Definisi Sepsis : Waktunya PerubahanJean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey

Bagi masyarakat Yunani Kuno, sepsis mengacu pada proses pembusukan. Galen dan Celsus menggambarkan tanda-tanda peradangan sebagai vasodilatasi perifer (rubor), demam (kalor), nyeri (dolor), peningkatan permeabilitas kapiler (tumor), dan disfungsi organ (functio laesa).Konsep sepsis secara modern telah difokuskan pada respon manusia untuk melawan organisme. Pada tahun 1991, sebuah konferensi konsensus Amerika Utara memperkenalkan gagasan bahwa sepsis adalah respon inflamasi host terhadap infeksi. [1] Untuk mempermudahnya, sindroma respons inflamasi sistemik (SIRS) didefinisikan oleh empat variabel: temperatur, denyut jantung, laju pernapasan, dan jumlah sel darah putih. Hanya diperlukan temuan abnormalitas ringan pada variabel ini untuk memenuhi kriteria SIRS. Kriteria klinis sederhana ini memungkinkan peneliti untuk mengidentifikasi pasien dalam penelitian sepsis dan dapat dengan cepat diadopsi.Namun, pendekatan SIRS memiliki tiga masalah utama. Pertama, kriteria SIRS begitu sensitif, hingga 90% dari pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) memenuhi kriterianya. [2,3] SIRS dapat disebabkan oleh banyak proses klinis non-infeksi, seperti trauma berat, luka bakar, pankreatitis, dan reperfusi iskemik. Jika sepsis didefinisikan oleh kriteria SIRS ditambah adanya infeksi, hampir setiap pasien yang sakit akut memenuhi kriteria SIRS, maka sepsis dapat dianggap sama dengan infeksi. Namun, meskipun semua pasien dengan sepsis pasti mengalami infeksi, namun tidak berlaku sebaliknya, yaitu, tidak semua pasien dengan infeksi mengalami sepsis. Kedua, beberapa derajat respon host dipengaruhi infeksinya; dan ini merupakan komponen penting untuk membedakan antara infeksi dan kolonisasi. Hampir setiap infeksi, bahkan setiap infeksi viral yang ringan, biasanya berhubungan dengan demam dan perubahan yang menyertainya, termasuk takikardia, beberapa kejadian hiperventilasi, dan peningkatan jumlah sel darah putih. Respon host ini memiliki aspek yang menguntungkan, dan penurunan reaksi host atau bahkan tidak ada reaksi sekalipun, bisa menunjukkan bahwa seseorang dalam kondisi immunocompromised. Ketiga, mengartikan peran infeksi dalam patogenesis SIRS menjadi sulit karena adanya kondisi inflamasi steril (misalnya pada trauma berat, luka bakar, dan pankreatitis) dan infeksi dapat menimbulkan tanda-tanda klinis yang sama dengan inflamasi sistemik akut. Selain itu, beberapa stresor dapat muncul secara bersamaan pada setiap pasien.Sebuah konferensi konsensus kedua pada tahun 2001 [4] melakukan peninjauan kembali kriteria SIRS, tetapi gagal menemukan daftar variabel yang mudah digunakan untuk menentukan adanya sepsis. Dengan memperluas daftar kriteria klinis yang potensial, peserta konferensi bertaruh dengan membuat definisi yang kurang spesifik. Para peserta konferensi berusaha untuk membuat daftar kriteria mayor dan minor, seperti pada kasus endokarditis, namun tidak berhasil membuat kriteria yang baik. Oleh karena itu, kriteria sepsis tahun 1991 masih terus digunakan.Untuk mencapai definisi sepsis yang lebih akurat dari kriteria SIRS, kita perlu menentukan apakah sepsis sama dengan inflamasi steril. Beberapa proses non-infeksi yang berhubungan dengan cedera jaringan akut dan aktivasi imunitas bawaan dapat menimbulkan gejala klinis yang analog dengan sepsis (gambar), termasuk trauma