

Fase 1:

Gangguan memori subyektif, konsentrasi buruk, gangguan visuospasial, lingkungan yang biasa menjadi asing, dan sukar menemukan jalan pulang

yang biasa dilalui

Fase 2:

o Kerusakan fokalkortikal

o Simptom yang disebabkan oleh disfungsi lobus parietal (agnosia,

dispraksia dan akalkulia)

o Terdapat delusi dan halusinasi

Fase 3:

Pembicaraan terganggu berat, tampak apatik, tidak mengenal diri

sendiri/orang yang dikenalnya, hanya berbaring, terdapat inkontinensia

urin/alvi, sering disertai kejang epileptik, dan gejala neurologik berupa

gangguan berat dari melangkah.

Demensia vaskular Etiologi : penyakit vaskuler serebral yang multipel

Biasanya ditemukan pada pasien dengan riwayat hipertensi

Terjadi sebagai akibat/gejala sisa dari stroke kortikal atau

subkortikal yang berulang dan terkadang disertai gejala

defisit neurologis demensia dapat terjadi mendadak

Dua jenis yang paling umum:

1. Dementia Multiinfarct disebabkan oleh stroke ringan, disebut ministroke atau Transient Ischaemic Attack (TIA)

2. Penyakit Binswanger (demensia vaskuler subkortikal)

dihubungkan dengan perubahan di otak yang disebabkan

oleh tekanan darah tinggi, penebalan arteri dan aliran

darah yang tidak cukup

Demensia vaskular

Patologi yang dominan: adanya infark multipel dan

abnormalitas substansia alba

Umumnya demensia terjadi pada stroke yang mengenai

beberapa bagian otak (multi-infarct dementia) atau di

hemisfer kiri otak

Abnormalitas substansia alba biasanya berhubungan

dengan infark lakunar pada pemeriksaan MRI terlihat gambaran hiperdens abnormal pada subkorteks bilateral

Demensia dengan badan Lewy Ditandai dengan adanya badan Lewy baik di subkorteks

serebri, amygdala, korteks cinguli, substansia nigra, batang

otak maupun neokorteks

Gambaran Klinis bervariasi, tetapi selalu terdapat gambaran 2

dari 3 gejala: fluktuasi kognisi, halusinasi visual dan

parkinsonisme

Gejala pendukung juga dapat ditemukan seperti jatuh, sinkope,

sensitivitas terhadap neuroleptik, delusi dan halusinasi

Gambaran klinis yang harus ditemukan yaitu penurunan

menyeluruh fungsi kognitif yang mengganggu fungsi sosial dan

okupasional.

Gangguan memori pada demensia dengan badan Lewy lebih

ringan jika dibandingkan dengan demensia Alzheimer

Demensia fronto-temporal

Proses degeneratif yang terjadi pada bagian

korteks anterior dimana terdapat penurunan

metabolisme otak di daerah lobus temporal

anterior dan lobus frontal atrofi pada lobus temporal dan/atau frontal

Bagian yang terkena bisa uniateral atau bilateral

Secara klinis menunjukkan gambaran gangguan

perilaku yang luas dengan awitan pada usia 40-

70 tahun (lebih muda dibanding onset usia

demensia tipe Alzheimer)

Demensia pada penyakit neurologik

Beberapa penyakit neurologis sering disertai gelaja demensia, seperti Parkinson dan khorea Huntington

Gejala mirip demensia subkortikal dan terdapat pula kelainan pada postur, gait (melangkah), serta depresi

Penyakit Parkinson:

Parkinsonisme merupakan penyakit pada ganglia basalis yang dikaitkan dengan demensia dan depresi

Diperkirakan 20-30 % pasien dengan penyakit Parkinson mengalami gangguan kemampuan kognitif

Gerakan lambat pada pasien dengan penyakit Parkinson sejajar dengan perlambatan berpikir pada beberapa pasien bradifrenia

Korea Huntinngton:

Termasuk penyakit yang diturunkan secara autosomal dominan akibat defek kromosom 4

Terdapat gerakan koreiform, demensia, dan riwayat keluarga

Gejala demensia ditandai dengan gangguan fungsi lobus frontalis

Diagnosis Demensia

Sumber: www.ncbi.nlm.nih.gov

Demensia Alzheimer:

1. Gejala awal: berkurangnya fungsi memori yang berlangsung progresif

dan lambat selama beberapa tahun

2. Status mental: episodic memory loss

3. Awitan sulit ditentukan (65 tahun onset lambat)

4. Gejala awal lainya dapat berupa kemampuan verbal menurun, kesulitan

mengurus keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan kata atau

mengemudi

5. Pemeriksaan fisik dan motorik umumnya masih baik, tidak ada gejala

neurologik kerusakan otak fokal

6. Imaging: atrofi korteks etorhinal & hipokampus

Demensia vaskular:

1. Gejala awal: biasanya timbul mendadak: apatis, jatuh, kelemahan fokal

2. Status mental: gangguan fs eksekusi & perlambatan fs kognitif &

visuospasial, bisa terdapat delusi & anxietas

3. Riwayat sroke dengan gangguan neurologis lainnya, terdapat defisit

neurologik

4. Biasa terjadi pada pasien dengan hipertensi, atrial fibrilasi, penyakit

vaskular perifer dan diabetes

Demensia dengan badan Lewy:

