LAPORAN PENDAHULUAN PADA ANAK DENGAN DIAREDisusun untuk Memenuhi Tugas Kebutuhan Rekreasi II dan Konsep Diri IIDosen Pembimbing : Ns. Elsa Naviati, M. Kep., Sp. Kep An

Disusun Oleh:Andrian Setyo Hutomo22020111130040Fikih Diah Kusumasari22020111130098Fitri Chandra Dewi22020111120018Nafisah Amalia Mukhtar 22020111120011Nita Rachmawati 22020111130024Putri Kumalasari22020111130048Rahma Nur Hasanah22020111130054Risqi Nur Cahyani22020111130031Sholikah Dian Pertiwi22020111130062Yeni Kiki Simarmata 22020111140110

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO2014

A. DEFINISIDiare adalah gejala kelainan pencernaan, absorbsi, dan fungsi sekresi (Wong, 2001).Diare adalah feses dan konsistensi lunak atau cair, sering dengan atau tanpa ketidaknyamanan yang disebabkan oleh efek-efek kemoterapi pada apitelium (Tucker, 1998).Diare adalah kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja (Behrman, 1999).Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari empat kali pada bayi dan lebih dari tiga kali pada anak, konsistensi feses cair, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir atau darah, atau lendir saja (Ngastiyah, 1997).Diare mengacu pada kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi dengan bagian feses tidak terbentuk (Nethina, 2001).Menurut pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa diare adalah gejala kelainan sistem pencernaan, absorbsi, maupun fungsi sekresi dimana pasien mengalami kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinja dengan frekuensi buang air besar lebih dari empat kali pada bayi dan lebih dari tiga kali pada anak dengan konsistensi feses cair, dapat berwarna hijau bercampur lendir atau darah, atau lendir saja.Diare dibagi menjadi dua yaitu:1. Diare AkutDiare akut dikarakteristikkan oleh perubahan tiba-tiba dengan frekuensi dan kualitas defekasi.2. Diare KronisDiare kronis yaitu diare yang lebih dari dua minggu

B. ETIOLOGITerdapat 3 bahan dalam etiologi diare pada anak (Mary E. Muscari, 2005).1. Diare AkutDiare akut dapat disebabkan karena adanya bakteri, nonbakteri maupun adanya infeksi.a. Bakteri penyebab diare akut antara lain organisme Escherichia coli dan Salmonella serta Shigella. Diare akibat toksin Clostridium difficile dapat diberikan terapi antibiotik.b. Rotavirus merupakan penyebab diare nonbakteri (gastroenteritis) yang paling sering.c. Penyebab lain diare akut adalah infeksi lain (misal, infeksi traktus urinarius dan pernapasan atas), pemberian makan yang berlebihan, antibiotik, toksin yang teringesti, iriitable bowel syndrome, enterokolitis, dan intoleransi terhadap laktosa.2. Diare kronis biasanya dikaitkan dengan satu atau lebih penyebab berikut ini:a. Sindrom malabsorpsib. Defek anatomisc. Reaksi alergikd. Intoleransi laktosae. Respons inflamasif. Imunodefisiensig. Gangguan motilitash. Gangguan endokrini. Parasitj. Diare nonspesifik kronis3. Faktor predisposisi diare antara lain, usia yang masih kecil, malnutrisi, penyakit kronis, penggunaan antibiotik, air yang terkontaminasi, sanitasi atau higiene buruk, pengolahan dan penyimpanan makanan yang tidak tepat.

C. PATOFISIOLOGIPatofisiologi bergantung pada penyebab diare (Mary E. Muscari, 2005)1. Enterotoksin bakteri menginvasi dan menghancurkan sel-sel epitel usus, menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit dari sel kripta mukosa.2. Penghancuran sel-sel mukosa vili oleh virus menyebabkan penurunan kapasitas untuk absorpsi cairan dan elektrolit karena area permukaan usus yang lebih kecil.3. Patofisiologi diare kronis bergantung pada penyebab utamanya. Lihat unit pembahasan penyakit seliaka sebagai contoh diare yang disebabkan oleh gangguan malabsorpsi.Diare dalam jumlah besar juga dapat disebabkan faktor psikologis, misalnya ketakutan atau jenis stres tertentu, yang diperantarai melalui stimulasi usus oleh saraf parasimpatis. Juga terdapat jenis diare yang ditandai oleh pengeluaran feses dalam jumlah sedikit tetapi sering. Penyebab diare jenis ini antara lain adalah kolitis ulserabutiv dan penyakit Crohn. Kedua penyakit ini memiliki komponen fisik dan psikogenik (Elizabeth J. Corwin, 2007).

