R A H A S I A

8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL : 31 DESEMBER 2011

PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL : 3 JANUARI 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL tes123

YANG BERSANGKUTAN N I P 12345

tes123 11. DITERIMA TANGGAL : 5 JANUARI 2012

NIP 1234 ATASAN PEJABAT PENILAI

tes

N I P 12345

R A H A S I A

R A H A S I A

KETERANGAN4. PENILAIAN N I L A I

ANGKA SEBUTANUNSUR YANG DINILAI

a. Kesetiaan 91 AMAT BAIK

b. Prestasi Kerja 77 BAIK

c. Tanggung Jawab 77 BAIK

d. Ketaatan 76 BAIK

e. Kejujuran 76 BAIK

f. Kerjasama 76 BAIK

g. Prakarsa 76 BAIK

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 549 -

NILAI RATA-RATA 78.43 BAIK

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .............................................

R A H A S I A 6...................

R A H A S I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KUNINGAN BULAN s.d.

1. YANG DINILAI

a. N a m a tes123

b. N I P 1234

c. Pangkat, Golongan Ruang tes

d. Jabatan / Pekerjaan tes

e. Unit Organisasi tes

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a tes123

b. N I P 12345

c. Pangkat, Golongan Ruang tes123

d. Jabatan / Pekerjaan tes123

e. Unit Organisasi tes123

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a tes

b. N I P 12345

c. Pangkat, Golongan Ruang tes

d. Jabatan tes

e. Unit Organisasi tes

R A H A S I A 4............

R A H A S I A

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................................

R A H A S I A 8...................