Endoskopi Cyclophotokoagulasi Untuk Terapi Glaukoma : Pada Pasien Asia

Leonard W Yip FRCSEd(Ophth),1 Shao O Yong FRCSEd(Ophth),1 Arul Earnest MSc,2 Jian Ji MD1 and Boon A Lim FRCSEd11Department of Ophthalmology, and 2Clinical Research Unit, Tan Tock Seng Hospital, Singapore

Abstrak

Latar Belakang: Untuk menggambarkan efikasi dan keamanan Endoskopi Cyclophotocoagulasi pada pasien Asia dengan glaukoma.

Metode: Seri kasus retrospektif. Berturut-turut kasus dari Endoskopi Cyclophotocoagulasi dilakukan oleh seorang dokter bedah selama masa studi dimasukkan. catatan Pasien ditinjau untuk kepentingan klinis dan faktor demografis, terapi , tekanan intraocular (IOP), ketajaman visual dan komplikasi.

Hasil : Dua puluh sembilan mata dari 29 pasien telah diterapi. Usia rata-rata mereka adalah 73,6 - 94 tahun. rata-rata durasi tindak lanjut adalah 15,9 - 8,9 bulan. Sebelas pasien glaukoma primer sudut terbuka, dua glaucoma tensi normal, enam glaucoma sudut tertup kronis, lima glaukoma neovascular, empat glaukoma sudut terbuka sekunder dan satu glaucoma sudut tertutup sekunder. Dua puluh pasien telah dilakukan endoskopi cyclophotocoagulasi digabungkan dengan katarak yang di operasi. Rata-rata TIO sebelum terapi adalah 21,8 6,6 mmHg. setelah terapi TIO selama 18 bulan (N = 17) adalah 16,2 4,1 mmHg (P = 0,02) dan 17,9 4,9 mmHg (P = 0,18) pada 24 bulan (n = 10). rata-rata jumlah obat anti glaukoma sebelum terapi berkurang dari 2,0 - 1,0 menjadi 0,9 - 0,9 pada 18 bulan setelah terapi (P = 0,04) 0,8 dan 1,2 pada 24 bulan (P = 0,13). Keseluruhan tingkat keberhasilan penurunana TIO sebesar 20% atau lebih besar akhirnya tindak lanjut adalah 48,3%. Visual ketajaman berkurang dalam lima mata. Komplikasi termasuk masing-masing satu kasus hyphema, keratopati bulosa, dispersi pigmen iris peralihan dan membakar.

Kesimpulan: Endoskopi Cyclophotocoagulasi mungkin memiliki peran pengobatan pada pasien Asia dengan glaukoma. Tingkat keberhasilan muncul lebih jelek dari sebelumnya yang dilaporkan pada populasi Kaukasia. Efek terapi muncul berkurang antara 18 dan24 bulan pasca pengobatan.

Kata kunci: Badan silia, Glaukoma, Bedah laser

PENDAHULUAN

Endoskopi Cyclophotocoagulasi (ECP) adalah aplikasi energi laser ke tubuh silia bawah

observasi langsung untuk mengurangi produksi aquos humor. Pendekatan ini dalam mengobati

pasien glaukoma berbeda dari operasi filtrasi konvensional, yang bertujuan untuk meningkatkan

pengeluaran humor aquos. Seperti terapi, yang serupa dengan Cyclophotocoagulasi trans-scleral

(TCP), telah dilakukan pada pasien dengan glaukoma refraktori dengan berbagai tingkat

keberhasilan. Sebuah kajian baru-baru ini artikel tentang ECP pada laporan yang diterbitkan dari

ECP antara 1995 dan 2007 menunjukkan tingkat keberhasilan pengobatan ECP pada orang

dewasa menjadi antara 73,5% dan 95%. Namun, definisi keberhasilan dan jenis glaukoma

diperlakukan bervariasi antara studi. Diterbitkan laporan juga terutama berasal dari populasi

Amerika Utara. Dengan perbedaan ras yang mempengaruhi pigmentasi struktur okular,

perbedaan pigmentasi epitel silia dapat ada. Ini pada gilirannya dapat mempengaruhi total energi

disampaikan untuk mencapai sebuah titik akhir pengobatan mapan atau secara langsung

mempengaruhi pengiriman energi laser ke epitel silia atau lebih struktur yang mengakibatkan

perawatan diubah efek. Informasi untuk keberhasilan terapi ini pada pasien Asia dan saat ini

kurang.

