CASE REPORT

P1A0, 22 TAHUN, POST PARTUM SPONTAN (DILUAR) 3 JAM

DENGAN RIWAYAT PERDARAHAN POST PARTUM DINI

ET CAUSA SISA PLASENTA

Preceptor:dr. Wahdi Siradjuddin, Sp. OG

DR. dr. Anto Sawarno, Sp. OG (K)dr. Trestyawaty, Sp. OG

Penyaji:Meiriyan Susanto, S. Ked.

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH JENDRAL AHMAD YANI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGMETRO

2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan atas ke hadirat Allah Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun Case Report

yang berjudul P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan (Diluar) 3 Jam dengan

Riwayat Perdarahan Post Partum Dini Et Causa Sisa Plasenta

Selanjutnya, case report ini disusun dalam rangka memenuhi tugas

kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi. Kepada dokter-dokter yang terlibat, kami

ucapkan terima kasih atas segala pengarahannya sehingga case report ini dapat

kami susun dengan cukup baik.

Kami menyadari banyak kekurangan dalam penulisan case report ini, baik

dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, kami ingin

meminta maaf atas segala kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih

terbatasnya pengetahuan, wawasan, dan keterampilan kami. Selain itu, kritik dan

saran dari pembaca sangat kami harapkan, guna untuk kesempurnaan case report

ini dan perbaikan untuk kita semua.

Semoga case report ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan

berupa ilmu pengetahuan untuk kita semua.

Metro, Juni 2014

Tim Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari

500 mL setelah persalinan. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari

24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila perdarahan ini

terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder.

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak.

Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post

partum. Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-

negara berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian

maternal terbanyak dimana-mana.

Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari

kematian ibu hamil disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara industri,

perdarahan post partum berada pada peringkat 3 teratas penyebab kematian

maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara

berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000

kelahiran hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal

disebabkan oleh perdarahan post partum.

Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen,

yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok

hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan

post partum.

BAB II

LAPORAN KASUS

Masuk RSUD Ahmad Yani Metro:

Tanggal 30 Juni 2014 / pukul 10.00 WIB

No. RM: 240790

IDENTITAS

Nama : Ny. YET Nama Suami : Tn. JON

Usia : 22 tahun Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Alamat : Sukaraja Nuban Alamat : Sukaraja Nuban

ANAMNESIS

I. Keluhan Utama :

Perdarahan setelah melahirkan

II. Keluhan Tambahan :

Badan lemas

III. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD dirujuk ke RSAY oleh bidan pasca melahirkan

spontan dengan keluhan perdarahan setelah melahirkan anak pertama. Pasien

melahirkan pukul 06.00 WIB. Bayi lahir ♀, 3,3 Kg, dengan hamil aterm. ± 4

jam pasca melahirkan, perdarahan pasien tidak berhenti, kemudian pasien

dirujuk ke RSAY dengan dugaan adanya sisa-sisa plasenta. Perdarahan

banyaknya, sekitar 2x ganti pembalut, berwarna merah segar. Riwayat

robekan jalan lahir (-), riwayat kelainan pada darah (-).

IV. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak Ada

V. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak Ada

VI. Riwayat Menstruasi

Menarche : Usia 15 tahun, haid teratur (4 hari), darah banyak,

nyeri (-)

HPHT : (Tidak ditanyakan)

Riwayat Perkawinan : 1x sejak 2013

Riwayat Obstetri :

Hamil ke

Tanggal lahir anak

Jenis kelamin

Jenis Persalinan Penyulit PenolongBB.

LahirKeadaan

anakMasa Nifas

1 2014 ♀Aterm

Pervaginam spontan

Tidak ada

Bidan2,8 kg Sehat

Perdarahan ± 4 jam

post partum

VII. Riwayat Kehamilan Sekarang

Riwayat ANC : Bidan

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Riwayat KB : Tdak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak pucat

Gizi : Baik

BMI : 48 kg/(1,52 m)2 = 20,7 (Normal)

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 84 x/menit

Frekuensi Napas : 24x/menit

Suhu : 370C

Status Lokalis

Mata : Konjungtiva anemis +/+

Sklera Ikterik -/-

Mulut : Luka (-) Karies (-)

Leher : Pembesaran Kelenjar (-)

Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : datar, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Sianosis -/- Edema -/-