D. MANIFESTASI KLINIS1. Diare akut Akan hilang dalam waktu 72 jam dari onset. Onset yang tak terduga dari buang air besar encer, gas-gas dalam perut, rasa tidak enak, nyeri perut. Nyeri pada kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi pada perut. Demam.2. Diare kronik Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang. Penurunan BB dan nafsu makan. Demam indikasi terjadi infeksi. Dehidrasi tanda-tandanya hipotensi takikardi, denyut lemahBentuk klinis diareDiagnoseDidasarkan Pada Keadaan

Diare cair akuta. Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 harib. Tidak mengandung darah

Koleraa. Diare air cucian beras yang sering ada banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat, ataub. Diare dengan dehidrasi berat selama terjadinya KLB kolera, atauc. Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V cholers 01 atau 0139

Disentria. Diare berdarah (dilihat atau dilaporkan)

Diare persistena. Diare yang berlangsung selama 14 hari atau lebih

Diare dengan gizi buruka. Diare apapun yang disertai gizi buruk

Diare terkait antibiotika (Antibiotic Associated Diarrhea)a. Mendapat pengobatan antibiotic oral spectrum luas

Invaginasi a. Dominan darah dan lender dalam tinjab. Massa intra abdominal (abdominal mass)c. Tangisan keras dan kepucatan pada bayi

Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diareKlasifikasiTanda-tanda atau gejalaPengobatan

Dehidrasi beratTerdapat 2 atau lebih tanda:a. Letargis/tidak sadarb. Mata cekungc. Tidak bisa minum atau malas minumd. Cubitan perut kembali sangat lambat ( 2 detik)Beri cairan untuk diare dengan dehidrasi berat

Dehidrasi ringan atau sedangTerdapat 2 atau lebih tanda:a. Rewel gelisahb. Mata cekungc. Minum dengan lahap atau hausd. Cubitan kulit kembali dengan lambata. Beri anak dengan cairan dengan makanan untuk dehidrasi ringanb. Setelah rehidrasi, nasehati ibu untuk penangan dirumah dan kapan kembali segera

Tanpa dehidrasiTidak terdapat cukup tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berata. Beri cairan dan makanan untuk menangani diare dirumahb. Nasehati ibu kapan kembali segerac. Kunjungan ulang dalam waktu 5 hari jika tidak membaik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Diare akutPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan: Tes darah: hitung darah lengkap; anemia atau trombositosis mengarahkan dengan adanya penyakit kronis. Albumin yang rendah bisa menjadi patokan untuk tingkat keparahan penyakit namun tidak spesifik. Kultur tinja bisa mengidentifikasi organisme penyebab. Bakteri C. Difficile ditemukan pada 5% orang sehat; oleh karenanya diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya gejala disertai ditemukannya toksin, bukan berdasarkan ditemukannya organisme saja. Foto polos abdomen: bisa menunjukkan gambaran kolitis akut.2. Diare kronisPemeriksaan penunjang yang akan dilakukan harus dipilih berdasarkan prioritas diagnosis klinis yang paling mungkin: Tes darah: secara umum dilakukan hitung darah lengkap, LED, biokimiawi darah, tes khusus dilakukan untuk mengukur albumin serum, vitamin B12 dan folat. Fungsi tiroid. Antibodi endomisial untuk penyakit siliaka. Mikroskopik dan kultur tinja (x3): hasil kultur negatif belum menyingkirkan giardiasis. Lemak dan tinja: cara paling sederhana adalah pewarnaan sampel tinja dengan Sudan black kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pada kasus yang lebih sulit, kadar lemak tinja harus diukur, walaupun untuk pengukuran ini dibutuhkan diet yang terstandardisasi. Foto polos abdomen: pada foto polos abdomen bisa terlihat klasifikasi pankras, sebainya diperiksa dengan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dan/atau CT pankreas. Endoskopi, aspirasi duodenum, dan biopsi: untuk menyingkirkan penyakit seliaka dan giardiasis. Kolonoskopi dan biopsi: endoskopi saluran pencernaan bagian bawah lebih menguntungkan dari pada pencitraan radiologi dengan kontras karena, bahkan ketika mukosa terlihat normal pada biopsi bisa ditemukan kolitis mikroskopik (misalnya kolistik limfositik, kolitis kolagenosa). Hydrogen breath test: untuk hipolaktasia (laktosa) atau pertumbuhan berlebihan bakteri pada usus halus (laktulosa). Pencitraan usus halus: bisa menunjukkan divertikulum jejuni, penyakit Crohn atau bahkan struktur usus halus. Berat tinja 24 jam (diulang saat puasa): walaupun sering ditulis di urutan terakhir daftar pemeriksaan penunjang pemeriksaan ini tetap merupakan cara paling tepat untuk membedakan diare osmotik dan diare sekretorik. Hormon usus puasa: jika ada dugaan tumor yang mensekresi hormonharus dilakukan pengukuran kadar hormon puasa.