1. Gejala awal: halusinasi visual, parkinsonisme, fluktuasi kognisi, delirium, gangguan tidur REM, sindrom Capgas (delusi bahwa sesorang yang dikenal digantikan oleh penipu)

2. Status mental: defisit fungsi visuospasial (menggambar) namun memori episodik lebih baik dibandingkan pasien Alzheimer

3. Pemeriksaan fisik terdapat gejala parkinsonism

4. Imaging: atrofi korteks parietal posterior, hipokampus lebih besar daripada demensia Alzheimer

Demensia fronto-temporal:

1. Gejala awal: Perubahan kepribadian, disinhibisi, peningkatan berat badan, obsesi terhadap makanan, poor judgement/insight

2. Dapat pula ditemukan apatia, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas progresif fungsi berbicara, keterbatasan kemampuan memori dan visuospasial

3. Defisit fungsi eksekutif frontal atau bahasa (berbicara atau menyebutkan kata)

4. Imaging: atrofi lobus frontal dan temporal

PEMERIKSAAN

Munculnya demensia pada orang lanjut usia sering tidak

disadari karena perjalannya yang progresif namun

perlahan penurunan fungsi kognitif yang terjadi pada awal demensia biasanya berupa berkurangnya fungsi

memori yang sering dianggap sebagai hal yang wajar

terjadi pada seseorang lanjut usia akibatnya penurunan fungsi kognitif akan terus berlanjut hingga mempengaruhi

status fungsional pasien Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi dini demensia

AMT (Abbreviated Mental Test)

MMSE (Mini Mental Status Examination)

MMSE terdiri dari 30 pertanyaan sederhana untuk

membantu konfirmasi ada atau tidaknya gangguan

kognitif dan untuk mengetahui progresivitas dari

dementia.

TATALAKSANA

Tatalaksana demensia Tujuan penatalaksanaan pasien dengan demensia adalah

mengobati penyebab demensia yang dapat dikoreksi dan

menyediakan situasi yang nyaman bagi pasien

Terapi suportif:

1. Perawatan fisik dan dukungan keluarga

2. Melakukan aktivitas seperti olahraga dalam rangka

mempertahankan status kesehatan pasien,

mengendalikan hipertensi

3. Mengobati penyakit yang mendasarinya

4. Memperhatikan higiene gigi dan mulut

5. Memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti nutrisi, hidrasi,

mobilisasi dan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus

Terapi simptomatik:

1. Jika pasien demensia dengan depresi hentikan obat-

obat yang bersifat sedatif dan mempengaruhi fungsi

kognitif berikan antidepresan: SSRI

2. Anxietas akut, gelisah, agresi, agitasi koreksi faktor

lingkungan/metabolik penyebabnya (imobilisasi, asupan

makanan yg kurang, nyeri, konstipasi, infeksi,

intoksikasi obat) berikan Haloperidol dosis rendah

3x0,5 mg atau Risperidon 1x1 mg terapi dihentikan

setelah 4-6 minggu

Demensia Alzheimer diberikan:

1. Kolinesterase inhibitor meningkatkan asetilkolin di sinaps

meningkatkan fungsi kognitif, mengurangi gejala apati,

halusinasi visual dan beberapa gejala psikiatrik lain

Donepezil dimulai dengan dosis 5 mg/hari lalu dinaikkan 10 mg/hari setelah

1 bulan pemakaian, atau Rivastignin 2x1,5 mg/hari dinaikkan menjadi 2x3

mg/hari s.d dosis maksimal 2x6 mg/hari, atau Galantamin 2x4 mg/hari

dinaikkan menjadi 2x8 mg/hari lalu 2x12 mg/hari.

2. Dapat dikombinasikan dengan pemberian vitamin E

3. Dapat pula dikombinasikan dengan Memantin (N-metil-D-

aspartat) untuk demensia sedang-berat efekterapinya pada

glutaminergic excitotoxicity dan fungsi neuron di hipokampus

jika dikombinasikan dengan kolinesterase inhibitor

didapatkan perbaikan fungsi kognitif, berkurangnya

penurunan status fungsional dan gejala perubahan perilaku

SINDROM DELIRIUM (Acute Confusional State)

Definisi delirium Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala-gejala:

Gangguan kesadaran dan atensi kesadaran selain compos mentis, sulit mempertahankan atensi

Gangguan kognitif gangguan persepsi, ilusi, halusinasi (seringkali visual), dengan atau tanpa waham yg bersifat sementara, inkoheren, defisit memori segera dan memori jangka pendek, disorientasi

Gangguan psikomotor hipo/hiperkativitas

Gangguan siklus bangun tidur insomnia, gejala memburuk pada malam hari, mimpi buruk yang dapat berlanjut menjai halusinasi setelah bangun tidur