Berat Badan : 48 kg

Tinggi Badan : 152 cm

Pemeriksaan Obstetri

TFU : Sepusat

Inspekullo : perdarahan aktif (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

o Hb : 8,7 gr/dl

o WBC : 17 x 103/mm3

o RBC : 3,39 x 106/mm3

o HCT : 26,6 %

o PLT : 260 x 103 /uL

RESUME

Pasien datang ke UGD dirujuk ke RSAY oleh bidan pasca melahirkan spontan

dengan keluhan perdarahan setelah melahirkan anak pertama. Pasien melahirkan

pukul 06.00 WIB. Bayi lahir ♀, 3,3 Kg, dengan hamil aterm. ± 4 jam pasca

melahirkan, perdarahan pasien tidak berhenti, kemudian pasien dirujuk ke RSAY

dengan dugaan adanya sisa-sisa plasenta. Perdarahan banyaknya, sekitar 2x ganti

pembalut, berwarna merah segar. Riwayat robekan jalan lahir (-), riwayat kelainan

pada darah (-).

TFU : Sepusat

Inspekullo : Tidak dilakukan

Darah Lengkap

o Hb : 8,7 gr/dl

DIAGNOSIS

P1A0, 22 TAHUN, POST PARTUM SPONTAN (DILUAR) 3 JAM

DENGAN RIWAYAT PERDARAHAN POST PARTUM DINI

ET CAUSA SISA PLASENTA

RENCANA TINDAKAN

Medikamentosa

o IVFD RL 20 gtt/mnt

o Ampicillin 3 x 1 gr

Obstetri

Observasi tanda-tanda vital, perdarahan, kontraksi

Rencana

USG konfirmasi

Kuretase

FOLLOW UP

(terlampir)

BAB III

ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Diagnosis pada kasus ini sudah tepat yaitu P1A0, 22 Tahun, Post Partum

Spontan (diluar) 3 Jam dengan Riwayat Perdarahan Post Partum Dini Et

Causa Sisa Plasenta.

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien dirujuk oleh bidan pasca

melahirkan dengan perdarahn tidak berhenti setelah plasenta lahir.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan:

o TD : 110/90 mmHg

o Frekuensi Nadi : 84 x/mnt

o Frekuensi Napas : 24 x/mnt

o Suhu : 370 C

o TFU : Sepusat

o Konjungtiva anemis : +/+

o Inspekullo : Tidak dilakukan

Berdasarkan pemeriksaan penunjang, didapatkan :

o Hb : 8,7 gr/dl

o WBC : 17 x 103/mm3

o RBC : 3,39 x 106/mm3

o HCT : 26,6 %

o PLT : 260 x 103 /uL

2. Apakah penanganan pada kasus ini sudah tepat?

Penanganan pada kasus ini sebagai tatalaksana awal kurang tepat dimana

tidak dilakukan inspekkulo sebagai penilaian awal keadaan perdarahan dan

menyingkirkan perdarahan akibat laserasi jalan lahir meskipun perdarahan

sudah berhenti. Pemberian resusitasi cairan dirasa cukup tepat, namun tidak

dilakukan transfusi segera mengingat Hb 8,7 gr/dL ketika datang. Untuk

perencanaan USG konfirmasi sudah tepat untuk penilaian dilakukan tindakan

kuretase. Dan pemberian antibiotik cukup diperlukan sebagai profilaksis

namun, pemberian Ampicillin seharusnya diberikan setiap 6 jam.

BAB IV

Tinjauan Pustaka

A. PERDARAHAN POST PARTUM

1. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi

setelah bayi lahir. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk

menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan

disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah

menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah,

limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik <

90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL2. Perdarahan post

partum dibagi menjadi1,2,5:

a. Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early

postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam

pertama setelah kala III.

b. Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late

postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan

yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama

setelah kala III.

2. Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain1,2:

a. Atonia uteri

b. Luka jalan lahir

c. Retensio plasenta

d. Gangguan pembekuan darah

3. Insidensi

Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi

Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di

negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara

5% sampai 15%5.

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut5:

a. Atonia uteri 50 – 60 %

b. Sisa plasenta 23 – 24 %

c. Retensio plasenta 16 – 17 %

d. Laserasi jalan lahir 4 – 5 %

e. Kelainan darah 0,5 – 0,8 %

Tabel 1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja Uterus tidak berkontraksi dan

lembek. Perdarahan segera setelah anak

lahir

Syok Bekuan darah pada

serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar

Atonia uteri

Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir

Uterus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

Inversio uteri akibat tarikan

Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Retensi sisa plasenta

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila

plasenta belum lahir)

Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan

pada uterus Perdarahan sekunder

Anemia Demam

Endometritis atau sisa fragmen plasenta

4. Kriteria Diagnosis

a. Pemeriksaan fisik

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi

cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina

terus menerus

b. Pemeriksaan obstetri

Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik,

perdarahan mungkin karena luka jalan lahir

c. Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada

pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan

retensi sisa plasenta1

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar

hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang

buruk1,3.