multiple, pankreatitis, rekasi penolakan transplantasi, dan penyakit autoimun. [5] Apakah gejala (sindroma) ini dimediasi oleh endotoksin endogen atau rangsangan non-infeksi, sangat sulit untuk ditentukan. Namun, kita tahu bahwa sepsis muncul melalui aktivasi respon imunitas bawaan dan menjadi stimulus yang menggambarkan adanya bahaya bagi host. [6] Dari sudut pandang molekuler, respon host pada awal infeksi tidak berbeda dari respon host terhadap inflamasi steril dari trauma berat, luka bakar, cedera reperfusi iskemik, atau bentuk lain dari cedera jaringan yang disertai dengan nekrosis sel. [5]

Produk InflamasiLPSDNACpGDNA rantai gandaLemakProduk Steril (host)HMGB1Asam UratmDNAProduk Imunitas BawaanTLRsNODsNLRsRIGsSitokinTNFInterleukin 1Interleukin 6HMGB1SEPSISGambar : Stimulus infeksius dan non-infeksius yang mengaktifkan imunitas bawaan dan pelepasan sitokin dan dapat menyebabka sepsisLPS=lipopolysaccharide. HMGB1=high mobility group box 1. mDNA=mitochondrial DNA. TLR=toll-like receptor. NOD=nucleotide-binding oligomerisation domain protein. NLR=NOD-like receptor. RIG=retinoic-acid-inducible gene. TNF=tumour necrosis factor.

Beberapa dekade terakhir telah ditunjukkan bahwa reseptor yang mengenali pola tertentu, seperti reseptor seperti-Toll (TLR / Toll-like Receptor) dan turunan protein nukleotida yang mengikat domain oligomerisasi (NOD / Nucleotide-Binding Oligomerisation Domain), memulai respon seluler yang berbeda. [6] Bersama dengan respon ini akan menghasilkan perubahan fenotip dari sepsis. Reseptor diaktifkan oleh struktur molekul mikroba, seperti endotoksin atau asam lipoteikoat. Namun, reseptor yang dapat mengenali suatu pola tertentu, yang digunakan oleh sistem imunitas tubuh bawaan untuk mengikat ligan mikroba, adalah reseptor yang sama yang mengenali Alarmins dari jaringan host dan secara patologis ada di ekstraselular. [5,6] Misalnya, mobilitas tinggi group box 1 (HMGB1) yang dilepaskan selama cedera steril dan sinyalnya melalui TLR4 untuk memediasi kerusakan organ, bahkan tanpa adanya infeksi. [5]Infeksi invasif dan nekrosis jaringan steril akan menyebabkan aktivasi langsung dari inflamasi, koagulasi, penghapusan mikroba, dan jalur perbaikan jaringan untuk menstabilkan dan memberi pertahanan kepada host dari cedera lebih lanjut. Tanda-tanda klinis saja tidak dapat membedakan respon inflamasi steril ini yang berasal dari infeksi. Efek ini menjelaskan mengapa fenotipe SIRS dapat dibedakan secara klinis pada pasien dengan infeksi berat dan pada mereka yang cedera berat tanpa infeksi penyerta lainnya. Aktivitas gabungan dari pertahanan imunitas bawaan dan adaptif, kemudian digunakan untuk melawan mikroba (sepsis) atau untuk memperbaiki jaringan (sepsis dan cedera jaringan steril), atau keduanya. [6] Dalam analisis Transkriptome komparatif, Xiao et al [7] menunjukkan konkordansi ikatan yang kuat dalam jejak RNA mitokondria dalam leukosit dari pasien, segera setelah trauma parah atau luka bakar, dan pada orang diberikan endotoksin bakteri secara intravena. Pengamatan ini menunjukkan bahwa adanya sinyal yang sama dan tumpang tindih yang diaktifkan dalam inflamasi steril dan infeksi invasif.Jadi bagaimana semua ini dapat menjadi definisi kita? Sepsis bukan hanya respon host terhadap infeksi, juga tidak sama dengan inflamasi steril. Sebaliknya, sepsis adalah merusak, respon inflamasi non-reversibel host terhadap infeksi yang mengarah ke disfungsi