Corpus Alienum Esofagus

Oleh:Karina Survival Rofiq, S.Ked

105070101111011

Pembimbing:dr. M. Dwijo M, Sp.THT-KL

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. M• Umur : 75 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : JL Bromo RT 1 RW 3 Kandat

Kediri• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• Register : 11254816• Tanggal pemeriksaan : 29 September 2015 (IGD RSSA

Malang)

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan utama : Pasien dikonsulkan TS Sp THT RS Baptis Kediri dengan corpus alienum esophagus hati kambingAnamnesis khusus : • Pasien datang dengan keluhan tidak bisa menelan makanan, baik padat

maupun cair, sejak 9 jam sebelum MRS. Keluhan ini dirasakan setelah pasien makan hati kambing, menurut pasien tidak ada tulang. Terasa mengganjal di leher (+). Jika makan, dimuntahkan kembali. Tidak bisa menelan air liur, selalu dimuntahkan. Riwayat batuk (-), tersedak (-), nyeri dada/punggung (-). Gigi sudah tanggal semua. Gigi palsu (-).

• Riwayat penyakit dahulu: HT (+) tidak terkontrol, DM disangkal• Riwayat pengobatan: Pasien sudah berobat ke RS Baptis Kediri dan dirujuk ke

RSSA• Riwayat sosial: pasien bekerja sebagai petani, tinggal bersama istri dan anak-

anaknya. Riwayat merokok (-)

ANAMNESIS UMUM THTTelinga Hidung Tenggorok Laring Korek telinga : -/- Gatal : -/- Nyeri telinga : -/- Bengkak : -/- Otore : -/- Tuli : -/- Tinnitus : -/- Vertigo : - Mual : - Muntah : - Mau jatuh : - Muka menceng: -

Rinore : -/- Hidung buntu : -/- Bersin : - Berbau : -/- Mimisen : -/- Nyeri hidung : -/- Suara sengau : -

Sukar menelan: + Sakit menelan : - Trismus : - Ptyalismus : - Mengganjal : + Berlendir : - Rasa kering : -

Suara parau : - Afonia : - Sesak nafas : - Rasa sakit : - Mengganjal : -

STATUS PRAESENS (29 September2015)

STATUS GENERALIS• Kesadaran : compos mentis• Gizi : Baik• Anemia : -• Tensi : 177/90• Nadi : 98x/ menit• Suhu badan : tidak dievaluasi• Muntah : +, setelah makan• Kejang : -• Nistagmus : -• Parese/paralise n.fasialis: -

• Sesak nafas/RR: - / 16x/menit• Sianosis : -• Stridor inspirasi : -• Retraksi suprasternal : -• Interkostal : -• Epigastrial : -• Thorak• Jantung : tidak dievaluasi• Paru : tidak dievaluasi• Abdomen : tidak dievaluasi• Ekstremitas : tidak dievaluasi

STATUS PRAESENS (29 September 2015)

STATUS LOKALIS THT

Hidung

Pembengkakan: -/- Fluktuasi: -/-Fistel auris kongen: -/- Infiltrat/abses: -/-Nyeri tekan: -/-MAE : Hiperemi: -/- Edema: -/- Penyempitan: -/- Furunkel: -/- Fistel: -/- Sekret, sifat: -/- Granulasi: -/- Polip: -/- Kolesteatoma: -/- Foetor: -/-

Membran timpani : Keadaan: N/N Warna:putih mutiara Perforasi: - / - Pulsasi: - / - Tes fistula tidak dievaluasi RC +/+Gb.

MAE hiperemi -/- Edema -/-MT intak/intak RC +/+

Tes garpu tala: tidak dievaluasi

STATUS PRAESENS (29 September 2015)

STATUS LOKALIS THT

Hidung

Deformitas: -Hematoma: -Krepitasi: -Nyeri: -

Gb.

Hiperemi -/- Edema -/- Sekret -/- Massa -/-

Rinoskopi anterior : Vestibulum Edema: -/-Sekret: -/-Massa: -/-Kavum nasi : Luas: cukup Mukosa: licin Hiperemi: -/- Massa: -/- Sekret: -/- Konka: Edema: -/- Pucat: -/- Hiperemi: -/- Septum deviasi: -Fenomena pal molle: +/+

Rinoskopi posterior Deviasi septum nasi : - Kauda konka edema : - Meatus nasi : Normal Atap nasofaring : Normal Transiluminasi : SF: tidak dievaluasi SM: tidak dievaluasi

STATUS PRAESENS (9 April 2015)STATUS LOKALIS THT

Tenggorok

Palatum molle: NormalUvula: di tengahTonsil : T1 / T1Faring Edema: - Hiperemi: - Granula: - Lendir: -Gb.

Laringoskopi indirekEpiglotis : hiperemi : - edema : - massa : - Aritenoid : Hiperemi : -/- Edema : -/-Korda vokalis : Edema -/-Massa -/-Gerak simetrisAdd +/+ Abd +/+

Regio colli : Bengkak: - Tenderness: - Eritema: - Pembesaran KGB: - Krepitus: -

Tes Makan dan Minum

Muntah

PEMERIKSAAN PENUNJANGRo Thorax PA Ro Cervical AP/Lateral

Kesimpulan:Cor dan pulmo dalam batas

normal

Kesimpulan:spondylosis cervicalis, osteoporosis

Pemeriksaan Laboratorium (9 April 2015)

Hb : 14,7 g/dLLeukosit : 11,9 103/μLTrombosit : 199 103/μLHematokrit: : 43% Hitung jenis : 0,4/0,1/86,4/8,5/4,6PPT : 11 INR : 1,06APPT : 23,5

SGOT : 21 U/LSGPT : 15 U/LUr : 34,5 mg/dLCr : 0,97 mg/dL GDS : 122 mg/dLNa : 140 mmol/LK : 3,89 mmol/LCl : 114 mmol/L

RESUMEIdentitas Tn. S/75 tahun/Laki-laki/Pasuruan/Petani

Anamnesis - Pasien mengeluh tidak bisa menelan makanan padat maupun cair sejak 2 hari setelah makan daging empal ukuran 1x2cm.Rasa mengganjal: (+)Sukar menelan: (+)Riw.penyakit dahulu: HT (+)

Pemeriksaan Fisik

Status generalisKeadaan umum baik, Kesadaran compos mentis, gizi baik Telinga : dbn, Hidung : dbn, Tenggorok: dbn, tak tampak benda asingTes Makan dan Minum: Muntah

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi:Ro Cervical AP/Lateral: spondylosis cervicalis, osteoporosisPemeriksaan Laboratorium:Leukositosis

Working Diagnosis

DISFAGIAEC CORPUS ALIENUM

DAGINGDI ESOFAGUS

PLANNINGDiagnosis Therapy Monitoring

- - Pro esofagoskopi eksplorasi k/p ekstraksi GA di OK IGD- IVFD NS 20tpm- Infus ciprofloxacin 2x400mg

Keluhan SubjektifEvaluasi tanda-tanda vitalTanda-tanda perforasi esofagus

Education

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, penyebab, rencana terapi, dan komplikasi yang mungkin terjadi• Menjelaskan prosedur penanganan yang akan dilakukan yaitu pemeriksaan benda asing dengan esofagoskopi dan esktraksi benda asing yang dilakukan dengan anastesi umum sehingga memerlukan beberapa persiapan khusus, seperti misalnya puasa• Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi bila tidak segera dilakukan penanganan

PROGNOSIS

• Dubia ad Bonam

TERIMA KASIH