Dalam TCP, probe laser konvensional ditempatkan pada limbus. Namun Probe

penempatan mungkin memerlukan bimbingan oleh transillumination dalam kasus-kasus di mana

anatomi limbal atau mata terganggu. Laser pengiriman ditularkan melalui sclera dan tubuh silia.

pada Sebaliknya intraokular akses yang diperlukan dari ECP. Ini memfasilitasi pengiriman

energi laser yang ditargetkan ke silia epitel. Namun infeksi, intraocular menjadi ancaman

potensial. Saat ini, ECP digunakan pada mata dengan prognosis visual yang lebih baik dari TCP,

ECP rendah sehingga tingkat komplikasi yang diinginkan. studi saat ini sehingga kami bertujuan

untuk menggambarkan pengalaman kami dari ECP dalam mengobati glaukoma di kedua

pseudophakic dan phakic mata. Sukses rata-rata dan komplikasi ECP akan dilaporkan.

METODE

Penelitian ini memiliki persetujuan dari Komite Etika dari Rumah Sakit Tan Tock Seng.

Ini adalah seri kasus retrospektif. Kasus ECP berturut-turut dilakukan oleh satu dokter bedah

(LBA) di Rumah Sakit Tan Tock Seng, Singapura selama penelitian periode dari 6 Oktober 2004

sampai dengan 21 Maret 2007 adalah disertakan. Indikasi untuk pembedahan glaukoma baik

tidak dikendalikan dengan dua atau lebih obat dalam pseudophakic / aphakic mata atau mata

dengan signifikan katarak (terbaik dikoreksi [ketajaman visual] VA buruk dari 6 / 12) dan

glaukoma membutuhkan setidaknya satu pengobatan antiglaukoma. Hanya satu mata dari

masing-masing pasien dipilih untuk dimasukkan oleh computergenerated secara acak jika

mereka telah di operasi bilateral. Teknik bedah telah baik dijelaskan elsewhere. Singkatnya,

dalam pseudophakic mata, pengobatan dilakukan melalui kornea jelas Insisi dan 270 derajat

adalah proses silia diobati. Di mata phakic ekstraksi, katarak dilakukan melalui Insisi kornea.

Setelah implantasi lensa intraokuler ke kantong kapsuler, 270 derajat proses silia diobati. Laser

pengiriman dalam kedua kasus itu tersedia secara komersial 20G melengkung probe terpasang

ke 810-nm diode mesin laser (Endo Optiks Inc, Little Silver, NJ, USA). Silia proses laser dirawat

untuk memproduksi seragam whitening dan menyusut tanpa penguapan. Topik antibiotik

diresepkan untuk satu bulan dan tetes mata steroid selama 2 bulan setelah operasi.

Rekaman pasien telah dianalisisa untuk kepentingan klinis dan faktor demografis, terapi,

peranan TIO, pada setiap kunjungan. Visus dan komplikasi di hitung, dikatakan sukses bila TIO

turun 20% atau lebih besar dari garis baseline IOP tanpa peningkatan jumlah dari terapi atau

pengobatan glaukoma.

