Demam Dengue

Definisi

Merupakan suatu penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue dengan manifestasi

klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopaati,

trombositopenia, dan diatesis hemoragik.

Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD) disebabkan oleh

virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan

klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu

disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam

dengue tidak terjadi kebocoran plasma.

Etiologi

Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus dengue yang

termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan

diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya

dapat menyebabkan demam dengue maupun demam berdarah dengue. Keempat serotype ini

ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang

antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever, Japanese enchepalitis, dan

west nile virus. Antara serotype dengue satu dengan yang lainnya, tidak terdapat cross

protection, sehingga individu yang telah memiliki riwayat terinfeksi virus dengue sebelumnya

dapat terinfeksi kembali dengan serotype virus yang lainnya. Infeksi sekunder yang terjadi

biasanya beresiko menimbulkan keparahan dan biasanya inilah yang berkembang menjadi

DBD.

Patogenesis

Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD) disebabkan oleh

virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan

klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu

disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam

dengue hal ini tidak terjadi.

Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus.

Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera

terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas

mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga

makrofag menjadi APC(Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini

akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak

virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah

memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi

yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi

komplemen.

Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya

gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi

manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia,

tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.

Manifestasi Klinis:

Setelah masa inkubasi 4-6 hari (rentan 3-14 hari), gejala prodromal yang tidak khas

seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah. Tanda khas dari DD adalah

peningkatan suhu mendadak, kadang-kadang disertai menggigil, nyeri kepala, dan flushed face

(muka kemerahan). Dalam 24 jam terasa nyeri pada belakang mata terutama pada pergerakan

mata atau bila bola mata ditekan, fotofobia, dan nyeri otot serta sendi. Gejala lain yang dapat

dijumpai adalah anoreksia, konstipasi, nyeri perut/kolik, nyeri tenggorokan, dan depresi

(biasanya terdapat pada pasien demam) gejala tersebut biasanya menetap untuk beberapa hari.

Secara klinis ditemukan demam, suhu pada umumnya anatara 39-40oC, bersifat bifasik,

menetap antara 5-7 hari. Pada awal fase demam terdapat ruam yang tampak di muka leher,

dada. Pada akhir fase demam (hari ketiga atau keempat) ruam berbentuk makulopapular atau

berbentuk skarlatina. Selanjutnya pada fase penyembuhan suhu turun dan timbul petekie yang

menyeluruh pada kaki dan tangan dan diantara petekie dapat dijumpai are kulit normal berupa

bercak keputihan, kadang-kadang dirasa gatal. Perdarahan kulit pada Demam Dengue

terbanyak adalah uji Torniquet positif dengan atau tanpa petekie.

Derajat penyakit sangat bervariasai berbeda untuk tiap individu dan pada daerah

epidemic. Perjalanan penyakit biasanya pendek 5 hari tetapi dapat memanjang terutama pada

dewasa sampai beberapa minggu. Pada dewasa sering kali disertai lemah, depresi dan

bradikardi. Perdarahan seperti mimisan, perdarahan gusi, hematuri, dan menorrhagia, sering

terjaadi pada saat epidemic DD. Walaupun jarang, kadang-kadang terjadi perdarahan hebat

walaupun jarang menyebabkan kematian. DD yang disertai dengan manifestasi perdarahan

harus dibedakan dengan DBD. Pada penderita demam dengue tidak terjadi kebocoran plasma

sedangkan pada penderita DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya

hemokonsentrasi, efusi pleura dan asites.

Demam Berdarah Dengue

Defenisi

Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi, yang disertai leucopenia,

ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik.

Etiologi

Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus dengue yang

termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan

diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya

dapat menyebabkan demam dengue maupun demam berdarah dengue. Keempat serotype ini

ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang

antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever, Japanese enchepalitis, dan

west nile virus. Antara serotype dengue satu dengan yang lainnya, tidak terdapat cross

protection, sehingga individu yang telah memiliki riwayat terinfeksi virus dengue sebelumnya

dapat terinfeksi kembali dengan serotype virus yang lainnya. Infeksi sekunder yang terjadi

biasanya beresiko menimbulkan keparahan dan biasanya inilah yang berkembang menjadi

DBD.

Patogenesis

Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka

demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host)

terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung

pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul

antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan

bahkan dapat menimbulkan kematian.

Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang

kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi

sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement.

Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang

kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang

lebih besar untuk menderita DBD. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan

mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen

antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama

makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh

sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.

Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE) , suatu proses

yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan

hipovolemia dan syok. Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary

heterololous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun

1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengueyang berlainan pada seorang

pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari

mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi

antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit

yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan

mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang

selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat

aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan

merembesnya plasma dari ruang intervaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan

syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama

24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan hematokrit,

penurunan kadar natium, dan terdapatnya caiaran di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites).

Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menyebabkan asidosi dan anoksia yang

dapat berakhir fatal. Oleh karena itum pengobatan syok sangat penting guna mencegah

kematian.

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat

mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu visus mengadakan replikasi baik pada

tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam

genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan

virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabahyang besar. Kedua hipoteisi

tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain

mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi

sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah gambar 2). Kedua faktor

tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat

dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan

pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini

akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga

terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor

III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular

deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga

terjadi penurunan faktor pembekuan.

Manifestasi Klinis

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai

dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi,

mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan

farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek.

Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga.

Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan

yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan

perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan

kasus, petekia halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole,

yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih

jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati

biasanya membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae

kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun

pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit

terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering

disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan

gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat

penderita dapat mengalami syok.

Berikut ini tabel yang menggambarkan jelas mengenai manifestasi klinis yang biasa

timbul pada infeksi virus dengue sesuai dengan derajatnya. DBD derajat III dan IV juga

disebut sindrom syok dengue.

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih

tanda : sakit kapala, nyeri

retro-orbital, mialgia,

atralgia

Leukopenia

trombositopenia, tidak

ditemukan bukti kebocoran

plasma

serologi dengue positif

DBD I Gejala diatas ditambah uji

bendung positif

Trombositopenia

(<100.000/ul), bukti ada kebocoran

plasma

DBD II Gejala diatas ditambah

perdarahan spontan

Trombositopenia (<100.000/ul),

bukti ada kebocoran plasma

DBD III Gejala diatas ditambah

kegagalan sirkulasi (kulit,

dingin,dan lembab serta

gelisah)

Trombositopenia (<100.000/ul),

bukti ada kebocoran plasma

DBD IV Syok berat disertai

dengan tekanan darah

dan nadi tidak terukur

Trombositopenia (<100.000/ul),

bukti ada kebocoran plasma

Diagnosis

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini

dipenuhi :

1) Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik

2) Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut :

Uji bendung posistif

Pteki, ekimosis, atau purpura

Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi)

Hematemesis atau melena

3) Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul)

4) Terdapat minimal 1 tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis

kelamin

Penurunan hematokrit> 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya

Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia

Sedangkan pasien dikatakan mengalami Sindrom Syok Dengue apabila seluruh kriteria

diatas disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan manifestasi perdarahan yang cepat dan

lemah, tekanan darah turun (¿ 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit

dingin, dan lembab, serta gelisah.