Kelainan Metabolisme G6PDAnamnesisAnamnesis dilakukan untuk mengetahui apakah pasien benar-benar menderita penyakit tersebut. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarga atau pengantarnya (alloanamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis yang baik akan berhasil bila kita membangun hubungan yang baik dengan pasien. Anamnesis yang baik terdiri dari :1. identitas utama a. nama lengkap pasien,b. umur atau tanggal lahir,c. jenis kelamin,d. nama orangtua atau suami atau istri atau penanggung jawab,e. alamat pendidikan,f. pekerjaan,g. suku bangsah. agama2. keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter3. riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat4. riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang5. riwayat penyakit dalam keluarga mencari kemungkinan herediter, familial atau penyakit infeksiJika data-data dari pasien sudah lengkap, maka usahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial, selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menunjang anamnesis tersebut.PengertianG6PD adalah suatu kelainan enzim yang terkait kromosom sex (x-linked), yang diwariskan, dimana aktifitas atau stabilitas enzim G6PD menurun, sehingga menyebabkan pemecahan sel darah merah pada saat seorang individu terpapar oleh bahan eksogen yang potensial menyebabkan kerusakan oksidatif. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak yaitu kaki.Pemeriksaan untuk kecurigaan terhadap inborne eror G6PD: pucat, badan dan sclera ikterik, mudah letih dan lelah, terkadang disertai sesak nafas, jantung berdebar-debar, dan ada pula hemoglobinuria. Dalam scenario diketahui bahwa TTV dalam batas normalPemeriksaan PenunjangNo.Jenis PemeriksaanNilai NormalNeonatus G6PD

1.Hb12-24 g/dl3 mg/dl

3.Bilirubin Indirek1-12 mg/dl>13 mg/dl

4.SGOT12-40 mU/ml>40 mU/ml

5.SGPT12-40 mU/ml>40 mU/ml

6.hematokrit40-68%1.5%

8.Sediaan apus darah tepiSferositTidak ditemukan adanya sfeorsit

9.LED10 mm/jam

Diferensial Diagnosis1. Alkaptonuria Alkaptonuria merupakan salah satu kelainan yang pertama kali diteliti oleh Garrod. Gejala klinis yang khas adalah urin yang berwarna hitam bila dibiarkan terkena udara dan artritis degeneratif dari sendi besar dan vertebra. Urin yang berwarna hitam disebabkan oleh oksidasi asam homogentisat yang terdapat dalam jumlah besar dalam urin penderita. Pada penderita terjadi pula autooksidasi dari asam homogentisat endogen sehingga terbentuk senyawa benzokuinonasetat yang akan berikatan dengan makromolekul jaringan kolagen dan kartilago. Pada penderita akan tampak palatum berpigmen biru atau hitam, endapan hitam pada sclera mata, dan terjadi perubahan degeneratif pada sendi besar dan discus intervertebralis. Endapan pada jaringan ikat tersebut berwarna oker bila diamati dengan mikroskop, karena itu dinamakan okronosis. Cacat metabolik pada penderita alkaptonuria adalah defisiensi enzim homogentisat oksidase. Asam homogentisat adalah produk antara dari metabolisme fenilalanin dan tirosin, dalam keadaan normal, asam homogentisat akan diubah menjadi produk lain oleh homogentisat oksidase. Oleh karena defisiensi enzim tersebut, asam homogentisat akan terakumulasi dan diekskresikan melalui urin dalam jumlah besar. 2. Phenylketonuria (PKU) Terjadi defisiensi enzim fenilalanin hidroksilase, sehingga fenilalanin gagal diubah menjadi tirosin, dan akan dihasilkan katabolit lain seperti asam fenilpiruvat, asam fenillaktat, dan asam fenilasetat. Gejala utama dari PKU adalah retardasi mental. Gejala lain mencakup kejang-kejang, ekzema, psikosis, dan bau seperti tikus. Diagnosis PKU dapat ditegakkan pada usia 3 atau 4 hari setelah kelahiran. Bila penderita langsung ditangani dengan pamberian diet rendah fenilalanin, maka kerusakan otak dapat dihindari. Diet ini sebaiknya diberikan terus sampai anak berusia 6 tahun, saat kadar fenilalanin tidak lagi memengaruhi otak.EpidemiologiDefisiensi G6PD merupakan penyakit defisiensi enzim tersering pada manusia, sekitar 2-3% dari seluruh populasi di dunia diperkirakan sekitar 400 juta manusia di seluruh dunia. Frekuensi tertinggi didapatkan daerah tropis, ditemukan dengan frekuensi yang bervariasi pada berbagai ras Timur tengah, India, Cina, Melayu, Thailand, Filipina dan Melanesia. Defisiensi G6PD menjadi penyebab tersering kejadian ikterus dan anemia hemolitik akut di kawasan Asia Tenggara. Di Indonesia insidennya diperkirakan 1-14%, prevalensi defisiensi G6PD di Jawa Tengah sebesar 15%, di pulau-pulau kecil yang terisolir di Indonesia bagian Timur (pulau Babar, Tanimbar, Kur dan Romang di Propinsi Maluku), disebutkan bahwa insiden defisiensi G6PD adalah 1,6 - 6,7%.