Data di analisis dengan SPSS. Proporsi persen digunakan untuk menjelaskan kategori

variable dan variable lanjutan dipresentasekan sebagai rata-rata standar deviasi. Perbandingan

antara sebelum terapi dan setelah terapi dibandingkan untuk rata-rata TIO dan rata-rata obat anti

glaukoma diolah menggunakan wilcoxon signed rank test. Hubungan antara prediksi (diagnosis,

umur, jumlah dari obat anti glaukoma sebelum terapi dan jenis operasi). Dan variable binary

hasil sukses outcomes, diolah dengan menggunakan regresi logistic dan diwujudakan dalam

bentuk odds rasio dan 95% confident interval. Odd rasio > 1 mengindikasikan kemungkinan

sukses lebih tinggi. Secara statistic akan bermakna jika p < 0,05.

HASIL

Dua puluh sembilan mata dari 29 pasien dirawat. Itu usia rata-rata pasien adalah 73,6 - 9,4 tahun

(min 52 tahun sampai mak 91 tahun). Ada 25 pasien orang Cina, 2 pasien orang Melayu dan 2

pasien orang India. Ada 15 pasien laki-laki dan 14 perempuan pasien. Sebelas pasien mengalami

glaukoma primer sudut terbuka , dua glaukoma tensi normal, enam glaukoma sudut tertutup

kronis, lima glaukoma neovascular, empat glaukoma sudut terbuka sekunder dan satu glaukoma

sudut tertutup sekunder. Berarti tindak lanjut durasi adalah 15,9 - 8,9 bulan (min 2 bulan sampai

maks 30 bulan). Pasien dengan singkat durasi tindak lanjut dari 2 bulan dimasukkan sebagai

gabungan phaco-ECP sudah gagal awal dalam masa tindak lanjut. Dua pasien meninggal karena

tidak berhubungan penyebab. Ada 20 ekstraksi katarak dengan implantasi lensa intraokuler

dikombinasikan dengan ECP dan sembilan ECP dilakukan pada pseudophakic / aphakic pasien.

Rata-rata IOP mata ECP-dirawat di interval berbagai tindak lanjut diperlihatkan pada Gambar 1.

Pre-terapi ini TIO rata-rata adalah 21,8 - 6,6 mmHg. Pasca-pengobatan berarti IOP pada 18

bulan (n = 17) adalah 16,2 - 4,1 mmHg (P = 0,02). The post-terapi berarti TIO di 24 bulan (n =

10) 17,9? 4. 9 mmHg (P = 0,18). Membandingkan berarti pre-terapi TIO dan pasca pengobatan

IOP, perbedaannya secara statistik signifikan pada semua tindak lanjut interval kecuali hari

pasca operasi 1 (P = 0,23) dan final di 24 bulan. Rata-rata jumlah anti-glaukoma obat mata

menanamkan ke ECP dirawat di interval berbagai tindak lanjut diperlihatkan pada Gambar 2.

Berarti jumlah obat anti-glaukoma pre-terapi adalah 2,0 - 1.0. Jumlah rata-rata antiglaukoma

obat pengobatan pasca-mengalami penurunan menjadi 0,9 - 0,9 pada 18 bulan (P = 0,04).

Membandingkan jumlah rata-rata pre-terapi obat anti-glaukoma dan pasca pengobatan,

perbedaan secara statistik signifikan pada semua tindak lanjut interval kecuali final di 24 bulan.

Tingkat keberhasilan keseluruhan berdasarkan reduksi TIO sebesar 20% atau lebih besar tanpa

peningkatan jumlah obat glaukoma dari awal adalah 48,3% (14 dari 29 mata). The Kaplan-Meier

Survival Curve untuk mata ECP-diperlakukan ditunjukkan pada Gambar 3. Dari catatan, enam

kasus yang gagal melakukannya dalam 3 bulan pertama pasca-perawatan tindak lanjut. Dua di

antaranya kemudian diperlukan lebih lanjut trabeculectomy untuk mengontrol TIO dan satu ECP

diperlukan tambahan dan TCP. Ini terakhir pasien yang menderita trauma pasca-ECP ini

dijelaskan lebih lanjut kemudian dalam teks. Hanya tiga pasien yang membutuhkan pembedahan

lebih lanjut dikeluarkan dari analisis lebih lanjut setelah titik kegagalan. Mereka IOP pada titik

waktu namun termasuk dalam TIO rata-rata perhitungan. Kemungkinan hubungan antara

diagnosis, umur, jenis kelamin, jumlah obat anti-glaukoma pra operasi, jenis operasi (ECP atau

gabungan) dan keberhasilan pengobatan ECP dieksplorasi dengan menggunakan regresi logistik.

