RSFIBROADENOMA MAMMAENama:

No.RM:

Tempat/ tanggal lahir:

Umur:

Berat Badan:Tinggi Badan:Perkiraan Lama Rawat ...... HariAktual Lama Rawat ........Tarif/ hr (Rp.)

Tanggal MasukJam MasukSex L/PTanggal KeluarJam Keluar

Aktifitas PelayanananHari IHari IIHari IIIHari IVBiaya

Visite+++

Keluhan

Tanda Vital+++

Benjolan++

Pemeriksaan Klinis

Kesadaran+++

Pemeriksaan Mammae++

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

DLP+

BT & CT+

SGOT & SGPT+

Albumin & Globulin+

Cholinesterase+

Natrium & Kalsium+

HbsAG+

Anti HCV+

GDS+

Radiologi

Thorak PA+/-

USG Mammae+

Konsultasi

Kolaborasi Anestesi+

Kolaborasi PA+

Tindakan

EKG+/-

Kateter+/-

Pemasangan ET+/-

Obat-Obatan

Ceftriaxone+++

Ketorolac+/-

Midazolam+

Fentanyl+

Propofol+

Ondansentron+

Cefixime+

Asam Mefenamat+

Inf RL++

Paracetamol+/-+/-

Diet

Puasa++/-

Bubur Kasar+++

Mobilisasi

Baring+/-

Duduk +/-+

Pendidikan/ Rencana Pulang

Inform Concened Tindakan+

Inform Concened ED+

Luaran

Benjolan (-)+

Perdarahan (-)+

Nyeri (-)+

Barang Habis Pakai

Kassa+

Supratul+

Plester+

Spuit+

Abochat+

Infus Set+

Cat Gout+

Mazze+

handscrube+

Jumlah total biaya (rupiah)Diagnosis ICD-10TindakanICD9CM

Dokter Penanggiung Jawab:Utama

Tanda Tangan:Sekunder

Dokter yang Merawat:Penyerta

Tanda Tangan:Penyerta

Perawat:Komplikasi

Tanda Tangan:komplikasi

Indikasi Pulang : VS stabil { /x }, perdarahan (-) { /x }, mobilisasi jalan { v/x }