organ. Kebanyakan dokter tidak mencurigai pasien sebagai pasien septis ketika mereka mengalami infeksi virus ringan pada saluran pernafasan atas tanpa komplikasi dengan demam ringan dan takikardia. Istilah sepsis ini biasanya digunakan untuk pasien dengan infeksi dengan kondisi yang "terlihat buruk" dan kondisinya cukup parah sehingga mereka harus dirawat di ICU atau pasien yang harus dipantau lebih hati-hati. Pada Simposium Merinoff, Forum Sepsis International mengatakan bahwa "sepsis adalah kondisi yang mengancam jiwa yang timbul ketika respon tubuh terhadap infeksi melukai jaringan dan organ itu sendiri " [8]-ini adalah persepsi yang terbaru dari sepsis. Yang terpenting, respon pro-inflamasi dan anti-inflamasi hidup berdampingan dalam kondisi sepsis dan dapat menyebabkan imunosupresi. Respon yang mendominasi di fenotip klinisnya adalah bervariasi pada masing-masing pasien dari waktu ke waktu.Bagaimana bisa, seperti respon host yang tidak terkendali dapat didefinisikan dengan kriteria klinis? Apakah benar ketika kita mengatakan pasien "terlihat buruk" berarti kondisi pasien dalam beberapa tingkat disfungsi organ yang terkait sudah muncul? Misalnya, beberapa derajat hipotensi arteri, laktat darah yang sedikit meningkat, pertukaran gas terganggu, atau pasien menjadi gelisah atau bingung. Sebuah tinjauan sistematis fungsi organ pada pasien yang terinfeksi meliputi enam sistem organ: jantung, pernapasan, ginjal, saraf, hati, dan koagulasi. [9] Organ lain, seperti usus atau sistem endokrin, lebih sulit untuk dinilai secara objektif. Setiap jenis disfungsi organ terkait menunjukkan bahwa terdapat gangguan akut dan berpotensi mengancam nyawa, yang harus ditangani dengan cepat dan tepat untuk mencegah perkembangan kegagalan multiorgan dan mengoptimalkan intervensi klinis.Sepsis berbeda dengan inflamasi steril, tidak secara alami mengaktifkan jalur respon host atau oleh tipe disfungsi organ tertentu, tetapi oleh adanya proses infeksi yang mendasarinya. Prioritas diagnostik pertama dalam mengelola pasien dengan sepsis adalah mengidentifikasi fokus infeksi invasif. Area infeksi yang dapat menyebabkan sepsis adalah luas, dan fenotip klinisnya setidaknya sebagian dibentuk oleh organisme yang menginfeksi. Infeksi bakteri biasanya dapat didiagnosis dengan kultur dan tes sensitivitas, dan tempat infeksi dapat diidentifikasi berdasarkan temuan klinis, ditambah dengan pemeriksaan radiografi. Infeksi jamur dan parasit yang dapat terlihat secara klinis. Secara epidemiologi, mendiagnosis infeksi virus termasuk epidemik atau pandemik merupakan suatu tantangan tersendiri, tetapi tes berdasarkan asam nukleat yang memungkinkan dapat mendiagnosis lebih cepat dan akurat pada infeksi virus. Pengobatan cepat dengan antibiotik dan tindakan pengendalian sumber infeksi yang dapat membantu host dalam membersihkan patogen, dan fokus terapi harus pada inisiasi perawatan ini dan pemeliharaan perfusi. Setelah host telah terbebas dari patogen infeksinya, baik tidaknya respon secara klinis, tergantung dari pengendalian komplikasi respon inflamasi infeksi residualnya atau inflamasi steril sistemiknya.Istilah sepsis berat dan sepsis sering digunakan secara bergantian. Untuk memperjelas situasi ini, kami percaya bahwa adanya bukti disfungsi organ harus dimasukkan dalam kriteria sepsis, yaitu, sepsis harus didefinisikan sebagai respon sistemik terhadap infeksi dengan adanya beberapa derajat disfungsi organ.