Gangguan emosional depresi, anxietas, mudah marah, apatia, rasa kehilangan akal

Onset biasanya cepat (akut), fluktuatif sepanjang hari dan keadaan diatas berlangsung kurang dari 6 bulan (PPDGJ-III)

Definisi delirium

Perjalanan kurang dari 2 minggu

Lama perjalanan tergantung penyebab delirium

Paling lama 2 minggu beberapa gejala baru hilang

Epidemiologi delirium

Prevalensi sindrom delirium di ruang rawat akut geriatri

RSCM adalah 23% (tahun 2004) sedangkan insidensinya

mencapai 17% pada pasien yang sedang rawat inap

(2004)

Etiologi delirium

Etiologi delirium pada usia lanjut:

Obat: obat anti kolinergik, antidepresi, psikotropik, sedatif hipnotik, anti konvulsi, anti Parkinson, anti hipertensi dan anti aritmia

Gangguan keseimbangan metabolik: hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalsemia, hipo/hiperglikemia, hipokalemia, alkalosis, dehidrasi, uremia, azotemia, hipoksia

Infeksi: pneumonia, ISK

Kelainan neurologis: stroke

Kelainan kardiopulmoner: CHF, aritmia, IMA, emboli paru

Penyalahgunaan alkohol

Demam tinggi, stres

Patofisiologi delirium

Defisiensi neurotransmiter asetilkolin penyebabnya antara lain gangguan metabolisme oksidatif di otak yang

dikaitkan dengan hipoksia dan hipoglikemia

Faktor lain yang berperan antara lain meningkatnya

sitokin otak pada penyakit akut

Defisiensi asetilkolin dan neurotransmiter lain serta

peningkatan sitokin di otak mengganggu transduksi sinyal dan sistem second messenger timbul gejala-gejala serebral dan aktivitas psikomotor pada delirium

Faktor predisposisi delirium

Usia sangat lanjut dan rapuh (fraily)

Gangguan faal kognitif ringan (mild cognitif impairment =

MCI) sampai demensia

Gangguan sensorium (penglihatan/pendengaran)

Usia lanjut yang sedang menggunakan obat yang

mengganggu faal neurotransmiter otak (ranitidin,

simetidin, siprofloksasin, psikotropika)

Polifarmasi

Terdapat penyakit komorbid

Faktor pencetus delirium

Kondisi akut: hiponatremia, dehidrasi, hipoglikemia, CVD

Iatrogenik: pembedahan, kateterisasi urin, physical

restrains

Penyakit fisik/psikiatrik: fraktur, malnutrisi, gangguan pola

tidur

Overstimulation: perawatan di ICU, perpindahan ruang

rawat

Gejala klinis delirium Perubahan kesadaran: yaitu setiap kondisi kesadaran selain compos

mentis, termasuk keadaan hipoaktivitas dan hiperaktivitas (Rudolph dan marcantonio, 2003)

Gangguan kognitif global berupa: Gangguan memori (recent memory)

Gangguan persepsi (halusinasi, ilusi)

Gangguan proses fikir (disorientasi orang, waktu, tempat

Gejala yang sering terlewatkan: terdapat komunikasi yang tidak relevan, autoanamnesis yang sulit dipahami, pasien tampak marah-marah atau terdapat ide pembicaraan yang melompat-lompat

Perubahan akitivitas psikomotor: Hipoaktif (25%)

Hiperaktif (25%)

Campuran hipoaktif dan hiperaktif (35%)

Gangguan siklus tidur (siang tidur, malam bangun)

Gejala diatas bersifat akut dan fluktuatif berubah dari hari ke hari, dapat pula terjadi kondisi pasien sadar penuh disuatu hari lalu tamoak gelisah di hari berikutnya

Perbedaan delirium dengan demensia

Delirium Demensia

Fungsi kognitif Terganggu Terganggu

Fungsi memori Terganggu Terganggu

Kesadaran Terganggu Tidak terganggu

Perhatian Sangat terganggu Kadang terganggu

Awitan Akut dan fluktuatif Kronik dan progresif

Etiologi Gangguan sistemik Penyakit/gangguan pada

otak

Diagnosis delirium

Confussion Assessment Methode (CAM) bedasarkan

DSM-IV yang telah divalidasi oleh Inouye et al (1990)

Uji status mental: MMSE, Delirium Rating Scale, Delirium

Symptom Overview

Sumber: Buku ajar IPD FKUI, 2009

Tatalaksana

Tujuan: mengobati keadaan yang menyebabkan

delirium

Menghilangkan kegelisahan: Haloperidol 2-10

mg/hari

Janagan diberikan obat sedarif (Benzodiazepin)

karena memperberat penurunan kesadaran

Daftar Pustaka

Aru w,Sudoyo, et al. Buku ajar ilmu penyakit Dalam Jilid

III edisi V. Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI. 2006

Darmojo, boedhi dan Hadi martono.Buku Ajar Boedhi-

Darmojo Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut).Edisi ke-

4.Jakarta:Balai Penerbit FKUI. 2009

Rusdi Maslim. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan

Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2003

Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Kaplan & Sadock

Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC. 2013

Chris Tanto etal. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi

IV. Jakarta: Media Aesculapius. 2014