LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS IDENTIFIKASI

Nama: An. RJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 5 BulanAlamat: Tunggal Warga, Banjar Agung, Tulang Bawang

Tanggal kunjungan:21 November 2014

KELUHAN UTAMA

Kejang berulang sejak 6 jam yang laluRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien dibawa oleh orang tua ke UGD Puskesmas Tulang Bawang 1. Sejak kurang lebih 6 jam yang lalu, pasien mengalami kejang, kejang terjadi berulang sebanyak 3 kali dan durasi kejang lebih dari 15 menit. Anak tidak sadar dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pada saat kejang kelojotan terjadi hanya pada kaki dan tangan sebelah kanan, mata pasien belalak ke atas. Orang tua pasien mengatakan bahwa 2 hari yang lalu pasien demam tinggi disertai batuk dan pilek. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PenyakitPenyakit

DiareJarangTyphoidDisangkal

Asma DisangkalDBDDisangkal

TBCDisangkalAlergiDisangkal

KejangDisangkalJantung Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat kejang dalam keluarga (-)RIWAYAT PERSALINAN

Anak Laki-Laki dari ibu G2P1A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar dada 33cm dan lingkar kepala 32cm.

Kesan: neonatus aterm, vigorous baby.

RIWAYAT PEMELIHARAAN PRENATAL

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

B. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 21 November 2014 pukul 18.30 WIB

Anak Laki-Laki usia 5 Bulan, berat badan 7 kg, tinggi badan 60 cm.

Kesan umum: Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, anak tampak

kejang.

Tanda vital

: HR: 130 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR: 48 x/menit, reguler

Suhu: 37,3 o C (axilla)

Status Internus Kepala : Mesocephale (Lingkar Kepala 41cm) Rambut : warna rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) cair, putih jernih Telinga : discharge (-/-), bentuk dan ukuran normal.Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-/-) Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-/-) Thorax Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 2 cm medial linea clavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

Palpasi : stem fremitus sulit dinilai

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada kedua hemithorax, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran

Genitalia : Laki-Laki, dalam batas normal Anorektal : Anus (+), dalam batas normal Ekstremitas:

Superior Inferior

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Oedem-/--/-

CRT