Menurut (Rubebsten dkk, 2007) jika merupakan episode akut tunggal dan belum mereda setelah 5-7 hari, maka harus dilakukan pemeriksaan berikut:a. Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari anemia dan kultur darah untuk Salminella typhi, S. Paratyphi, dan S. Enteritidid, khususnya bila ada riwayat perjalanan ke luar negeri.b. Pemeriksaan laboratorium tinja untuk mencari kista, telur, dan parasit (ameba, Giardia) dan kultur (tifoid dan paratifoid, Campylobacter, Clostridium difficile).c. Sigmoidoskopi, khususnya pada dugaan kolistis ulseratif atau kangkaer (atau kolitis ameba). Biopsi dan histologi bisa memiliki nilai diasnostik.

F. PATHWAYPathway diare

Toksik tidak dapat diserapHipersekresi air & elektrolitBerkembang di ususAnsietasIsi ususPsikologiMakananInfeksigas

Hiperperistaltik

Penyerapan makanan di usus

Diare

Distensi abdomen Frekuensi BAB

Mual muntah Hilang cairan & elektrolit berlebihan

Nafsu makan Kerusakan integritas kulit Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Dehidrasi

Resiko syok (hipovolemik) Kekurangan volume cairan

G. PENATALAKSANAAN MEDISPenatalaksanaan medis primer diarahkan pada pengontrolan dan menyembuhkan penyakit yang mendasari.1. Untuk diare ringan, tingkatkan masukan cairan per oral; mungkin diresepkan glukosa oral dan larutan elektrolit.2. Untuk diare sedang, obat-obatan non-spesifik, difenoksilat (Lomotif) dan loperamid (Imodium) untuk menurunkan motilitas dari sumber-sumber non-infeksius.3. Diresepkan antimicrobial jika telah teridentifikasi preparat infeksius atau diare memburuk.4. Terapi intravena untuk hidrasi cepat, terutama untuk pasien yang sangat muda atau lansia.

Tabel antidiareObatDosisPemakaian dan pertimbangan

Opiat

Tingfur opiumTR: D: PQ: 0,6 mL atau 10 tts, q.i.d. dicampur dengan airCamphorated: 5-10 mL, 1-4 kali/ hariUntuk diare akut dan nonspesifik. Obat golongan II

ParegorikD: PO: 5-10 mL, 1-4 kali/ hariA: PO: 0,25-0,5 mL, 1-4 kali/ hariUntuk diare. Obat golongan III

KodeinD: PO: 15-30 mg, q.i.d.Untuk diare

Agen-agen opiat related

Difenoksilat dengan atropin (Lomotil)D: PO: 2,5-5 mg, b.i.d,q.i.d.

Anak >2 thn: 0,3-0,4 mg/kg, setiap hari dalam dosis terbagi 4 atau 2 mg, 3-5 kali setiap hariUntuk diare akut, nonspesifik. Obat golongan V.Dosis untuk anak bervariasi sesuai dengan umur.