Umur ditemukan hanya tidak signifikan berhubungan dengan hasil pengobatan dengan ECP (P =

0,05). Diagnosis glaukoma sudut tertutup juga hanya tidak signifikan berhubungan dengan hasil

pengobatan dengan ECP (P = 0,05). Faktor lain juga tidak signifikan. Dua kasus kegagalan

pengobatan pada pasien dengan sindrom pseudoexfoliation. VA berkurang dalam lima mata

(17,2%). Pada pasien dengan glaukoma sekunder dan subluxed lensa intraokular ECP pra

menderita trauma parah episode 3 bulan pasca ECP dan pecah luka bedah yang membutuhkan

perbaikan. Her VA berkurang dari 6 / 45 untuk tidak ada persepsi cahaya pasca trauma. pasien

yang lain aphakic dengan glaukoma sudut terbuka memiliki total ablasi retina pada 15 posting

bulan ECP dan VA berkurang dari 6 / 24 tangan gerakan saja. Seorang pasien dengan glaukoma

pseudoexfoliative telah mengurangi pos gabungan visi-ECP phaco karena keratopati bulosa

pascaoperasi. Dua yang terakhir pasien telah mengurangi VA maju karena glaukoma mereka

untuk mempengaruhi visi pusat. Salah satu dari kedua berada di kelompok kegagalan

pengobatan. Ada lima pasien dengan glaukoma neovascular. Dari jumlah tersebut, tiga telah

digabungkan phaco-ECP dan dua ECP sendirian. Hanya dua dari lima kasus yang berhasil

dengan definisi kita. Kedua ini telah digabungkan phaco-ECP. komplikasi lain diamati termasuk

satu kasus hyphaema, satu kasus dispersi pigmen peralihan dan salah satu iris terbakar. Tidak ada

kasus penyakit paru-paru, endophthalmitis atau Oftalmia simpatik terjadi selama masa studi.

DISKUSI

Temuan utama kami adalah bahwa pada interval tindak lanjut dari 24 bulan, pengaruh perlakuan

ECP tampak berkurang. Pada interval tindak lanjut, perbedaan antara pre-terapi TIO dan pasca-

perlakuan secara statistik TIO tidak signifikan. Demikian pula, perbedaan antara jumlah obat

anti-glaukoma pre-terapi dan obat-obatan pasca pengobatan antiglaukoma tidak signifikan secara

statistik pada 24 bulan pasca pengobatan. Di antara 10 pasien pada 24 bulan follow-up, hanya

enam pasien memberikan kontribusi terhadap set dari 14 kasus yang berhasil. Dari 10 pasien

terakhir, enam dari mereka memiliki operasi gabungan ECP. Ini jelas berkurang akibat

pengobatan dengan waktu dapat disebabkan proses regenerasi silia dan akan menjadi faktor bagi

dokter untuk mempertimbangkan dalam pengelolaan pasien mereka.

Temuan lain adalah bahwa pengaruh perlakuan kami kurang daripada dilaporkan dalam

serangkaian Kaukasia. Kami melaporkan tingkat keberhasilan 48,3% dengan durasi tindak lanjut

rata-rata 15,9 bulan. definisi keberhasilan kami adalah penurunan TIO sebesar 20% atau lebih

dari baseline IOP tanpa peningkatan jumlah obat glaukoma dari baseline. Hal ini bertentangan

dengan tingkat keberhasilan 74,0% disajikan oleh Chen et al.3 menggunakan definisi yang sama.

