DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh :

Fahada indi 1102007106

Pembimbing :Mayor CKM (K) dr. Ade Netra Kartika,

SpPD

Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) → Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok dan kematian

ETIOLOGI

Virus dengue termasuk Familia = Flaviridae Genus = Flavivirus Ada 4 serotipe dari virus dengue yaitu

Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.

Vektor Virus dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk

Aedes aegypti. Juga ada Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, namun merupakan vector yang kurang berperan.

Aedes aegypti yang menggigit pada pagi hingga sore hari adalah vektor utama virus. Nyamuk berkembang biak di tempat penampungan air bersih yang tidak berhubungan dengan tanah. Virus dengue juga ditemukan pada nyamuk Aedes albopictus yang berkembang biak di air yang terperangkap diantara tumbuhan.

Epidemiologi

Di Indonesia th 1968 → dilaporkan adanya DBD di Surabaya dan Jakarta

Saat ini DBD telah ditemukan di semua propinsi Faktor yang mempengaruhi penyebaran DBD:

- Pertumbuhan penduduk yang tinggi- Urbanisasi yang tidak terkendali- Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemi- Peningkatan sarana transportasi

Di Jawa umumnya DBD terjadi pada awal Januari terbanyak sekitar April, Mei setiap tahun (tergantung musim hujan)

Angka Insiden DBD per 100.000 Penduduk Menurut Provinsi di

Indonesia Tahun 2009

Patofisiologi

MEKANISME PENULARANSeorang yang di dalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan DBD, virus ini berada dalam darah selama 4 – 7 hari. Bila penderita DBD digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk, selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar di berbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk di dalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah menghisap darah penderita nyamuk tersebut siap menularkan kepada orang lain.Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya dan menjadi penular (Infektif).

Perdarahan pada DBD

Syok pada DBD

Manifestasi Klinis

Demam

Demam tinggi yang mendadak, terus – menerus berlangsung selama 2 – 7 hari, naik

turun (demam bifasik). Kadang – kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40 oC

dan dapat terjadi kejang demam.

Tanda-tanda perdarahan

Penyebab perdarahan pada pasien demam berdarah adalah vaskulopati,

trombositopenia, gangguan fungsi trombosit serta koagulasi intravaskuler yang

menyeluruh. Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti

ptekia, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva.

Hepatomegali

Derajat hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan

pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.

Syok

Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah

beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun, antara

3–7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit teraba dingin dan lembab

terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi

gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba.

Kriteria diagnosis DBD

1) Demam akut/mendadak tinggi, 2-7 hari, biasanya bifasik

2) Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan:

a) Uji bendung positif

b) Petekie, ekimosis, atau purpura.

c) Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)

d) Perdarahan saluran cerna (hematemesis atau melena)

3) Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml)

4) Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma

sebagai berikut : a) ↑ hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur

dan jenis kelamin

b) Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan

c) Tanda kebocoran plasma lain seperti: efusi pleura, asites,

hipoproteinemia, atau hiponatremia

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:

Derajat 1:

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan adalah dengan uji torniquet.

Derajat 2:

Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan

lain.

Derajat 3:

Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi

menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit

dingin dan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4:

Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium

Trombosit

Hematokrit untuk melihat adanya limfositosis relatif

Leukosit

Fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III

PTT dan PT Untuk mengetahui adanya fibrinolisis dan ganggungan

koagulasi 2. Pencitraan Pemeriksaan rontgen dada

Pencitraan Ultrasonografis

3. Pemeriksaan Serologi.Ada beberapa uji serologi yang dapat dilakukan yaitu :• Uji hambatan hemaglutinasi• Uji Elisa Anti Dengue Ig M• Tes Dengue Blot.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1).

Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue.

Antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding

1.Demam thyphoid

2.Malaria

3.Demam Chikungunya

4.Idiophatic Thrombocytopenia

Purpura (ITP)

PENATALAKSANAAN

Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa

mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi dalam 5

kategori, sebagai berikut:

1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok.

2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.

3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%.

4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

• Pemeriksaan di UGD• Indikasi rawat inap :

1. DBD dengan syok, disertai atau tidak denganperdarahan

2. DBD dengan perdarahan masif dengan atautanpa syok

3. DBD tanpa perdarahan masif dengan▫ Hb, Ht normal dengan AT < 100.000/mm

▫ Hb, Ht yang meningkat dg trombositopenia <150.000/mm3

PROTOKOL 1. (tersangka DBD tanpa syok)

• Curiga DBD :Hb, Ht dan AT normal,pulang, kontrol ke poli 24 jam berikutnya.

• Meragukan:Observasi di IGD, minum banyak,infus RL

500 cc dlm empat jam, ulang Hb, Ht dan trombosit.

• Penderita dirawat apabila:a. Hb, Ht normal, AT < 100.000/mm³, ataub. Hb, Ht yang meningkat dengan jumlah

trombosit < 150.000/mm³• Penderita dipulangkan apabila didapatkan nilai

Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlahtrombosit > 100.000/ mm³

• Selama di IGD monitoring tekanan darah, frekwensi nadi, dan pernapasan serta jumlah urin dilakukan minimal setiap 4 jam.