Loperamid (Imodium)D: PO: M: 4 mg, kemudian 2 mg setelah buang air cair. Tidak melebihi 16 mg/ hari.A (5-8 thn) PO: 2 mgg, dosis dapat diulangi, tidak melebihi 4 mg/ hariUntuk diare. Obat bebas terbaru. Kategori kehamilan B. Tidak mempengaruhi SSP. Kurang dari 1% yang mencapai sirkulasi sistemik.

Adsorben

Kaolin-Pektin (Kaopectate)Sesuai dengan labelUntuk diare. Diberikan setelah setiap kali buang air cair. Obat bebas.

Garam-garam bismut (Pepto-Bismol)Sesuai dengan labelUntuk diare, gangguan lambung. Dalam bentuk cair atau tablet.

Kombinasi

Difenoksilat dengan atropin (Lomotil)Lihat agen-agen opiat relatedLihat agen-agen opiat related

ParepektolinSesuai dengan labelMengandung paregorik dan kaopecatate

DonnagelD: PO: M: 30 mg, kemudian 15-30 mg setelah setiap kali buang air cairA: PO: 5-10 mg setelah setiap kali buang air cairMengandung atropin dan kaopectate

Donnagel P-GD: PO: 15 mg, setiap 3 jamMengandung opium, atropin, dan kaopectate

Kunci: D: Dewasa; A: Anak-anak; PO: Per Oral; M: Mula-mula; TR: tingtur; > : lebih dari; tts: tetes.

H. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosaTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasionalisasi

1Diare Batasan Karakteristik:1. Nyeri abdomen sedikitnya 3x defekasi perhari2. Kram3. Bising usus hiperaktif4. Ada doronganFaktor yang Berhubungan :Psikologis1. Ansietas2. Tingkat stres tinggiSituasional1. Efek samping obat2. Kontaminan3. Penyalahgunaan laksatif4. Radiasi, toksin5. Melakukan perjalananFisiologis1. Proses infeksi dan parasit2. Inflamasi dan iritasi3. MalabsorbsiNOC1. Bowel elimination2. Fluid balance3. Hydration4. Electrolyte and acid base balanceKriteria hasil:1. Feses berbentuk, BAB sehari sampai tiga hari sekali2. Menjaga daerah sekitar rektal dari iritasi3. Tidak mengalami diare4. Menjelakan penyebab diare dan rasional tindakan5. Mempertahankan turgor kulitNICDiarhea Management1. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare3. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses4. Evaluasi intake makanan yang masuk5. Identifikasi faktor penyebab dari diare6. Monitor tanda dan gejala diare7. Observasi turgor kulit secara rutin8. Ukur diare/keluaran BAB9. Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus10. Instruksikan pasien untuk makan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan11. Instruksikan untuk menghindari laksatif12. Monitor persiapan makanan yang amanDiarhea Management1. Mengetahui apakah ada dampak negatif dari obat terhadap gastrointestinal.2. Memandirikan pasien.3. Menghitung dan mengetahui warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses.4. Mengetahui jumlah makanan yang masuk ke dalam tubuh klien.5. Mengetahui penyebab lebih dini 6. Mengetahui perubahan status diare klien.7. Mengetahui status volume dan cairan dalam tubuh klien8. Menghitumg output klien.9. Mendapat tindakan yang tepat.10. Memperbaiki status nutrisi klien.11. Untuk menghindari konstipasi12. Menghindari kesalahan makan

