Sheet1Data ini akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan anda selama di PKH UB ini, Mohon data diisi sejujur-jujurnya

Nama Lengkap:Nama Panggilan:NIM :> Nomor Induk MahasiswaJenis Kelamin:> Pilih antara Laki-laki dan PerempuanTempat Lahir:Tanggal Lahir:Agama:Jalur Masuk:Alamat Asal:Alamat di Malang:No Telepon Alamat Asal:No Handphone:Alamat emailSMA Asal:Jumlah Saudara Kandung:Nama Ayah:Pekerjaaan Ayah:Penghasilan Ayah Perbulan (bruto):> diisi dengan angka saja, otomatis akan diikuti dengan Rp.Nama Ibu:Pekerjaaan Ibu:Penghasilan Ibu Perbulan (bruto):> diisi dengan angka saja, otomatis akan diikuti dengan Rp.Nama Wali:Pekerjaaan Wali:Penghasilan Wali Perbulan (bruto):> diisi dengan angka saja, otomatis akan diikuti dengan Rp.Penghasilan Tambahan Keluarga:> diisi dengan angka saja, otomatis akan diikuti dengan Rp.Total Aset Keluarga yang dimiliki (rumah, tanah kendaraan dsb):> diisi dengan angka saja, otomatis akan diikuti dengan Rp.Riwayat Penyakit:Motto Hidup: Motivasi masuk Kedokteran Hewan:Pengalaman Organisasi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.Minat dan bakatbidang penalaran: 1.(karya tulis, produk ilmiah) 2. 3. 4.bidang keolahragaan: 1.(sepakbola, badminton, tennis dsb) 2. 3. 4.bidang kesenian: 1.(lukis, baca al-qur'an, kaligrafi, musik dsb) 2. 3. 4.lain lain: 1. 2. 3. 4.Prestasi yang pernah diraihbidang penalaran: 1.(karya tulis, produk ilmiah) 2. 3. 4.bidang keolahragaan: 1.(sepakbola, badminton, tennis dsb) 2. 3. 4.bidang kesenian: 1.(lukis, baca al-qur'an, kaligrafi, musik dsb) 2. 3. 4.lain lain: 1. 2. 3. 4.Foto berwarna (pakai jas almamater, latar belakang merah, ukuran 3x4):________________________, Agustus 2011Tanda Tangan> Nama LengkapNIM.> Nomor Induk Mahasiswa