Etiologi Masalah utama kekurangan enzim G6PD ialah mutasi di dalam gen G6PD. Gen G6PD mengeluarkan arahan supaya enzim G6PD dibentuk. Enzim ini terlibat dengan normal pemprosesan karbohidrat dan ia juga melindungi sel-sel darah merah dari molekul berbahaya yang disebut molekul oksigen reaktif. Molekul ini merupakan hasil kumuhan sel. Tindak balas kimia yang melibatkan G6PD menghasilkan unsur yang mencegah molekul oksigen reaktif daripada terbina dan terkumpul di dalam sel darah merah sekaligus melindungi sel darah merah daripada pecah.Sekiranya mutasi di dalam gen G6PD mengurangkan kuantiti enzim G6PD atau menukarkan strukturnya, enzim ini tidak lagi dapat memainkan peranannya sebagai pelindung sel darah merah sekaligus menyebabkan pengumpulan molekul oksigen reaktif yang membawa kerosakan kepada sel darah merah. Faktor seperti jangkitan, sesetengah obat-obatan, ataupun memakan kacang parang boleh meningkatkan paras molekul oksigen reaktif dan ini akan menyebabkan sel darah merah dimusnahkan lebih cepat berbanding penghasilannya. Berkurangnya sel darah merah membawa kepada timbulnya simptom dan tanda hemolitik anemia.Banyak penyelidik percaya yang pembawa-pembawa G6PD mungkin dilindungi daripada penyakit malaria. Ini kerana pada pandangan mereka berkurangnya fungsi enzim G6PD menyebabkan parasit sukar untuk masuk ke dalam sel darah merah.

PatofisiologiBiokimia Molekuler dan Metabolisme Fisiologis Enzim G6PDEnzim G6PD merupakan polipeptida yang terdiri atas 515 asam amino dengan berat molekul 59,265 kilodalton. Enzim G6PD merupakan enzim pertama jalur pentosa phoshat, yang mengubah glukosa-6-phosphat menjadi 6-fosfogluconat pada proses glikosis. Perubahan ini menghasilkan Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADPH), yang akan mereduksi glutation teroksidasi (GSSG) menjadi glutation tereduksi (GSH). GSH berfungsi sebagai pemecah peroksida dan oksidan radikal H2O2. Dalam keadaan normal peroksida dan radikal bebas dibuang oleh katalase dan gluthatione peroxidase, selanjutnya meningkatkan produksi GSSG. GSH dibentuk dari GSSG dengan bantuan enzim gluthatione reductase yangkeberadaannya tergantung pada NADPH. Pada defisiensi G6PD, pembentukkan NADPH berkurang sehingga berpengaruh pada regenerasi GSH dari GSSG, akibatnya mempengaruhi kemampuan untuk menghilangkan peroksida dan radikal bebas.Gen G6PD terdiri 13 ekson dan 12 intron yang tersebar pada daerah seluas lebih 100 kb pada ujung terminal lengan panjang kromosom X. Defisiensi G6PD terjadi akibat mutasi gen G6PD, suatu penyakit sex-linked. Laki-laki hanya mempunyai 1 kromosom X, sehingga jika terjadi mutasi maka defisiensi G6PD akan muncul atau bermanifes. Wanita mempunyai 2 kromosom X, sehingga jika terdapat 1 gen yang abnormal karena mutasi, pasangan atau allele-nya dapat menutupi kekurangannya tersebut, sehingga defisiensi G6PD bisa bermanifes namun dapat pula tidak. Defisiensi G6PD meliputi berbagai mutasi gen G6PD yang berbeda-beda dan tidak bereaksi sama, hal ini menjelaskan mengapa individu defisiensi G6PD menunjukkan reaksi berbeda dengan faktor pencetus yang sama. Gen G6PD yang berlokasi pada kromosom Xq28 dengan panjang 18 Kb, terdiri atas 13 exon merupakan DNAdan 12 intron merupakan sekuen pengganggu, merupakan sampah DNA yang tidak berperan dalam fungsi enzim. Fungsi enzim ditentukan oleh sekuens dan ukuran gen G6PD dan mRNA yang menjadi ciri gen. Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat membantu mengidentifikasi adanya mutasi.Saat ini telah diketahui lebih 40 mutasi yang tersebar sepanjang pada seluruh pengkode gen, masing-masing berbeda-beda dan mempunyai ciri khas tersendiri. Telah dilaporkan lebih 400 varian G6PD, dengan disertai penampilan klinis dan atau fenotif yang beragam. Varian tersebut dibedakan berdasar aktifitas enzim residual, mobilisasi elektroforetik, afinitas dan analog subtrat, stabilisasi terhadap panas dan pH optimum WHO membuat klasifikasi berdasarkan varian yang ditemukan di setiap negara, subtitusi nukleotid dan subtitusi asam amino yaitu:1. Kelas I Anemia hemolitik non sferositosis (aktifitas residual G6PD, 38C, mual, nyeri abdominal, diare, anemia, ikterik dan kelainan pada urine (hemoglobinuria). Pada pemeriksaan fisik didapat kepucatan yang bervariasi dan takikardi, lien dan hepar biasanya membesar. Pada kasus berat terjadi syok hipovolemik dan gagal jantung.