2.Ansietas Batasan karakteristikPerilaku1. Gelisah2. Insomnia3. Kontak mata yang buruk4. Agitasi5. Tampak waspada6. Afektif7. Gelisah, distsres8. Kesedihan yang mendalam9. Ketakutan10. Perasaan tidak adekuat11. Berfokus pada diri sendiri12. Gugup senang berlebihan13. Rasa nyeri yang meningkatkan rasa ketidak berdayaan14. KhawatirFisiologis1. Wajah tegang, tremor tangan2. Peningkatan keringat3. Peningkatan ketegangan4. Gemetar5. Suara bergetarSimpatik1. Anoreksia2. Diare, mulut kering3. Wajah merah4. Jantung berdebar-debar5. Peningkatan tekanan darah6. Peningkatan denyut nadi7. Peningkatan reflek8. Peningkatan frekuensi pernafasan9. Pupil melebar10. Kesulitan bernafasParasimpatik1. Nyeri abdomen2. Penurunan tekanan darah3. Penurunan denyut nadi4. Diare, mual, vertigo5. Letih, gangguan tidur, kesemutan pada ekstremitas6. Sering berkemihKognitif1. Kesulitan berkonsentrasi2. Penurunan kemampuan untuk belajar3. Lupa, gangguan perhatian4. Khawatir, melamun5. Cenderung menyalahkan orang lainFaktor yang berhubungan1. Perubahan (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)2. Pemajanan toksin3. Terkait keluarga4. Herediter5. Infeksi/kontaminan interpersonal6. Penularan penyakit interpersonal7. Krisis maturasi, krisi situasional8. Stres, ancaman kematian9. Penyalahgunaan zat10. Ancaman pada (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri)11. Kebutuhan yang tidak dipenuhiNOC1. Anxiety self-control2. Anxiety level3. CopingKriteria hasil:1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas3. Vital sign dalam batas normal4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNICAnxiety Reduction (penurunan kecemaan)1. Gunakan pendekatan yang menenangkan2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur3. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres4. Temani pasien5. Dorong keluarga untuk menemani anak6. Identifikasi tingkat kecemasan7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi8. Ajarkan teknik relaksasiAnxiety Reduction1. Pendekatan yang menenangkan membuat anak nyaman2. Untuk mendapatkan izin dari keluarga3. Mengetahui batasan masalah individu dan pengaruhnya selama diberikan intervensi4. Untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut5. Keluarga berperan menenangkan dan membuat nyaman anak6. Mengetahui tingkat kecemasan untuk memberikan intervensi yang tepat7. Mengetahui sumber ketakutan atau kecemasan klien8. Untuk mengurangi kecemasan

3.Kekurangan volume cairanBatasan karakteristik1. Perubahan status mental2. Penurunan tekanan darah3. Penurunan tekanan nadi4. Penurunan turgor kulit5. Penurunan haluaran urine6. Membran mukosa kering7. Kulit kering8. Peningkatan hematokrit9. Peningkatan suhu tubuh10. Peningkatan frekuensi nadi11. Peningkatan konsentrasi urine12. Penurunan berat badan13. Haus14. KelemahanFaktor yang berhubungan1. Kehilangan cairan aktif2. Kegagalan mekanisme regulasiNOC1. Fluid Balance2. Hydration3. Nutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ, urine normal, HT normal2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanNICFluide management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan ortostatik), jika diperlukan4. Monitor vital sign5. Kolaborasikan cairan IV6. Monitor status nutrisi7. Dorong masukan oral8. Kolaborasi dengan dokter.

Hypovolemia Management1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan2. Monitor tingkat HB dan hematokrit3. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan4. Monitor berat badanFluide management1. Menghitung output cairan dari klien.2. Untuk mencegah dan mengidentifikasi secara dini terjadinya kelebihan cairan.3. Mengetahui status cairan klien.4. Memantau tanda tanda vital klien tiap jam.5. Menambah intake pada klien.6. Untuk memberikan intervensi yang tepat.7. Untuk mencukupi kebutuhan nutrisi8. Memberikan intervensi dan penatalaksanaan medis yang tepat bagi klienHypovolemia Management1. Mengetahui balance cairan2. Peningkatan hematokrit menunjukkan adanya dehidrasi3. Mengetahui terjadinya perubahan, misalnya adanya edema4. Kenaikan berat badan perlu diperhatikan apabila terdapat edema