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak

periode antenatal3.

Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu

pembekuan2,3.

b. Pemeriksaan radiologi

Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis

dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan

laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat

membantu untuk melihat adanya gumpalan darah dan retensi sisa

plasenta1,3.

USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien

dengan risiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya

perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat

pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta

akreta dan variannya1,2,3.

6. Penatalaksanaan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen,

yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan

syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya

perdarahan post partum3.

Resusitasi cairan

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga

dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani

penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses

intravena. Selama persalinan perlu dipasang paling tidak 1 jalur intravena

pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan

jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi3.

Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan cairan kristaloid

dalam volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer

Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok

pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya

dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis

hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post

partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L),

dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat3.

Kehilangan 1 L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian

besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravaskuler, tetapi terjadi

pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan

penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari

setelah perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah

mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500

mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus

kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah

yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah

merah3.

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000–1.500 mL/hari) dapat

menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid

yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko

terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan

kristaloid tetap direkomendasikan3.

Transfusi Darah

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan

diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien

menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat3.

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat

indikasi. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2–4 unit PRC untuk

menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan

volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan

jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100

mL NS pada masing-masing unit.

7. Penyulit

Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah:

Syok ireversibel

DIC

8. Pencegahan

Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan

kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post

partum3. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

Pemberian uterotonika (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi

dilahirkan

Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat

Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus

berkontraksi dengan baik

9. Penilaian Klinik derajat syok

VolumeKehilanganDarah

TekananDarah (sistolik)

Tanda dan Gejala Derajat Syok

500-1.000 mL(10-15%)

Normal Palpitasi,takikardia,pusing

Terkompensasi

1000-1500 mL (15-25%)

Penurunan ringan (80-100 mm Hg)

Lemah,takikardia,berkeringat

Ringan

1500-2000 mL(25-35%)

Penurunan sedang (70-80 mm Hg)

Gelisah, pucat, oliguria Sedang

2000-3000 mL(35-50%)

Penurunan tajam (50-70 mm Hg)

Pingsan, hipoksia, anuria Berat

B. ATONIA UTERI

1. Definisi

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk

berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post

partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga

4 jam setelah persalinan.

Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada

terjadinya syok hipovolemik3.

2. Etiologi

Over distensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko

mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh

kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin

(misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk

melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik

sebelum maupun sesudah plasenta lahir3.

Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena

persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila

mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi

kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi

terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat,

beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak

rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septikemia),

hipoksia akibat hipoperfusi pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat

resusitasi masif. Data terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan

merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan post

partum3.

Predisposisi terhadap atonia uteri:

Grandemultipara

Uterus yang terlalu regang (hidramion, hamil ganda, anak sangat besar/

BB > 4000 gram)

Kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas operasi)

Plasenta previa dan solusio plasenta (perdarahan ante partum)

Partus lama

Partus presipitatus

Hipertensi dalam kehamilan

Infeksi uterus

Anemia berat

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat manual plasenta

Pimpinan kala III yang salah dengan memijit-mijit dan mendorong-

dorong

uterus sebelum plasenta terlepas.

3. Penatalaksanaan2,3

Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri

Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada

perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus

Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian

dipasang tampon uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil,

dipertahankan selama 24 jam

Kompresi bimanual eksternal

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling

mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau

aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan,

pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil

dilakukan kompresi bimanual internal

Kompresi bimanual internal

Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju

tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam

miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan

perdarahan yang terjadi.

Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu

hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, coba

kompresi aorta abdominalis

Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi

tersebut, genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah

umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna

vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat

mengurangi denyut arteri femoralis.

Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi

Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin / ergometrin, bisa

dicoba prostaglandin F2a (250 mg) secara intramuskuler atau langsung

pada miometrium (transabdominal). Bila perlu pemberiannya dapat

diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam sesudahnya.

Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi

tetap > 200 mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau

hipogastrik (khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda

sekali)

Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir

C. Retensio Plasenta

1. Definisi

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga

atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir2. Hampir sebagian besar gangguan

pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus

2. Klasifikasi

Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain2:

a. Plasenta adhesiva adalah plasenta yang melekat pada desidua endometrium

lebih dalam sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi

fisiologis

b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai

sebagian lapisan miometrium sampai ke serosa

c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga

mencapai/melewati lapisan miometrium

d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus

lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

e. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,

disebabkan oleh konstriksi ostium uteri

Tabel 3. Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta2

GejalaSeparasi / akretaparsial

Plasentainkarserata Plasenta akreta

Konsistensiuterus

Kenyal Keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat SepusatBentuk uterus Diskoid Agak globuler DiskoidPerdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak adaTali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulurOstium uteri Terbuka Konstriksi TerbukaSeparasi plasenta

Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya

Syok Sering Jarang Jarang sekali

3. Penatalaksanaan

Retensio plasenta dengan separasi parsial

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan

yang akan diambil

Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi

plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat

Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per

menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal

(sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang

timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri)

Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual

plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi

dan perdarahan

Lakukan transfusi darah apabila diperlukan

Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g

supositoria / oral)

Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok

neurogenik

Gambar 1. Manual plasenta

Plasenta inkarserata

Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan

pemeriksaan

Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan

konstriksi serviks dan melahirkan plasenta

Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus

oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk

mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi

tersebut

Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam

ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk

prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg

IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah

Sisa Plasenta

Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan

pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa

plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien

akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah

beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus

Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.

Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x

1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x

500 mg oral

Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan

darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen,

lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase

Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL,

berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari

Plasenta akreta

Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya

fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit

ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam

Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah

menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan

karena kasus ini memerlukan tindakan operatif

D. LASERASI JALAN LAHIR

1. Klasifikasi2

o Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam6:

Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit

perineum

Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan

perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital

Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang

menyebabkan muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan

o Robekan serviks

2. Faktor Resiko1

o Makrosomia

o Malpresentasi

o Partus presipitatus

o Distosia bahu

3. Penatalaksanaan2

Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber

perdarahan

Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan

benang yang dapat diserap

Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari

operator

Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum)

dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum,

sebagai berikut:

Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga

ujung robekan

Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul

submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl)

hingga ke sfingter ani.

Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0

Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan

benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur

Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan

subkutikuler

Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per

oral)

Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor

atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang

jelas

Robekan serviks

Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang

terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan

oleh kepala bayi

Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi

perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan

kanan dari portio

Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga

perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan

tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari

ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan

dapat dijahit

Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi uterus, tinggi

fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan

Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda

infeksi

Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%,

berikan transfusi darah

E. KELAINAN DARAH

1. Etiologi

Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet

biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung

pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat

perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa

jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat

menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi

dari sebab lain, terutama trauma3.

Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan.

Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti

ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis.

Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini jarang. Sebagian besar

merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak terdiagnosis3.

Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang

berupa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas

yang didapat biasanya yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang

berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma HELLP, IUFD, emboli air

ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil, sehingga

kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak hamil

harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi

setelah perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi cairan

kristaloid dan transfusi PRC3.

DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi

jaringan, yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan.

Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen

yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin (thrombin time).

2. Penatalaksanaan

Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya

perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari

terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP,

fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan septikemia.

Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada

pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit

dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit

sebesar 5.000–10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan 10 unit diberikan

bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah

20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000–

50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau

diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin

dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3 – 4 hari4.

Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII,

IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak

diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat

bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan koagulopati, dan belum

terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus

dipakai secara empiris4.

Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan

fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan

penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi

untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi menurut keadaan klinis4.

3. Kesimpulan

1. Post partum haemorrhage adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau

lebih, sesudah anak lahir. Perdarahan pasca persalinan terbagi menjadi 2,

yaitu ppp dini dan masa nifas

2. Perdarahan pasca persalinan Perdarahan pervaginam 500 ml atau lebih

yang terjadi segera setelah bayi lahir sampai 24 jam kemudian.Perdarahan

masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas 500 ml atau

lebih setelah 24 jam bayi dan plasenta lahir.

3. Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan oleh

Atonia uteri, Robekan (laserasi, luka) jalan lahir., retensio plasenta dan

sisa plasenta, Gangguan pembekuan darah (koagulopati).

4. Gejala klinis yang ditemui adalah Perdarahan pervaginam yang terus-

menerus setelah bayi lahir., Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan

darah menurun, denyut nadi cepat dan halus, ekstremitas dingin, gelisah,

mual dan lain-lain.

5. Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis, palpasi uterus, inspekulo,

laboratorium

6. Prinsip penanganan adalah menghentikan perdarahan, cegah/ atasi syok.,

dan mengganti darah yang hilang

DAFTAR PUSTAKA

1. Komite Medik RSUP dr. Sardjito. 2000. Perdarahan Post Partum dalam

Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito. Yogyakarta: Penerbit Medika

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

2. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed).

2002. Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: JNPKKR – POGI

bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

3. Smith, J. R., Brennan, B. G.. 2004. Postpartum Hemorrhage,

http://www.emedicine.com.