Ada kemungkinan bahwa campuran jenis glaukoma di setiap seri lebih penting daripada ras

dalam menentukan tingkat keberhasilan. Namun, ada kemungkinan bahwa perbedaan rasial di

pigmentasi epitel silia yang signifikan. Karena energi laser secara keseluruhan untuk mencapai

titik akhir pengobatan dan dengan demikian ke epitel silia dapat dikurangi, proses regenerasi silia

kemudian dapat lebih mudah. Ini menarik paralel untuk hubungan antara energi total

disampaikan dan keberhasilan TCP tingkat pengobatan yang telah ditunjukkan dalam meta-

analysis.4 Kurangnya pelaporan energi total rata-rata perawatan yang digunakan dalam

diterbitkan sebelumnya. Namun laporan sulit membuat perbandingan.

Temuan lain yang menarik adalah bahwa dalam kedua kasus glaukoma pseudoexfoliative, ECP

sebagai pengobatan gagal. Hal ini dapat karena bahan pelapis pseudoexfoliative membayangkan

proses silia intraoperatively telah dilemahkan energi laser disampaikan sehingga pengobatan

suboptimal. Kami menemukan usia yang tidak secara signifikan berhubungan dengan hasil

pengobatan dengan ECP. Meskipun kami tidak dapat membuat asosiasi, mungkin ada sebuah

tren. Hal ini dimungkinkan untuk hipotesa mengapa hasil yang lebih baik pada pasien yang lebih

tua mungkin bisa dilakukan. Ini mungkin karena regenerasi fungsional lebih kurang dan

reperfusi proses silia setelah awal occlusive vasculopathy melaporkan diinduksi oleh ECP pada

hewan studies.5 Atau, ada juga pengurangan yang berkaitan dengan usia normal di tingkat

produksi humor aquos pada orang tua, perlakuan ECP sehingga berpotensi mengurangi TIO

lebih pada orang tua daripada orang muda.

Pada seri kami, lima pasien (17,2%) telah mengurangi perawatan pasca-VA. Dalam literatur

dewasa, tingkat kerugian visual 6-16% .3,7 Tingkat kerugian visual dalam seri kita tepat di atas

ujung atas rentang ini. Hanya kasus glaukoma aphakic dengan ablasi retina berikutnya 15 bulan

kemudian sepertinya terhubung ke ECP yang bertentangan dengan perkembangan glaukoma

tersebut. Dalam hal keratopati bulosa setelah operasi katarak dan ECP, kontribusi dari ECP

untuk dekompensasi kornea sebagai lawan thecataract operasi tidak dapat ditentukan.

Ada dua metode utama melakukan ECP, melalui sayatan limbal atau Pars Plana incision. Pada

pendekatan limbal memiliki keuntungan tidak membutuhkan suatu vitrectomy anterior.

Pendekatan Pars Plana membutuhkan vitrectomy anterior dan risiko detasemen retina dan

choroidals. Namun, itu adalah teknik pilihan di mata synechia posterior aphakic dengan

membatasi akses ke sulkus silia.

Kelemahan kertas kami yang pertama, pasien kami sangat heterogen dalam hal diagnosis

mereka. Parah glaukoma termasuk dalam seri kami, di mana operasi filtrasi konvensional seperti

trabeculectomy akan sukses yang lebih rendah, lima neovascular glaukoma, empat glaukoma

sudut terbuka sekunder dan satu glaukoma sudut tertutup sekunder. Hal ini bertentangan dengan

kasus kami glaukoma sudut terbuka primer, glaukoma tensi normal dan glaukoma sudut tertutup

kronis yang akan melakukannya dengan baik dengan operasi filtrasi dengan aplikasi

antimetabolit. Kasus heterogenitas membuat perbandingan dengan studi lain sulit. Kedua, ada 20

ekstraksi katarak dengan implantasi lensa intraokuler dikombinasikan dengan ECP. ekstraksi

katarak sendiri memiliki efek menurunkan TIO dan tidak dapat didiskontokan bahwa

menurunkan TIO efek yang kami temukan adalah semata-mata dari efek pengobatan ECP.

