DIP-INDUKDAFTAR ISIANREGISTRASI PESERTA ASKES SOSIALNO KARTU PESERTA * :JENIS KEPESERTAANTanggalPegawai Negeri Sipil (PNS) PusatPenerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHANJamkesmen PNSEntery data oleh:Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah OtonomPenerima Pensiun Pejabat NegaraJamkesmen Non PNSPetugas VerifikasiPNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMDPerintis Kemerdekaan (PK)PT. KAI EKS PNSPejabat NegaraVeteran TunjanganPT. KAI NON PNSPetugas entryPenerima Pensiun PNS PusatVeteran Non TunjanganPenerima Pensiun PNS Daerah OtonomBidan PTT* Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon pesertaParaf KasiePenerima Pensiun TNI / POLRIDokter PTTmemiliki jenis kepesertaan gandaDIISI CALON PESERTAVERIFIKASI*1. N A M A2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT**) Diisi jika memiliki kepesertaan gandaNIP BARU3. TANGGAL LAHIR//4. JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan5. STATUS KAWIN1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu6. GOLONGAN / RUANG1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = Da. TMT PNS//TMT GOL ://b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) *7. DOMISILIa. JALANRTRWb. KELURAHANc. KECAMATANd. KABUPATEN / KOTAe. NOMOR TELEPON / HP8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)b. DOKTER GIGIKODE-*)9. INSTANSI / SATUAN KERJA* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan10. KANTOR PEMBAYAR GAJI* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun11. DAFTAR KELUARGAa. ISTERI / SUAMI1) TANGGAL LAHIR//2) JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan3) PEKERJAANPNSTNI/POLRIPeg. BUMN/DPeg. SwastaWiraswastaLain -lain.4) NIP*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS5) PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)6) DOKTER GIGIKODE-*)7) NOMOR KARTU PESERTA*b. ANAK KE .1) TANGGAL LAHIR//2) JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan3) PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)4) DOKTER GIGIKODE-*)5) NOMOR KARTU PESERTA*c. ANAK KE ..1) TANGGAL LAHIR//2) JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan3) PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)4) DOKTER GIGIKODE-*)5) NOMOR KARTU PESERTA*MengetahuiTanda Tangan PesertaPimpinan Unit Kerja........*) DIISI PETUGAS

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cmFoto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cmFoto AnakUkuran 3 x 4 cmFoto Anak Ukuran 3 x 4 cm

DIP-RUBAHDAFTAR ISIANPERUBAHAN DATA PESERTADIISI PESERTADIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO):PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X )TANGGALPERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGAPETUGAS VERIFIKASI:PERUBAHAN DOMISILI PESERTAPERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJIPETUGAS ENTRY:PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAANPERUBAHAN SUSUNAN KELUARGAPARAF KASIE:DIISI PESERTAVERIFIKASI1.NAMA2.NOMOR KARTU PESERTAISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI1.PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGIa.PUSKESMAS / DR KELUARGAKODE-*)b.DOKTER GIGIKODE-*)c.PERUBAHAN PADAPESERTAISTERI/SUAMIANAK KE .ANAK KE .2.PERUBAHAN DOMISILI PESERTAa.JALANRTRWb..KELURAHANc..KECAMATANd.KABUPATEN/KOTA3.PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJIaNAMA INSTANSI / SATUAN KERJAbKANTOR PEMBAYAR GAJI4.PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAANaGOLONGAN/RUANG1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = DbTMT GOLONGAN/RUANG//CJENIS KEPESERTAANPNS Aktif PusatPNS Aktif DaerahPensiun PNS PusatPensiun PNS DaerahPejabat NegaraPens. Pejabat NegaraJamkesmen PNSJamkesmen Non PNS5.PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGAa. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA1)NAMA2)STATUSPESERTAISTERI/SUAMIANAK KE .ANAK KE .3)NO. SURAT KEMATIAN / CERAI4) NOMOR KARTU PESERTAb. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA1)NAMA2)STATUSISTERI/SUAMIANAK KE .3)TANGGAL LAHIR//4) JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan5)PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)6)DOKTER GIGIKODE-*)7) NOMOR KARTU PESERTA*1)NAMA2)STATUSISTERI/SUAMIANAK KE .3)TANGGAL LAHIR//4) JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan5)PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)6)DOKTER GIGIKODE-*)7) NOMOR KARTU PESERTA*1)NAMA2)STATUSISTERI/SUAMIANAK KE .3)TANGGAL LAHIR//4) JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan5)PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)6)DOKTER GIGIKODE-*)7) NOMOR KARTU PESERTA*Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)Tanda Tangan Peserta.

Foto Ukuran 3 x 4 cmFoto Ukuran 3 x 4 cmFoto Ukuran 3 x 4 cm

Sheet3DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTAASKES SOSIALDIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)NO KARTU PESERTA :TanggalPegawai Negeri Sipil (PNS) PusatPenerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHANJamkesmen PNSEntery data olehPegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah OtonomPenerima Pensiun Pejabat NegaraJamkesmen Non PNSPetugas VerifikasiPNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMDPerintis Kemerdekaan (PK)PT. KAI EKS PNSPejabat Negara (Pej. NEG)Veteran TunjanganPT. KAI NON PNSPetugas entryPenerima Pensiun PNS PusatVeteran Non TunjanganPenerima Pensiun PNS Daerah OtonomBidan PTTParaf KasiePenerima Pensiun TNI / POLRIDokter PTTDIISI CALON PESERTAVERIFIKASI1. N A M A2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTTNIP BARU3. TANGGAL LAHIR//4. JENIS KELAMINLaki-lakiPerempuan5. STATUS KAWIN1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu6. JUMLAH ISTERIJUMLAH ANAK7. PANGKAT / GOLONGAN1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IVa. RUANG GAJI1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = ETMT GOL ://b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP)TMT//8. DOMISILIa. JALANRTRWb. KELURAHANc. KECAMATANd. KABUPATEN / KOTAe. NOMOR TELEPON / HP9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGAKODE-*)b. DOKTER GIGIKODE-*)10. INSTANSI / SATUAN KERJA* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan11. KANTOR PEMBAYAR GAJI* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNGNONAMAI/S/A..L/PTGL. LAHIRPUSK/DOKELDR. GIGINOMOR KARTU PESERTA*12345MengetahuiTanda Tangan Peserta( ___________________ )( ___________________ )*) DIISI PETUGAS

Foto Ukuran 3 x 4 cmFoto Ukuran 3 x 4 cmFoto Ukuran 3 x 4 cmFoto Ukuran 3 x 4 cmFoto Ukuran 3 x 4 cm