4. Rayburn, W. F., Carey, J. C.. 2001. Obstetri & Ginekologi. Jakarta: Penerbit

Widya Medika.

5. Mochtar, R., Lutan, D. (ed). 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi

Obstetri Patologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

6. Angsar, M. D.. 1999. Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

LAMPIRAN

WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING30/06/201410.00 WIB

Keluhan:Perdarahan setelah melahirkan

KU: Sakit SedangTD: 130/80 mmHgN: 132x/mntP: 24x/mntT: 36,60C

TFU : SepusatKontraksi : baikPerdarahan : (-)BAB (-) BAK (+) ASI (+)

C.A +/+Lab :o Hb : 8,7 gr/dlo WBC : 17 x

103/mm3

o RBC : 3,39 x 106/mm3

o HCT : 26,6 %o PLT : 260 x 103

/uL

P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan(diluar)

Dengan Riwayat Hemoragic Post Partum Et Causa Susp. Sisa Plasenta

Medikamentosa:o IVFD RL 20

tts/mnto Ampicillin 3 x

1 gr

Rencana:USG konfirmasiKuretase

Konsul : Dr. dr. Anto S, Sp. OG (K)

01/07/2014Pk 07.00

Keluhan:Badan lemas Nyeri pada perut dan pinggang

KU: Sakit sedangTD: 110/70 mmHgN: 120 x/mntP: 20 x/mntT: 35,30C

C.A +/+TFU : SepusatKontraksi : baikLokhia : rubraPerdarahan : (-)BAB (-) BAK (+) ASI (+)

USG: Ditemukan sisa plasenta uk. 3x5 cm.

P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan

Dengan Riwayat Hemoragic Post Partum Et Causa Sisa Plasenta + Anemia Sedang

Medikamentosa:o IVFD RL 20

tts/mnto Ampicillin 3 x

1 gro Asam

mefenamat 3x500 mg

o Oxitosin drip

Rencana:Pro Curetage

Konsul :Dr. dr. Anto S, Sp. OG (K)

02/07/2014Pk 09.15

Keluhan:Badan lemas

KU: Sakit SedangTD: 120/80 mmHgN: 92 x/mntP: 24 x/mntT: 36,50C

C.A +/+TFU : Sepusat

P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan

Dengan Riwayat Hemoragic Post Partum Et Causa Sisa Plasenta + Anemia Berat

Medikamentosa:o IVFD RL +

NaCL 20 tts/mnt

o Ceftriaxone 2 x 1 gr

o As. Tranexamat 3 x

Kontraksi : baikLokhia : rubraPerdarahan : (-)BAB (-) BAK (+) ASI (+)

Lab:Hb 6,6 gr/dL

1 o As. Mefenamat

3 x 500mgo Fe 2 x 1 tabo Tranfusi PRC

hingga Hb 10 gr/dL

03/07/2014Pk 06.00

Keluhan:-

KU: Sakit SedangTD: 120/80 mmHgN: 92 x/mntP: 24 x/mntT: 36,90C

C.A -/-TFU : SepusatKontraksi : baikLokhia : rubraPerdarahan : (-)BAB (+) BAK (+) ASI (+)

P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan

Dengan Riwayat Hemoragic Post Partum Et Causa Sisa Plasenta

Medikamentosa:o IVFD RL 20

tts/mnto Ceftriaxone 2 x

1 gro As.

Tranexamat 3 x 1

o As. Mefenamat 3 x 500mg

o Fe 2 x 1 tabo Furosemide 1 x

104/07/2014Pk 06.00

Keluhan:-

KU: Sakit RinganTD: 130/80 mmHgN: 80 x/mntP: 24 x/mntT: 36,30C

C.A -/-TFU : 2 jbpstKontraksi : baikLokhia : rubraPerdarahan : (-)BAB (+) BAK (+) ASI (+)

P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan

Dengan Riwayat Hemoragic Post Partum Et Causa Sisa Plasenta

Medikamentosa:o IVFD RL 20

tts/mnto Ceftriaxone 2 x

1 gro PCT 3 x 500

mgo Fe 1 x 1 tab

Rencana:USG konfirmasi

Konsul:dr. Trestyawaty, Sp.OG

Pk 09.30 Keluhan:-

USG:Corpus post partum, dinding intake, EL (+)

P1A0, 22 Tahun, Post Partum Spontan

Dengan Riwayat Hemoragic Post Partum Et Causa Sisa Plasenta pasca evakuasi dengan uterotonika

BPLo RL + Oksitosin

20 IUo Amoxicillin 3

x 500 mgo Metergin 3 x 1o Misoprostol

3x1o PCT 3 x 500

mg

Rencana:Kontrol poli