Namun, analisis regresi logistik dalam penelitian kami tidak bergaul dengan keberhasilan

pengobatan katarak ekstraksi dan ECP. Dalam serial oleh Chen et al. di mana 12 dari 68 pasien

katarak ekstraksi dan ECP, yang IOP respon juga tidak jauh berbeda dari mereka yang hanya

memiliki ECP. Ketiga, jumlah keseluruhan pasien dan jumlah yang telah mencapai 24 bulan

post-terapi tindak lanjut yang kecil. Kurangnya waktu tindak lanjut penelitian seragam melemah.

Keempat, definisi sukses, dari penurunan TIO sebesar 20% atau lebih dari baseline IOP, kurang

ketat daripada yang digunakan dalam penelitian bedah glaukoma lainnya. Hal ini digunakan

dalam penelitian kami untuk mencoba perbandingan dengan hasil dari studi ECP lain

sebelumnya. Akhirnya, kami harus mengecualikan tiga pasien yang membutuhkan pembedahan

glaukoma lebih lanjut dari analisis lebih lanjut setelah titik kegagalan. Ini bisa menambah bias

signifikan terhadap hasil. Namun, sejak operasi lebih lanjut bahwa ketiga pasien itu adalah

glaukoma operasi untuk lebih lanjut menurunkan TIO, mungkin ini sebenarnya bias data

terhadap hasil yang lebih baik. Kami merasa bahwa pengecualian sehingga mereka dibenarkan.

Perlakuan bedah glaukoma secara tradisional diklasifikasikan sebagai baik cyclodestructive

(mengurangi inflow) misalnya TCP atau ECP atau penyaringan (peningkatan outflow) untuk

trabeculectomy misalnya, implan Seton dan viscocanalostomy. TCP biasanya telah disediakan

untuk mata dengan prognosis visual miskin. Seperti TCP, ECP adalah pengobatan diulang.

Namun, saat ini tidak ada studi terkontrol membandingkan ECP dengan TCP. Juga ada studi

yang membandingkan dengan viscocanalostomy ECP. Dalam studi terkontrol membandingkan

perlakuan ECP dengan implan katup Ahmed di glaukoma tahan panas, efektivitas ECP (n = 34)

adalah terbukti tidak berbeda dari katup Ahmed (n = 34) dan terkait dengan komplikasi yang

lebih sedikit.

perbandingan prospektif acak dari gabungan dan operasi katarak glaukoma membandingkan ECP

trabeculectomy versus dalam kasus dianggap 'kandidat yang tepat untuk perawatan bedah

glaukoma' menemukan tingkat keberhasilan 30% untuk ECP (n = 29) dibandingkan dengan 42%

untuk trabeculectomy (n = 29) . Tingkat keberhasilan dengan obat-obatan glaukoma tambahan

adalah 95% untuk ECP dan 96% untuk trabeculectomy. Penulis tidak melaporkan jika tingkat

keberhasilan secara statistik signifikan, namun tampaknya tidak terjadi. Di Asia, di mana

pengalaman kita hidup trabeculectomy menunjukkan keberhasilan yang lebih rendah

dibandingkan dengan populasi Kaukasia, ECP mungkin merupakan alternative.10 efektif yang

saat ini relatif rendah tingkat mengambil-up di Asia mungkin karena biaya start-up peralatan

yang signifikan bila dibandingkan dengan operasi trabeculectomy dan juga kurangnya bukti.

Sebagai kesimpulan, implikasi klinis dari penelitian kami adalah bahwa ECP mungkin memiliki

peran dalam pengobatan pasien glaukoma yang membutuhkan ekstraksi katarak untuk visual

katarak signifikan dan pasien pseudophakic dengan glaukoma. Sukses di tingkat Asia pasien

mungkin tidak setinggi yang dilaporkan oleh peneliti lain dalam populasi Kaukasia. Sebuah uji

coba terkontrol secara acak diminta untuk membandingkan dengan trabeculectomy ECP.