4.Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhBatasan karakteristik1. Kram abdomen2. Nyeri abdomen3. Menghindari makanan4. Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal5. Kerapuhan kapiler6. Diare7. Kehilangan rambut berlebihan8. Bising usus hiperaktif9. Kurang makanan\10. Kurang informasi11. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat12. Membran mukosa pucat13. Ketidakmampuan memakan makanan14. Tonus otot menurun15. Mengeluh gangguan sensasi rasa16. Cepat kenyang setelah makan17. Sariawan rongga mulut18. Kelemahan otot pengunyah19. Kelemahan otot untuk menelanFaktor yang berhubungan1. Faktor biologis2. Faktor ekonomi3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient4. Ketidakmampuan mencerna makanan5. Ketidakmampuan menelan makananNOC1. Nutritional Status : 2. Nutritional Status : food and fluide intake3. Nutritional Status : nutrient intake4. Weight controlKriteria hasil :1. Adanya berat badan sesuai dengan tujuan2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNICNutrion mangement1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien3. Anjurukan pasien untuk meningkatkan intake IV4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C5. Berikan substansi gula6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisiNutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas normal2. Monitor adanya penurunan berat badan3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan5. Monitor lingkungan selama makan6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah10. Monitor kadar albumin, total protein, HB, dan kadar HT11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan12. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Nutrion mangement1. Mengetahui jenis makanan yang menimbulkan alergi2. Memberikan asupan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan pasien3. Memenuhi kebutuhan cairan pasien4. Untuk menggantikan protein yang hilang karena malabsorbsi dinding usus5. Menambah energi tubuh yang hilang akibat metabolisme6. Mengetahui status nutrisi pasien7. Memberikan informasi kepada keluarga mengenai nutrisi pasien8. Mengetahui status cairan klien.9. Mengetahui status nutrisi klien.10. Mengetahui tingkat nutrisi klien.11. Tumbuh kembang klien mempengaruhi status nutrisi.12. Mengetahui status kekurangan nutrisi.

6Kerusakan integritas kulitBatasan karakteristik :1. Kerusakan lapisan kulit (dermis)2. Gangguan permukaan kulit (epidermis)3. Infasi struktur tubuhFoktor yang berhubungan :Eksternal1. Zat kimia, radiasi2. Usia yang ekstrim3. Kelembaban4. Hipertermia, hipotermia5. Faktor mekanik (misal : gaya gunting)6. Medikasi7. Lembab8. ImobilitasInternal1. Perubahan status cairan2. Perubahan pigmentasi3. Perubahan turgorFaktor Perkembangan1. Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (misal obesitas, emasiasi)2. Penurunan imunologis3. Penurunan sirkulasi4. Kondisi gangguan metabolik5. Gangguan sensasi6. Tonjolan tulangNOC1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes2. Hemodyalis aksesKriteria hasil :1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)2. Tidak ada luka atau lesi pada kulit3. Perfusi jaringan baik4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidere berulang5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NICPressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering3. Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah tertekan5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien6. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangatPressure Management1. Mengurangi gesekan antara kulit dengan pakaian.2. Kulit yang kotor menjadi tempat berkumpulnya bakteri.3. Posisi yang sama terus-menerus dapat menyebabkan kerusakan kulit.4. Pemberian lotion akan melembabkan kulit.5. Mobilisasi klien dapat mengurangi kerusakan integeritas kulit.6. Menjaga kebersihan kulit klien.

Daftar PustakaBaughman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGCBehrman, Richard E, dkk. 1999.Ilmu Kesehatan dan Anak Nelson, Volume 2. Edisi 15. Alih Bahasa A. Samik Wahab. Jakarta : EGC.Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi, Ed. 3; Alih Bahasa, Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGCDavey Patrick.2003.Medicine at a Glance.Erlangga:JakartaKee, Joyce L.1996. Farmakologi : Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGCMuscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik; Alih Bahasa, Aifrina Hany. Jakarta: EGCNethina, Sandra, M. 2001.Pedoman Praktek Keperawatan. Alih Bahasa oleh Setiawan, dkk. Jakarta : EGC.Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperwatan Berdasarkan Diagnose Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing. Rubenstein David, dkk.2005. Lecture Notes: Kedokteran Klinis.Erlangga:Jakarta Tucker, Susan Martin, dkk. 1998.Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, Diagnosis, dan Evaluasi. (ed. 5). Alih Bahasa Yasmin Asih,dkk. Jakarta : EGC.Wong, Donna L. dan Eaton, M. H(et all). 2001.Wongs Essentials of Pediatric Nursing. (Ed. 6). Missouri : Mosby.