Faktor pencetus 1. Menghindari obat-obat , sbb:Berisiko sangat tinggi (defisiensi ringan termasuk)Berisiko tinggi (defisiensi ringan tidak termasuk)Berisiko jika dikonsumsi dalam dosis tinggi

ArsinAsetilfenilhidrazinBetanaftolDapson (diafenilsulfon)DimerkaprolFurazolidonMenadiol-Na-sulfat (vitamin K4 Na-sulfat)Menadion (menafton)Menadion-Na-bisulfit (vitamin K3 Na-bisulfit)Metilen biruNaftalinNa-aldesulfonNa-glukosulfonNiridazolNitrofurantoinNitrofurazonPamakuinPentakuinPrimakuinProbenesidStibofenSulfasetamidSulfadimidinSulfametoksazolSulfanilamidSulfapiridinSulfasalazinToluidin biruAsam asetilsalisilat (aspirin)Asam nalidiksatAsam paraaminosalisilatAsetanilidDoksorubisinFenasetinGlibenklamidKloramfenikolKlorokuinKuinakrinSiprofloksasin (adult only)SulfafurazolAminopirinAntazolinAntipirinAsam askorbat (vitamin C)Asam paraaminobenzoat (PABA)BenzheksolDifenhidraminDopamin dan L-dopaFenilbutazonFenitoinFitomenadion (vitamin K1)Isoniazid (INH)KlorguanidinKolkisinKuinidinKuinin (kina)Norfloksasin (adult only)ParasetamolPirimetaminProguanilProkainamidStreptomisinSulfadiazinSulfaguanidinSulfamerazinSulfametoksipiridazinSulfasitinSulfisoksazolTriheksifenidilTrimetoprimTripelenamin

Tabel 1. Obat yang tidak boleh untuk penderita defisensi G6PD2. Menghindari jamu-jamuan, obat tradisional3. Menghindari pewangi pakaian karena pewangi pakaian mengandung naftalene, uap naphthalene yang terhirup di pakaian bayi inilah yang mempunyai reaksi untuk menghancurkan sel darah bayi, jadi bayi semakin ikterik pada penderita defisiensi G6PD.4. Menghindari makan kav]cang-kacangan.PenatalaksanaanPengobatan mempunyai tujuan :1. Menghilangkan anemia2. Menghilangkan antibody dan eritrosit teresensitisasi3. Meningkatkan badan serum albumin4. Menurunkan serum bilirubinMetode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat.a. FototherapiFototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse penggantiuntuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitasyang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum)akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubindengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan diekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasioleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapatdikeluarkan melalui urine. Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin,tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.b. Transfusi PenggantiTransfusi pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama4. Kadar bilirubin di rek labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl7. Bayi pada resiko terjadi kern IkterusTransfusi pengganti digunakan untuk:1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)3. Menghilangkan serum ilirubin4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubinc. Therapi ObatPhenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatikaPrognosisJika diberi perawatan dan penanganan yang baik, pasien dapat hidup dengan gaya hidup yang normal. Kebanyakan penderita tidak menunjukkan gejala klinis dalam jangka waktu yang panjang. Walau bagaimanapun apabila episode hemolitik anemia menyerang, penderita perlu mendapatkan perawatan yang sesuai.KomplikasiPasien pengidap defisiensi G6PD pada dasarnya tidak akan mengalami tanda-tanda tanpa ada pencetusnya, namun jika sudah teradi reaksi kontak dengan pencetus, penderita dapat mengalami ikterik, hemoglobinuria, sesak nafas, jantung yang berdebar-debar. Jika ikterik berkepanjangan akan berakibat rusaknya otak, hemoglobinuria juga berakibat tidak baiknya kinerja ginjal.Pencegahan1. Menghindari faktor-faktor yang menjadi pencetus dari G6PD2. Melakukan skrining saat ingin menikah, supaya dapat mengetahui dan mengatasi masalah pada calon bayi dengan baik