PROTOKOL 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

• Pasien DBD tanpa perdarahan spontan dan masif, tanpa syok

• Diberikan cairan kristaloid• Kebutuhan cairan perhari

1500 + {20 x (BB dlm kg - 20)}

Contoh BB 55 kg1500 + {20 x (55 - 20)} = 2200 ml

• Setelah itu dilakukan evaluasi selama 24 jam• Bila Hb dan Hmt meningkat 10-20% dan AT <

100 ribu, pemberian cairan tetap seperti rumusdi atas

• evaluasi Hb Hmt dan AT tiap 12 jam• Bila Hb dan Hmt meningkat > 20%, dan AT <

100 ribu- protokol berikut (protokol 3)

PROTOKOL 3. Dengan peningkatan hematokrit >20%

• Peningkatan Hmt > 20% sebanding defisitcairan 5%

• Berikan infus cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jamdievaluasi setelah 3-4 jam

• Bila membaik, kurangi menjadi 5 ml/kgbb/jam,evaluasi setelah 2 jam

• Bila membaik, kurangi menjadi 3 ml/kgbb/jam• Infus dihentikan setelah 24-48 jam• Jika setelah pemberian 6-7ml/kgbb/jam kondisi

tidak membaik (Hmt & nadi meningkat, T turun<20mmHg, urin berkurang) naikkan menjadi10ml/kgbb/jam, evaluasi setelah 2 jam

• Bila membaik turunkan 5 ml/kgbb/jam, bilamemburuk naikkan menjadi 15 ml/kgbb/jam

• Bila memburuk, tatalaksana syok

PROTOKOL 4. Perdarahan Spontan Pada DBD Dewasa

• Perdarahan spontan : epistaksis yang tak terkendali, perd. Sal. Cerna, sal kencing, otak atau di bagian yang tersembunyi sebanyak 4-5 ml/kgbb/jam

• Pemberian cairan seperti protokol di atas• Pemeriksaan tanda vital dan jumlah urin

sesering mungkin• Hb, Hmt, AT diulang tiap 4-6 jam• Heparin diberikan apabila ada tanda KID• Tranfusi komponen sesua indikasi• PRC bila Hb < 10 g/dl• Trombosit bila perdarahan spontan dan masif,

trombosit < 100 ribu dengan atau tanpa KID

PROTOKOL 5. Tatalaksana SSD

• Angka kematian meningkat 10 x lipat• Cairan kristaloid tetap pilihan utama, ditambah

oksigenasi 2-4 L/menit• Periksa darah perifer lengkap, hemostasis, AGD,

elektrolit, ureum dan kreatinin.• Fase awal : guyur cairan kristaloid 20-30 ml/kgbb

dan dievaluasi setelah 15-30 menit.• Jika membaik cairan diberikan 7 ml/kgbb/jam• Bila dalam 1-2 jam tetap stabil, cairan diberikan 5

ml/kgbb/jam, bila 1-2 jam stabil turunkan menjadi 3 ml/kgbb/jam

• Bila 24-48 jam paska syok teratasi kondisi tetap stabil, infus harus dihentikan

• Target diuresis 2 ml/kgbb/jam

• Bila fase awal belum teratasi cairan ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgbb/jam, evaluasi 20-30 menit.

• Bila belum teratasi lihat Hmt, bila nilai Hmt meningkat berarti kebocoran plasma msh berlangsung - pilihan terapi cairan koloid.

• Bila Hmt turun berarti ada perdarahan, lakukan tranfusi darah segar 10 ml/kgbb

• Cara pemberian cairan koloid :• Dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgbb/jam dievaluasi

setelah 10-30 menit.• Bila belum membaik pasang kateter vena sentral,

naikkan cairan sampai maksimum 30 ml/kgbb (maksimal 1-1,5 L/hari)

• Bila belum teratasi , koreksi ggn asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID dan infeksi skunder

• Bisa diberikan inotropik atau vasopresor

Kriteria pasien pulang

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik Tampak perbaikan klinis Tiga hari setelah syok teratasi Tidak dijumpai distres pernafasan Haematokrit stabil Trombosit > 50.000 / mm3

PENCEGAHAN

Memutuskan rantai penularan dengan cara :

1.Menggunakan insektisida

Malathion (adultisida) dengan pengasapan

Temephos (larvasida) dimasukkan ketempat

penampungan air bersih.

2. Tanpa insektisida

Menguras bak mandi dan tempat penampungan air

bersih minimal 1x seminggu.

Menutup tempat penampungan air rapat-rapat.

Membersihkan halaman rumah dari kaleng-kaleng

bekas, botol-botol pecah dan benda lain yang

memungkinkan nyamuk bersarang.

Komplikasi

Perdarahan Asidosis metabolik Kegagalan multi organ edema paru Gagal jantung

KESIMPULAN

• Demam berdarah dengue tetap menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia.

• Di samping modalitas diagnosis standar untuk menilai infeksi virus Dengue,

antigen nonstructural protein 1 (NS1) Dengue, sedang dikembangkan dan

memberikan prospek yang baik untuk diagnosis yang lebih dini.

• Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan

akibat kebocoran plasma. Dalam terapi cairan, hal terpenting yang perlu

diperhatikan adalah: jenis cairan, jumlah serta kecepatan, dan pemantauan baik

secara klinis maupun laboratoris untuk menilai respon kecukupan cairan.